Постановление Администрации Приморского края от 21.07.2004 № 198

                                       Утратило силу - Постановление
                                     Администрации Приморского края
                                        от 11.04.2011 г. N 103-па

                    АДМИНИСТРАЦИЯ ПРИМОРСКОГО КРАЯ  
                            
                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ
 
              21.07.2004      г. Владивосток       N 198
 
           ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО 
                СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН В ПРИМОРСКОМ КРАЕ


       (В редакции Постановлений Администрации Приморского края
         от 04.05.2005 г. N 90-па; от 25.06.2007 г. N 149-па;
                      от 31.05.2010 г. N 206-па)
 
 
     В  соответствии  с  Законом  Российской Федерации от 28 июня 1991
года   N  1499-1  "О  медицинском  страховании  граждан  в  Российской
Федерации",  Типовыми правилами обязательного медицинского страхования
граждан,  утвержденными  Федеральным фондом обязательного медицинского
страхования России от 03 октября 2003 года N 3856/30-3/и, на основании
Устава  Приморского  края,  Администрация Приморского края (В редакции
Постановления  Администрации  Приморского  края  от  31.05.2010  г.  N
206-па)

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

     1. Утвердить   Правила   обязательного  медицинского  страхования
граждан в Приморском крае (прилагаются).
     2. Департаменту   социального   развития   и   средств   массовой
информации  Администрации  Приморского   края   (Норин)   опубликовать
настоящее постановление в средствах массовой информации края.
     3.  Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на
вице-губернатора   Приморского   края   Л.Н.   Дроздову.  (В  редакции
Постановления  Администрации  Приморского  края  от  31.05.2010  г.  N
206-па)
     4. Настоящее постановление вступает в силу через  10  дней  после
его официального опубликования.
 
Губернатор края -  
Глава Администрации
Приморского края          С.М. Дарькин

 
     УТВЕРЖДЕНЫ
     постановлением
     Администрации Приморского края
     от 21 июля 2004 г. N 198

                               ПРАВИЛА
            обязательного медицинского страхования граждан
                          в Приморском крае


       (В редакции Постановлений Администрации Приморского края
         от 04.05.2005 г. N 90-па; от 25.06.2007 г. N 149-па;
                      от 31.05.2010 г. N 206-па)

 
     1. Общие положения
     1.1. Правила  обязательного  медицинского  страхования граждан в
Приморском крае (далее -  Правила)  разработаны  на  основании  Закона
Российской  Федерации  от  28  июня  1991 года N 1499-1 "О медицинском
страховании  граждан  в  Российской  Федерации";   Закона   Российской
Федерации  от  27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового
дела в Российской Федерации", Федерального закона от 16 июля 1999 года
N   165-ФЗ   "Об   основах   обязательного  социального  страхования",
Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ  "О  государственной
социальной   помощи",   Типовых   правил   обязательного  медицинского
страхования граждан,  утвержденных  Федеральным  фондом  обязательного
медицинского  страхования  от  03  октября  2003  года  N 3856/30-3/и,
другими  нормативными  правовыми  актами,  регулирующими  отношения  в
системе обязательного медицинского страхования граждан.  (В   редакции
Постановления Администрации Приморского края от 04.05.2005 г. N 90-па)
     1.2. Настоящие    Правила    регулируют   отношения   в   системе
обязательного медицинского страхования граждан в Приморском крае.
     1.3.    Гражданам   Российской   Федерации   в   соответствии   с
законодательством    гарантируются    предоставление   медицинской   и
лекарственной   помощи   и   ее  оплата  через  систему  обязательного
медицинского  страхования  в  объеме  и  на  условиях  действующей  на
территории  Приморского  края  Территориальной программы обязательного
медицинского  страхования  (далее - Территориальная программа ОМС). (В
редакции Постановления Администрации Приморского края от 25.06.2007 г.
N 149-па)
     В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования
предоставляется    дополнительная   бесплатная   медицинская   помощь,
включающая   обеспечение   отдельных  категорий  граждан  необходимыми
лекарственными  средствами  в  соответствии  с  главой  2 Федерального
закона  от  17  июля  1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной
помощи.  (В  редакции  Постановления Администрации Приморского края от
25.06.2007 г. N 149-па)
     Территориальная программа   ОМС   является    составной    частью
Территориальной  программы государственных гарантий оказания гражданам
бесплатной  медицинской  помощи,  разрабатываемой  и  утверждаемой   в
Приморском  крае  в  установленном Правительством Российской Федерации
порядке.
     Территориальная программа  ОМС  содержит перечень видов и объемов
медицинской  помощи,  финансируемых  за  счет  средств   обязательного
медицинского страхования,  перечень медицинских учреждений, работающих
в системе обязательного медицинского страхования,  условия  и  порядок
предоставления медицинской помощи в них.
     1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают:
гражданин,    страхователь,    страховая    медицинская   организация,
медицинское учреждение.
     1.5. Реализацию  государственной политики в области обязательного
медицинского страхования на территории Приморского  края  обеспечивают
федеральный   и   территориальный   фонды  обязательного  медицинского
страхования.

