Постановление Правительства Амурской области от 21.07.2009 № 312

 



                            ПРАВИТЕЛЬСТВО
                           АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ

                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ

                          21.07.2009   N 312
                            г.Благовещенск

О внесении изменений
в постановление Правительства
области от 20.03.2009  N 94


     В соответствии  с  пунктом  7  Правил  предоставления субсидий из
федерального  бюджета  бюджетам  субъектов  Российской  Федерации   на
финансовое  обеспечение  оказания  дополнительной  медицинской помощи,
оказываемой   врачами-терапевтами   участковыми,    врачами-педиатрами
участковыми,  врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими
сестрами участковыми  врачей-терапевтов  участковых,  врачей-педиатров
участковых  и  медицинскими  сестрами  врачей общей практики (семейных
врачей),   утвержденных   постановлением   Правительства    Российской
Федерации  от 31 декабря 2008 г.  N 1087 "О предоставлении субсидий из
федерального  бюджета  бюджетам  субъектов  Российской  Федерации   на
финансовое  обеспечение  оказания  дополнительной  медицинской помощи,
оказываемой   врачами-терапевтами   участковыми,    врачами-педиатрами
участковыми,  врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими
сестрами участковыми  врачей-терапевтов  участковых,  врачей-педиатров
участковых  и  медицинскими  сестрами  врачей общей практики (семейных
врачей)", Правительство Амурской области

постановляет:

     Внести в   Порядок   предоставления   из    областного    бюджета
межбюджетных    трансфертов   бюджету   Амурского   областного   фонда
обязательного  медицинского  страхования  на  финансовое   обеспечение
оказания     дополнительной     медицинской     помощи,    оказываемой
врачами-терапевтами   участковыми,   врачами-педиатрами   участковыми,
врачами  общей  практики  (семейными  врачами),  медицинскими сестрами
участковыми врачей-терапевтов участковых,  врачей-педиатров участковых
и  медицинскими  сестрами  врачей  общей  практики  (семейных врачей),
утвержденный постановлением Правительства области от 20 марта 2009  г.
N 94 (в ред.  постановления Правительства области от 30 апреля 2009 г.
N 171), следующие изменения:
     1) пункт 6 дополнить абзацем следующего содержания:
     "предоставление учреждениями   здравоохранения    в    АО    ФОМС
ежемесячно,  в  срок  до  15-го  числа,  отчетов  о  расходах  бюджета
муниципального образования, источником финансового обеспечения которых
являются   средства   АО   ФОМС  на  финансовое  обеспечение  оказания
дополнительной  медицинской  помощи,  оказываемой  врачами-терапевтами
участковыми,  врачами-педиатрами  участковыми,  врачами общей практики
(семейными     врачами),     медицинскими     сестрами     участковыми
врачей-терапевтов    участковых,    врачей-педиатров    участковых   и
медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных  врачей),  и  об
исполнении   условий   предоставления  указанных  субсидий  (по  форме
согласно приложению N 7 к настоящему Порядку).";
     2) пункт 9 дополнить абзацем следующего содержания:
     "АО ФОМС ежемесячно,  в срок до 20 числа,  представляет  главному
распорядителю отчет о расходах бюджета АО ФОМС, источником финансового
обеспечения которых являются средства областного бюджета на финансовое
обеспечение  оказания  дополнительной медицинской помощи,  оказываемой
врачами-терапевтами   участковыми,   врачами-педиатрами   участковыми,
врачами  общей  практики  (семейными  врачами),  медицинскими сестрами
участковыми врачей-терапевтов участковых,  врачей-педиатров участковых
и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей),  и об
исполнении  условий  предоставления  указанных  субсидий   (по   форме
согласно приложению N 8 к настоящему Порядку).";
     3) пункт 10 дополнить абзацем следующего содержания:
     "Главный распорядитель   в   срок  до  25  числа  представляет  в
Министерство  здравоохранения  и   социального   развития   Российской
Федерации  отчет  о  расходах  бюджета  субъекта Российской Федерации,
источником  финансового  обеспечения  которых  являются  субсидии   из
федерального бюджета на финансовое обеспечение оказания дополнительной
медицинской  помощи,  оказываемой   врачами-терапевтами   участковыми,
врачами-педиатрами  участковыми,  врачами  общей  практики  (семейными
врачами),   медицинскими   сестрами   участковыми    врачей-терапевтов
участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей
общей  практики   (семейных   врачей),   и   об   исполнении   условий
предоставления  указанных субсидий (по форме согласно приложению N 9 к
настоящему Порядку).";
     4) дополнить  приложениями NN 7 - 9 согласно приложениям NN 1 - 3
соответственно к настоящему постановлению.


