Постановление Правительства Забайкальского края от 29.06.2010 № 276

 
                  ПРАВИТЕЛЬСТВО ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ                   

                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ                             

       29.06.2010                                        N 276        

О Порядке проведения 
реструктуризации задолженности 
организаций оборонно-промышленного 
комплекса - исполнителей 
государственного оборонного заказа, 
включенных в перечень стратегических 
предприятий и организаций, по 
налогам, сборам, начисленным пеням 
и штрафам перед бюджетом 
Забайкальского края, образовавшейся 
по состоянию на 01 января 2009 года, 
и списания этих пеней и штрафов

     В соответствии со  статьей  8-1  Закона  Забайкальского  края  "О
бюджете  Забайкальского края на 2010 год и плановый период 2011 и 2012
годов", учитывая постановление Правительства Российской  Федерации  от
10   декабря  2009  года  N  995  "О  порядке  и  условиях  проведения
реструктуризации  задолженности   организаций   оборонно-промышленного
комплекса   -   исполнителей   государственного   оборонного   заказа,
включенных в перечень стратегических организаций, по налогам,  сборам,
начисленным пеням и штрафам перед федеральным бюджетом и списания этих
пеней и штрафов", Правительство Забайкальского края

     ПОСТАНОВЛЯЕТ:

     1. Утвердить Порядок  проведения  реструктуризации  задолженности
организаций    оборонно-промышленного    комплекса    -   исполнителей
государственного   оборонного   заказа,    включенных    в    перечень
стратегических   предприятий   и   организаций,  по  налогам,  сборам,
начисленным  пеням  и  штрафам  перед  бюджетом  Забайкальского  края,
образовавшейся  по  состоянию  на 01 января 2009 года, и списания этих
пеней и штрафов (прилагается).
     2. Рекомендовать органам  местного  самоуправления  муниципальных
образований    Забайкальского    края    проводить    реструктуризацию
задолженности  предприятий  и  организаций,  указанных  в   пункте   1
настоящего  постановления, одновременно с проведением реструктуризации
задолженности перед бюджетом Забайкальского края.
                                                                      
     Губернатор Забайкальского края          Р. Гениатулин


                                              УТВЕРЖДЕН               
                                     постановлением Правительства     
                                         Забайкальского края          
                                       29 июня 2010 года N 276        

                               ПОРЯДОК                                
        проведения реструктуризации задолженности организаций         
   оборонно-промышленного комплекса - исполнителей государственного   
оборонного заказа, включенных в перечень стратегических предприятий и 
 организаций,  по налогам, сборам, начисленным пеням и штрафам перед  
бюджетом Забайкальского края, образовавшейся по состоянию на 01 января
              2009 года, и списания этих пеней и штрафов              

