Постановление Администрации Читинской области от 01.02.2005 № 19-А/п

 
                   Администрация Читинской области

                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ

                               г. Чита

         01.02.2005                                     N 19-А/п
                                      Утратилo силу - Постановление
                                    Правительства Забайкальского края
                                         от 23.12.2008 г. N 142
О внесении изменений в Правила
обязательного медицинского
страхования граждан на территории
Читинской области, утвержденные
постановлением Администрации
Читинской области от 30 декабря
2003 г. N 364-А/п

     В соответствии  со статьей 64 Устава - Основного Закона Читинской
области,  приказом  Федерального  фонда   обязательного   медицинского
страхования  от  24  ноября  2004  г.  N  74  "О внесении дополнений и
изменений в Типовые  правила  обязательного  медицинского  страхования
граждан", Администрация Читинской области

     ПОСТАНОВЛЯЕТ:

     1. Внести   изменения   в   Правила   обязательного  медицинского
страхования граждан  на  территории  Читинской  области,  утвержденные
постановлением Администрации Читинской области от 30 декабря 2003 г. N
364-А/п  (с  изменениями,  внесенными   постановлением   Администрации
Читинской  области от 10 марта 2004 г.  N 43-А/п),  изложив их в новой
редакции (прилагаются).
     2. Настоящее  постановление опубликовать в уполномоченных органах
печати.

     Глава Администрации (Губернатор)          Р. Гениатулин


                                       Утверждены постановлением
                                       Администрации Читинской области
                                       от 30 декабря 2003 г. N 364-А/п
                                       (с изменениями, внесенными
                                       постановлением Администрации
                                       Читинской области от 10 марта
                                       2004 г. N 43-А/п),
                                       в редакции постановления
                                       Администрации Читинской области
                                       01.02.2005 г. N 19-А/п

                               ПРАВИЛА
                ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
               ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИИ ЧИТИНСКОЙ ОБЛАСТИ

                          I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

     1. Настоящие  Правила  обязательного   медицинского   страхования
граждан  на территории Читинской области (далее - Правила) разработаны
в  соответствии  с  Законом  Российской   Федерации   "О   медицинском
страховании  граждан в Российской Федерации",  Федеральным законом "Об
основах обязательного социального страхования", Федеральным законом "О
государственной  социальной помощи",  Законом Российской Федерации "Об
организации  страхового  дела  в   Российской   Федерации",   Типовыми
правилами     обязательного    медицинского    страхования    граждан,
утвержденными   Федеральным    фондом    обязательного    медицинского
страхования   3   октября   2003   г.   N  3856/30-3/и,  Положением  о
Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Читинской
области,  утвержденным решением Читинской областной Думы от 26 октября
1995 г.  N 196, и другими нормативными правовыми актами, регулирующими
отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.
     2. Обязательное медицинское страхование  (далее  -  ОМС)  граждан
Российской  Федерации  на территории Читинской области является формой
социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
     3. ОМС  является  всеобщим и гарантирует всем гражданам Читинской
области равные возможности в  получении  медицинской  и  лекарственной
помощи,  предоставляемой за счет средств ОМС,  в объеме и на условиях,
определенных  Территориальной  программой   государственных   гарантий
оказания  гражданам  Читинской  области  бесплатной медицинской помощи
(далее - Территориальная программа ОМС).
     Отдельные категории   граждан   имеют   право  в  соответствии  с
Федеральным  законом  "О   государственной   социальной   помощи"   на
дополнительную  медицинскую  помощь  по Территориальной программе ОМС,
предусматривающей обеспечение необходимыми  лекарственными  средствами
по  рецептам  врача  (фельдшера)  (далее  -  необходимые лекарственные
средства) при оказании амбулаторной помощи в соответствии  с  Перечнем
лекарственных средств, утверждаемым федеральным органом исполнительной
власти,   осуществляющим   выработку   государственной   политики    и
нормативное   правовое   регулирование   в   сфере  здравоохранения  и
социального развития.
     4. Медицинские  услуги  в  рамках  Территориальной  программы ОМС
предоставляются на всей территории Читинской области в соответствии  с
договором   ОМС  и  не  зависят  от  размера  фактически  выплаченного
страхового взноса.
     5. Реализацию   государственной   политики   в   области  ОМС  на
территории  Читинской  области   обеспечивает   Территориальный   фонд
обязательного  медицинского  страхования  Читинской  области  (далее -
Территориальный фонд).
     6. Подготовкой  специалистов  для  системы ОМС занимается Комитет
здравоохранения Читинской области совместно с Территориальным фондом.
     7. Субъектами ОМС выступают:  гражданин,  страхователь, страховая
медицинская организация, медицинское учреждение.
     8. Страховым  случаем  при  ОМС является обращение застрахованных
граждан в медицинские учреждения за медицинской помощью в соответствии
с видами и объемами, определенными Территориальной программой ОМС, при
условии,  что страховое событие имело место в период действия договора
страхования.