Исполняющий обязанности
губернатора Амурской области           В.О.Капканщиков



                                               Приложение N 1
                                               к постановлению
                                               Правительства
                                               Амурской области
                                               от 21.07.2009   N 312

                                   ОТЧЕТ
         о расходах бюджета муниципального образования, источником
         финансового обеспечения которых являются средства АО ФОМС
             на финансовое обеспечение оказания дополнительной
            медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами
           участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами
             общей практики (семейными врачами), медицинскими
            сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых,
            врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами
                 врачей общей практики (семейных врачей),
                  и об исполнении условий предоставления
                          указанных субсидий (*)

                      за ___________________ 200_ г.

_______________________________________________________________
(наименование учреждения, организации здравоохранения)

Постановление Правительства Амурской области от  20.03.2009  N  94  "О
денежных   выплатах   врачам-терапевтам  участковым,  врачам-педиатрам
участковым,  врачам  общей  практики  (семейным  врачам),  медицинским
сестрам   участковым  врачей-терапевтов  участковых,  врачей-педиатров
участковых и  медицинским  сестрам  врачей  общей  практики  (семейных
врачей)".

Периодичность: ежемесячно, до 15 числа.
Единица измерения: тыс. рублей.

(*) При составлении  отчета  руководствоваться  приказом  Министерства
здравоохранения   и   социального  развития  Российской  Федерации  от
10.04.2009 N 171н.

Раздел 1. Сводный отчет по категориям получателей денежных выплат

|————————————————————————————————————————————————————|——————|——————|———————————————————————————————————————————————————————————————————|
|              Наименования показателя               | Код  |Всего |         В том числе по категориям медицинских работников:         |
|                                                    |строки|      |——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|
|                                                    |      |      | врачи -  | врачи -  |  врачи  |медицинские|медицинские|медицинские|
|                                                    |      |      |терапевты | педиатры |  общей  |  сестры   |  сестры   |  сестры   |
|                                                    |      |      |участковые|участковые|практики |участковые |участковые |  врачей   |
|                                                    |      |      |          |          |(семейные| врачей -  | врачей -  |   общей   |
|                                                    |      |      |          |          | врачи)  |терапевтов | педиатров | практики  |
|                                                    |      |      |          |          |         |участковых |участковых | (семейных |
|                                                    |      |      |          |          |         |           |           |  врачей)  |
|————————————————————————————|———————————|———————————|——————|——————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|
|             1              |     2     |     3     |  4   |  5   |    6     |    7     |    8    |     9     |    10     |    11     |
|————————————————————————————|———————————|———————————|——————|——————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|
|Численность медицинских     |фактическая|за отчетный|0101  |      |          |          |         |           |           |           |
|работников, имеющих право   |численность|период     |      |      |          |          |         |           |           |           |
|на денежные выплаты (чел.)  |           |———————————|——————|——————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|
|                            |           |с начала   |0102  |      |          |          |         |           |           |           |
|                            |           |года       |      |      |          |          |         |           |           |           |
|                            |———————————|———————————|——————|——————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|
|                            |расчетная  |за отчетный|0103  |      |          |          |         |           |           |           |
|                            |численность|период     |      |      |          |          |         |           |           |           |
|                            |           |———————————|——————|——————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|
|                            |           |с начала   |0104  |      |          |          |         |           |           |           |
|                            |           |года       |      |      |          |          |         |           |           |           |
|————————————————————————————|———————————|———————————|——————|——————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|
|Перечислено средств         |за отчетный период     |0801  |      |          |          |         |           |           |           |
|из бюджета АО ФОМС          |———————————————————————|——————|——————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|
|учреждениям здравоохранения |с начала года          |0802  |      |          |          |         |           |           |           |
|————————————————————————————|———————————————————————|——————|——————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|
|Произведено расходов        |за отчетный период     |1001  |      |          |          |         |           |           |           |
|учреждениями здравоохранения|———————————————————————|——————|——————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|
|на осуществление денежных   |с начала года          |1002  |      |          |          |         |           |           |           |
|выплат                      |                       |      |      |          |          |         |           |           |           |
|————————————————————————————|———————————————————————|——————|——————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|
|Остаток неиспользованных    |за отчетный период     |1101  |      |          |          |         |           |           |           |
|средств учреждениями        |———————————————————————|——————|——————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|
|здравоохранения, поступивших|с начала года          |1102  |      |          |          |         |           |           |           |
|из АО ФОМС                  |                       |      |      |          |          |         |           |           |           |
|————————————————————————————|———————————————————————|——————|——————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|

Число учреждений    здравоохранения,    оказывающих     дополнительную
медицинскую помощь на территории Амурской области, на начало отчетного
периода (единиц) _____________

