Расширенный поиск

Постановление Администрации г. Владивостока от 03.06.2011 № 1263

                                       Утратилo силу - Постановление
                                      Администрации г. Владивостока
                                         от 13.12.2011 г. N 3021

                               АДМИНИСТРАЦИЯ 
                            ГОРОДА ВЛАДИВОСТОКА

                               ПОСТАНОВЛЕНИЕ

       03.06.2011             г. Владивосток               N 1263

       Об утверждении регламента предоставления администрацией города
  Владивостока услуги "Организация выдачи направления на обследование
               методом магнитно-резонансной томографии"

       (В редакции Постановления Администрации г. Владивостока
                       от 05.09.2011 г. N 2429)

     В соответствии  с  Федеральным  законом  от  06.10.2003  N 131-ФЗ
"Об общих принципах организации местного самоуправления  в  Российской
Федерации",   Уставом   города   Владивостока   администрация   города
Владивостока

постановляет:

     1. Утвердить  регламент  предоставления   администрацией   города
Владивостока услуги "Организация выдачи  направления  на  обследование
методом магнитно-резонансной томографии" (приложение).
     2. Управлению по работе со СМИ администрации города  Владивостока
(Ткаченко И.В.) опубликовать  настоящее  постановление  в  официальных
средствах  массовой   информации   и   разместить   в   информационно-
телекоммуникационной сети Интернет на официальном сайте  администрации
города Владивостока www.vlc.ru.
     3. Настоящее  постановление  вступает   в   силу   со   дня   его
официального опубликования.
     4. Контроль  исполнения  настоящего  постановления  возложить  на
заместителя главы администрации Щеголеву Е.Б.

Глава города          И.С. Пушкарев



     Приложение
     к постановлению
     администрации города
     Владивостока
     от 03.06.2011 N 1263

        Регламент предоставления администрацией города Владивостока
    услуги "Организация выдачи направления на обследование методом
                   магнитно- резонансной томографии"

       (В редакции Постановления Администрации г. Владивостока
                       от 05.09.2011 г. N 2429)