              II. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА
                          СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ

     9. Страхователем  при  ОМС  для  неработающих  граждан  Читинской
области является Комитет здравоохранения Читинской области.  Взносы на
ОМС  неработающего  населения  в  Территориальный  фонд   уплачиваются
Комитетом  по  финансам  Читинской  области  за  счет  средств бюджета
Читинской области.
     10. Страхователями  для  работающих  граждан являются юридические
лица  независимо  от  формы  собственности  и  организационно-правовой
формы,  а  также  физические  лица,  признанные  плательщиками единого
социального налога (взноса) или иного налога в  части,  исчисляемой  и
уплачиваемой в фонды ОМС в соответствии с законодательством Российской
Федерации о налогах и сборах.
     11. Территориальный  фонд  осуществляет регистрацию страхователей
по ОМС.
     12. При  предоставлении  отдельным категориям граждан необходимых
лекарственных средств страхование обеспечивает Территориальный фонд.

                  III. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ
                 И СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

     13. Страховыми  медицинскими организациями,  осуществляющими ОМС,
могут  выступать   юридические   лица,   являющиеся   самостоятельными
хозяйствующими  субъектами со всеми предусмотренными законодательством
Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для
осуществления    медицинского    страхования    уставным    капиталом,
предусмотренным   Законом   Российской   Федерации   "Об   организации
страхового   дела  в  Российской  Федерации",  и  осуществляющие  свою
деятельность  по  ОМС  на  некоммерческой  основе  в  соответствии   с
законодательством Российской Федерации.
     Страховые медицинские организации осуществляют свою  деятельность
на   основании   лицензии,   получаемой   в   порядке,   установленном
законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по ОМС.
     14. Взаимоотношения    страхователя   и   страховой   медицинской
организации осуществляются на основании договора ОМС (далее -  договор
страхования).
     Форма типового  договора  страхования  утверждена  Правительством
Российской Федерации.
     15. В соответствии со статьей 6 Закона  Российской  Федерации  "О
медицинском  страховании  граждан в Российской Федерации" отношения по
ОМС работающих граждан  возникают  с  момента  заключения  гражданином
трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном
порядке  в  качестве  налогоплательщика  в  территориальном  налоговом
органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в
части,  исчисляемой и  уплачиваемой  в  фонды  ОМС  в  соответствии  с
законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
     16. Максимальный   объем   обязательств   страховой   медицинской
организации  по  индивидуальному  риску (стоимость медицинской помощи,
оказанной застрахованному гражданину в течение срока действия договора
страхования) не определяется.