     2. Взаимоотношения    Территориального    фонда     обязательного
медицинского страхования Приморского края со страхователями
     2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского  страхования
Приморского  края  (далее  -ТФОМС)  осуществляет  свою  деятельность в
соответствии с законодательством Российской Федерации и  Положением  о
территориальном    фонде   обязательного   медицинского   страхования,
утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации  от
24 февраля 1993 года N 4543-1.
     2.2. При обязательном медицинском страховании  страхователем  для
неработающих граждан является Администрация Приморского края.
     Взносы на  обязательное  медицинское  страхование   неработающего
населения в ТФОМС уплачиваются Администрацией Приморского края за счет
средств, предусматриваемых на эти цели в краевом бюджете.
     2.3.  Страхователями для работающих граждан являются организации,
физические   лица,   зарегистрированные   в   качестве  индивидуальных
предпринимателей,   частные   нотариусы,  адвокаты,  физические  лица,
заключившие трудовые договоры с работниками, а также. выплачивающие по
договорам  гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в
соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации  начисляются
налоги   в   части,   подлежащей   зачислению  в  фонды  обязательного
медицинского  страхования.  (В  редакции  Постановления  Администрации
Приморского края от 25.06.2007 г. N 149-па)
     2.4. ТФОМС    осуществляет    регистрацию    страхователей     по
обязательному медицинскому страхованию.
     2.5.  При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых
лекарственных  средств  страхование  обеспечивает  ТФОМС.  (Дополнен -
Постановление Администрации Приморского края от 04.05.2005 г. N 90-па)
 
     3. Взаимоотношения    страхователя    и   страховой   медицинской
организации
     3.1.  В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О
медицинском  страховании граждан в Российской Федерации", Положением о
страховых   медицинских   организациях,   осуществляющих  обязательное
медицинское  страхование, утвержденным постановлением Совета Министров
-  Правительства  Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018,
страховыми  медицинскими  организациями,  осуществляющими обязательное
медицинское  страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся
самостоятельными  хозяйствующими  субъектами со всеми предусмотренными
законодательством    Российской   Федерации   формами   собственности,
обладающие  необходимым  для  осуществления  медицинского  страхования
уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27
ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской
Федерации",   и  осуществляющие  свою  деятельность  по  обязательному
медицинскому  страхованию  на  некоммерческой  основе в соответствии с
законодательством  Российской  Федерации.  (В  редакции  Постановления
Администрации Приморского края от 04.05.2005 г. N 90-па)
     Страховые медицинские организации осуществляют свою  деятельность
на   основании   лицензии,   получаемой   в   порядке,   установленном
законодательством  Российской  Федерации,  регулирующим  отношения  по
обязательному медицинскому страхованию.
     3.2. Взаимоотношения   страхователя   и   страховой   медицинской
организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на
основании договора.
     Форма типового  договора  обязательного  медицинского страхования
неработающих граждан  утверждена  постановлением  Совета  Министров  -
Правительства  Российской  Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "О
мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении  изменений
и  дополнений  в  Закон  РСФСР  "О  медицинском  страховании граждан в
РСФСР".
     3.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному
медицинскому   страхованию  работающих  граждан  возникают  с  момента
заключения    гражданином    трудового   договора   с   работодателем,
зарегистрированным  в  качестве  налогоплательщика  в  территориальном
налоговом органе и уплачивающим страховые взносы в фонды обязательного
медицинского  страхования  на  обязательное  медицинское страхование в
соответствии  с действующим законодательством Российской Федерации. (В
редакции Постановления Администрации Приморского края от 31.05.2010 г.
N 206-па)
     3.4. Максимальный     объем     обязательств    страховщика    по
индивидуальному  риску  (стоимость   медицинской   помощи,   оказанной
конкретному  лицу  в  течение  срока  действия  договора обязательного
медицинского страхования неработающих граждан  и  периода  страхования
работающих граждан) не определяется.

