Постановление Губернатора Сахалинской области от 05.03.1998 № 90

 



                           ПОСТАНОВЛЕНИЕ
                  ГУБЕРНАТОРА САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ


от 5 марта 1998 г. N 90
г. Южно-Сахалинск


Об  участии  во Всероссийском
конкурсе   на  звание  "Самый
благоустроенный город России"


     (В редакции Постановления Губернатора Сахалинской области
                      от 22.11.2000 г. N 477)



     Во  исполнение  Указа  Президента России от 27 мая 1997 года N
528      "О      дополнительных     мерах     по     реформированию
жилищно-коммунального      хозяйства     Российской     Федерации",
постановления  Правительства  России  от 21 июля 1997 года N 922 "О
Всероссийском  конкурсе  на  звание  "Самый  благоустроенный  город
России",  на  основании приказа Госстроя России от 16.10.97 N 17-84
"О    проведении   Всероссийского   конкурса   на   звание   "Самый
благоустроенный город России" постановляю:
     1. Принять   участие,   начиная   с  1998  года,  в  ежегодном
Всероссийском  конкурсе  на  звание  "Самый  благоустроенный  город
России",  целью  которого  является  выявление  городов, добившихся
наиболее  высоких  показателей  уровня благоустройства, обобщение и
распространение положительного опыта их работы в других городах.
     2. Во Всероссийском конкурсе участвуют города:
     -  по  I категории (административные центры субъектов РФ) - г.
Южно-Сахалинск;
     - по III категории (города с населением до 100 тыс. человек).
     3. Проводить  предварительный этап Всероссийского конкурса для
городов  III  категории  для  определения города - победителя и его
дальнейшего  участия  вместе с г. Южно-Сахалинском в основном этапе
Всероссийского конкурса.
     4. Утвердить  состав  комиссии  по  организации  и  проведению
конкурса (далее - Комиссии) (прилагается).
     5. Утвердить  программу и условия конкурса для городов области
(прилагается).
     6. Рекомендовать администрациям городов:
     -  принять  участие во Всероссийском конкурсе на звание "Самый
благоустроенный город России";
     -   создать   городские   комиссии   для  координации  работы,
подготовки конкурсных материалов;
     -  конкурсные  материалы  представлять в Комиссию до 1 февраля
года, следующего за конкурсным.
     7. Администрации     городов    несут    ответственность    за
достоверность конкурсных материалов и сроки их представления.
     8. Контроль   за   выполнением   постановления   возложить  на
вице-губернатора    Холодина    А.А.    и   начальника   управления
жилищно-коммунального хозяйства администрации области Ким Хон Ди.
     9. Опубликовать   постановление   без   приложений   в  газете
"Губернские ведомости".

     Губернатор области                             И.П.Фархутдинов






                                 Утвержден
                                 постановлением губернатора области
                                 от 5 марта 1998 N 90


                              Состав
  комиссии по организации и проведению Всероссийского конкурса на
 звание "Самый благоустроенный город России" в Сахалинской области

     (В редакции Постановления Губернатора Сахалинской области
                      от 22.11.2000 г. N 477)


Дегтярев С.Г.            -  вице-губернатор области, 
                            председатель комиссии

Кудузов М.Д.              - первый   зам.   начальника   управления
                            жилищно-коммунального         хозяйства
                            администрации области,зам. председателя
                            комиссии

Колоскова О.А.            - главный     специалист     коммунальной
                            группы управления жилищно-коммунального
                            хозяйства     администрации    области,
                            секретарь комиссии

Члены комиссии:

Белозерских С.П.          - начальник   департамента  строительства
                            администрации области

Дегтерев С.Г.             - первый   зам.   председателя   комитета
                            экономики администрации области

Завалков В.Г.             - зам. начальника отдела госавтоинспекции
                            управления  внутренних  дел Сахалинской
                            области

Клочков В.М.              - главный   архитектор    области,   зам.
                            начальника  департамента  строительства
                            администрации области

Краснопольская С.М.       - начальник         отдела    информации,
                            экологического              воспитания,
                            взаимодействия      с       прессой   и
                            общественностью        государственного
                            комитета   охраны   окружающей    среды
                            Сахалинской области

Лебедева Л.А.             - начальник     управления    по    труду
                            администрации области

Селюк А.В.                - заведующий отделом коммунальной гигиены
                            областного центра госсанэпиднадзора