Раздел 2. Расходы учреждений здравоохранения на выплаты стимулирующего
характера медицинским работникам

|———————————————————————————————|———————————|——————————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|
|    Численность медицинских    | Районный  |                      За отчетный период                      |                        С начала года                        |
| работников, имеющих право на  |коэффициент|                                                              |                                                             |
|    денежные выплаты (чел.)    |           |                                                              |                                                             |
|———————————————|———————————————|           |—————|————————————————————————————————————————————————————————|—————|———————————————————————————————————————————————————————|
|  Фактическая  |   Расчетная   |           |Всего|                      В том числе:                      |Всего|                      В том числе:                     |
|  численность  |  численность  |           |     |                                                        |     |                                                       |
|————————|——————|————————|——————|           |     |——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|     |——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|   за   |  с   |   за   |  с   |           |     |   выплата    |процентная|  оплата  | прочие |начисление|     |   выплата    |процентная|  оплата  |прочие |начисление|
|отчетный|начала|отчетный|начала|           |     | за оказание  | надбавка |ежегодного|выплаты |    на    |     | за оказание  | надбавка |ежегодного|выплаты|    на    |
| период | года | период | года |           |     |дополнительной|    к     | отпуска  |        | денежные |     |дополнительной|    к     | отпуска  |       | денежные |
|        |      |        |      |           |     | медицинской  |заработной|          |        | выплаты  |     | медицинской  |заработной|          |       | выплаты  |
|        |      |        |      |           |     |    помощи    |  плате   |          |        |  (ЕСН,   |     |    помощи    |  плате   |          |       |  (ЕСН,   |
|        |      |        |      |           |     |              |          |          |        |страховые |     |              |          |          |       |страховые |
|        |      |        |      |           |     |              |          |          |        | взносы)  |     |              |          |          |       | взносы)  |
|————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|   1    |  2   |   3    |  4   |     5     |  6  |      7       |    8     |    9     |   10   |    11    | 12  |      13      |    14    |    15    |  16   |    17    |
|————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|Всего по графе 6 "Врачи-терапевты участковые"                                                                                                                           |
|————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|        |      |        |      |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
|————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|В том числе с учетом районного коэффициента                                                                                                                             |
|————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|        |      |        |      |1,0        |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+
|        |      |        |      |*)         |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+
|        |      |        |      |*)         |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
|————————|——————|————————|——————||——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|Всего по графе 7 "Врачи-педиатры участковые"                                                                                                                            |
|————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|        |      |        |      |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
|————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|В том числе с учетом районного коэффициента                                                                                                                             |
|————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|        |      |        |1,0   |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+
|        |      |        |*)    |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+
|        |      |        |*)    |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
|————————|——————|————————||—————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|Всего по графе 8 "Врачи общей практики (семейные врачи)"                                                                                                                |
|————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|        |      |        |      |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
|————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|В том числе с учетом районного коэффициента                                                                                                                             |
|————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|        |      |        |1,0   |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+
|        |      |        |*)    |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+
|        |      |        |*)    |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
|————————|——————|————————||—————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|Всего по графе 9 "Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых"                                                                                           |
|————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|        |      |        |      |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
|————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|В том числе с учетом районного коэффициента                                                                                                                             |
|————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|        |      |        |1,0   |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+
|        |      |        |*)    |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+
|        |      |        |*)    |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
|————————|——————|————————||—————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|Всего по графе 10 "Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых"                                                                                           |
|————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|        |      |        |      |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+
|В том числе с учетом районного коэффициента                                                                                                                             |
|————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|        |      |        |1,0   |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|
|        |      |        |*)    |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|
|        |      |        |*)    |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
|————————|——————|————————||—————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|Всего по графе 11 "Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)"                                                                                          |
|————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|        |      |        |      |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
+--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+
|В том числе с учетом районного коэффициента                                                                                                                             |
|————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|        |      |1,0     |      |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|
|        |      |*)      |      |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|
|        |      |*)      |      |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
|————————|——————||———————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|

*) Указывается  соответствующий  районный  коэффициент  к   заработной
плате.

Районный коэффициент к заработной плате работников в размере ___________ установлен ___________________________________________________________________
                                                                                     (наименование вида нормативного правового акта, его дата и номер)

Руководитель
учреждения, организации здравоохранения ___________________________  _________________________________________
                                                 (подпись)               (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер                       ___________________________  _________________________________________
                                                 (подпись)               (расшифровка подписи)

Исполнитель                             ___________________________  _________________________________________
                                                 (подпись)               (расшифровка подписи)

"_______" ________________________ 200____ г.





                                               Приложение N 2
                                               к постановлению
                                               Правительства
                                               Амурской области
                                               от 21.07.2009   N 312

                                   ОТЧЕТ
            о расходах бюджета АО ФОМС, источником финансового
         обеспечения которых являются средства областного бюджета
             на финансовое обеспечение оказания дополнительной
            медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами
           участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами
             общей практики (семейными врачами), медицинскими
            сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых,
            врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами
                 врачей общей практики (семейных врачей),
                  и об исполнении условий предоставления
                          указанных субсидий (*)

                      за ___________________ 200_ г.

