|
Расширенный поиск
Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 15.02.2006 № 6/05, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области от 15.02.2006 № 6/05МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ Утратил силу - Приказ Министерства здравоохранения Омской области от 28.06.2006 г. N 25/92 от 15 февраля 2006 г. N 6/05 г.Омск О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Омской области В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", приказами и методическими рекомендациями Минздравсоцразвития Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования, на основании приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" от 24 октября 1996 года N 363/77 и с целью реализации и защиты прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования граждан Омской области, совершенствования организации ведомственного и вневедомственного контроля качества и объемов медицинской помощи приказываем: 1. Утвердить: - Положение о системе управления качеством медицинской помощи населению Омской области (приложение N 1). - Положение о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Омской области (приложение N 2). - Положение о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Омской области (приложение N 3). - Положение о внештатном медицинском эксперте (приложение N 4). - Положение об эксперте страховой медицинской организации (приложение N 5). 2. Начальнику Управления здравоохранения Администрации г. Омска А.Е. Стороженко, главным врачам районов и областных лечебно-профилактических учреждений принять к руководству и исполнению положения приказа. 3. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций принять к исполнению положения приказа. 4. Начальнику отдела защиты прав граждан территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области (О.В. Соколовой) обеспечить представление в органы управления здравоохранением информации о результатах экспертной работы вневедомственной системы контроля качества медицинской помощи. 5. Признать утратившим силу приказ Главного управления здравоохранения Администрации Омской области и территориального фонда обязательного медицинского страхования от 30.04.1997 N 83/71 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Омской области". 6. Контроль за выполнением настоящего приказа оставляем за собой. Министр здравоохранения Омской области С.В.Моисеенко Исполнительный директор территориального фонда обязательного страхования Омской области В.В.Радул Приложение N 1 к приказу Министерства здравоохранения Омской области и ТФ ОМС Омской области от 15 февраля 2006 г. N 6/05 ПОЛОЖЕНИЕ о системе управления качеством медицинской помощи населению Омской области I. Общие положения 1. Настоящее положение разработано в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24 октября 1996 года N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", другими нормативно-правовыми актами Российской Федерации и Омской области. 2. Положение устанавливает организационные и методические принципы управления контролем качества медицинской помощи, предоставляемой населению в учреждениях здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности на территории Омской области. 3. Система управления качеством медицинской помощи это совокупность организационно-управленческих структур и действий, устанавливающих, реализующих, оценивающих, анализирующих и корректирующих условия, процесс оказания и результат медицинской услуги для обеспечения пациенту гарантируемого объема качественной медицинской помощи. 4. Основными задачами управления качеством медицинской помощи являются: - выбор рационального направления развития здравоохранения (медицинской помощи) Омской области; - удовлетворение потребителя медицинских услуг в соответствии с требованиями медицинских стандартов; - профилактические мероприятия и контроль за деятельностью лечебно-профилактических учреждений во избежание неудовлетворенности потребителя, нарушений требований к качеству медицинской услуги; - постоянный анализ условий процесса оказания услуги и ее результата для выявления возможности повышения качества услуги; - оптимизация связанных с качеством затрат для требуемого функционирования и уровня медицинской услуги. 5. Для решения этих задач система управления качеством медицинской помощи должна включать в себя следующие элементы: - создание и развитие системы стандартов медицинской помощи, устанавливающих научно обоснованные требования к медицинской услуге, ее поддержанию, организации и технологии проведения; - осуществление ведомственного контроля качества медицинской помощи; - проведение независимой экспертизы качества (вневедомственный контроль качества медицинской помощи); - разработку по результатам вневедомственного и ведомственного контроля и реализацию программ повышения качества медицинской помощи. 6. С позиции потребителя медицинских услуг, качество медицинской помощи определяется следующими характеристиками: доступностью, эффективностью, безопасностью, оптимальностью, удовлетворенностью. 