Постановление Администрации Сахалинской области от 06.09.2002 № 108-па

                                     Утратил силу - Постановление
                                 Администрации Сахалинской области
                                      от 31.03.2005 г. N 50-па



                 АДМИНИСТРАЦИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ
                           ПОСТАНОВЛЕНИЕ


от 5 сентября 2002 г. N 103-па
г. Южно-Сахалинск


Об  утверждении  Правил обязательного
медицинского   страхования   граждан,
проживающих на территории Сахалинской
области


     В   соответствии   с   Положением   о   территориальном  фонде
обязательного      медицинского      страхования,      утвержденным
постановлением  Верховного  Совета Российской Федерации от 24.02.93
N 4543-1, администрация Сахалинской области ПОСТАНОВЛЯЕТ:
     1. Утвердить  Правила  обязательного  медицинского страхования
граждан,    проживающих    на    территории   Сахалинской   области
(прилагаются).
     2. Рекомендовать   органам   местного   самоуправления  решить
организационные  вопросы  по  финансовому  обеспечению  страхования
неработающего населения.
     3. Контроль  за выполнением настоящего постановления возложить
на вице-губернатора области Скляренко М.В.
     4.  Опубликовать  настоящее постановление в газете "Губернские
ведомости".

     Губернатор области                             И.П.Фархутдинов




                               Утверждены
                               постановлением администрации области
                               от 6 сентября 2002 г. N 108-па


                              ПРАВИЛА
   обязательного медицинского страхования граждан, проживающих на
                  территории Сахалинской области

     1. Общие положения.
     1. 1.  Правила обязательного медицинского страхования граждан,
проживающих  на  территории  Сахалинской области (далее - Правила),
разработаны  на  основе  Закона Российской Федерации "О медицинском
страховании  граждан  в  Российской Федерации" и других нормативных
правовых  актов,  регулирующих  вопросы  обязательного медицинского
страхования.
     1. 2.   Гражданам,   проживающим   на  территории  Сахалинской
области,  гарантируется  предоставление  медицинской  помощи  и  ее
оплата  через  систему  обязательного  медицинского  страхования  в
объеме  и  на  условиях, предусмотренных территориальной программой
обязательного   медицинского   страхования,   входящей   в   состав
областной  программы  государственных  гарантий оказания бесплатной
медицинской  помощи  гражданам Российской Федерации, проживающим на
территории Сахалинской области,
     1. 3.   Субъектами   обязательного   медицинского  страхования
являются    гражданин,    страхователь,    страховая    медицинская
организация, медицинское учреждение.
     Реализацию  государственной  политики  в области обязательного
медицинского   страхования   на   территории   Сахалинской  области
обеспечивает   Сахалинский   территориальный   фонд   обязательного
медицинского страхования (далее -Фонд).
     1. 4.  Страхователями при обязательном медицинской страховании
являются:  для  неработающего  населения (дети, учащиеся и студенты
дневных    форм    обучения,   пенсионеры,   зарегистрированные   в
установленном   порядке   безработные   и   др.)   органы  местного
самоуправления;  для работающего населения предприятия, учреждения,
организации и иные хозяйствующие субъекты (далее -предприятия).
     1. 5.  Страховыми  медицинскими организациями, осуществляющими
обязательное  медицинское  страхование, выступают юридические лица,
являющиеся  самостоятельными  хозяйствующими  субъектами  с любыми,
предусмотренными  законодательством  Российской  Федерации  формами
собственности,    обладающие    необходимым    для    осуществления
обязательного    медицинского   страхования   уставным   фондом   и
организующие  свою  деятельность в соответствии с законодательством
Российской   Федерации,   действующим   на   территории  Российской
Федерации.
     1. 6.    Обязательное    медицинское    страхование   граждан,
проживающих  на  территории  Сахалинской области, осуществляется по
территориальному принципу.