     1. Настоящий Порядок устанавливает процедуру и условия проведения
реструктуризации   задолженности   организаций  оборонно-промышленного
комплекса   -   исполнителей   государственного   оборонного   заказа,
включенных  в  перечень  стратегических  предприятий и организаций, по
налогам  и  сборам,  начисленным  пеням  и  штрафам   перед   бюджетом
Забайкальского  края  (далее  -  краевой  бюджет),  образовавшейся  по
состоянию на 01 января 2009 года.
     2.       Реструктуризация        задолженности        организаций
оборонно-промышленного   комплекса   -  исполнителей  государственного
оборонного заказа, включенных в  перечень  стратегических  организаций
(далее - организации), по налогам, сборам, начисленным пеням и штрафам
перед  краевым  бюджетом  (далее  -  задолженность)  проводится  путем
поэтапного   погашения  задолженности,  исчисленной  по  данным  учета
налоговых органов по состоянию на 01 января 2009  года,  но  не  более
размера   задолженности  по  состоянию  на  1-е  число  месяца  подачи
заявления о  проведении  реструктуризации  задолженности  по  налогам,
сборам,  начисленным  пеням  и штрафам перед краевым бюджетом (далее -
заявление о реструктуризации)  по  форме  согласно  приложению  N 1  к
настоящему Порядку.
     Реструктуризация   задолженности   проводится   одновременно    с
проведением  реструктуризации задолженности перед федеральным бюджетом
и   в   соответствии   с   порядком,   установленным    постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от 10 декабря 2009 года N 995 "О
порядке   и   условиях   проведения   реструктуризации   задолженности
организаций    оборонно-промышленного    комплекса    -   исполнителей
государственного   оборонного   заказа,    включенных    в    перечень
стратегических  организаций,  по  налогам, сборам, начисленным пеням и
штрафам перед федеральным бюджетом и списания этих  пеней  и  штрафов"
(далее - федеральный порядок).
     В сумму подлежащей реструктуризации задолженности  не  включается
задолженность   организации   по  налогу  на  доходы  физических  лиц,
задолженность по налогам, сборам, начисленным пеням  и  штрафам,  срок
уплаты    которых    на   дату   подачи   организацией   заявления   о
реструктуризации изменен в соответствии с решениями  о  предоставлении
отсрочки  (рассрочки),  налогового кредита, инвестиционного налогового
кредита, реструктуризации задолженности, а также актами  Правительства
Российской Федерации и Забайкальского края.
     3. Решение о реструктуризации задолженности по  налогам,  сборам,
начисленным  пеням и штрафам перед краевым бюджетом (далее - решение о
реструктуризации) принимается налоговым органом  по  месту  нахождения
организации,   а   в   отношении  организации,  являющейся  крупнейшим
налогоплательщиком, - соответствующим налоговым органом по месту учета
крупнейшего  налогоплательщика  (далее - налоговый орган) на основании
представляемого   организацией   в   налоговый   орган   заявления   о
реструктуризации   с  приложением  перечня  документов,  установленных
федеральным порядком.
     Решение о реструктуризации принимается налоговым органом по форме
согласно  приложению  N  2  к настоящему Порядку в течение 1 месяца со
дня подачи  организацией  заявления  о  реструктуризации  при  условии
полного  внесения  организацией  текущих  налоговых платежей в краевой
бюджет в течение 1 месяца до 1-го  числа  месяца  подачи  организацией
заявления  о  реструктуризации,  а также полного внесения организацией
текущих налоговых платежей в краевой бюджет, начисленных с 1-го  числа
месяца  подачи организацией заявления о реструктуризации до 1-го числа
месяца принятия решения о реструктуризации.
     Реструктуризация задолженности проводится на  срок  не  более  12
лет.
     В  целях  настоящего  Порядка  понятие   "год   реструктуризации"
означает   12   месяцев,   исчисляемых   со  дня  принятия  решения  о
реструктуризации.
     4. В  случае  если  в  отношении  организации  в  соответствии  с
Федеральным  законом  "О  несостоятельности (банкротстве)" арбитражным
судом возбуждено производство по делу о банкротстве,  налоговый  орган
принимает  решение  о  реструктуризации  в  целях  подписания мирового
соглашения, предусматривающего в  том  числе  погашение  задолженности
организации согласно федеральному порядку.
     Данное  решение  о  реструктуризации  вступает   в   силу   после
утверждения  арбитражным  судом  мирового  соглашения,  заключенного в
установленном  порядке  с  конкурсными  кредиторами  и  уполномоченным
органом.
     5. Реструктурированную задолженность по налогам  и  сборам  перед
краевым   бюджетом   (далее  -  задолженность  по  налогам  и  сборам)
организация погашает в  течение  8  лет  реструктуризации  в  размере,
установленном  графиком погашения задолженности на соответствующий год
реструктуризации:
     в    1-й   год   реструктуризации    -    0    процентов    суммы
реструктурированной задолженности по налогам и сборам;
     во    2-й   год   реструктуризации    -    2    процента    суммы
реструктурированной задолженности по налогам и сборам;
     в    3-й   год   реструктуризации    -    6    процентов    суммы
реструктурированной задолженности по налогам и сборам;
     в    4-й   год   реструктуризации   -    12    процентов    суммы
реструктурированной задолженности по налогам и сборам;
     в    5-й   год   реструктуризации   -    16    процентов    суммы
реструктурированной задолженности по налогам и сборам;
     в    6-й   год   реструктуризации   -    20    процентов    суммы
реструктурированной задолженности по налогам и сборам;
     в    7-й   год   реструктуризации    -    22    процента    суммы
реструктурированной задолженности по налогам и сборам;
     в    8-й   год   реструктуризации    -    22    процента    суммы
реструктурированной задолженности по налогам и сборам.
     6. Сумма задолженности  по  налогам  и  сборам,  доначисленная  в
результате  проверок  налоговых  органов  за  период до 01 января 2009
года, проведенных  после  дня  принятия  решения  о  реструктуризации,