7. На территории Омской области действуют стандарты медицинской помощи населению, утвержденные органом управления здравоохранением, являющиеся обязательными для исполнения лечебно-профилактическими учреждениями. II. Основные понятия, используемые в приказе "ТФ ОМС" - территориальный фонд обязательного медицинского страхования Омской области. "ОМС" - обязательное медицинское страхование. "ЛПУ" - лечебно-профилактическое учреждение. "СМО" - страховая медицинская организация. "Программа ОМС" - базовая программа ОМС. "Территориальная программа" - Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Омской области, бесплатной медицинской помощи. "ЭКМП" - экспертиза качества медицинской помощи. "Регистр" - регистр врачей-экспертов Омской области. "УКЛ" - уровень качества лечения. "Страхователь" - органы исполнительной власти Омской области, органы местного самоуправления - для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками и выплачивающие на них страховые взносы, физические лица, уплачивающие страховые взносы на самих себя, а также физические лица, выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования - для работающего населения. "Страховщик" - юридическое лицо, созданное в соответствии с законодательством Российской Федерации в целях осуществления обязательного медицинского страхования и имеющее разрешение (лицензию) на осуществление обязательного медицинского страхования. III. Субъекты системы управления качеством медицинской помощи 8. Система управления качеством медицинской помощи населению включает в себя ведомственный и вневедомственный контроль качества. 9. Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется: 9.1. на уровне лечебно-профилактических учреждений: - заведующим структурным подразделением (первая ступень); - заместителем руководителя учреждения по амбулаторно-поликлинической помощи, лечебной работе, клинико-экспертной работе (вторая ступень); - клинико-экспертной (врачебной) комиссией ЛПУ (третья ступень). 9.2. на уровне органа управления здравоохранением: - экспертной комиссией органа управления здравоохранением. 10. Состав специалистов, задействованных на трех уровнях управления контролем качества медицинской помощи, определяется распорядительной документацией лечебно-профилактического учреждения. 11. Порядок осуществления ведомственного контроля регламентируется "Положением о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Омской области". 12. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи осуществляют в рамках их компетенции: - Управление Росздравнадзора по Омской области; - страховые медицинские организации (страховщики); - территориальный фонд обязательного медицинского страхования Омской области; - страхователи; - Государственное учреждение - Омское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации; - Омская медицинская ассоциация; - общество защиты прав потребителей. 13. Порядок и условия проведения вневедомственного контроля качества регулируется "Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Омской области". IV. Технология управления качеством медицинской помощи 14. Технология управления качеством на всех уровнях должна обеспечить: - достоверную и полную информацию о качестве услуги и процессе ее оказания; - анализ собранной информации с целью определения систематических ошибок, их причин и мер воздействия для повышения качества услуги; - выбор соответствующих корректирующих действий; - оценку эффективности корректирующих действий по результатам проверок. 15. Контроль качества медицинской услуги включает в себя следующие составляющие: условия оказания услуги, процесс оказания услуги, результат услуги. 16. Обязательный минимум элементов управления качеством, рассматриваемый при осуществлении контроля качества медицинской помощи, включает: - состояние и анализ системы, включающий все составляющие (условия - процесс - результат), их соответствие установленным требованиям; - соответствие услуги требованиям потребителя и рынка медицинских услуг; - анализ затрат на качество, включая затраты на материально-техническую базу. 17. Система ведомственного контроля качества медицинской помощи (услуга) представлена на рисунке 1. |————————————————————————————————————| |——————————>| УСЛУГА | К | |—————————————————|——————————————————| о | | р | | - - - - - - - -\|/ - - - - - - - —| р | |———————| |————————| |————|———| |—————————| |———————| е | | | ||Условия | |Процесс | |Результат|| | | к | | ЛПУ |—>|оказания|—>|оказания|—>| услуги |—>|Пациент| т | | | ||услуги | |услуги | | || | | и | |———————| |————————| |————————| |—————————| |———————| р | | - - | - - - - - | - - - - - | - - | у | | | | ю | |—————|———————————|———————————|—————| щ | | ОЦЕНКА КАЧЕСТВА | е | |—————————————————|—————————————————| е | \|/ | |—————————————————|—————————————————| | | УЧАСТНИКИ | в | | ВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ | о | |—————————————————|—————————————————| з | \|/ д | |—————————————————|—————————————————| е | | АНАЛИЗ ПОЛУЧЕННОЙ | й | | ИНФОРМАЦИИ | с | |—————————————————|—————————————————| т | \|/ в | |—————————————————|—————————————————| и | | ВЫРАБОТКА | е |———————————| КОРРЕКТИРУЮЩЕГО | | ВОЗДЕЙСТВИЯ | |———————————————————————————————————| Рис. 