     2. Взаимоотношения    территориального   фонда   обязательного
медицинского страхования со страхователями.
     2. 1.    Страхователи    неработающего    населения   подлежат
обязательной  регистрации в качестве плательщиков страховых взносов
(платежей)   в   Сахалинском  территориальном  фонде  обязательного
медицинского    страхования    или    его   филиалах   в   порядке,
предусмотренном законодательством Российской Федерации.
     Страхователи  работающего  населения  подлежат  постановке  на
учет  в  налоговом органе и обеспечивают уплату единого социального
налога в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации.
     2. 2.  Страхователи  осуществляют  уплату  единого социального
налога  и  страховых  взносов  (платежей)  в порядке, установленном
Налоговым  кодексом  Российской  Федерации  и Инструкцией о порядке
взимания  и  учета  страховых  взносов  (платежей)  на обязательное
медицинское   страхование,   утвержденной   постановлением   Совета
Министров  Правительства  Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 и
Положения  о  порядке  уплаты  страховых  взносов  в  Федеральный и
территориальный   фонды   обязательного  медицинского  страхования,
утвержденного    постановлением    Верховного   Совета   Российской
Федерации от 24.02.93 N 4543-1.

     3.   Взаимоотношения   страхователя  и  страховой  медицинской
организации.
     3. 1.  Взаимоотношения  страхователя  и  страховой медицинской
организации   регулируются   договором  обязательного  медицинского
страхования    работающих   граждан   и   договором   обязательного
медицинского страхования неработающих граждан.
     3. 2.  Договор обязательного медицинского страхования является
основанием  для  установления отношений между страховой медицинской
организацией и Фондом.