подлежит  включению  в график погашения задолженности за последний год
реструктуризации задолженности по налогам и сборам.
     Сумма задолженности по пеням и  штрафам  перед  краевым  бюджетом
(далее  - задолженность по пеням и штрафам), в том числе доначисленная
в результате проверок налоговых органов за период до  01  января  2009
года,  проведенных  после  дня  принятия  решения  о реструктуризации,
подлежит включению  в  график  погашения  задолженности  с  9-го  года
реструктуризации   в   размере   не   менее   25  процентов  указанной
задолженности ежегодно.
     График   погашения   задолженности   организации,   не    имеющей
задолженности  по  налогам  и сборам, должен предусматривать погашение
задолженности по пеням и  штрафам  в  течение  не  более  чем  10  лет
реструктуризации   ежегодно   равными  долями,  начиная  с  3-го  года
реструктуризации.
     7.  Начисление   пеней   на   реструктурированную   задолженность
организации  и  применение  мер по принудительному взысканию указанной
задолженности прекращается со дня принятия решения о реструктуризации.
     8. Проценты с суммы реструктурированной задолженности по  налогам
и   сборам   уплачиваются  ежегодно  не  позднее  1-го  числа  месяца,
следующего  за  истекшим  годом  реструктуризации,  из  расчета  одной
десятой   ставки   рефинансирования   Центрального   банка  Российской
Федерации, действующей на день принятия решения о реструктуризации.
     Проценты    начисляются    исходя    из    суммы     непогашенной
реструктурированной  задолженности  по налогам и сборам на дату уплаты
процентов.
     9.  Организации  предоставляется   право   досрочного   погашения
реструктурированной задолженности.
     В случае полного погашения реструктурированной  задолженности  по
налогам   и  сборам  в  течение  6  лет  реструктуризации  организации
предоставляется право на списание реструктурированной задолженности по
пеням и штрафам.
     Списание реструктурированной задолженности  по  пеням  и  штрафам
производится   при   условии  уплаты  организацией  текущих  налоговых
платежей в краевой бюджет в полном объеме,  начиная  со  дня  принятия
решения о реструктуризации и отсутствия у организации задолженности по
уплате процентов, начисленных в соответствии с указанным  решением  на
основании заявления,  представляемого организацией в налоговый орган.
     10. При выполнении условий, предусмотренных пунктом 9  настоящего
Порядка,  организация вправе обратиться в налоговый орган с заявлением
о списании реструктурированной задолженности по пеням и штрафам  перед
краевым  бюджетом  (далее  -  заявление  о списании) по форме согласно
приложению N 3 к настоящему Порядку.
     Налоговый орган в двухнедельный срок со дня получения заявления о
списании  проверяет  выполнение  организацией  условий  предоставления
права на списание задолженности по пеням  и  штрафам,  предусмотренных
пунктом  9  настоящего  Порядка, и достоверность сведений, указанных в
заявлении  о  списании,  и  при  положительном   результате   проверки
осуществляет списание задолженности по пеням и штрафам единовременно и
в полном объеме.
     11. Реструктуризация  задолженности  организации  прекращается  в
следующих случаях:
     1) неуплата на 1-е число месяца,  следующего  за  истекшим  годом
реструктуризации,    платежей,    установленных   графиком   погашения
задолженности;
     2) неуплата процентов  в  соответствии  с  пунктом  8  настоящего
Порядка;
     3) наличие на 1-е число месяца, следующего за истекшим кварталом,
задолженности  по  уплате текущих налоговых платежей в краевой бюджет,
включая авансовые платежи;
     4)  возбуждение  арбитражным  судом   в   отношении   организации
производства по делу о банкротстве;
     5)   расторжение   арбитражным   судом    мирового    соглашения,
заключенного в рамках производства по делу о банкротстве.
     12. В случаях, предусмотренных  пунктом  11  настоящего  Порядка,
налоговый  орган  в  течение  1 месяца принимает решение о прекращении
реструктуризации  задолженности  и  в  течение  10   дней   уведомляет
организацию о принятом решении.
     Все предусмотренные законодательством Российской  Федерации  меры
по    принудительному    взысканию    задолженности    с   организации
возобновляются со дня принятия решения о прекращении  реструктуризации
задолженности.
     Организация,  в  отношении  которой  налоговым  органом   принято
решение  о  прекращении  реструктуризации задолженности по основаниям,
предусмотренным подпунктами 1,  2  и  (или)  3  пункта  11  настоящего
Порядка,  при  условии  уплаты  текущих  налоговых платежей, платежей,
установленных графиком погашения задолженности, и  пеней,  начисленных
за   неуплату   налоговых   платежей   с   момента  нарушения  условий
реструктуризации, может в течение  90  дней  со  дня  принятия  такого
решения   направить   в   налоговый   орган   заявление   о  повторной
реструктуризации задолженности с приложением необходимых обоснований.
     Организация,  в  отношении  которой  налоговым  органом   принято
решение  о  прекращении  реструктуризации задолженности по основаниям,
предусмотренным подпунктами 4 или  5  пункта  11  настоящего  Порядка,
может    направить   в   налоговый   орган   заявление   о   повторной
реструктуризации задолженности с приложением утвержденного арбитражным
судом  мирового  соглашения с конкурсными кредиторами и уполномоченным
органом.
     Налоговый   орган   в   течение   7   дней   со   дня   получения
соответствующего   заявления   и  при  наличии  указанных  обоснований
принимает  решение  о  реструктуризации   задолженности   организации,
оставшейся   непогашенной,   в   соответствии   с  графиком  погашения
задолженности,   первоначально    предусмотренным    при    проведении
реструктуризации задолженности.
     13.  Контроль  за  исполнением   организацией   обязательств   по
погашению  реструктурированной  задолженности, а также обязанностей по
своевременной и полной уплате текущих  налоговых  платежей  в  течение
всего  срока  реструктуризации  задолженности осуществляется налоговым
органом.