1 Система ведомственного контроля качества медицинской помощи 18. Результаты ведомственного контроля качества служат основанием для выработки и проведения корректирующих воздействий руководством ЛПУ. 19. Схема вневедомственного контроля качества медицинской помощи представлена на рисунке 2. |——————————————————| | УСЛУГА | |————————|—————————| | \|/ |————————|—————————| |——>| УСЛОВИЯ |—<———| | |————————|—————————| | Контроль, оценка | |————————|—————————| |—|—————————| качества | | ПРОЦЕСС |—<—| ЛПУ |<——| |———————————————————|——>| ОКАЗАНИЯ | | |<—|| | | |————————|—————————| |—|———|————|| || | | |————————|—————————| | /|\ /|\ || | Анализ полученной |——>| РЕЗУЛЬТАТ |—<———| | к | || | |—————————————————————| | | о | || | | информации |————————|—————————| | р | || | | | | р | || | | Жалоба | | е | || | | |———————————————————| | | к | || |\|/ \|/ | | | т | || |————|—|—————|———| | \|/ | и | || |Вневедомственные| |———|————|—————————| Жалоба | р | || | контролирующие | | ПАЦИЕНТ |—————————| у | || | организации | |—|————————————————| ю | || |————|—|—————|———| | щ | || | | | | е | || | | | | е | || | | | | | || | | | | в | || | | | | о | || | | | | з | || | | | | д | || | | | | е | || | | | | й | || | | | | с | || | | | | т | || | | | | в | || | | | | и | || | | | | е | || | | | | Жалоба |—————————————|—| || | | | |————————————————>| ОРГАН | || | | | Информация о полученной | УПРАВЛЕНИЯ | || | | |——————————————————————————————————>|ЗДРАВООХРАНЕНИЯ| || | | оценке качества |———————————————| || | | || | | Корректирующее воздействие || | |———————————————————————————————————————————————————————————|| | Контроль выполнения | |——————————————————————————————————————————————————————————————| Рис. 2 Система вневедомственного контроля качества медицинской помощи 20. Результаты вневедомственного контроля качества и рекомендации по улучшению медицинской помощи доводятся до сведения руководства ЛПУ, органов управления здравоохранением для выработки корректирующих воздействий. 21. Ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи и порядок разрешения экономических споров осуществляется по единой методике, представленной в приложениях N 1 - N 11. Приложение N 1 к Положению о системе управления качеством медицинской помощи населению Омской области Шкала оценки качества (ОК) лечения пациента |—————————————————————————————————————————————|——————————————|——————————————| | Ожидаемые результаты лечения | Оценка в % | В единицах | |—————————————————————————————————————————————|——————————————|——————————————| | 1 | 2 | 3 | |—————————————————————————————————————————————|——————————————|——————————————| | 1. Полученные результаты лечения полностью | | | | соответствуют ожидаемым результатам, | 100,0 | 1,0 | | заложенным в медицинском стандарте. | | | | 2. Полученный отрицательный результат | | | | лечения связан с тяжестью состояния | 100,0 | 1,0 | | пациента. Лечение и обследование проведено | | | | в соответствии с медицинскими стандартами. | | | | 3. Достигнуты основные ожидаемые | 80,0 | 0,8 | | результаты лечения, но имеются умеренные | | | | отклонения в результатах исследований от | | | | нормативов по ряду показателей. | 50,0 | 0,5 | | 4. Имеется незначительное улучшение | | | | состояния здоровья при выраженных | | | | отклонениях в результатах исследований от | 25,0-0,0 | 0,25-0,0 | | нормативов в большей части показателей. | | | | 5. Ожидаемые результаты лечебно- | | | | диагностического процесса, заложенные в | | | | медицинский стандарт, практически | | | | отсутствуют. | | | |—————————————————————————————————————————————|——————————————|——————————————| Приложение N 2 к Положению о системе управления качеством медицинской помощи населению Омской области Шкала оценки набора мероприятий (ОНМ) ведения пациента |——————|———————————————————————————————————————————————————|—————————————|———————————| | N | Этапы деятельности врача | Оценка в % | В долях | | п/п | | | | |——————|———————————————————————————————————————————————————|—————————————|———————————| | 1. | Ведение документации | до 5,0% | до 0,05 | | | | | | |——————|———————————————————————————————————————————————————|—————————————|———————————| | 2. | Обследование | до 40,0% | до 0,4 | | | | | | |——————|———————————————————————————————————————————————————|—————————————|———————————| | 3. | Лечение | до 45,0% | до 0,45 | | | | | | |——————|———————————————————————————————————————————————————|—————————————|———————————| | 4. | Выписка | до 10% | до 0,1 | | | | | | |——————|———————————————————————————————————————————————————|—————————————|———————————| | | ВСЕГО | 100% | 1,0 | |——————|———————————————————————————————————————————————————|—————————————|———————————| Примечание: При оценке набора диагностических и лечебных мероприятий и конечного результата лечения используются коды дефектов медицинской помощи (приложение N 7 к Положению о системе управления качеством медицинской помощи населению Омской области). Приложение N 3 к Положению о системе управления качеством медицинской помощи населению Омской области АКТ N ____ плановой экспертизы качества стационарного лечения в медицинском учреждении "____" ___________ 20__ г. 1. Отчетный месяц _________________________________________________ 2. Проверяемое ЛПУ ________________________________________________ 3. Отделение ______________________________________________________ 4. Ф.