     4. Взаимоотношения    территориального   фонда   обязательного
медицинского страхования и страховых медицинских организаций.
     4. 1.  Фонд  или его филиалы финансируют страховые медицинские
организации  на  основании договоров о финансировании обязательного
медицинского страхования, заключаемых между ними.
     4. 2.  Фонд  заключает  договор о финансировании обязательного
медицинского  страхования со страховой медицинской организацией при
наличии    у   последней   договоров   обязательного   медицинского
страхования   и   договоров  на  оказание  лечебно-профилактической
помощи   (медицинских   услуг)   застрахованным   по  обязательному
медицинскому страхованию.
     4. 3.   Страховые   медицинские   организации  и  их  филиалы,
осуществляющие  обязательное  медицинское страхование, представляют
Фонду  информацию  о  количестве и составе застрахованных, объеме и
стоимости   оплаченных  медицинских  услуг  при  осуществлении  ими
территориальной  программы  обязательного медицинского страхования,
размерах    штрафных   санкций,   предъявляемых   ими   медицинским
учреждениям,  данных  о  расходах на ведение дела, о формировании и
расходовании   резервов  и  фондов  по  обязательному  медицинскому
страхованию, а также другую необходимую информацию.
     4. 4.  При  недостатке  у  страховой  медицинской  организации
средств  для  оплаты  медицинской  помощи  в рамках территориальной
программы  обязательного  медицинского страхования она обращается в
Фонд за субвенциями.
     При   установлении   экспертами  Фонда  объективных  причин  в
недостатке  финансовых  средств у страховой медицинской организации
на    оплату    медицинской   помощи   застрахованным   (неточность
дифференцированных  нормативов,  повышенная  заболеваемость  и др.)
Фонд   возмещает   страховой  медицинской  организации  недостающие
средства в установленном порядке.
     4. 5.    При    неуплате   страховых   взносов   страхователем
неработающего   населения   Фонд   извещает  страховую  медицинскую
организацию.  Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую
медицинскую  организацию  за счет собственных средств в течение 2-х
месяцев.   По   истечении   этого   срока   страховая   медицинская
организация  оплачивает  медицинскую помощь застрахованным в полном
объеме за счет собственных средств.
     4. 6.  Средства,  полученные  от Фонда страховыми медицинскими
организациями    по    дифференцированным   подушевым   нормативам,
используются   ими   в   соответствии   с  Положением  о  страховых
медицинских   организациях,   утвержденным   Постановлением  Совета
Министров  Правительства  Российской  Федерации от 11.10.93 N 1018,
на   оплату  медицинских  услуг,  формирование  резервов  и  оплату
расходов    на   ведение   дела   по   обязательному   медицинскому
страхованию.
     Для  обеспечения  выполнения  принятых  обязательств по оплате
медицинских  услуг застрахованным страховая медицинская организация
из  полученных средств в установленном порядке образует необходимые
для  предстоящих  выплат  резерв оплаты медицинских услуг, запасной
резерв и резерв финансирования предупредительных мероприятий.
     4. 6.1.  Резерв  оплаты  медицинских  услуг  -  это финансовые
средства,   формируемые   страховой  медицинской  организацией  для
оплаты  предстоящей  медицинской помощи застрахованным (как остаток
средств,  не  истраченных  на  оплату  медицинских  услуг в текущем
периоде).  Средства  резерва оплаты медицинских услуг предназначены
для  оплаты в течение действия договоров обязательного медицинского
страхования  медицинских услуг, оказанных застрахованным в объеме и
на    условиях,    предусмотренных    территориальной    программой
обязательного медицинского страхования.
     4. 6.2.   Запасной   резерв   по   обязательному  медицинскому
страхованию  -  это  средства,  формируемые  страховой  медицинской
организацией   для   покрытия   превышения   расходов   на   оплату
медицинских  услуг  над  средствами,  предназначенными на эти цели.
Средства  запасного  резерва  могут  быть  использованы  только  на
оплату   медицинской   помощи   застрахованным   по   обязательному
медицинскому  страхованию  при  нехватке  средств  в резерве оплаты
медицинских услуг.
     4. 6.3.  Резерв  финансирования  предупредительных мероприятий
по   обязательному   медицинскому   страхованию   -  это  средства,
формируемые  страховой  медицинской организацией для финансирования
мероприятий  по  снижению  заболеваемости  среди  граждан  и других
мероприятий,   способствующих   снижению  затрат  на  осуществление
территориальной  программы  обязательного  медицинского страхования
при  улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышения
эффективности   использования   финансовых   средств   медицинскими
учреждениями.
     4. 7.  По  окончании календарного года определяются финансовые
результаты  проведения  обязательного  медицинского страхования и в
случае   превышения   доходов   над   расходами   сумма  превышения
направляется   на  пополнение  резерва  оплаты  медицинских  услуг,
запасного   резерва,   резерва   финансирования   предупредительных
мероприятий   и   на   формирование  дохода  страховой  медицинской
организации   в  размере  экономии  расходов  на  ведение  дела  по
сравнению с нормативными.
     4. 8.   При  выявлении  случаев  неправомерного  использования
медицинской    страховой    организацией    средств   обязательного
медицинского    страхования    Фонд    применяет    к   ней   меры,
предусмотренные действующим законодательством.
     4. 9.   Доход,   полученный  за  счет  инвестирования  средств
резервов,   используется  на  пополнение  резервов  и  формирование
доходов страховой медицинской организации в установленном порядке.
     4. 10.     Страховая     медицинская     организация     несет
ответственность  за  оплату  медицинской  помощи  застрахованным  в
соответствии с действующим законодательством.

