Приказ Комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области от 10.07.2015 № 198

КОМИТЕТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

ПРАВИТЕЛЬСТВА ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 10 июля 2015 г. № 198

Об утверждении форм заявлений о выплате единовременной выплаты,

 единовременного пособия и журналов регистрации заявлений о выплате

единовременной выплаты, единовременного пособия

В соответствии с постановлением правительства Еврейской автономной области от 16.06.2015 № 273-пп «О реализации отдельных положений закона Еврейской автономной области от 24.12.2014 № 629-ОЗ «О некоторых вопросах участия граждан в охране общественного порядка в Еврейской автономной области»

     ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемые:

- форму заявления о выплате единовременной выплаты;

- форму заявления о выплате единовременного пособия;

- формы журналов регистрации заявлений о выплате единовременной выплаты;

- форму журнала регистрации заявлений о выплате единовременного пособия.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя председателя - начальника отдела социальных выплат и контроля комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области Саломатову А.А.

3. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Председатель                                                                                                                                              А.Н. ФИЛИППОВА

УТВЕРЖДЕНО

приказом комитета социальной

 защиты населения правительства

Еврейской автономной области

от 10.07.2015 № 198

Областное государственное казенное учреждение

        «Многофункциональный центр предоставления государственных и

            муниципальных услуг в Еврейской автономной области»

Заявление о выплате единовременной выплаты

Я,
	(фамилия, имя, отчество)
проживающий по адресу: ___________________________________________________________                                                                          (указывается почтовый адрес места  жительства)
__________________________________________________________________________________
Вид документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан

В соответствии с законом Еврейской автономной области от 24.12.2014 № 629-ОЗ «О некоторых вопросах участия граждан в охране общественного порядка в Еврейской автономной области» прошу выплатить единовременную выплату в связи с получением увечья (ранения, травмы, контузии), наступившего в период осуществления охраны общественного порядка.

К заявлению прилагаю следующие документы:

№ п/п	Перечень документов	Кол-во
1.	Копию паспорта или иного документа, удостоверяющего личности
2.	Копию удостоверения народного дружинника
3.	Справку командира народной дружины, подтверждающую участие народного дружинника в охране общественного порядка в период получения им увечья (ранения, травмы, контузии)
4.	Заключение, подтверждающее причинение народному дружиннику увечья (ранения, травмы, контузии), выданное ОГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»)

Прошу выплатить назначенную мне единовременную выплату через кредитное учреждение:

______________________________________________________________________________________

(наименование кредитного учреждения и  лицевого счета)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» я согласен (-на) на обработку, хранение и передачу моих персональных данных в автоматизированном режиме организациями, осуществляющими персональные выплаты и (или) предоставление мер социальной поддержки.

«__» _________________ 20__ года                      _____________________

(подпись заявителя)

Документы принял «__» ______________ 20__ г.

_________________________________

Подпись и расшифровка подписи специалиста

---------------------------------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданина(-ки) ________________________

принял и зарегистрировал за №_______ от «__»  ________ 20__ г.

Подпись и расшифровка подписи специалиста _________________________________

УТВЕРЖДЕНО

приказом комитета социальной

 защиты населения правительства

Еврейской автономной области

от 10.07.2015 № 198

Областное государственное казенное учреждение

«Многофункциональный центр предоставления государственных и

муниципальных услуг в Еврейской автономной области»

Заявление

о  выплате единовременного пособия

Я,
	(фамилия, имя, отчество)
проживающий по адресу: ___________________________________________________________                                                                          (указывается почтовый адрес места  жительства)
__________________________________________________________________________________ места пребывания, фактического проживания, телефон)

являюсь_______________ народного дружинника____________________________,

(степень родства)

_______________________________ , погибшего (умершего) «___»_______ 20__ г.,

               (Фамилия, Имя, Отчество)

в связи с осуществлением обязанностей народного дружинника.

В соответствии законом Еврейской автономной области от 24.12.2014 № 629-ОЗ «О некоторых вопросах участия граждан в охране общественного порядка в Еврейской автономной области» прошу выплатить единовременное пособие по случаю гибели, смерти, наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), полученного в период и в связи с осуществлением обязанностей охраны общественного порядка народного дружинника.

К заявлению прилагаю следующие документы:

№ п/п	Перечень документов	Кол-во
1.	Копию паспорта или иного документа, удостоверяющего личность члена семьи народного дружинника
2.	Заключение, подтверждающее гибель (смерть), наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), полученного народным дружинником, выданное ОГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
3.	Копию свидетельства о смерти народного дружинника
4.	Документы, подтверждающие отнесение к члену семьи народного дружинника (копия свидетельства о заключении брака, копия свидетельства о рождении детей);
5.	Справка командира народной дружины, подтверждающая получение народным дружинником увечья (ранения, травмы, контузии) в период и в связи с осуществлением им обязанностей народного дружинника, приведшим к гибели (смерти) народного дружинника

Прошу выплатить назначенное мне единовременное пособие через кредитное учреждение:

______________________________________________________________________________________

(наименование кредитного учреждения и  лицевого счета)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» я согласен(-на) на обработку, хранение и передачу моих персональных данных в автоматизированном режиме организациями, осуществляющими персональные выплаты и (или) предоставление мер социальной поддержки.

«__» _________________ 20__ года                      _____________________

(подпись заявителя)

Документы принял «__» ______________ 20__ г.

_________________________________

Подпись и расшифровка подписи специалиста

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданина (-ки) _____________________________________

принял и зарегистрировал за № ______ от «__» ___________ 20__ г.

Подпись и расшифровка подписи специалиста ___________________

УТВЕРЖДЕНО

приказом комитета социальной

 защиты населения правительства

Еврейской автономной области

от 10.07.2015 № 198

Журнал

регистрации заявлений о выплате единовременной выплаты

народному дружиннику в связи с получением увечья (ранения, травмы, контузии),

 наступившего в период осуществления охраны общественного порядка

№ п/п	Дата заявления	ФИО заявителя	Адрес заявителя	Дата и № принятия решения о выплате единовременной выплаты	Дата и № принятия решения об отказе в выплате единовременной выплаты	Размер выплаты
1.
2.
3.

УТВЕРЖДЕНО

приказом комитета социальной

 защиты населения правительства

Еврейской автономной области

от 10.07.2015 № 198

Журнал

регистрации заявлений о выплате единовременного пособия семье народного

 дружинника по случаю гибели, смерти, наступившей  вследствие увечья

 (ранения, травмы, контузии), полученного в период и в связи с осуществлением

 обязанностей охраны общественного порядка народного дружинника

№ п/п	Дата заявления	ФИО заявителя	Адрес заявителя	Дата и № принятия решения о выплате единовременного пособия	Дата и № принятия решения об отказе в выплате единовременного пособия	Размер выплаты
1.
2.
3.