Пефова Л.А.               - начальник       службы      организации
                            благоустройства  и  содержания   города
                            управления "Горкоммунзаказчик"

Якимович С.И.             - зам.   начальника  управления  жилищно-
                            коммунального  хозяйства  администрации
                            области





                                 Утверждены
                                 постановлением губернатора области
                                 от 5 марта 1998 N 90


                        Программа и условия
        проведения Всероссийского конкурса на звание "Самый
   благоустроенный город России" для городов Сахалинской области

     1. Всероссийский  конкурс  на  звание  "Самый  благоустроенный
город    России"    проводится   Госстроем   России   совместно   с
администрацией  области  во  исполнение Указа Президента Российской
Федерации  от  27  мая  1997  года N 528 "О дополнительных мерах по
реформированию     жилищно-коммунального    хозяйства    Российской
Федерации"  и  постановления  Правительства Российской Федерации от
21  июля 1997 года N 922 "О Всероссийском конкурсе на звание "Самый
благоустроенный город России".
     2. Всероссийский   конкурс   проводится   по  трем  категориям
городов:
     I  категория  -  города, являющиеся административными центрами
субъектов РФ;
     II  категория  -  города  с  населением  от 100 тыс. человек и
более;
     III категория - города с населением до 100 тыс. человек.
     Сахалинская  область  участвует в конкурсе городов I категории
(Южно-Сахалинск)  и  III  категории. Городов с населением свыше 100
тыс. человек помимо г. Южно-Сахалинска в области нет.
     3. Всероссийский     конкурс    проводится    в    2    этапа:
предварительный (первый) и основной (второй).
     В   предварительном   конкурсе   участвуют  города  II  и  III
категории,  в  основном  конкурсе  -  города I категории и города -
победители предварительного этапа конкурса.
     4. Организатором  основного  этапа  конкурса является Госстрой
России,   организатором   предварительного  этапа  -  администрация
области.
     5. Итоги  предварительного  этапа конкурса являются основанием
для  представления  его  победителей  для  участия в основном этапе
Всероссийского  конкурса.  От  области  может  быть представлено по
одному городу каждой категории.
     6. Конкурсные  материалы  по  городам  -  участникам  конкурса
подготавливаются  городскими  конкурсными комиссиями и направляются
в   Комиссию   до   1-го   февраля   по   адресу:   693000,   город
Южно-Сахалинск,      ул.      Дзержинского,      15,     управление
жилищно-коммунального  хозяйства  администрации  области.  Комиссия
подводит  итоги  предварительного  этапа  конкурса  для городов III
категории и определяет город - победитель.
     Заглавные  листы  конкурсных  материалов  г. Южно-Сахалинска и
города  -  победителя предварительного этапа конкурса подписываются
губернатором.
     Показатели   и   критерии   по   оценке  благоустроенности  г.
Южно-Сахалинска   и  города  -  победителя  предварительного  этапа
конкурса   утверждаются   губернатором   области  согласно  перечню
показателей  и критериев, утвержденному приказом Госстроя России от
16.10.97   N   17-84   (перечень   прилагается).  Далее  конкурсные
материалы  этих городов не позднее 1 марта направляются Комиссией в
конкурсную комиссию Госстроя России.
     Материалы,   представленные   позже  установленного  срока,  в
искаженном   виде,   неправильно   или  не  полностью  оформленные,
Комиссией к рассмотрению не принимаются.
     7. Город,  на муниципальных предприятиях жилищно-коммунального
хозяйства  которого  в  год конкурса произошел несчастный случай со
смертельным исходом, в конкурсе участвовать не может.
     8. Город   -   участник   конкурса   представляет  в  Комиссию
текстовые   и  графические  материалы.  Их  представление  является
обязательным  для  всех.  Каждый  вид  представленного  на  конкурс
материала,   кроме   заглавного   листа,   должен   быть   подписан
руководителем  органа местного самоуправления (мэром города, главой
администрации).
     9. Текстовые материалы должны содержать:
     - заглавный лист;
     - пояснительную записку объемом не более 10 страниц;
     -   заполненную   форму  "Перечень  показателей  и  критериев"
(прилагается к программе и условиям).
     В  пояснительной  записке необходимо отразить данные по городу
(наименование,  дату  образования,  площадь, численность населения,
число районов). К пояснительной записке должны прилагаться:
     -  программа  реформирования  жилищно-коммунального  хозяйства
города;
     -        справка        городской       санэпидстанции       о
санитарно-эпидемиологическом состоянии города за отчетный период;
     -  информация  Государственной  инспекции труда по Сахалинской
области  о  наличии  несчастных  случаев  со  смертельным  исходом,
происшедших  на  муниципальных  предприятиях  жилищно-коммунального
хозяйства города в отчетном году;
     -   информация   управления   жилищно-коммунального  хозяйства
администрации    области   об   уровне   муниципальных   стандартов
предельной  стоимости  предоставления жилищно-коммунальных услуг на