     4. Взаимоотношения     Территориального    фонда    обязательного
медицинского страхования  Приморского  края  и  страховых  медицинских
организаций
     4.1. ТФОМС  финансирует  страховую  медицинскую  организацию   на
основании договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.
     Финансирование обязательного       медицинского       страхования
осуществляется    по    дифференцированным    подушевым    нормативам,
определяемым в соответствии с Порядком определения  дифференцированных
подушевых   нормативов   на   обязательное   медицинское  страхование,
являющимся  приложением  N  1   к   Временному   порядку   финансового
взаимодействия   и   расходования   средств  в  системе  обязательного
медицинского страхования  граждан,  утвержденному  Федеральным  фондом
обязательного  медицинского  страхования  от  05  апреля  2001  года N
1518/21-1 по согласованию с Министерством  здравоохранения  Российской
Федерации  от  06  апреля  2001 года N 2510/3586-01-34 и Министерством
финансов Российской Федерации от  27  апреля  2001  года  N  12-03-14,
зарегистрированному  Министерством  юстиции Российской Федерации от 20
июня 2001 года N 2756.
     ТФОМС доводит   до  сведения  страховых  медицинских  организаций
дифференцированные подушевые нормативы в течение 10  дней  со  дня  их
пересмотра и утверждения.
     4.2. Договор  ТФОМС   со   страховой   медицинской   организацией
заключается  на  основе  Типового  договора  ТФОМС,  прилагающегося  к
Типовым  правилам  обязательного  медицинского  страхования   граждан,
утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования
от 03 октября 2003 года N 3856/30-3/и,  и  регулирует  взаимоотношения
ТФОМС и страховой медицинской организации.
     ТФОМС  не  имеет права отказать страховой медицинской организации
(ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных
договоров  обязательного  медицинского  страхования со страхователями,
договоров  на  оказание  лечебно-профилактической  помощи (медицинских
услуг),  обеспечивающих  реализацию  Территориальной  программы  ОМС в
полном  объеме.  (В  редакции  Постановления Администрации Приморского
края от 25.06.2007 г. N 149-па)
     4.3. При недостатке у страховой медицинской  организации  средств
для  оплаты  медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС
она обращается в ТФОМС за субвенциями в порядке,  установленном ТФОМС.
При   установлении  экспертами  ТФОМС  объективных  причин  недостатка
финансовых средств  у  страховой  медицинской  организации  на  оплату
предоставленной    застрахованным   медицинской   помощи   (неточность
дифференцированных нормативов,  повышенная заболеваемость и др.) ТФОМС
на  основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской
организации недостающие средства в установленном порядке.
     4.4. Страховые  медицинские  организации,  их  филиалы в пределах
переданных  им  полномочий,  осуществляющие  обязательное  медицинское
страхование  на  территории Приморского края,  отвечают перед ТФОМС за
соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми
средствами,   полученными   от   ТФОМС,   сформированными   резервами,
предусмотренными  на  цели  обязательного  медицинского   страхования,
другими доходами,  связанными с проведением обязательного медицинского
страхования,  в том числе от инвестирования временно свободных средств
резервов, и представляют необходимую информацию ТФОМС.
     Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций
по    обязательному   медицинскому   страхованию   разрабатываются   в
установленном порядке.
     Абзац. (Исключен  -  Постановление Администрации Приморского края
от 04.05.2005 г. N 90-па)
     4.5. ТФОМС  обязан  полностью  и  своевременно  в  соответствии с
договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
     ТФОМС сообщает  в  страховую  медицинскую  организацию о неуплате
страхователями  взносов  на   обязательное   медицинское   страхование
неработающего    населения    и    одновременно   информирует   органы
исполнительной власти Приморского края и прокуратуру Приморского  края
о неисполнении действующего законодательства.
     В случае  неуплаты   страхователями   взносов   на   обязательное
медицинское   страхование   ТФОМС  перечисляет  страховой  медицинской
организации  средства   обязательного   медицинского   страхования   в
соответствии  с  дифференцированными  подушевыми  нормативами  за счет
имеющихся резервов в течение одного месяца.  По истечении этого  срока
страховая   медицинская  организация  оплачивает  медицинскую  помощь,
оказанную застрахованные в полном объеме, за счет своих средств.