_______________________________________________________________
(наименование организации)

Постановление Правительства Амурской области от  20.03.2009  N  94  "О
денежных   выплатах   врачам-терапевтам  участковым,  врачам-педиатрам
участковым,  врачам  общей  практики  (семейным  врачам),  медицинским
сестрам   участковым  врачей-терапевтов  участковых,  врачей-педиатров
участковых и  медицинским  сестрам  врачей  общей  практики  (семейных
врачей)".

Периодичность: ежемесячно, до 20 числа.
Единица измерения: тыс. рублей.

(*) При составлении  отчета  руководствоваться  приказом  Министерства
здравоохранения   и   социального  развития  Российской  Федерации  от
10.04.2009 N 171н.

Раздел 1. Сводный отчет по категориям получателей денежных выплат

|————————————————————————————————————————————————————|——————|—————|———————————————————————————————————————————————————————————————————|
|              Наименования показателя               | Код  |Всего|         В том числе по категориям медицинских работников:         |
|                                                    |строки|     |——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|
|                                                    |      |     | врачи -  | врачи -  |  врачи  |медицинские|медицинские|медицинские|
|                                                    |      |     |терапевты | педиатры |  общей  |  сестры   |  сестры   |  сестры   |
|                                                    |      |     |участковые|участковые|практики |участковые |участковые |  врачей   |
|                                                    |      |     |          |          |(семейные| врачей -  | врачей -  |   общей   |
|                                                    |      |     |          |          | врачи)  |терапевтов | педиатров | практики  |
|                                                    |      |     |          |          |         |участковых |участковых | (семейных |
|                                                    |      |     |          |          |         |           |           |  врачей)  |
|————————————————————————————|———————————|———————————|——————|—————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|
|             1              |     2     |     3     |  4   |  5  |    6     |    7     |    8    |     9     |    10     |    11     |
|————————————————————————————|———————————|———————————|——————|—————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|
|Численность медицинских     |фактическая|за отчетный|0101  |     |          |          |         |           |           |           |
|работников, имеющих право   |численность|период     |      |     |          |          |         |           |           |           |
|на денежные выплаты (чел.)  |           |———————————|——————|—————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|
|                            |           |с начала   |0102  |     |          |          |         |           |           |           |
|                            |           |года       |      |     |          |          |         |           |           |           |
|                            |———————————|———————————|——————|—————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|
|                            |расчетная  |за отчетный|0103  |     |          |          |         |           |           |           |
|                            |численность|период     |      |     |          |          |         |           |           |           |
|                            |           |———————————|——————|—————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|
|                            |           |с начала   |0104  |     |          |          |         |           |           |           |
|                            |           |года       |      |     |          |          |         |           |           |           |
|————————————————————————————|———————————|———————————|——————|—————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|
|Перечислено средств         |за отчетный период     |0401  |     |          |          |         |           |           |           |
|из областного бюджета       |———————————————————————|——————|—————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|
|в бюджет АО ФМС             |с начала года          |0402  |     |          |          |         |           |           |           |
|————————————————————————————|———————————————————————|——————|—————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|
|Остаток неиспользованных    |на конец отчетного     |0601  |     |          |          |         |           |           |           |
|средств, поступивших        |периода                |      |     |          |          |         |           |           |           |
|из областного бюджета       |———————————————————————|——————|—————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|
|в бюджет АО ФМС             |с начала года          |0602  |     |          |          |         |           |           |           |
+----------------------------+-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+
|Поступило средств           |за отчетный период     |0701  |     |          |          |         |           |           |           |
|из областного бюджета       +-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+
|в бюджет АО ФМС             |с начала года          |0702  |     |          |          |         |           |           |           |
+----------------------------+-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+
|Перечислено средств         |за отчетный период     |0801  |     |          |          |         |           |           |           |
|из бюджета АО ФОМС          +-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+
|учреждениям здравоохранения |с начала года          |0802  |     |          |          |         |           |           |           |
+----------------------------+-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+
|Остаток неиспользованных    |за отчетный период     |0901  |     |          |          |         |           |           |           |
|средств, поступивших        +-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+
|из областного бюджета       |с начала года          |0902  |     |          |          |         |           |           |           |
|в бюджет АО ФМС             |                       |      |     |          |          |         |           |           |           |
+----------------------------+-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+
|Произведено расходов        |за отчетный период     |1001  |     |          |          |         |           |           |           |
|учреждениями здравоохранения+-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+
|на осуществление денежных   |с начала года          |1002  |     |          |          |         |           |           |           |
|выплат                      |                       |      |     |          |          |         |           |           |           |
|————————————————————————————|———————————————————————|——————|—————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|
|Остаток неиспользованных    |за отчетный период     |1101  |     |          |          |         |           |           |           |
|средств учреждениями        +-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------|
|здравоохранения, поступивших|с начала года          |1102  |     |          |          |         |           |           |           |
|из АО ФОМС                  |                       |      |     |          |          |         |           |           |           |
|————————————————————————————|———————————————————————|——————|—————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|