1 кв. метр общей площади жилья в месяц;
     -     информация     администраций     городов    об    уровне
жилищно-коммунального обслуживания населения.
     Заглавный   лист   конкурсных   материалов   должен  содержать
перечень  представленных  материалов, почтовые адреса администрации
области  и  администрации  города  -  участника  конкурса, фамилии,
имена,  отчества их руководителей, рабочие телефоны, факсы, а также
реквизиты   расчетного   счета  администрации  города  -  участника
конкурса для перечисления премии.
     Программа   реформирования   жилищно-коммунального   хозяйства
города  должна отражать процессы демонополизации, ресурсосбережения
с  пообъектной  конкретизацией,  изменения  структуры  управления и
методов  хозяйствования,  социальной  защиты  населения  и перехода
отрасли на бездотационный принцип работы.
     10. Графические  материалы должны содержать схему генерального
плана  города,  а  также  фотографии фрагментов застройки, наиболее
выразительной в архитектурном и градостроительном отношении.
     Дополнительно    участники    Конкурса    могут    представить
графические  материалы  в виде альбомов, видеоматериалов, планшетов
(1  м  х 1 м), буклетов, макетов и других информационных материалов
по  усмотрению  участников  конкурса,  которые будут использоваться
при   подведении   итогов   Всероссийского  конкурса  и  оформлении
экспозиций городов - победителей.
     11. Город  может  быть  участником конкурса только при условии
выполнения установленного перечня показателей и критериев.
     12. Комиссия обладает правом:
     -  решать  вопросы  о  принятии  или  отклонении  от участия в
конкурсе  конкурсантов, материалы которых не соответствуют условиям
конкурса;
     -    проверять    достоверность    сведений,    имеющихся    в
представленных на конкурс материалах;
     -  привлекать к рассмотрению конкурсных материалов структурные
подразделения администрации области;
     -   рассматривать   конкурсные  материалы  и  подводить  итоги
конкурса;
     -  готовить решение об итогах конкурса и направлять конкурсные
материалы    г.   Южно-Сахалинска   и   города   -   победителя   в
предварительном  этапе  конкурса  в  конкурсную  комиссию  Госстроя
России.
     Решение   Комиссии  о  подведении  итогов  конкурса  считается
правомерным,  если  в  заседании  принимают  участие  не менее двух
третей  ее  членов.  Решение  принимается  открытым голосованием по
каждому   претенденту   на   призовое  место  простым  большинством
голосов.  При  равном  количестве  голосов  "за"  и  "против" голос
председателя Комиссии является решающим.
     Члены  Комиссии  не  вправе  прямо  или косвенно участвовать в
подготовке   предъявленных   на  конкурс  материалов  и  разглашать
сведения, связанные с работой Комиссии.
     13. На секретаря Комиссии возлагается:
     -  обеспечение  тиражирования  и  рассылки программы и условий
конкурса, предоставление необходимых разъяснений по ним;
     - прием конкурсных материалов;
     - осуществление связи между членами Комиссии;
     - организация заседаний Комиссии;
     -  оформление  протоколов заседаний Комиссии и обеспечение его
рассылки.
     14. Финансирование   мероприятий,   связанных   с  проведением
конкурса,  осуществляется  за  счет  средств  областного  бюджета с
привлечением   средств  бюджетов  городов  -  участников,  а  также
внебюджетных источников финансирования.
     15. Довести   до   сведения   участников   конкурса,   что   в
соответствии  с  постановлением Правительства РФ от 21 июля 1997 г.
N  922  городам,  занявшим  призовые  места  в  конкурсе, вручаются
дипломы  Правительства  РФ I, II и III степеней и денежные премии в
следующих размерах:
     I категория городов:
     1 место - 20 млн. рублей (одна премия);
     2 место - 15 млн. рублей (одна премия);
     3 место - 10 млн. рублей (одна премия);
     III категория городов:
     1 место - 15 млн. рублей (одна премия);
     2 место - 7 млн. рублей (одна премия);
     3 место - 3 млн. рублей (одна премия).
     Подведение  итогов  Всероссийского  конкурса  осуществляется в
третьей  декаде  мая  на  закрытых заседаниях конкурсной комиссии с
последующим  решением  Правительства  РФ  по  городам I категории и
Госстроя России - по городам II и III категории.
     Итоги  Всероссийского  конкурса  доводятся  до  сведения  всех
участников  в  месячный  срок со дня принятия решения для городов I
категории  -  Правительством  Российской Федерации, по городам II и
III категории - Госстроем России.
     Итоги  Всероссийского  конкурса  доводятся  до  сведения  всех
участников  в  месячный  срок со дня принятия решения для городов I
категории  -  Правительством  Российской Федерации, по городам II и
III категории - Госстроем России.
     Вручение   дипломов   Правительства   Российской  Федерации  и
денежных премий производится в месячный срок:
     -   по   городам   I  категории  -  Правительством  Российской
Федерации;
     - по городам II и III категории - Госстроем России.
     Средства  премиального  фонда  расходуются:  не менее 90% - на
развитие  городского хозяйства, до 10% - на премирование работников
предприятий,   организаций   и   учреждений,  добившихся  наивысших
результатов в работе по благоустройству города.