     За просрочку перечисления ТФОМС страховой медицинской организации
средств  на  обязательное  медицинское  страхование  или  за  неполное
выделение  средств  (из  расчета  утвержденных в установленном порядке
дифференцированных  нормативов)  ТФОМС  несет  ответственность   перед
страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
     4.6.   Полученные   от   ТФОМС  по  дифференцированным  подушевым
нормативам  средства  обязательного медицинского страхования страховые
медицинские  организации  в  соответствии  с  Положением  о  страховых
медицинских   организациях,  осуществляющих  обязательное  медицинское
страхование,    утвержденным   постановлением   Совета   Министров   -
Правительства  Российской  Федерации  от  11 октября 1993 года N 1018,
используют  на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату
расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по
нормативам,  установленным  ТФОМС  с  учетом рекомендаций Федерального
фонда    обязательного    медицинского    страхования.   (В   редакции
Постановления  Администрации  Приморского  края  от  25.06.2007  г.  N
149-па)
     Для   обеспечения  выполнения  принятых  обязательств  по  оплате
медицинской  помощи  в  объеме территориальной программы ОМС страховая
медицинская  организация  образует  из  полученных от ТФОМС средств, в
порядке   и   на   условиях,   установленных  ТФОМС,  необходимые  для
предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв,
а   также   резерв  финансирования  предупредительных  мероприятий  по
обязательному  медицинскому  страхованию.  (В  редакции  Постановления
Администрации Приморского края от 04.05.2005 г. N 90-па)
     4.7. ТФОМС устанавливает для  страховых  медицинских  организаций
единые   нормативы   финансовых  резервов  в  процентах  к  финансовым
средствам,  передаваемым им на проведение  обязательного  медицинского
страхования.  При  этом  сумма  средств  в  запасном резерве не должна
превышать одномесячного,  а в резерве финансирования предупредительных
мероприятий  -  двухнедельного  запаса  средств  на оплату медицинской
помощи в объеме территориальной программы ОМС.
     4.8. ТФОМС   устанавливает   порядок   использования   страховыми
медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
     4.8.1. В  резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые
средства,  формируемые страховой медицинской организацией  для  оплаты
предстоящей  медицинской  помощи застрахованным гражданам (как остаток
средств,  не  истраченных  на  оплату  медицинских  услуг  в   текущем
периоде).
     Средства резерва  оплаты  медицинских  услуг  предназначены   для
оплаты  в  течение  действия  договоров страхования медицинских услуг,
оказанных  застрахованным   гражданам   в   объеме   и   на   условиях
территориальной программы ОМС.
     4.8.2.  В  запасной резерв направляются средства, предназначенные
на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые страховой
медицинской  организацией для возмещения превышения расходов на оплату
медицинских  услуг  над  средствами,  предназначенными на эти цели. (В
редакции Постановления Администрации Приморского края от 04.05.2005 г.
N 90-па)
     Средства запасного резерва  могут  быть  использованы  только  на
оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому
страхованию.
     4.8.3.  В  резерв финансирования предупредительных мероприятий по
территориальной   программе  ОМС  направляются  средства,  формируемые
страховой  медицинской  организацией для финансирования мероприятий по
снижению   заболеваемости   среди   граждан   и   других  мероприятий,
способствующих   снижению   затрат  на  осуществление  территориальной
программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и
повышению  эффективности использования финансовых средств медицинскими
учреждениями. (В редакции Постановления Администрации Приморского края
от 04.05.2005 г. N 90-па)
     Конкретные направления   использования   резерва   финансирования
предупредительных мероприятий устанавливаются ТФОМС по согласованию со
страховыми медицинскими организациями.
     4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС
со  страховой  медицинской  организацией  последняя  в течение 10 дней
возвращает ТФОМС  средства,  предназначенные  для  оплаты  медицинских
услуг,   в   том   числе   средства  сформированных  резервов:  оплаты
медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном
объеме  обязательств  перед  лечебно-профилактическими учреждениями по
договорам  на  предоставление  медицинских  услуг   по   обязательному
медицинскому   страхованию,   а   также  оставшиеся  средства  резерва