Число учреждений    здравоохранения,    оказывающих     дополнительную
медицинскую помощь на территории Амурской области, на начало отчетного
периода (единиц) _____________

Раздел 2. Расходы учреждений здравоохранения на выплаты стимулирующего
характера медицинским работникам

|—————————————————————————————————|———————————|——————————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|
|     Численность медицинских     | Районный  |                      За отчетный период                      |                        С начала года                        |
|    работников, имеющих право    |коэффициент|                                                              |                                                             |
|   на денежные выплаты (чел.)    |           |                                                              |                                                             |
|———————————————|—————————————————|           |—————|————————————————————————————————————————————————————————|—————|———————————————————————————————————————————————————————|
|  Фактическая  |    Расчетная    |           |Всего|                      В том числе:                      |Всего|                      В том числе:                     |
|  численность  |   численность   |           |     |                                                        |     |                                                       |
|————————|——————|————————|————————|           |     |——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|   за   |  с   |   за   |с начала|           |     |   выплата    |процентная|  оплата  | прочие |начисление|     |   выплата    |процентная|  оплата  |прочие |начисление|
|отчетный|начала|отчетный|  года  |           |     | за оказание  | надбавка |ежегодного|выплаты |    на    |     | за оказание  | надбавка |ежегодного|выплаты|    на    |
| период | года | период |        |           |     |дополнительной|    к     | отпуска  |        | денежные |     |дополнительной|    к     | отпуска  |       | денежные |
|        |      |        |        |           |     | медицинской  |заработной|          |        | выплаты  |     | медицинской  |заработной|          |       | выплаты  |
|        |      |        |        |           |     |    помощи    |  плате   |          |        |  (ЕСН,   |     |    помощи    |  плате   |          |       |  (ЕСН,   |
|        |      |        |        |           |     |              |          |          |        |страховые |     |              |          |          |       |страховые |
|        |      |        |        |           |     |              |          |          |        | взносы)  |     |              |          |          |       | взносы)  |
|————————|——————|————————|————————|———————————|—————|--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|
|   1    |  2   |   3    |   4    |     5     |  6  |      7       |    8     |    9     |   10   |    11    | 12  |      13      |    14    |    15    |  16   |    17    |
|--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|
|Всего по графе 6 "Врачи-терапевты участковые"                                                                                                                             |
|————————|——————|————————|————————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|        |      |        |        |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
+--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+
|В том числе с учетом районного коэффициента                                                                                                                               |
|————————|——————|————————|————————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|        |      |        |        |1,0        |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
+--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|
|        |      |        |        |*)         |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
+--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|
|        |      |        |        |*)         |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
+--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|
|Всего по графе 7 "Врачи-педиатры участковые"                                                                                                                              |
|————————|——————|————————|————————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|        |      |        |        |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+
|В том числе с учетом районного коэффициента                                                                                                                               |
|————————|——————|————————|————————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|        |      |        |1,0     |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
+--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|
|        |      |        |*)      |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
+--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|
|        |      |        |*)      |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
+--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|
|Всего по графе 8 "Врачи общей практики (семейные врачи)"                                                                                                                  |
|————————|——————|————————|————————————————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|        |      |        |                    |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+--------------------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+
|В том числе с учетом районного коэффициента                                                                                                                               |
|————————|——————|————————|————————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|        |      |        |1,0     |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
+--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|
|        |      |        |*)      |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
+--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|
|        |      |        |*)      |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
+--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|
|Всего по графе 9 "Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых"                                                                                             |
|————————|——————|————————|————————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|        |      |        |        |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
+--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+
|В том числе с учетом районного коэффициента                                                                                                                               |
|————————|——————|————————|————————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|        |      |        |1,0     |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
+--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|
|        |      |        |*)      |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
+--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|
|        |      |        |*)      |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
+--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|
|Всего по графе 10 "Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых"                                                                                             |
|————————|——————|————————|————————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|        |      |        |        |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+
|В том числе с учетом районного коэффициента                                                                                                                               |
|————————|——————|————————|————————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|        |      |        |1,0     |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+
|        |      |        |*)      |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+
|        |      |        |*)      |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+
|Всего по графе 11 "Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)"                                                                                            |
|————————|——————|————————|————————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|        |      |        |        |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+
|В том числе с учетом районного коэффициента                                                                                                                               |
|————————|——————|————————|————————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|        |      |1,0     |        |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|
|        |      |*)      |        |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+--------+-----------+-----+--------------+----------+----------+--------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|
|        |      |*)      |        |           |     |              |          |          |        |          |     |              |          |          |       |          |
|————————|——————||———————|————————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|————————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|

*) Указывается соответствующий районный коэффициент к заработной плате.