                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 1                
                            к Порядку проведения реструктуризации     
                                  задолженности организаций           
                              оборонно-промышленного комплекса -      
                           исполнителей государственного оборонного   
                         заказа, включенных в перечень стратегических 
                        предприятий и организаций, по налогам, сборам,
                          начисленным пеням и штрафам перед бюджетом  
                            Забайкальского края, образовавшейся по    
                         состоянию на 01 января 2009 года, и списания 
                             этих пеней и штрафов, утвержденному      
                         постановлением Правительства Забайкальского  
                                края 29 июня 2010 года N 276            


В _________________________________________________________________
                     (наименование налогового органа)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ                               
   о проведении реструктуризации задолженности по налогам, сборам,    
   начисленным пеням и штрафам перед  бюджетом Забайкальского края    


_______________________, ИНН     |———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|
(полное наименование организации |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
в соответствии с учредительными  |———|———|———|———|———|———|———|———|———|———|
документами)

______________________________________________________________________
                   (адрес места нахождения организации)

в  соответствии  с постановлением Правительства  Забайкальского края
от ______________ 2010 года N _____ просит провести реструктуризацию
следующей задолженности:
|——————————————————————--—|———————————————————————|———————————————————————|
|Вид налога (сбора) и     |Наименование налога    |Сумма задолженности    |
|иных обязательных        |(обязательного платежа)|                       |
|платежей                 |                       |                       |
|———————————————————————--|———————————————————————|———————————————————————|