финансирования предупредительных мероприятий.
     Возврат средств  резервов  страховой  медицинской организацией не
осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения
нового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.
     4.10. Временно свободные средства  запасного  резерва  и  резерва
финансирования    предупредительных   мероприятий   по   обязательному
медицинскому страхованию могут размещаться в  банковских  депозитах  и
инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
     4.11. По  окончании  календарного  года  определяются  финансовые
результаты  проведения обязательного медицинского страхования согласно
действующему законодательству Российской Федерации.
     4.12. ТФОМС  осуществляет  контроль  за  целевым  и  рациональным
использованием   средств   обязательного   медицинского    страхования
страховыми медицинскими организациями.
     4.13. При  выявлении   случаев   нецелевого   и   нерационального
использования средств обязательного медицинского страхования страховой
медицинской  организацией   ТФОМС   вправе   расторгнуть   договор   с
одновременным  обращением  в орган,  выдавший лицензию на обязательное
медицинское  страхование,  с   ходатайством   о   применении   к   ней
соответствующих санкций.
     4.14.  При  оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи
отдельным  категориям  граждан взаимоотношения между ТФОМС и страховой
медицинской организацией осуществляются на основании Типового договора
(приложение  к Типовым правилам обязательного медицинского страхования
граждан),  в  соответствии с которым страховая медицинская организация
осуществляет   контроль   качества  медицинской  помощи.  (В  редакции
Постановления  Администрации  Приморского  края  от  25.06.2007  г.  N
149-па)
     4.14.1. ТФОМС в пределах выделенных средств финансирует страховую
медицинскую   организацию,   осуществляющую   страхование  обеспечения
необходимыми лекарственными средствами,  исходя  из  численности  лиц,
имеющих  право  на  получение государственной социальной помощи в виде
набора социальных услуг в соответствии с информацией,  содержащейся  в
федеральном регистре лиц,  имеющих право на государственную социальную
помощь (далее - федеральный регистр).  (Дополнен    -    Постановление
Администрации Приморского края от 04.05.2005 г. N 90-па)
     4.14.2.  Полученные от ТФОМС средства на обеспечение необходимыми
лекарственными   средствами   отдельных  категорий  граждан  страховая
медицинская  организация использует на оплату обеспечения необходимыми
лекарственными  средствами,  на  формирование  запасного  резерва и на
оплату   расходов   на   ведение   дела  по  обеспечению  необходимыми
лекарственными средствами по установленным нормативам.
     В запасной  резерв  на  оплату  необходимых лекарственных средств
направляются средства,  формируемые страховой медицинской организацией
для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на
эти цели.
     Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств
на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.
     Средства запасного  резерва  могут  быть  использованы  только на
оплату необходимых лекарственных средств.
     (Пункт  дополнен  -  Постановление Администрации Приморского края
от 04.05.2005 г. N 90-па)
     4.14.3. В  случае прекращения,  в том числе досрочного,  договора
ТФОМС со страховой медицинской организацией  последняя  в  течение  10
дней  возвращает  ТФОМС  средства,  оставшиеся  после  выполнения ею в
полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.
     Возврат указанных    средств    не    осуществляется   в   случае
пролонгирования,  возобновления либо заключения нового договора  ТФОМС
со   страховой  медицинской  организацией.  В  этом  случае  указанные
средства остаются  у  страховой  медицинской  организации  в  качестве
авансирования  последующих  платежей  на оплату лекарственных средств,
полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.
     (Пункт  дополнен  -  Постановление Администрации Приморского края
от 04.05.2005 г. N 90-па)
     5. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских
организаций
     5.1. Медицинскую  помощь  в  системе  обязательного  медицинского
страхования   оказывают    медицинские    учреждения    любой    формы
собственности, имеющие соответствующие лицензии.
     5.2. Отношения  между   медицинским   учреждением   и   страховой
медицинской  организацией (и/или ТФОМС) строятся на основании договора
на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских  услуг)
по обязательному медицинскому страхованию.