Районный коэффициент к заработной плате работников в размере ___________ установлен ___________________________________________________________________
                                                                                     (наименование вида нормативного правового акта, его дата и номер)

Руководитель АО ФОМС                    ___________________________  _________________________________________
                                                 (подпись)               (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер                       ___________________________  _________________________________________
                                                 (подпись)               (расшифровка подписи)

Исполнитель                             ___________________________  _________________________________________
                                                 (подпись)               (расшифровка подписи)

"_______" ________________________ 200____ г.



                                          Приложение N 3
                                          к постановлению
                                          Правительства
                                          Амурской области
                                          от 21.07.2009   N 312

                                   ОТЧЕТ
       о расходах бюджета субъекта Российской Федерации, источником
             финансового обеспечения которых являются субсидии
        из федерального бюджета на финансовое обеспечение оказания
              дополнительной медицинской помощи, оказываемой
           врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами
         участковыми, врачами общей практики (семейными врачами),
            медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов
          участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими
             сестрами врачей общей практики (семейных врачей),
                  и об исполнении условий предоставления
                          указанных субсидий (*)

                      за ___________________ 200_ г.

                                                                                                                            Форма КДФ
                                                                                                                               Коды

                                                                                                                          |———————————|
                                                                                                                          |           |
                                                                                                                          |———————————|
Амурская область                                                                                                     Дата |           |
                                                                                                                          |           |
                                                                                                                          |           |
                                                                                                                          |———————————|
Постановление Правительства  Амурской  области  от  20.03.2009 N 94 "О                                                    |           |
денежных    выплатах    врачам-терапевтам    по    ФКР     участковым,                                                    |           |
врачам-педиатрам участковым,  врачам общей практики (семейным врачам),                                                    |           |
медицинским   сестрам   участковым    врачей-терапевтов    участковых,                                                    |           |
врачей-педиатров   участковых   и  медицинским  сестрам  врачей  общей                                                    |           |
практики (семейных врачей)".                                                                                              |           |
                                                                                                                          |———————————|
                                                                                                                  по КЦСР |           |
                                                                                                                          |           |
                                                                                                                          |           |
                                                                                                                          |           |
                                                                                                                          |-----------|
                                                                                                                   по КВР |           |
                                                                                                                          |-----------|
Периодичность: ежемесячно, до 25 числа.                                                                          по КОСГУ |           |
                                                                                                                          |-----------|
Единица измерения: тыс. рублей.                                                                                   по ОКЕИ |           |
                                                                                                                          |———————————|
(*) При  составлении  отчета  руководствоваться  приказом Министерства
здравоохранения  и  социального  развития  Российской   Федерации   от
10.04.2009 N 171н.