     1. Общие положения
     1.1. Настоящий  регламент  предоставления   услуги   "Организация
выдачи  направления  на  обследование   методом   магнитно-резонансной
томографии" (далее - регламент) регулирует порядок записи  граждан  на
обследование методом магнитно-резонансной томографии (далее -  МРТ)  с
учетом  количества  выделенных  квот  на  жителей  город  Владивостока
(далее -   квоты)    департаментом    здравоохранения    Администрации
Приморского края (далее - ДЗ ПК).
     1.2. При  предоставлении  услуги  по   организации   обследования
пациентов методом  магнитно-резонансной  томографии  (далее -  Услуга)
управление здравоохранения администрации города Владивостока  (далее -
Управление) осуществляет взаимодействие с муниципальными  учреждениями
здравоохранения  города  Владивостока  (далее -  МУЗ),   а   также   с
государственным  учреждением   здравоохранения   "Приморский   краевой
диагностический центр" (далее - ГУЗ "ПКДЦ").
     1.3. Заявителями являются жители г. Владивосток в возрасте старше
14 лет, наблюдающиеся в МУЗ (далее - Заявители).
     2. Стандарт предоставления услуги
     2.1. Наименование  Услуги:  "Организация  выдачи  направления  на
обследование методом магнитно-резонансной томографии".
     2.2. Наименование органа, предоставляющего Услугу:  администрация
города Владивостока в лице управления здравоохранения.
     2.3. Результатами предоставления Услуги являются:
     - выдача Заявителю оформленного направления врачебной комиссии на
обследование методом МРТ (далее - Комиссия) МУЗ (далее - направление),
с указанием даты и времени проведения данного обследования;
     - отказ в предоставлении услуги.
     2.4. Срок предоставления Услуги - 3 дня.
     2.5. Предоставление  Услуги  осуществляется  в  соответствии   со
следующими правовыми актами:
     - Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья
граждан,   утвержденных   Верховным   Советом   Российской   Федерации
22.07.1993 N 5487-1;
     - Приказ  Департамента  здравоохранения   Приморского   края   от
02.03.2009  N 116-0  "Об организации  обследования  пациентов  методом
магнитно-резонансной томографии";
     - Приказ   управления   здравоохранения   администрации    города
Владивостока от 11.06.2009 N 97 "Об организации  обследования  методом
магнитно-резонансной томографии".
     2.6. Для получения Услуги  Заявителю  необходимо  предоставить  в
Управление направление Комиссии, полученное в МУЗ.
     2.6.1. Перечень МУЗ, выдающих  направление  Комиссии  на  МРТ  (с
адресами и контактными номерами телефонов) представлен в приложении  к
настоящему регламенту (приложение 1).
     2.7. Основанием для отказа в приеме документа,  необходимого  для
предоставления Услуги, является  неправильно  оформленное  направление
Комиссии    (отсутствие    необходимых     реквизитов     направления,
несоответствие бланка направления установленной форме).
     2.8. Основания для отказа в предоставлении Услуги:
     - отсутствие направления Комиссии;
     - отсутствие квот ДЗ ПК.
     2.9. Услуга предоставляется бесплатно.
     2.10. Максимальный срок ожидания в очереди - 25  (двадцать  пять)
минут.
     2.11. Регистрация  запроса  Заявителя  о  предоставлении   Услуги
осуществляется в течение 5 (пяти) минут в присутствии Заявителя.
     2.12. Услуга предоставляется по адресу: 690003,  г.  Владивосток,
ул. Посьетская, 24.
     2.13. Требования   к   местам   приема   запроса   Заявителя    о
предоставлении Услуги:
     - 2.13.1. При входе  в  помещение  Управления  размещена  вывеска
"Управление здравоохранения администрации города Владивостока".
     - 2.13.2.   Помещение   для   предоставления   Услуги    отвечает
требованиям  государственных  санитарно-эпидемиологических  правил   и
нормативов и требованиям пожарной безопасности.
     - 2.13.3.   Место   приема   Заявителей -    служебный    кабинет
специалиста,  предоставляющего  Услугу,   оборудованный   вывеской   с
указанием номера кабинета  и  фамилии,  имени,  отчества  и  должности
специалиста, ведущего прием;
     - 2.13.4. Место для  приема  Заявителей  оборудовано  стульями  и
столами,  оснащено  канцелярскими  принадлежностями  для   обеспечения
возможности оформления документов.
     - 2.13.5. Места для ожидания в очереди находятся в холле  второго
этажа Управления и оборудованы кресельными секциями.
     - 2.13.6.  На   первом   этаже   здания   Управления   оборудован
информационный стенд, на котором размещается следующая информация:
     перечень МУЗ, выдающих направление Комиссии на МРТ;
     график   приема   граждан   специалистами   Управления   (далее -
Специалисты);
     график   приема   граждан   по   личным    вопросам   начальником
Управления;
     описание процедур при предоставлении Услуги;
     перечень причин для отказа в предоставления Услуги;
     порядок   обжалования    действий    (бездействий)   и   решений,
осуществляемых (принятых) должностными лицами в рамках  предоставления
Услуги;
     номера  телефонов  для справок, адрес электронной почты  и  адрес
официального сайта Администрации;
     Блок-схема порядка предоставления Услуги (форма 1)
     2.14. Показателями доступности и качества услуги являются:
     - транспортная доступность к месту предоставления Услуги;
     - своевременность  предоставления  услуги   в   соответствии   со
стандартом ее предоставления;
