Приказ Комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области от 20.01.2015 № 6

КОМИТЕТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

ПРАВИТЕЛЬСТВА ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

20.01.2015                                                                                                     № 06

г. Биробиджан

Об утверждении формы заявления о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта

«О реализации постановления правительства Еврейской автономной области от 23.12.2014 № 677-пп «О предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам»

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя председателя комитета – начальника отдела социальной помощи и развития учреждений социального обслуживания комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области
Афанасьеву Н.Ю.

3. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Первый заместитель председателя                                 А.Н. Филиппова

УТВЕРЖДЕНА

приказом комитета социальной защиты населения правительства

Еврейской автономной области

от ____________ №_________

                                                               Форма

Руководителю комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области

_________________________________

от гр. _________________________________

Адрес регистрации: _________________________________

Паспортные данные:    _________________________________

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)     _________________________________

_________________________________

Телефон: _________________________________

Заявление

о предоставлении государственной социальной

помощи на основании социального контракта

Прошу предоставить мне (и моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта.

Информирую о составе моей семьи, о своих доходах и доходах членов моей семьи, принадлежащем мне и членам моей семьи имуществе на праве собственности, о получаемой мной и членами моей семьи государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленной в соответствии с главой 2 Федерального закона «О государственной социальной помощи»:

Ф.И.О. заявителя и каждого члена семьи (далее - гражданин)	Размер доходов гражданина (руб.)	Сведения о принадлежащем гражданину имуществе на праве собственности	Сведения о получаемой гражданином государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг

Все  совершеннолетние  члены семьи трудоспособного возраста согласны на

заключение социального контракта:

    1. __________________________________________ _____________ (подпись)

    2. __________________________________________ _____________ (подпись)

    3. __________________________________________ _____________ (подпись)

    4. __________________________________________ _____________ (подпись)

Я, предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения государственной социальной помощи на основании социального контракта.

Против проверки представленных мною сведений и посещения семьи представителями областного государственного бюджетного учреждения «Комплексный центр социального обслуживания Еврейской автономной области» не возражаю.

С целью предоставления государственной социальной помощи на основании социального контракта согласен (согласна) на обработку указанных мной персональных данных специалистом ______________________________________________________________.

                        (наименование учреждения)

Дополнительная информация _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

.

Дата ________________________    Подпись заявителя ___________________

    Приняты документы:                Принял _______________________________

    1. __________ на __ л. в __ экз.                  (подпись специалиста, принявшего документы)

    2. __________ на __ л. в __ экз.

    3. __________ на __ л. в __ экз.

    4. __________ на __ л. в __ экз.