Федеральные налоги и сборы,
региональные налоги
                            всего
Начисленные пени и штрафы
                            всего
                            общая задолженность
                            по налогам и сборам,
                            а также пеням и штрафам
_____________________________________________________________________
Проектом графика погашения задолженности предусматривается погашение:
а) задолженности по налогам  и сборам  перед  бюджетом Забайкальского
края,   которая   по   состоянию  на 01 января 2009  года  составляет 
________ рублей
                                                              (рублей)
|—————————————————|———————————————|———————————————————|———————————————————|
|       Год       | Остаток суммы |   Годовая сумма   | Проценты к уплате |
|реструктуризации | задолженности |  задолженности по |  исходя из 1/10   |
|                 | по налогам и  | налогам и сборам, |      ставки       |
|                 |    сборам     | подлежащая уплате | рефинансирования  |
|                 |               |                   |   Банка России    |
|—————————————————|———————————————|———————————|———————|———————————————————|
|                 |               | процентов |   в   |                   |
|                 |               |  от суммы |рублях |                   |
|                 |               | задолжен- |       |                   |
|                 |               | ности на  |       |                   |
|                 |               | 01 января |       |                   |
|                 |               | 2009 года |       |                   |
|—————————————————|———————————————|———————————|———————|———————————————————|
 1-й год реструктуризации                               0
 2-й год реструктуризации                               2
 3-й год реструктуризации                               6
 4-й год реструктуризации                              12
 5-й год реструктуризации                              16
 6-й год реструктуризации                              20
 7-й год реструктуризации                              22
 8-й год реструктуризации                              22
 Итого за период
 реструктуризации
______________________________________________________________________
     б)  задолженности   по   начисленным   пеням   и   штрафам  перед
бюджетом  края, которая по состоянию на 01 января 2009 года составляет
______________ рублей
                                                        (рублей)
|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|
|Год реструктуризации   |Остаток суммы          |Годовая сумма          |
|                       |задолженности по пеням |задолженности по пеням |
|                       |и штрафам              |и штрафам, подлежащая  |
|                       |                       |уплате                 |
|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|
  -й год реструктуризации
  -й год реструктуризации
  -й год реструктуризации
____________________________________________________________________
Условия проведения  реструктуризации  задолженности, предусмотренные
постановлением  Правительства  Забайкальского края от _________ 2010
года  N_____, выполнены.
Руководитель
организации _____________ (___________________) _____________
              (подпись)         (Ф.И.О.)            (дата)

М. П.

Дата поступления
заявления            __ __ ______________ (_________________________)
(отметка налогового органа)   (подпись)              (Ф.И.О.)


                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 2                
                            к Порядку проведения реструктуризации     
                                  задолженности организаций           
                              оборонно-промышленного комплекса -      
                           исполнителей государственного оборонного   
                         заказа, включенных в перечень стратегических 
                        предприятий и организаций, по налогам, сборам,
                          начисленным пеням и штрафам перед бюджетом  
                            Забайкальского края, образовавшейся по    
                         состоянию на 01 января 2009 года, и списания 
                             этих пеней и штрафов, утвержденному      
                                 постановлением Правительства         
                                     Забайкальского края              
                                   29 июня 2010 года N 276            

______________________________________________________________________
                     (наименование налогового органа)

                               РЕШЕНИЕ                                
         о реструктуризации задолженности по налогам, сборам,         
    начисленным пеням и штрафам перед бюджетом Забайкальского края    

от "__" ______________ 20__ года                N____________________


_______________________, ИНН     |---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
(полное наименование организации |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
в соответствии с учредительными  |---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
документами)

______________________________________________________________________
                   (адрес места нахождения организации)

в  соответствии  с постановлением Правительства Забайкальского края
от _______2010 года N_____ предоставлено право на реструктуризацию:
    а)  задолженности  по  налогам и  сборам  перед  бюджетом края,
которая   по   состоянию  на  01  января  2009  года   составляет -
_______ рублей, на дату принятия настоящего решения - ______ рублей