     - полнота, актуальность  и  достоверность  информации  о  порядке
предоставления услуги:
     - отсутствие поданных в установленном порядке жалоб  на  действия
(бездействие) должностных лиц, осуществленные  в  ходе  предоставления
Услуги.
     2.15. Режим работы Управления:
     - Приемные дни и время приема: понедельник и четверг с  09.00  до
13.00 и с 13.45 до 18.00; обед с 13:00 до 13:45.
     - Личный прием Заявителей начальником  Управления  осуществляется
каждый четвертый вторник месяца с 15:00 до 18:00.
     2.16. Телефон для справок отдела управления качеством медицинской
помощи Управления: (4232) 614-258; факс: (4232) 614-252.
     2.17. Личный  прием  граждан  осуществляется  на   втором   этаже
Управления в кабинете N 204 в порядке очередности.
     2.18. Индивидуальное информирование Заявителей  о  предоставлении
Услуги осуществляется:
     - непосредственно в помещениях  Управления  специалистами  отдела
управления качеством медицинской помощи (2 этаж, кабинет N 204).
     - по телефону.
     2.19. Возможно  предоставление  услуги  в  электронной  форме   и
многофункциональных   центрах    в    соответствии    с    действующим
законодательством Российской Федерации.
     3. Состав,  последовательность  и  сроки   выполнения   процедур,
требования к порядку их выполнения, в том числе особенности выполнения
процедур в электронной форме
     3.1. Предоставление Услуги заключается в:
     - определении наличия оснований для предоставления Услуги;
     - регистрации Заявителя в Журнале  с  целью  учета  использования
квот, выделенных департаментом здравоохранения  Приморского  края  или
отказе в регистрации Заявителя в Журнале.
     Блок-схема   порядка   предоставления   Услуги   представлена   в
приложении к настоящему регламенту (форма 1).
     3.2. Лицо ответственное за выполнение всех  процедур,  -  главный
специалист отдела управления качеством медицинской  помощи  Управления
(далее - Специалист).
     3.2.1. Специалист  отвечает  за  формирование  порядка  (очереди)
прохождения гражданами обследования методом МРТ, с  указанием  даты  и
времени  проведения  обследования  в  журнале  записи   пациентов   на
обследование  методом  МРТ  (далее -  Журнал),  и   выдачу   полностью
оформленного направления на МРТ Заявителям.
     3.3. Специалист в присутствии  Заявителя  проверяет  соответствие
бланка направления и наличие квот ДЗ ПК.
     Критерием принятия решения является соответствие предоставленного
направления образцу бланка, представленного в приложении к  настоящему
регламенту (форма 2).
     Решение о наличии  квот  принимается  Специалистом  на  основании
содержания записей, ранее внесенных в Журнал.
     Результатом выполнения процедуры является  принятие  Специалистом
решения  о  регистрации  Заявителя  в  Журнале   или   об   отказе   в
предоставлении Услуги.
     3.4. В случае  соответствия  представленного  направления  бланку
настоящего Регламента и при  наличии  квот  Специалист  в  присутствии
Заявителя созванивается с врачом-специалистом отделения МРТ ГУЗ "ПКДЦ"
в целях согласования даты и времени  проведения  обследования  методом
МРТ.
     После согласования с отделением МРТ ГУЗ  "ПКДЦ"  даты  и  времени
проведения  обследования  методом  МРТ,  в  Журнал,  с   целью   учета
использования квот, вносятся Ф.И. О., адрес  места  жительства,  номер
телефона Заявителя,  а  также  дата  и  время  прохождения  Заявителем
обследования методом МРТ.
     После регистрации Заявителя в Журнале, дата и  время  прохождения
обследования методом МРТ указываются в направлении Заявителя.
     Результатом исполнения процедуры является регистрация Заявителя в
Журнале, указание даты и времени прохождения обследования методом  МРТ
в направлении Заявителя и возврат направления  Заявителю,  подписанное
Специалистом, заверенное печатью управления здравоохранения.
     3.5. В предоставлении Услуги Заявителю  может  быть  отказано  по
основаниям указанным в пункте 2.8. настоящего Регламента.
     Возврат направления  Заявителю  осуществляется  после  проведения
процедуры, указанной в пункте 3.3. настоящего Регламента с объяснением
причин отказа в предоставлении Услуги Заявителю и подробным  описанием
дальнейших действий Заявителя с целью получить Услугу в будущем.
     3.6. Выполнение процедур в электронной форме  возможно  в  рамках
действующего законодательства  Российской  Федерации  и  муниципальных
правовых актов Владивостокского городского округа.
     4. Формы контроля за исполнением регламента
     4.1. Текущий контроль за соблюдением последовательности действий,
определенных процедурами по предоставлению Услуги,  принятием  решений
Специалистом   Управления   и   исполнением   настоящего    Регламента
осуществляется начальником  отдела  управления  качеством  медицинской
помощи (далее - начальник  отдела),  а  также  начальником  Управления
путем проверки записей внесенных Специалистом в Журнал.
     4.2. Плановая  либо  внеплановая  проверка  полноты  и   качества
предоставления  Услуги  осуществляется  начальником  Управления  путем
обращения  с  письменным  запросом  в  отделение  МРТ  ГУЗ  "ПКДЦ"   о
предоставлении информации об использовании выделенных квот.
     Периодичность  осуществления  плановой  проверки  устанавливается
начальником Управления самостоятельно, но не реже одного раза в год.
     Внеплановая проверка осуществляется по факту обращения  Заявителя