              IV. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА
                 И СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

     17. Территориальный  фонд   финансирует   страховую   медицинскую
организацию  на основании договора Территориального фонда со страховой
медицинской организацией.
     Финансирование ОМС      осуществляется      по      установленным
Территориальным  фондом   ежемесячным   дифференцированным   подушевым
нормативам.
     18. Договор  Территориального  фонда  со  страховой   медицинской
организацией  заключается на основе Типового договора,  прилагаемого к
Типовым правилам обязательного медицинского страхования,  утвержденным
Федеральным  фондом  обязательного  медицинского страхования 3 октября
2003 г.  N 3856/30-3/и,  и регулирует взаимоотношения Территориального
фонда и страховой медицинской организации.
     Территориальный фонд   не   имеет   право   отказать    страховой
медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии
у последней:
     - заключенных  договоров  обязательного  медицинского страхования
неработающих граждан,  договоров на оказание  лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг),  обеспечивающих реализацию территориальной
программы ОМС в полном объеме;
     - заключенных договоров с медицинскими учреждениями и заключенных
договоров   с   фармацевтическими    организациями,    обеспечивающими
надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных
средств в соответствии с Перечнем ЛС.
     19. Страховые  медицинские  организации,  их  филиалы  в пределах
переданных  им  полномочий,  осуществляющие  ОМС  на   соответствующей
территории, отвечают перед Территориальным фондом за соблюдение Правил
обязательного медицинского страхования граждан на территории Читинской
области   и   выполнение  обязательств  по  условиям  договоров  всеми
средствами,  полученными от  Территориального  фонда,  сформированными
резервами,  предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными
с проведением ОМС,  в том числе от инвестирования  временно  свободных
средств резервов.
     Страховые медицинские  организации,   их   филиалы   представляют
Территориальному фонду необходимую информацию (сведения о количестве и
составе застрахованных,  объеме  и  стоимости  оплаченных  медицинских
услуг  по  Территориальной  программе ОМС,  размерах штрафных санкций,
предъявленных ими к медицинским  учреждениям,  данные  о  расходах  на
ведение  дел  и  формировании  и  расходовании резервов и фондов ОМС).
Формы статистической отчетности страховых медицинских  организаций  по
ОМС разрабатываются в установленном порядке.
     20. Полученные от Территориального  фонда  по  дифференцированным
подушевым  нормативам  средства  ОМС страховые медицинские организации
используют на оплату  медицинских  услуг,  формирование  резервов,  на
оплату  расходов  на ведение дела по ОМС по нормативам,  установленным
Территориальным фондом.
     В целях  выполнения  принятых  обязательств по оплате медицинской
помощи страховая медицинская организация  образует  из  полученных  от
Территориального фонда средств в порядке и на условиях,  установленных
Территориальным фондом,  необходимые для  предстоящих  выплат  резервы
оплаты   медицинских   услуг   и   запасной  резерв,  а  также  резерв
финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.
     21. Территориальный  фонд устанавливает для страховых медицинских
организаций  единые  нормативы  финансовых  резервов  в  процентах   к
финансовым  средствам,  передаваемым  им  на проведение ОМС.  При этом
сумма средств в запасном резерве не должна превышать  месячного,  а  в
резерве  финансирования  предупредительных  мероприятий двухнедельного
запаса средств на оплату медицинской помощи в  объеме  Территориальной
программы ОМС.
     22. Территориальный  фонд  устанавливает  порядок   использования
страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
     23. Резерв оплаты медицинских услуг -  это  финансовые  средства,
формируемые  страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей
медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных
на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
     Средства резерва  оплаты  медицинских  услуг  предназначены   для
оплаты  в  течение  действия договоров страхования медицинских услуг в
рамках Территориальной программы ОМС.
     24. Запасной   резерв   -  это  средства,  формируемые  страховой
медицинской организацией для возмещения превышения расходов на  оплату
медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
     Средства запасного резерва  могут  быть  использованы  только  на
оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС граждан.