     Согласно статье 23 Закона  Российской  Федерации  "О  медицинском
страховании   граждан   в   Российской  Федерации"  договор  содержит:
"наименование     сторон;     численность     застрахованных;     виды
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и
порядок расчетов;  порядок  контроля  качества  медицинской  помощи  и
использования    средств   обязательного   медицинского   страхования;
ответственность  сторон  и  иные  не  противоречащие  законодательству
условия."
     В  целях  организации контроля за расходованием средств на оплату
необходимых  лекарственных  средств  страховая медицинская организация
передает  в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право
на  получение  социальных  услуг, содержащиеся в федеральном регистре.
(Дополнен - Постановление Администрации Приморского края от 04.05.2005
г. N 90-па)
     5.3. Медицинское учреждение,  имеющее лицензию на право  оказания
определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства
в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи  (медицинских
услуг) по Территориальной программе ОМС по тарифам,  принятым в рамках
тарифного соглашения  по  обязательному  медицинскому  страхованию  на
территории Приморского края.
     5.4.   Медицинские  учреждения  ведут  учет  медицинской  помощи,
оказанной  застрахованным,  в  том  числе  учет  рецептов,  выписанных
отдельным   категориям   граждан,  имеющим  право  на  государственную
социальную   помощь   по   обеспечению   лекарственными  средствами  в
соответствии  со стандартами медицинской помощи, и предоставляют ТФОМС
и   страховым   организациям   необходимые   сведения.   (В   редакции
Постановления  Администрации  Приморского  края  от  25.06.2007  г.  N
149-па)
     5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией  (ТФОМС)  и
медицинским   учреждением   производятся   путем   оплаты   ею  счетов
медицинского учреждения.
     5.6.  При  оказании  на  территории  другого  субъекта Российской
Федерации  медицинской  помощи  в объеме территориальной программы ОМС
застрахованным  гражданам,  а  также  отдельным категориям граждан при
обеспечении   необходимыми  лекарственными  средствами,  взаиморасчеты
между  территориальными фондами обязательного медицинского страхования
производятся   в  установленном  порядке.  (В  редакции  Постановления
Администрации Приморского края от 04.05.2005 г. N 90-па)
     5.7. В  соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в  Российской  Федерации"  медицинские
учреждения  несут  ответственность за объем и качество предоставляемых
медицинских  услуг  и  за  отказ   в   оказании   медицинской   помощи
застрахованной  стороне.  В  случае  нарушения медицинским учреждением
условий договора страховая медицинская организация вправе частично или
полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
     5.8.  Страховая  медицинская  организация  осуществляет  контроль
качества   медицинской   помощи,   предоставленной  застрахованным  по
территориальной  программе  ОМС, а также контроль качества обеспечения
необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при
оказании   амбулаторной   -   поликлинической   помощи.   (В  редакции
Постановления Администрации Приморского края от 04.05.2005 г. N 90-па)
     5.9. Медицинское  учреждение,  работающее в системе обязательного
медицинского страхования,  не позднее 30 календарных  дней  с  момента
заключения  договора  о предоставлении лечебно-профилактической помощи
по  обязательному  медицинскому  страхованию,   обязано   предоставить
гражданам,   получающим   медицинскую   помощь  в  данном  медицинском
учреждении, следующую информацию:
     режим работы медицинского учреждения;
     перечень медицинских услуг,  входящих в Территориальную программу
ОМС и оказываемых в данном медицинском учреждении.
     Информация должна Предоставляться в наглядной и доступной форме и
находиться в удобном для ознакомления месте.
     5.10. Страховая  медицинская  организация  обязана  информировать
застрахованных граждан:
     о правах застрахованных;
     о перечне медицинских учреждений,  оказывающих медицинскую помощь
и услуги по обязательному медицинскому страхованию;
     о местонахождении и телефонах страховой медицинской организации;
     о порядке организации приема застрахованных ею граждан;
     о работе и местонахождении пунктов выдачи полисов.
     Информация должна предоставляться в наглядной и доступной форме и
находиться  в  удобном  для  ознакомления  месте  во  всех медицинских
учреждениях,  с  которыми  страховщик  заключил  договоры,  с  момента
вступления указанных договоров в силу.
 