Раздел 1. Сводный отчет по категориям получателей денежных выплат

|————————————————————————————————————————————————————|——————|—————|———————————————————————————————————————————————————————————————————|
|              Наименования показателя               | Код  |Всего|         В том числе по категориям медицинских работников:         |
|                                                    |строки|     |——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|
|                                                    |      |     | врачи -  | врачи -  |  врачи  |медицинские|медицинские|медицинские|
|                                                    |      |     |терапевты | педиатры |  общей  |  сестры   |  сестры   |  сестры   |
|                                                    |      |     |участковые|участковые|практики |участковые |участковые |  врачей   |
|                                                    |      |     |          |          |(семейные| врачей -  | врачей -  |   общей   |
|                                                    |      |     |          |          | врачи)  |терапевтов | педиатров | практики  |
|                                                    |      |     |          |          |         |участковых |участковых | (семейных |
|                                                    |      |     |          |          |         |           |           |  врачей)  |
|————————————————————————————|———————————|———————————|——————|—————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|
|             1              |     2     |     3     |  4   |  5  |    6     |    7     |    8    |     9     |    10     |    11     |
|————————————————————————————|———————————|———————————|——————|—————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|
|Численность медицинских     |фактическая|за отчетный|0101  |     |          |          |         |           |           |           |
|работников, имеющих право на|численность|период     |      |     |          |          |         |           |           |           |
|денежные выплаты (чел.)     |           +-----------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+
|                            |           |с начала   |0102  |     |          |          |         |           |           |           |
|                            |           |года       |      |     |          |          |         |           |           |           |
|                            +-----------+-----------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+
|                            |расчетная  |за отчетный|0103  |     |          |          |         |           |           |           |
|                            |численность|период     |      |     |          |          |         |           |           |           |
|                            |           +-----------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+
|                            |           |с начала   |0104  |     |          |          |         |           |           |           |
|                            |           |года       |      |     |          |          |         |           |           |           |
|----------------------------+-----------+-----------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+
|Остаток неиспользованных    |на начало отчетного    |0201  |     |          |          |         |           |           |           |
|субсидий, поступивших       |периода                |      |     |          |          |         |           |           |           |
|из федерального бюджета в   +-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------+
|бюджет субъекта Российской  |на начало отчетного    |0202  |     |          |          |         |           |           |           |
|Федерации                   |года                   |      |     |          |          |         |           |           |           |
|----------------------------+-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------|
|Поступило субсидий          |за отчетный период     |0301  |     |          |          |         |           |           |           |
|из федерального бюджета в   +-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------|
|бюджет субъекта Российской  |с начала года          |0302  |     |          |          |         |           |           |           |
|Федерации                   |                       |      |     |          |          |         |           |           |           |
|----------------------------+-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------|
|Перечислено средств         |за отчетный период     |0401  |     |          |          |         |           |           |           |
|из бюджета субъекта         +-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------|
|Российской Федерации        |с начала года          |0402  |     |          |          |         |           |           |           |
|в бюджет АО ФОМС            |                       |      |     |          |          |         |           |           |           |
|----------------------------+-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------|
|Остаток неиспользованных    |на конец отчетного     |0501  |     |          |          |         |           |           |           |
|субсидий, поступивших       |периода                |      |     |          |          |         |           |           |           |
|из федерального бюджета в   +-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------|
|бюджет субъекта Российской  |с начала года          |0502  |     |          |          |         |           |           |           |
|Федерации                   |                       |      |     |          |          |         |           |           |           |
|----------------------------+-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------|
|Остаток неиспользованных    |на конец отчетного     |0601  |     |          |          |         |           |           |           |
|средств, поступивших        |периода                |      |     |          |          |         |           |           |           |
|из бюджета субъекта         +-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------|
|Российской Федерации        |с начала года          |0602  |     |          |          |         |           |           |           |
|в бюджет АО ФОМС            |                       |      |     |          |          |         |           |           |           |
|----------------------------+-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------|
|Поступило средств           |за отчетный период     |0701  |     |          |          |         |           |           |           |
|из бюджета субъекта         +-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------|
|Российской Федерации        |с начала года          |0702  |     |          |          |         |           |           |           |
|в бюджет АО ФОМС            |                       |      |     |          |          |         |           |           |           |
|----------------------------+-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------|
|Перечислено средств         |за отчетный период     |0801  |     |          |          |         |           |           |           |
|из бюджета АО ФОМС          +-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------|
|учреждениям здравоохранения |с начала года          |0802  |     |          |          |         |           |           |           |
|----------------------------+-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------|
|Остаток неиспользованных    |за отчетный период     |0901  |     |          |          |         |           |           |           |
|средств, поступивших        +-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------|
|из бюджета субъекта         |с начала года          |0902  |     |          |          |         |           |           |           |
|Российской Федерации        |                       |      |     |          |          |         |           |           |           |
|в бюджет АО ФОМС            |                       |      |     |          |          |         |           |           |           |
|----------------------------+-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------|
|Произведено расходов        |за отчетный период     |1001  |     |          |          |         |           |           |           |
|учреждениями здравоохранения+-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------|
|на осуществление денежных   |с начала года          |1002  |     |          |          |         |           |           |           |
|выплат                      |                       |      |     |          |          |         |           |           |           |
|----------------------------+-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------|
|Остаток неиспользованных    |за отчетный период     |1101  |     |          |          |         |           |           |           |
|средств учреждениями        +-----------------------+------+-----+----------+----------+---------+-----------+-----------+-----------|
|здравоохранения, поступивших|с начала года          |1102  |     |          |          |         |           |           |           |
|из АО ФОМС                  |                       |      |     |          |          |         |           |           |           |
|————————————————————————————|———————————————————————|——————|—————|——————————|——————————|—————————|———————————|———————————|———————————|

Число учреждений    здравоохранения,    оказывающих     дополнительную
медицинскую  помощь  на  территории субъекта Российской Федерации,  на
начало отчетного периода (единиц) _____________

Раздел 2. Расходы учреждений здравоохранения на выплаты стимулирующего
характера медицинским работникам