     25. Резерв финансирования  предупредительных  мероприятий  -  это
средства,   формируемые   страховой   медицинской   организацией   для
финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан  и
других  мероприятий,  способствующих  снижению  затрат  на  выполнение
Территориальной программы ОМС при  улучшении  доступности  и  качества
медицинских услуг; по повышению эффективности использования финансовых
средств медицинскими учреждениями.
     Конкретные направления   использования   резерва   финансирования
предупредительных мероприятий устанавливаются  Территориальным  фондом
по согласованию со страховыми медицинскими организациями.
     26. В  случае  прекращения,  в  том  числе  досрочного,  договора
Территориального фонда со страховой медицинской организацией последняя
в  течение  10  дней  возвращает  Территориальному   фонду   средства,
предназначенные  для  оплаты  медицинских услуг,  в том числе средства
сформированных  резервов:  оплаты  медицинских  услуг   и   запасного,
оставшиеся  после  выполнения  ею  в  полном объеме обязательств перед
лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на  предоставление
медицинских   услуг  по  ОМС,  а  также  оставшиеся  средства  резерва
финансирования предупредительных мероприятий.
     Возврат средств  резервов  страховой  медицинской организацией не
осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения
нового  договора Территориального фонда с той же страховой медицинской
организацией.
     27. По   окончании   календарного  года  определяются  финансовые
результаты  проведения  ОМС  согласно  действующему   законодательству
Российской Федерации.
     28. При   выявлении   случаев   нецелевого   и    нерационального
использования   средств   ОМС   страховой   медицинской   организацией
Территориальный  фонд  вправе  расторгнуть  договор  с   одновременным
обращением  в  орган,  выдавший  лицензию  на  ОМС,  с  ходатайством о
применении к ней соответствующих санкций.
     29. При  оказании  дополнительной  бесплатной  медицинской помощи
отдельным категориям  граждан  взаимоотношения  между  Территориальным
фондом   и   страховой   медицинской  организацией  осуществляются  на
основании  Типового  договора,   прилагаемого   к   Типовым   правилам
обязательного   медицинского   страхования,  утвержденным  Федеральным
фондом обязательного медицинского страхования  3  октября  2003  г.  N
3856/30-3/и,  на  основании которого страховая медицинская организация
осуществляет  страхование  обеспечения   необходимыми   лекарственными
средствами   по   регулируемым   ценам   в   соответствии  с  Перечнем
лекарственных средств.
     30. Территориальный    фонд   в   пределах   выделенных   средств
финансирует   страховую   медицинскую   организацию,    осуществляющую
страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя
из  численности  лиц,  имеющих  право  на  получение   государственной
социальной  помощи  в  виде  набора  социальных услуг в соответствии с
информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на
государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).
     31. Полученные от Территориального фонда средства на  обеспечение
необходимыми  лекарственными  средствами  отдельных  категорий граждан
страховая медицинская организация  использует  на  оплату  обеспечения
необходимыми  лекарственными  средствами,  на  формирование  запасного
резерва  и  на  оплату  расходов  на  ведение  дела   по   обеспечению
необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.
     В запасной резерв на  оплату  необходимых  лекарственных  средств
направляются средства,  формируемые страховой медицинской организацией
для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на
эти цели.
     Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств
на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.
     Средства запасного резерва  могут  быть  использованы  только  на
оплату необходимых лекарственных средств.
     32. В  случае  прекращения,  в  том  числе  досрочного,  договора
Территориального фонда со страховой медицинской организацией последняя
в  течение  10  дней  возвращает  Территориальному   фонду   средства,
оставшиеся  после  выполнения  ею  в  полном объеме обязательств перед
поставщиком лекарственных средств.
     Возврат указанных    средств    не    осуществляется   в   случае
пролонгирования,  возобновления  либо   заключения   нового   договора
Территориального фонда с той же страховой медицинской организацией.  В
этом  случае  указанные  средства  остаются  у  страховой  медицинской
организации  в  качестве  авансирования последующих платежей на оплату
лекарственных средств,  полученных  гражданами  бесплатно  в  аптечных
учреждениях.