     6. Страховой   медицинский   полис   обязательного   медицинского
страхования, права и обязанности застрахованных
     6.1. В  соответствии  со статьей 5 Закона Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской  Федерации",  Инструкцией
по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением
Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 года N 41  (далее
- Инструкция),  страховой медицинский полис обязательного медицинского
страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по
обязательному  медицинскому страхованию граждан,  имеющим силу на всей
территории  Российской  Федерации,  а  также  на  территориях   других
государств,  с  которыми  российская  Федерация  имеет  соглашения  об
обязательном медицинском страховании граждан.
     Форма страхового  полиса обязательного медицинского страхования и
Инструкция утверждаются Правительством Российской Федерации.
     Страховой медицинский   полис   выдается   страховой  медицинской
организацией в порядке,  предусмотренном действующим законодательством
Российской   Федерации.   На  территории  Приморского  края  действует
страховой медицинский  полис  обязательного  медицинского  страхования
единого образца.
     Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.
     ТФОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному
гражданину двух и более страховых  медицинских  полисов  обязательного
медицинского страхования.
     6.2. При  обращении   за   медицинской   помощью   застрахованные
представляют  страховой  медицинский  полис обязательного медицинского
страхования.
     В случае     необходимости     получения    медицинской    помощи
застрахованным,   не   имеющим   возможности   предъявить    страховой
медицинский   полис,   он   указывает   застраховавшую  его  страховую
медицинскую организацию или  обращается  за  подтверждением  в  ТФОМС,
которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и
обеспечить    застрахованного    страховым    полисом    обязательного
медицинского страхования.
     6.3. В соответствии с  Инструкцией,  застрахованные  неработающие
граждане  при изменении постоянного места жительства должны возвратить
полученный  ими  ранее  страховой  медицинский  полис  с   последующим
получением другого полиса по новому месту жительства.
     При увольнении застрахованных  работающих  граждан  администрация
организации  обязана  получить  у  них  выданные страховые медицинские
полисы.
     6.4.  Согласно  пункту  5 Инструкции, пункту 20 Типового договора
обязательного    медицинского    страхования   неработающих   граждан,
утвержденного   постановлением   Совета   Министров   -  Правительства
Российской  Федерации  от 11 октября 1993 года N 1018, в случае утраты
страхового  медицинского полиса обязательного медицинского страхования
по    личному    заявлению   застрахованного   гражданина,   поданному
представителю  страхователя  или  в страховую медицинскую организацию,
выдавшую  полис, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату.
(В редакции Постановления Администрации Приморского края от 31.05.2010
г. N 206-па)
     6.5. В  соответствии  со статьей 6 Закона Российской Федерации "О
медицинском  страховании  граждан  в  Российской  Федерации"  граждане
Российской  Федерации  имеют  право на предъявление иска страхователю,
страховой медицинской  организации,  медицинскому  учреждению,  в  том
числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.