Распоряжение Правительства Республики Саха (Якутия) от 31.07.2006 № 953-р

 
              ПРАВИТЕЛЬСТВО РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)               
                      Р А С П О Р Я Ж Е Н И Е                      

                   от 31 июля 2006 года № 953-р

       Об утверждении талона дополнительной диспансеризации        
                        работающих граждан                         


      В целях  реализации  постановления  Правительства  Российской
Федерации   от 31 декабря 2005 года № 868 «О порядке предоставления
в  2006  году   из   бюджета   Федерального   фонда   обязательного
медицинского   страхования   территориальным  фондам  обязательного
медицинского  страхования  субсидий  на  проведение  дополнительной
диспансеризации    граждан,    работающих   в   государственных   и
муниципальных  учреждениях  сферы   образования,   здравоохранения,
социальной  защиты,  культуры,  физической  культуры  и  спорта и в
научно-исследовательских учреждениях»:
      1.  Утвердить  форму  талона  дополнительной  диспансеризации
работающего   гражданина  согласно  приложению  №  1  к  настоящему
распоряжению    и    Порядок    ведения    талона    дополнительной
диспансеризации работающего гражданина согласно приложению № 2.
      2.  Государственным  и  муниципальным  учреждениям  бюджетной
сферы    Республики    Саха   (Якутия)   обеспечить   тиражирование
утвержденного  талона  дополнительной  диспансеризации  работающего
гражданина,  осуществлять заполнение и учет талонов при направлении
граждан на дополнительную диспансеризацию.
      3. Контроль исполнения настоящего распоряжения  возложить  на
заместителя  Председателя  Правительства  Республики  Саха (Якутия)
Е.И. Михайлову.



Председатель Правительства
Республики Саха (Якутия)                                Е. БОРИСОВ



Пункты, обозначенные курсивным шрифтом заполняет работодатель,
Пункты, обозначенные жирным шрифтом заполняет медорганизация



Утвержден
распоряжением Правительства
Республики Саха (Якутия) 
от 31 июля 2006 года № 953-р  
(приложение № 1)  


               ТАЛОН ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ                
                      РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА                       
    (подлежит возврату работодателю по окончании дополнительной    
                         диспансеризации)                          
1. Ф.И.О.__________________________________________________2.  Дата
рождения:?? ?? ???? г.
              работника подлежащего ДД полностью
              день, месяц, год
3. Дата направления на ДД           ?? ?? ???? г.
4. Наименование медорганизации, осуществляющей
ДД_____________________________________________
5.Отметка о прохождении ДД:   в полном объеме ?; частично ?
(отметить).
Подпись ответственного за ДД                    Подпись
ответственного сотрудника
врача______________/___________________/
работодателя____________/________________/
М.П.                                            М.П.


_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ линия отреза_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _  _

                         Корешок талона №1                         
   остается в медорганизации, осуществляющей ДД, и хранится для    
                            отчетности.                            
1. Наименование
медорганизации_____________________________________________________
__________
2. Ф.И.О.__________________________________________________3. Дата
рождения:?? ?? ???? г.
              работника подлежащего ДД полностью
              день, месяц, год
4. СНИЛС:                           ???-???-??? ??
5. Серия и номер страхового полиса:       ????????-????????
6. Адрес проживания
(регистрации)______________________________________________________
________
7. Место работы_______________________________________8. Профессия
должность_________________
9. Код ОКВЭД предприятия:           ?? ??.??.??
10. ИНН предприятия:    ????????????      11. КПП
предприятия:?????????
12. Дата прохождения ДД:      ?? ?? ???? г.
13. Основной диагноз (МКБ-10):???????  14. Сопутствующий диагноз
(МКБ-10): ????????
15. Результат ДД (группа состояния здоровья): 1-?; 2-?; 3-?;
4-?;5-? (отметить)
Подпись ответственного врача за
ДД__________________/_______________________________/
М.П.