                                                     Приложение N 3
                                                          к приказу
                                                    Госстроя России
                                                от 16.10.97 N 17-84

                                                 Заполненная форма,
                                              пояснительная записка
                                      и другие конкурсные материалы
                                  предоставляются в Госстрой России
                                                 не позднее 1 марта

УТВЕРЖДАЮ:
__________________________________________
(Орган исполнительной власти
субъекта Российской Федерации)
_______________  ______________  ________________________
(Должность)       (Подпись)     (Фамилия, имя, отчество)

МП



     Перечень показателей критериев по оценке благоустроенности
города__________________, допускаемого для участия по Всероссийском
конкурсе на звание "Самый благоустроенный город России" по городам
                         ______ категории
___________________________________________________________________
 N |  Направления |  Показатели  |    Критерии     |Един. | Сведе- |
п/п| деятельности |              |     оценки      |изме- | ния за |
   |              |              |благоустроенности|рения | 199__  |
   |              |              |     города      |      |   год  |
___|______________|______________|_________________|______|________|

1. Реализация     Реализация       Целевое          %
   государствен-  государственных  освоение
   ных и          программ         выделенных
   муниципаль-    социально-       средств по
   ных программ   экономического   программам на
   социально-     развития         100%
   экономического города
   развития
   городов

                  Реализация       Выделение из     %:%
                  муниципальных    местного
                  программ         бюджета
                  социально-       средств и
                  экономического   их освоение
                  развития         на реализацию
                  города           программ
                                   на 100%

                  Реализация       Выделение        %:%
                  муниципальной    из местного
                  программы        бюджета
                  реформирования   средств и
                  жилищно-         их освоение
                  коммунального    на реализацию
                  хозяйства        программ
                  города           на 100%

                  Реализация       Выделение        %:%
                  муниципальной    из местного
                  программы по     бюджета
                  приспособлению   средств и
                  объектов         их освоение
                  социальной и     на реализацию
                  производствен-   программ
                  ной              на 100%
                  инфраструктуры
                  для доступа
                  инвалидов

2. Выполнение     Объем нового     Не менее         кв. м
   объемов        жилищного        среднего
   жилищного      строительства    по России
   и коммуналь-                    показателя
   ного                            233 кв. м
   хозяйства                       общей
   площади
   жилья на
   1000 жителей
   города

                  Реализация       Целевое          %
                  муниципальных    освоение
                  программ         выделенных
                  коммунального    государственных
                  строительства    средств на
                  коммунальное
                  строительство
                  не менее чем
                  на 100%

                                   Выделение        %:%
                                   из местного
                                   бюджета
                                   средств и
                                   их освоение
                                   на реализацию
                                   Программы
                                   не менее чем
                                   на 100%