                                                              (рублей)
|—————————————————|———————————————|———————————————————|———————————————————|
|       Год       | Остаток суммы |   Годовая сумма   | Проценты к уплате |
|реструктуризации | задолженности |  задолженности по |  исходя из 1/10   |
|                 | по налогам и  | налогам и сборам, |      ставки       |
|                 |    сборам     | подлежащая уплате | рефинансирования  |
|                 |               |                   |   Банка России    |
|                 |               |                   |                   |
|—————————————————|———————————————|———————————|———————|———————————————————|
|                 |               | процентов |   в   |                   |
|                 |               |  от суммы |рублях |                   |
|                 |               | задолжен- |       |                   |
|                 |               | ности на  |       |                   |
|                 |               | 01 января |       |                   |
|                 |               | 2009 года |       |                   |
|—————————————————|———————————————|———————————|———————|———————————————————|
 1-й год реструктуризации -                      0
 с "__" ____ г. по "__" ____г.
 2-й год реструктуризации -                      2
 с "__" _____ г. по "__" ___ г.
 3-й год реструктуризации -                      6
 с "__" ____ г. по "__" ____г.
 4-й год реструктуризации -                      12
 с "__" ____ г. по "__" ____ г.
 5-й год реструктуризации -                      16
 с "__" ____ г. по "__" ____ г.
 6-й год реструктуризации -                      20
 с "__" ____ г. по "__" ____ г.
 7-й год реструктуризации -                      22
 с "__" ____ г. по "__" ____ г.
 8-й год реструктуризации -                      22
 с "__" ____ г. по "__" ____ г.

 Итого за период
 реструктуризации
____________________________________________________________________
     б)  задолженности   по   начисленным   пеням   и   штрафам  перед
бюджетом края, которая по состоянию на 01 января  2009 года составляет
_____ рублей, на дату принятия настоящего решения - _________ рублей

                                                              (рублей)
|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|
|Год реструктуризации   |Остаток суммы          |Годовая сумма          |
|                       |задолженности по пеням |задолженности по пеням |
|                       |и штрафам              |и штрафам, подлежащая  |
|                       |                       |уплате                 |
|———————————————————————|———————————————————————|———————————————————————|

  -й год реструктуризации - с
 "__" ____ г. по "__" ____ г.

  -й год реструктуризации - с
 "__" ____ г. по "__" ____ г.

  -й год реструктуризации - с
 "__" ____ г. по "__" ____ г.

 Итого за период
 реструктуризации

Руководитель
налогового органа ___________ (_____________) "___" _______ ____ года
                   (подпись)       Ф.И.О.)

М.П.


                                            ПРИЛОЖЕНИЕ N 3            
                                к Порядку проведения реструктуризации 
                                      задолженности организаций       
                                  оборонно-промышленного комплекса -  
                                    исполнителей государственного     
                                   оборонного заказа, включенных в    
                                перечень стратегических предприятий и 
                                   организаций, по налогам, сборам,   
                                  начисленным пеням и штрафам перед   
                                    бюджетом Забайкальского края,     
                                  образовавшейся по состоянию на 01   
                                  января 2009 года, и списания этих   
                                    пеней и штрафов, утвержденному    
                                     постановлением Правительства     
                                         Забайкальского края          
                                       29 июня 2010 года N 276        
В
______________________________________________________________________
                     (наименование налогового органа)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ                               
        о списании реструктурированной задолженности по пеням         
             и штрафам перед бюджетом Забайкальского края             
 
    В соответствии с пунктами 9 и 10  постановления  Правительства
Забайкальского края от _______________ 2010 года    N ______

_______________________, ИНН     |---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
(полное наименование организации |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
в соответствии с учредительными  |---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
документами)
______________________________________________________________________
                   (адрес места нахождения организации)
сообщает   о  полном  погашении   задолженности по налогам  и  сборам
перед  бюджетом края,  имевшейся  по  состоянию  на  01  января  2009
года и реструктурированной в соответствии с решением
______________________________________________________________________
                     (наименование налогового органа)
от "___" _________ 20__ года  N ______, и просит списать задолженность
по  пеням  и  штрафам   перед  федеральным  бюджетом  на  общую  сумму
______________ рублей ___ копеек (сумма прописью).
     Дата досрочного погашения задолженности - "____" __________ 20__
года.
     Организацией уплачены текущие налоговые платежи в бюджет  края  в
полном  объеме  начиная  со  дня принятия налоговым органом  решения о
реструктуризации задолженности.  Задолженность  по  уплате  процентов,
начисленных в соответствии с указанным решением, отсутствует.

Руководитель
организации   ____________ (______________) "__" ________ ____ г.
               (подпись)        (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер
организации       ____________ (______________) "__" ________ ____ г.
                   (подпись)       (Ф.И.О.)