              V. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
                 И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

     33. Медицинскую  помощь  в  системе  ОМС  оказывают   медицинские
учреждения   любой   формы   собственности,   имеющие  соответствующие
лицензии.
     34. Взаимоотношения  между  медицинским  учреждением  и страховой
медицинской  организацией  определяются  договором  на  предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.
     В целях организации контроля за расходованием средств  на  оплату
необходимых  лекарственных  средств  страховая медицинская организация
передает в медицинское учреждение сведения о гражданах,  имеющих право
на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.
     35. Медицинское   учреждение   ведет   учет   услуг,    оказанных
застрахованным,  и  предоставляет  Территориальному  фонду и страховым
медицинским  организациям  сведения  по  формам  учета  и  отчетности,
утвержденным в установленном порядке.
     36. Расчеты   между   страховой   медицинской   организацией    и
медицинским   учреждением   производятся   путем   оплаты   ею  счетов
медицинского учреждения.
     37. Тарифы на медицинские услуги по ОМС определяет согласительная
комиссия,  состоящая из представителей органов  исполнительной  власти
Читинской   области,   Территориального  фонда,  областной  ассоциации
врачей,  профессиональных союзов работников здравоохранения, страховых
медицинских организаций.
     38. Медицинская  помощь,  оказанная  в   рамках   Территориальной
программы  ОМС  гражданам,  застрахованным  вне  территории  Читинской
области,  оплачивается по тарифам, действующим на территории Читинской
области.
     39. Медицинские учреждения  в  соответствии  с  законодательством
Российской  Федерации  и  условиями  договора несут ответственность за
объем и качество  предоставляемых  медицинских  услуг  и  за  отказ  в
оказании медицинской помощи застрахованным.
     В случае  нарушения  медицинским  учреждением  условий   договора
страховая  медицинская  организация  вправе  частично или полностью не
возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
     40. Оплата  услуг  медицинских  учреждений производится страховой
медицинской организацией в порядке и сроки,  предусмотренные договором
между ними, но не позднее месяца с момента предоставления документа об
оплате.
     41. При   оказании  на  территории  другого  субъекта  Российской
Федерации медицинской помощи в объеме  территориальной  программы  ОМС
застрахованным  гражданам,  а  также  отдельным категориям граждан при
обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между
территориальными   фондами   обязательного   медицинского  страхования
производятся в установленном порядке.
     42. Страховая   медицинская   организация  осуществляет  контроль
качества  медицинской  помощи,   предоставленной   застрахованным   по
территориальной  программе ОМС,  а также контроль качества обеспечения
необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при
оказании амбулаторной-поликлинической помощи.

            VI. СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
            МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ
                            ЗАСТРАХОВАННЫХ

     43. Страховой   медицинский   полис   ОМС   (далее   -  страховой
медицинский  полис)  является  документом,  удостоверяющим  заключение
договора  по  ОМС граждан,  имеющим силу на всей территории Российской
Федерации,  а также  на  территориях  других  государств,  с  которыми
Российская Федерация имеет соглашения об ОМС граждан.
     44. На   территории   Читинской   области   действует   страховой
медицинский полис единой формы, утвержденной Правительством Российской
Федерации.
     45. Страховой  медицинский  полис  выдается страховой медицинской
организацией в порядке,  предусмотренном действующим законодательством
Российской Федерации.
     46. При   обращении   за   медицинской   помощью   застрахованные
представляют  страховой  медицинский  полис.  В  случае  необходимости
получения медицинской помощи застрахованным,  не  имеющим  возможности
предъявить  страховой  медицинский полис,  он указывает застраховавшую
его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением
в  Территориальный  фонд,  которые  обязаны  подтвердить  медицинскому
учреждению факт страхования  и  обеспечить  застрахованного  страховым
медицинским полисом.
     47. При увольнении работающего  гражданина  с  постоянного  места
работы  администрация организации обязана получить у него выданный ему
ранее страховой медицинский  полис  и  вернуть  его  страховщику.  При
трудоустройстве  гражданин  имеет право получить страховой медицинский
полис у работодателя или у страховой медицинской организации.
     Неработающие граждане  при изменении постоянного места проживания
должны возвратить полученный ими полис и  получить  другой  по  новому
месту постоянного жительства.
     48. В случае утраты страхового  медицинского  полиса  по  личному
заявлению застрахованного гражданина, поданному страховщику, выдавшему
полис, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату.
     49. Застрахованные  граждане  имеют  право  на  предъявление иска
страхователю,   страховой   медицинской   организации,    медицинскому
учреждению,  в том числе на материальное возмещение причиненного по их
вине ущерба.