_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ линия отреза_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _  _

                         Корешок талона №2                         
                       направляется в ТФОМС.                       
1. Наименование
медорганизации_____________________________________________________
__________
2. Ф.И.О.__________________________________________________3. Дата
рождения:?? ?? ???? г.
              работника подлежащего ДД полностью
              день, месяц, год
4. СНИЛС:                           ???-???-??? ??
5. Серия и номер страхового полиса:       ????????-????????
6. Адрес проживания
(регистрации)______________________________________________________
________
7. Место работы_______________________________________8. Профессия
должность_________________
9. Код ОКВЭД предприятия:           ?? ??.??.??
10. ИНН предприятия:    ????????????      11. КПП
предприятия:?????????
12. Осмотр врачей – специалистов:   в полном объеме ?; частично ?
(отметить).
13. Обследования:                   в полном объеме ?; частично ?
(отметить).
14. Дата прохождения ДД:?? ?? ???? г. 15. Результат ДД: 1-?; 2-?;
3-?; 4-?;5-? (отметить)
Подпись ответственного врача за
ДД__________________/__________________________________/
М.П.



Утвержден
распоряжением Правительства
Республики Саха (Якутия)
от 31 июля 2006 года № 953-р
(приложение № 2)


                              ПОРЯДОК                              
     ведения талона дополнительной диспансеризации работающего     
                            гражданина                             

      Дополнительная     диспансеризация     работающих     граждан
осуществляется  на основании Талона дополнительной диспансеризации.
Талон  дополнительной  диспансеризации  (далее  –  ДД)  работающего
гражданина   предназначен   для   учета  и  отчетности  прохождения
дополнительной  диспансеризации работающими  гражданами.  Талон  ДД
имеет  2  корешка.  В  тексте Талона дополнительной диспансеризации
выделены шрифты курсив и жирный.  Отмеченное  курсивом  заполняется
Работодателем      гражданина,      проходящего      дополнительную
диспансеризацию.   Отмеченное   жирным   шрифтом   –    заполняется
медицинской     организацией,     осуществляющей     дополнительную
диспансеризацию.
      Обязанность печати талонов ДД  возлагается  на  Работодателя,
талон    выдается    Работодателем    (ответственным    сотрудником
Работодателя) работнику, подлежащему дополнительной диспансеризации
с   заполненными   данными,  согласно  графам  талона,  выделенными
курсивом  (ФИО, дата рождения, дата направления на ДД, наименование
медорганизации,   осуществляющей   ДД).   Все   заполненные  данные
скрепляются личной подписью ответственного сотрудника  Работодателя
и печатью Работодателя.
      Одновременно Работодателем заполняются корешки талона ДД №  1
и  №  2,  выделенные  курсивом,  в  части, касающейся личных данных
работающего гражданина (ФИО, дата рождения, адрес регистрации места
жительства,  место  работы,  профессия  и  (или)  должность, СНИЛС,
серия  и  номер  страхового  полиса,  код  ОКВЭД  предприятия,  ИНН
предприятия, КПП предприятия).
      Для   прохождения   ДД   гражданин   предъявляет   талон    в
соответствующую  медицинскую  организацию. По окончании гражданином
прохождения дополнительной диспансеризации врач,  ответственный  за
ДД,  заполняет  выделенные  жирным  шрифтом графы талона и корешков
талона (наименование медицинской организации, дату прохождения  ДД,
основной   диагноз   (МКБ-10),   сопутствующий   диагноз  (МКБ-10),
результат ДД (установленную  группу  состояния  здоровья));  осмотр
врачами-специалистами  в полном объеме или частично; обследование в
полном объеме или частично.
      Заполненные  в  медицинской  организации  талон  ДД,  корешки
талона  №  1 и № 2 скрепляются личной подписью ответственного врача
(с  расшифровкой  подписи)  и  печатью   медицинской   организации,
осуществляющей дополнительную диспансеризацию.
      Корешки талона (№ 1 и  №  2)  по  завершении  диспансеризации
работающего   гражданина   отрываются   медицинской   организацией,
осуществляющей дополнительную диспансеризацию.
      Талон дополнительной диспансеризации  возвращается  работнику
для  предъявления  работодателю и хранится у работодателя для учета
и отчетности.
      Корешок талона № 1 остается  в  медицинской  организации  для
отчетности.
      Корешок талона № 2 направляется медицинской организацией в ТФ
ОМС РС(Я) для оплаты.