3. Выполнение     Удельный вес     Ежегодные        %
   капитального   капитально       объемы
   и текущего     отремонтирован-  капитального
   ремонта        ного и           ремонта
   жилых домов    введенного в     жилищного
                  эксплуатацию     фонда должны
                  жилого фонда     составлять не
                                   менее 3%
                                   от его наличия
                                   установленной
                                   нормативной
                                   потребности
                                   капремонта
                                   жилищного
                                   фонда с
                                   учетом срока
                                   службы

                  Соблюдение       Соблюдение       да
                  нормативных      нормативного     нет
                  сроков           срока
                  текущего         текущего
                  ремонта          ремонта
                  жилых домов      жилых домов
                                   (1 раз в
                                   5 лет)

4. Благо-         Уровень          Уровень
   устройство     благоустройства  благоустройства
   жилищного      жилищного фонда  жилищного
   фонда                           фонда должен
   (подключение                    быть не ниже
   к системам                      среднереспуб
   водоснабжения                   ликанского
   и канализации,                  значения,
   газификация                     в т.ч.
   и другие виды                   оборудованных:
   благо-                          водопроводом -
   устройства)                     71,0%            %
                                   канализацией -
                                   66,0%            %
                                   центральным
                                   отоплением -
                                   68,0%            %
                                   ваннами -
                                   61,5%            %
                                   горячим
                                   водоснабже-
                                   нием - 55,0%     %
                                   газом - 69,0%    %
                                   напольными
                                   электроплитами -
                                   15%              %

5. Установка      Обеспеченность   Города,          %
   в жилых и      жилищного        имеющие
   общественных   фонда            большее число
   зданиях        приборами        жилых домов,
   приборов       учета и          оборудованных
   индивидуаль-   регулирова-      приборами
   ного           ния              учета и
   потребления    потребления      регулирования
   водоэнерго-    воды и           потребления
   ресурсов       энергоресур-     воды и
                  сов              энергоресурсов

                                   то же квартир    %

                  Обеспеченность   Города,          %
                  общественных     имеющие
                  зданий и         большее число
                  организаций      зданий и организаций
                  бюджетной        бюджетной сферы,
                  сферы            оборудованных
                  приборами        приборами учета и
                  учета и          регулирования
                  регулирования    потребления
                  потребления      воды и
                  энерго-          энергоресурсов
                  ресурсов
                  и воды

                  Снижение         По сравнению
                  себестоимости    с предыдущим
                  в отчетном       годом,
                  году по          в том числе:
                  предоставлен-    - газоснабже
                  ным услугам      ние              %
                                   - теплоснаб
                                   жение            %
                                   - электро
                                   снабжение        %
                                   - водоснаб
                                   жение            %
                                   - канализация
                                   сточ. вод        %

6. Строительство  Обеспеченность   Обеспеченность
   и капитальный  и прирост        не менее
   ремонт         улично-          среднего
   городских      дорожной         показателя
   автодорог,     сети с           по России -
   а также        усовершенст-     51,0%            %
   систем         вованным
   дождевой       покрытием        Прирост
   канализации                     протяженности    %

                  Обеспеченность   Обеспеченность
                  и прирост        не менее
                  протяженности    среднего
                  дождевой         показателя
                  канализации      по России -
                                   16%              %

                                   Прирост
                                   протяженности    %

7. Состояние      Объемы           Оценка                 Приме
   транспортного  пассажиро-       реализации             чание 3
   обслуживания   перевозок,       комплексных
   населения и    состояния        транспортных
   безопасности   общественного    услуг,
   дорожного      транспорта       уровень
   движения       и безопасность   обслуживания
   дорожного                       населения
   движения                        услугами
   общественного
   транспорта,
   соответствие
   состояния
   общественного
   транспорта
   техническим
   требованиям
   и обеспечение
   безопасности
   движения

8. Содержание     Потери в         Потери не
   в технически   тепловых,        должны
   исправном      электрических    превышать в:
   состоянии      и водопровод
   городских      ных сетях,       тепловых
   инженерных     вызванных        сетях - 12%      %
   сооружений     нарушениями      электрич.
                  технической      сетях - 10%      %
                  эксплуатации     водопровод.
                                   сетях - 20%      %