|———————————————————————————————|———————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————————————|
|    Численность медицинских    | Районный  |                     За отчетный период                      |                        С начала года                        |
|   работников, имеющих право   |коэффициент|                                                             |                                                             |
|  на денежные выплаты (чел.)   |           |                                                             |                                                             |
|———————————————|———————————————|           |—————|———————————————————————————————————————————————————————|—————|———————————————————————————————————————————————————————|
|  Фактическая  |   Расчетная   |           |Всего|                      В том числе:                     |Всего|                      В том числе:                     |
|  численность  |  численность  |           |     |                                                       |     |                                                       |
|————————|——————|————————|——————|           |     |——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|     |——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|   за   |  с   |   за   |  с   |           |     |   выплата    |процентная|  оплата  |прочие |начисление|     |   выплата    |процентная|  оплата  |прочие |начисление|
|отчетный|начала|отчетный|начала|           |     | за оказание  | надбавка |ежегодного|выплаты|    на    |     | за оказание  | надбавка |ежегодного|выплаты|    на    |
| период | года | период | года |           |     |дополнительной|    к     | отпуска  |       | денежные |     |дополнительной|    к     | отпуска  |       | денежные |
|        |      |        |      |           |     | медицинской  |заработной|          |       | выплаты  |     | медицинской  |заработной|          |       | выплаты  |
|        |      |        |      |           |     |    помощи    |  плате   |          |       |  (ЕСН,   |     |    помощи    |  плате   |          |       |  (ЕСН,   |
|        |      |        |      |           |     |              |          |          |       |страховые |     |              |          |          |       |страховые |
|        |      |        |      |           |     |              |          |          |       | взносы)  |     |              |          |          |       | взносы)  |
+--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+
|   1    |  2   |   3    |  4   |     5     |  6  |      7       |    8     |    9     |  10   |    11    | 12  |      13      |    14    |    15    |  16   |    17    |
+--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+
|Всего по графе 6 "Врачи-терапевты участковые"                                                                                                                          |
|————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|        |      |        |      |           |     |              |          |          |       |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+
|В том числе с учетом районного коэффициента                                                                                                                            |
|————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|        |      |        |      |1,0        |     |              |          |          |       |          |     |              |          |          |       |          |
|————————|——————|————————|——————|-——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|        |      |        |      |*)         |     |              |          |          |       |          |     |              |          |          |       |          |
+--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+
|        |      |        |      |*)         |     |              |          |          |       |          |     |              |          |          |       |          |
+--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+
|Всего по графе 7 "Врачи-педиатры участковые"                                                                                                                           |
|————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|        |      |        |      |           |     |              |          |          |       |          |     |              |          |          |       |          |
+--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|
|В том числе с учетом районного коэффициента                                                                                                                            |
|————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|        |      |        |1,0   |           |     |              |          |          |       |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+
|        |      |        |*)    |           |     |              |          |          |       |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+
|        |      |        |*)    |           |     |              |          |          |       |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+
|Всего по графе 8 "Врачи общей практики (семейные врачи)"                                                                                                               |
|————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|        |      |        |      |           |     |              |          |          |       |          |     |              |          |          |       |          |
+--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|
|В том числе с учетом районного коэффициента                                                                                                                            |
|————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|        |      |        |1,0   |           |     |              |          |          |       |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+
|        |      |        |*)    |           |     |              |          |          |       |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+
|        |      |        |*)    |           |     |              |          |          |       |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+
|Всего по графе 9 "Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых"                                                                                          |
|————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|        |      |        |      |           |     |              |          |          |       |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|
|В том числе с учетом районного коэффициента                                                                                                                            |
|————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|        |      |        |1,0   |           |     |              |          |          |       |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+
|        |      |        |*)    |           |     |              |          |          |       |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+
|        |      |        |*)    |           |     |              |          |          |       |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+
|Всего по графе 10 "Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых"                                                                                          |
|————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|        |      |        |      |           |     |              |          |          |       |          |     |              |          |          |       |          |
+--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|
|В том числе с учетом районного коэффициента                                                                                                                            |
|————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|        |      |        |1,0   |           |     |              |          |          |       |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+
|        |      |        |*)    |           |     |              |          |          |       |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+
|        |      |        |*)    |           |     |              |          |          |       |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+
|Всего по графе 11 "Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)"                                                                                         |
|————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|        |      |        |      |           |     |              |          |          |       |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|
|В том числе с учетом районного коэффициента                                                                                                                            |
|————————|——————|————————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|
|        |      |1,0     |      |           |     |              |          |          |       |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|
|        |      |*)      |      |           |     |              |          |          |       |          |     |              |          |          |       |          |
|--------+------+--------+------+-----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------+-----+--------------+----------+----------+-------+----------|
|        |      |*)      |      |           |     |              |          |          |       |          |     |              |          |          |       |          |
|————————|——————||———————|——————|———————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|—————|——————————————|——————————|——————————|———————|——————————|

*) Указывается соответствующий районный коэффициент к заработной плате.

Районный коэффициент к заработной плате работников в размере ___________ установлен ___________________________________________________________________
                                                                                     (наименование вида нормативного правового акта, его дата и номер)

Руководитель
органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации           ___________________________  _________________________________________
                                                 (подпись)               (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер                       ___________________________  _________________________________________
                                                 (подпись)               (расшифровка подписи)

Исполнитель                             ___________________________  _________________________________________
                                                 (подпись)               (расшифровка подписи)

"_______" ________________________ 200____ г.