     5. Взаимоотношения   страховых   медицинских   организаций   и
медицинских   учреждений   в   системе  обязательного  медицинского
страхования.
     5. 1.  Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского
страхования   оказывают   медицинские  учреждения  с  любой  формой
собственности,   аккредитованные   в   установленном  порядке.  Они
являются  самостоятельно  хозяйствующими  субъектами  и строят свою
деятельность   на   основе  договоров  со  страховыми  медицинскими
организациями  на  предоставление  лечебно-профилактической  помощи
(медицинских услуг) по медицинскому страхованию.
     5. 2.  Медицинская помощь, оказываемая гражданам на территории
Сахалинской  области  за  счет  средств  обязательного медицинского
страхования, осуществляется в установленном порядке.
     5. 3.   Медицинским   учреждениям,   с  которыми  у  страховой
медицинской  организации  нет  договоров, оплата медицинских услуг,
предусмотренных     территориальной     программой    обязательного
медицинского   страхования   и   оказанная   гражданам  в  связи  с
неотложным  состоянием,  производится  по предъявляемым в страховую
медицинскую организацию счетам и реестрам,
     5. 4.  Медицинское  учреждение предоставляет отчетность в Фонд
и    страховые    медицинские    организации   в   соответствии   с
установленными формами отчетности.
     5. 5.  При  невозможности  оказать  застрахованному  помощь  в
объеме,     предусмотренном     договором     на     предоставление
лечебно-профилактической     помощи    (медицинских    услуг)    по
обязательному  медицинскому  страхованию,  заключенным со страховой
медицинской   организацией,   медицинское  учреждение  обеспечивает
застрахованному  требуемую  помощь  в другом медицинском учреждении
за   счет   средств   обязательного   медицинского   страхования  с
уведомлением об этом страховой медицинской организации.
     5. 6.  В  случае  необходимости  оказания пациенту медицинских
услуг,  на  которые медицинское учреждение не имеет соответствующей
лицензии,     медицинское     учреждение     организует     перевод
застрахованного    в   другое   медицинское   учреждение,   имеющее
соответствующую    лицензию,    за   счет   средств   обязательного
медицинского страхования.
     5. 7.  При возникновении страхового случая с застрахованным по
обязательному  медицинскому  страхованию  за  пределами  территории
страхования   медицинские   услуги,   оказанные  в  объеме  базовой
программы  обязательного  медицинского  страхования, оплачиваются в
соответствии  с  временным  порядком  финансового  взаимодействия и
расходования   средств   в   системе   обязательного   медицинского
страхования  граждан,  утвержденным  директором  Федерального фонда
обязательного    страхования   от   05.04.2001   N   1518/21-1   по
согласованию  с  Министерством здравоохранения Российской Федерации
и  Министерством финансов Российской Федерации и зарегистрированным
в  Министерстве  юстиции  Российской  Федерации  (регистрационный N
2756 от 20.06.2001).
     5. 8.  Контроль  за  объемами, сроками и качеством медицинской
помощи,    предоставляемой    застрахованному    по   обязательному
медицинскому  страхованию,  осуществляется  страховыми медицинскими
организациями в соответствии с действующим законодательством.

     6.   Страховой   медицинский   полис,   права   и  обязанности
застрахованных.
     6. 1.   Страховой   медицинский   полис   выдается   страховой
медицинской  организацией  каждому гражданину, в отношении которого
заключен   договор   обязательного   медицинского  страхования  или
который   заключил  такой  договор  самостоятельно.  На  территории
Сахалинской  области  действует  страховой медицинский полис единой
формы,   утвержденной   постановлением   Правительства   Российской
Федерации от 23.01.92 N 41.
     6. 2.  При  обращении  за  медицинской  помощью застрахованный
обязан  предъявить страховой медицинский полис вместе с документом,
удостоверяющим личность.
     В    случае   необходимости   получения   медицинской   помощи
застрахованным,   который   по  тем  или  иным  причинам  не  имеет
страхового  медицинского  полиса, он обращается за подтверждением в
Фонд   или   указывает  застраховавшую  его  страховую  медицинскую
организацию,   которая   обязана   подтвердить   это   медицинскому
учреждению   и  обеспечить  застрахованного  страховым  медицинским
полисом.
     6. 3.   При   трудоустройстве   работодатель   или   страховая
медицинская  организация  выдает  гражданину  страховой медицинский
полис.   Выдачу   страховых   медицинских   полисов   неработающему
населению  осуществляет  страховая медицинская организация согласно
договору   обязательного   медицинского   страхования  неработающих
граждан.
     При  увольнении  работающего  гражданина  с  постоянного места
работы  администрация предприятия обязана получить у него страховой
полис,  выданный  ему  ранее,  и  вернуть его страховой медицинской
организации.  Неработающие граждане при изменении постоянного места
жительства  должны  возвратить  полученный  ими  полис  и  получить
другой по новому месту жительства.
     6. 5.    Застрахованный    по    обязательному    медицинскому
страхованию    пользуется    правами,    предусмотренными   Законом
Российской   Федерации   "О   медицинском   страховании  граждан  в
Российской Федерации" и иными нормативными правовыми актами.