с   жалобой   на   действия   (бездействия)   и   решения,    принятые
(осуществленные) Специалистом в ходе предоставления Услуги.
     Начальник  Управления  для  проведения  проверок,   выявления   и
устранения нарушений действующего законодательства, а также  положений
настоящего Регламента определяет уполномоченных должностных лиц.
     Проверки полноты  и  качества  предоставления  Услуги  проводятся
уполномоченными   должностными   лицами   Управления   на    основании
индивидуальных правовых актов (приказов) начальника Управления.
     4.3. В случае принятия  противоправного  решения  или  совершения
действия (бездействия), противоречащего действующему  законодательству
Российской   Федерации,   к   Специалисту   могут    быть    применены
дисциплинарные взыскания, установленные действующим Трудовым  кодексом
Российской Федерации.
     5. Досудебный  (внесудебный)  порядок   обжалования   решений   и
действий  (бездействия)  органа,  предоставляющего  услугу,  а   также
должностных лиц или муниципальных служащих
     5.1. Информирование    Заявителей    о    порядке     обжалования
осуществляется  непосредственно  при  обращении   за   предоставлением
Услуги.
     5.2. Заявители  имеют  право  направить   жалобу   главе   города
Владивостока, заместителю  главы  администрации  города  Владивостока,
курирующему деятельность Управления,  обратиться  лично  к  начальнику
Управления или начальнику отдела.
     5.3. Заявитель может сообщить о нарушении своих прав  и  законных
интересов,  противоправных   решениях,   действиях   или   бездействии
должностных  лиц,   нарушении   положений   регламента,   некорректном
поведении или нарушении служебной этики, обратившись  в  администрацию
города Владивостока с  жалобой,  направив  письменное  обращение,  или
жалобу в электронной форме по адресу электронной  почты  администрации
города Владивостока: [email protected].
     5.4. Начальник Управления,  а  также  начальник  отдела  проводят
личный прием Заявителей.
     5.5. Письменные жалобы рассматриваются в течение 30 дней  со  дня
регистрации письменного обращения специалистами Управления.
     5.6. К  письменному  обращению   могут   быть   приложены   копии
документов, подтверждающих изложенные обстоятельства. В  таком  случае
Заявителем приводится перечень прилагаемых документов.
     5.7. Если   документы,   имеющие   существенное   значение    для
рассмотрения письменного  обращения,  отсутствуют  или  не  приложены,
Заявитель в пятидневный срок уведомляется (письменно, с использованием
средств телефонной или факсимильной связи, либо по электронной  почте)
о  том,  что  рассмотрение  обращения   и   принятие   решения   будут
осуществляться без учета доводов, в подтверждение которых документы не
представлены.
     5.8. В случае если  в  письменном  обращении  содержится  просьба
Заявителя об истребовании документов,  имеющих  существенное  значение
для  рассмотрения,  которые  у  него   отсутствуют,   то   специалисты
Управления рассматривающие  обращение,  вправе  запросить  необходимые
документы от МУЗ, участвующего в предоставлении услуги.
     5.9. По результатам рассмотрения письменного обращения специалист
Управления,   рассматривающий   обращение   принимает    решение    об
удовлетворении  требований  Заявителя  и  о  признании   неправомерным
обжалованного действия (бездействия) и  решения  Специалиста  либо  об
отказе в удовлетворении требований.
     5.10. Письменный  ответ,   содержащий   результаты   рассмотрения
письменного обращения, направляется Заявителю.
     5.11.  Обращение, поступившее в орган местного самоуправления или
должностному   лицу   в   соответствии  с  их  компетенцией,  подлежит
обязательному  рассмотрению.  Если  в  результате  рассмотрения жалоба
признается  обоснованной,  то  принимается  решение  о  применении мер
ответственности  к  лицам, допустившим нарушения в ходе предоставления
услуги.
     5.11.1. В случае, если в письменном обращении не указаны  фамилия
гражданина, направившего обращение,  и  почтовый  адрес,  по  которому
должен быть направлен ответ, ответ на  обращение  не  дается.  Если  в
указанном   обращении   содержатся   сведения   о    подготавливаемом,
совершаемом или совершенном противоправном деянии, а также о лице, его
подготавливающем,  совершающем  или  совершившем,  обращение  подлежит
направлению в государственный орган в соответствии с его компетенцией.
     5.11.2. Орган местного самоуправления или  должностное  лицо  при
получении письменного обращения, в котором содержатся нецензурные либо
оскорбительные  выражения,  угрозы   жизни,   здоровью   и   имуществу
должностного лица, а также членов его семьи, вправе оставить обращение
без  ответа  по  существу  поставленных  в  нем  вопросов  и  сообщить
гражданину, направившему обращение, о  недопустимости  злоупотребления
правом.
     5.11.3. В случае, если текст письменного обращения  не  поддается
прочтению, ответ на обращение не дается и оно не подлежит  направлению
на рассмотрение в государственный орган, орган местного самоуправления
или  должностному  лицу  в  соответствии  с  их  компетенцией,  о  чем
сообщается гражданину, направившему  обращение,  если  его  фамилия  и
почтовый адрес поддаются прочтению.
     (Пункт  в  редакции  Постановления  Администрации г. Владивостока
от 05.09.2011 г. N 2429)