9. Уровень        Обеспеченность   Уровень
   обеспечен-     населения        обеспеченности
   ности          зелеными         населения
   населения      насаждениями     зелеными
   зелеными                        насаждениями
   насаждениями                    не менее 40%     %
   и качество
   озеленения
   территории

10.Замена         Замена           В процентах
   ветхих         ветхих           к общей
   инженерных     инженерных       протяженности
   коммуникаций   коммуникаций,    сетей
                  в т.ч.:
                  - газовых                         %
                  - тепловых                        %
                  - электричес
                  ких                               %
                  - водопровод
                  ных                               %
                  - канализацион
                  ных                               %

11.Приведение     Состояние        Соответствие           Приме
   фасадов        фасадов          Правилам               чание 3
   зданий         зданий           и нормам
   в надлежащее                    технической
   состояние                       эксплуатации
   жилищного
   фонда

12.Сохранение     Реализация       Выделение
   историко-      муниципальных    средств за
   культурного    программ         счет всех
   и природного   сохранения       источников
   наследия       историко-        финансирования
                  культурного      и их освоение
                  и природного     (в процентах к
                  наследия         заданию)         %:%

13.Сокращение     Объем            К объему         уро
   объемов        незавершенного   нового           вень
   незавершен-    жилищного        строительства,
   ного           строительства    но не более 1
   строительства
   в жилой и
   социальной
   сферах

14.Архитектурно-  Взаимоувязка     Компактность           Приме
   композицион-   всех             застройки              чание 3
   ная            элементов
   завершенность  застройки
   и художест-    и окружающей
   венная         среды.
   выразитель-    Соразмерность    Стилевое
   ность          масштабов        архитектурно
   городской      города           художественное
   застройки      и фрагментов     единство
                  его застройки

15.Обеспечен-     Обеспеченность   В процентах      %
   ность          владельцев       к наличию
   владельцев     индивидуальных   индивидуальных
   индивидуаль-   машин            машин в городе,
   ных машин      благоустроенными но не ниже
   благоустроен-  стоянками и      30%
   ными           гаражами
   стоянками
   и гаражами

16.Надлежащее     Уровень          В процентах,     %
   санитарное     механизированной но не менее
   содержание     уборки           60%
   городов        городских
   территорий

                  Охват            В процентах,     %
                  населения        но не ниже
                  городов          70%
                  централизованной
                  вывозкой
                  бытовых
                  отходов

17.Обеспечение    Соответствие     Качество воды,   да
   экологической  государствен-    подаваемой       нет
   безопасности   ному             населению,
   проживания     стандарту        должно
   населения      качества воды,   соответствовать
                  подаваемой       ГОСТу 2874-82
                  населению        (по данным
                                   органов СЭС)

                  Удельный вес     Удельный вес     %
                  нормативно       нормативно
                  очищаемых        очищаемых
                  сточных вод      сточных вод
                  от общего        в процентах от
                  объема           общего объема
                  сточных вод      сточных вод
                                   (должен
                                   составлять не
                                   менее 80%)

                  Количество       Количество       кг/
                  выбросов         выбросов         жителя
                  в атмосферу      должно быть      в год
                  загрязняющих     не более
                  веществ          500 кг/жителя
                  от всех          в год
                  источников

18.Своевремен-    Завершение       Выполнение       да
   ность          подготовки       предзимних       нет
   выполнения     жилищного фонда, работ в
   мероприятий    объектов         установленные
   по подготовке  коммунального    сроки отчетного
   жилищного      хозяйства и      года в
   фонда и        инженерных       полном объеме
   объектов       систем
   коммунального  жизнеобеспе
   хозяйства      чения к
   к работе       работе
   зимних         в зимних
   условиях       условиях


     Примечания.   1.  По  пунктам  7,  11,  14  сведения  подробно
отражаются в пояснительной записке.
     2. Данный   перечень   показателей  и  критериев  не  является
исчерпывающим  и  может  быть дополнен участниками конкурса, исходя
из местных условий и особенностей.
     3. Критерии    оценки   благоустройства   территории   городов
ежегодно  корректируются  организаторами  конкурса в зависимости от
величины    среднереспубликанских    показателей   по   городам   и
предложений органов местного самоуправления.

__________________________________________________________________
                  (Орган местного самоуправления)
_______________     ______________        ________________________
(Должность)           (Подпись)          (Фамилия, имя, отчество)

"____"____________ 19___ года

М.П.