Начальник управления здравоохранения          С.Н. Бениова



     Приложение 1
     к регламенту предоставления
     администрацией города Владивостока 
     услуги "Организация выдачи
     направления на обследование методом 
     магнитно-резонансной томографии"

                               ПЕРЕЧЕНЬ
муниципальных учреждений здравоохранения города Владивостока, выдающих
   направление врачебной комиссии на обследование методом магнитно-
                        резонансной томографии

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|  N  | Наименование муниципального учреждения |                         Адрес                         |   Номер   |
| п/п |            здравоохранения             |                                                       | телефона  |
|-----+----------------------------------------+-------------------------------------------------------+-----------|
| 1.  | "Городская больница N 3 п. Трудовое"   | г. Владивосток, ул. Энгельса, 7; ул. Лермонтова, 85/2 | 38-06-51, |
|     | (поликлиника; детская поликлиника)     |                                                       | 38-06-26  |
|-----+----------------------------------------+-------------------------------------------------------+-----------|
| 2.  | "Городская клиническая больница N 4"   | г. Владивосток, ул. Воропаева, 5                      | 63-89-64  |
|     | (поликлиника)                          |                                                       |           |
|-----+----------------------------------------+-------------------------------------------------------+-----------|
| 3.  | "Городская больница N 5 о. Попова"     | г. Владивосток, о. Попова, ул. Подгородная, 5         | 45-22-91  |
|-----+----------------------------------------+-------------------------------------------------------+-----------|
| 4.  | "Городская больница N 6 о. Русский"    | г. Владивосток, о. Русский, ул. Экипажная, 24         | 54-87-37  |
|-----+----------------------------------------+-------------------------------------------------------+-----------|
| 5.  | "Детская городская поликлиника N 2"    | г. Владивосток, ул. Приходько, 4                      | 63-89-11, |
|     |                                        |                                                       | 63-84-41  |
|-----+----------------------------------------+-------------------------------------------------------+-----------|
| 6.  | "Детская поликлиника N 6"              | г. Владивосток, ул. Полярная, 6                       | 25-54-30, |
|     |                                        |                                                       | 28-92-08  |
|-----+----------------------------------------+-------------------------------------------------------+-----------|
| 7.  | "Детская поликлиника N 7"              | г. Владивосток, пр. Красного Знамени, 71а; ул.        | 45-39-84, |
|     |                                        | Сельская, 9; Океанский проспект, 74а                  | 44-15-79, |
|     |                                        |                                                       | 45-81-64  |
|-----+----------------------------------------+-------------------------------------------------------+-----------|
| 8.  | "Детская поликлиника N 8"              | г. Владивосток, ул. Багратиона, 6; пр. 100-летия      | 32-55-65, |
|     |                                        | Владивостока, 143                                     | 31-80-59  |
|-----+----------------------------------------+-------------------------------------------------------+-----------|
| 9.  | "Детская поликлиника N 9"              | г. Владивосток, Камский переулок, 1/3                 | 33-25-30  |
|-----+----------------------------------------+-------------------------------------------------------+-----------|
| 10. | "Детская поликлиника N 10"             | г. Владивосток, ул. Калинина, 51                      | 27-54-45, |
|     |                                        |                                                       | 27-09-97  |
|-----+----------------------------------------+-------------------------------------------------------+-----------|
| 11. | "Детская поликлиника N 12"             | г. Владивосток, ул. Первая, 6                         | 38-79-03  |
|-----+----------------------------------------+-------------------------------------------------------+-----------|
| 12. | "Детская городская поликлиника N 15"   | г. Владивосток, ул. Бестужева, 13                     | 41-43-82, |
|     |                                        |                                                       | 40-79-94  |
|-----+----------------------------------------+-------------------------------------------------------+-----------|
| 13. | "Поликлиника N 1"                      | г. Владивосток, ул. Уткинская, 7                      | 40-79-96  |
|-----+----------------------------------------+-------------------------------------------------------+-----------|
| 14. | "Поликлиника N 3"                      | г. Владивосток, ул. Луговая, 55                       | 41-85-67  |
|-----+----------------------------------------+-------------------------------------------------------+-----------|
| 15. | "Поликлиника N 5"                      | г. Владивосток, ул. Алинина, 78                       | 27-73-25  |
|-----+----------------------------------------+-------------------------------------------------------+-----------|
| 16. | "Поликлиника N 6"                      | г. Владивосток, ул. Борисенко, 29; ул. Сахалинская,   | 63-85-45, |
|     |                                        | 58                                                    | 28-91-66  |
|-----+----------------------------------------+-------------------------------------------------------+-----------|
| 17. | "Поликлиника N 7"                      | г. Владивосток, пр. Красного Знамени, 47              | 45-15-36  |
|-----+----------------------------------------+-------------------------------------------------------+-----------|
| 18. | "Поликлиника N 8"                      | г. Владивосток, ул. Вострецова, 4                     | 36-03-39, |
|     |                                        |                                                       | 36-74-37  |
|-----+----------------------------------------+-------------------------------------------------------+-----------|
| 19. | "Поликлиника N 9"                      | г. Владивосток, ул. Давыдова, 3                       | 31-92-43, |
|     |                                        |                                                       | 31-61-31  |
|-----+----------------------------------------+-------------------------------------------------------+-----------|
| 20. | "Поликлиника N 10"                     | г. Владивосток, ул. Первая, 4                         | 38-78-00  |
|-----+----------------------------------------+-------------------------------------------------------+-----------|
| 21. | "Поликлиника N 12"                     | г. Владивосток, Почтовый переулок, 9; ул.             | 22-11-18, |
|     |                                        | Некрасовская, 46; ул. Некрасовская, 52; ул.           | 22-83-33, |
|     |                                        | Пушкинская, 55                                        | 26-77-32, |
|     |                                        |                                                       | 26-81-72  |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Начальник управления здравоохранения          С.Н. Бениова

     
     
     Форма 1
                              БЛОК-СХЕМА
   порядка предоставления услуги "Организация выдачи направления на
         обследование методом магнитно-резонансной томографии"

                  Обращение пациента в муниципальное
            учреждение здравоохранения города Владивостока
                                (лично)
                                   |
                                   |
                                   |
                        запись на прием к врачу
                                   |
                                   |
                         прием пациента врачом
        (принятие решения о направлении на врачебную комиссию)
         |                                                 |
         |                                                 |
отказ в направлении на                                  направление на
врачебную комиссию                                  врачебную комиссию
                |                                     |
                |                                     |
 основание отказа                           осмотр врачебной комиссией
     |                                       |                   |
     |                           ____________|                   |
     |                          |                                |
     отказ в направлении на выдача                      направления на
     МРТ обследование                                 МРТ обследование
            |                                               |
            |                                               |
            |                                               |
   приход пациента в управление здравоохранения города Владивостока
   (прием документов, проверка правильности заполнения и регистрация
                   направления на МРТ обследование)
                                   |
                                   |
                                   |
       заключительное оформление направления на МРТ обследование
                                   |
                                   |
                                   |
                выдача направления на МРТ обследование

     Форма 2

-----------------------------
|    Штамп направившего     |
| лечебно-профилактического |
|        учреждения         |
-----------------------------

                         НАПРАВЛЕНИЕ N _______
           в ГУЗ "Приморский краевой диагностический центр"
                    на консультацию (обследование)

               г. Владивосток (ул. Черемуховая, 11 (КТ))
              г. Владивосток (ул. Светланская, 38 (МРТ))

1. Ф.И. О. ___________________________________________________________
2. Пол (м/ж)_____________________3. Дата рождения_____________________
4. Место жительства (край, район, город, село)________________________
______________________________________________________________________
5. Социальный статус (работает, не работает, учится и др.)____________
6. Цель направления (какое диагностическое исследование)______________
______________________________________________________________________
7. Код учреждения, направившего больного______________________________
8. Страховой полис (серия, номер, кем выдан)__________________________
______________________________________________________________________
Срок действия полиса до_______________________________________________
9. Страховая компания_________________________________________________
10. Диагноз (код по МКБ-10)___________________________________________
______________________________________________________________________
11. Дата направления (число, месяц, год)______________________________
Ф.И. О. врача_________________________________ ________________
                     (полностью)                  (подпись)
Ф.И. О. председателя ВК (для КТ и МРТ)__________________________

Печать ВК
М.П.


Информация по документу
Читайте также