И.О. лечащего врача __________________________________________ 5. Ф.И.О. (полностью) пациента ____________________________________ 6. Пол ________ 7. Дата рождения __________________________________ 8. Домашний адрес _________________________________________________ 9. Серия полиса ____________ 10. Номер полиса _____________________ 11. Номер медицинского документа __________________________________ 12. Начало лечения __________ 13. Окончание лечения _______________ 14. Клинический диагноз: | МКБ | | | |—————————————————|—————————————————————————————————————————|—————| |а) основной | | | |—————————————————|—————————————————————————————————————————|—————| |б) сопутствующий | | | |—————————————————|—————————————————————————————————————————|—————| |в) осложнения | | | |—————————————————|—————————————————————————————————————————|—————| 15. Летальность (Да/Нет) Экспертиза страхового случая 16. Ф.И.О. эксперта ___________________________________________________ 17. Специальность _____________________________________________________ 18. Освидетельствование пациента (Да/Нет) 19. Оценка набора диагностических и лечебных мероприятий (ОНМ): __________ 20. Оценка качества лечения пациента (ОК) __________ 21. УКЛ экспертизы (УКЛ ЭКСП = (ОНМ+ОК)/2) __________ 22. Дефекты медицинской помощи: |—————————————|———|——|——|———|——|———|——|——|———|——|——|———|——|———|——|——|———| | Код дефекта | | | | | | | | | | | | | | | | | | |—————————————|———|——|——|———|——|———|——|——|———|——|——|———|——|———|——|——|———| | Количество | | | | | | | | | | | | | | | | | | |—————————————|———|——|——|———|——|———|——|——|———|——|——|———|——|———|——|——|———| 23. Заключение эксперта __________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Медико-экономическая экспертиза страхового случая 24. УКЛ ЛПУ __________ 25. Общая продолжительность лечения пациента по факту (ОПЛФ) ______ к/дней 26. Тариф во время лечения _______руб. 27. Необоснованное превышение общей продолжительности лечения пациента (НПОПЛ) ______ к/дней 28. Сумма оплаты страхового случая (ЛПУ), с учетом эконом. экспертизы (СОСС ЛПУ) ________ руб. 29. Финансовые удержания за необоснованное превышение общей продолжительности лечения (ФУ НПОПЛ = НПОПЛ * Тариф * УКЛ ЭКСП) ________ руб. 30. Сумма оплаты страхового случая (ЭКМП) (СОСС ЭКСП = (СОСС ЛПУ - ФУНПОПЛ) * УКЛ ЭКМП / УКЛ ЛПУ________ руб. 31. Финансовые удержания по результатам экспертизы качества лечения (УКЛ) (ФУ УКЛ = СОСС ЛПУ - СОСС ЭКСП - ФУ НПОПЛ) ________ руб. 32. Общая сумма финансовых удержаний (ОСФУ = ФУ УКЛ + ФУ НПОПЛ) ________ руб. Выявленные дефекты оказания медицинской помощи и нарушения прав застрахованных граждан 33. Дефекты и нарушения (Приложение N 10): |—————————————|—————————————————————————————|————————————————| | Код дефекта | Краткое описание дефекта | Размер санкции | |—————————————|—————————————————————————————|————————————————| | | | | |—————————————|—————————————————————————————|————————————————| | | | | |—————————————|—————————————————————————————|————————————————| | | | | |—————————————|—————————————————————————————|————————————————| | | | | |—————————————|—————————————————————————————|————————————————| 34. Сумма финансовых санкций (ФС): ________ руб. 35. Итоговая сумма финансовых удержаний (ИСФУ = ОСФУ + ФС) ________ руб. Врач-эксперт _______________ Зав. отделением __________________ Руководитель отдела экспертизы _________________ Приложение N 4 к Положению о системе управления качеством медицинской помощи населению Омской области АКТ N _____ плановой экспертизы качества амбулаторного лечения в________________ за _____________________ 20_ г. (ЛПУ) (месяц) "___"_______________ 20_ г. Ф.И.О. эксперта _______________ Специальность ____________________ Ф.И.О. пациента __________________________________________________ Дата рождения ______________ Домашний адрес ______________________ Серия полиса ___________________________ Номер полиса ____________ Начало лечения ____________________ Окончание лечения ____________ Клинический диагноз ______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дефекты медицинской помощи (коды): |————————|————————|————————|————————|————————|————————|————————| | | | | | | | | Код | | | | | | | | |————————|————————|————————|————————|————————|————————|————————| | | | | | | | | кол-во | | | | | | | | |————————|————————|————————|————————|————————|————————|————————| __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ УКЛ эксп _____________ УКЛ лпу _____________ Количество посещений (по факту) (КПФ) _________ посещ. Врач-эксперт __________ Тариф 1 посещения (Тариф) _________ руб. Сумма оплаты страхового случая (ЛПУ) (СОСС лпу = УКЛ лпу * Тариф * КПФ) _________ руб. Сумма оплаты страхового случая (Эксп.) (СОСС эксп = УКЛ эксп * Тариф * КПФ) _________ руб. Уровень финансирования ЛПУ (% ТФ): _________ % Финансовые удержания по результатам экспертизы качества лечения (с учетом уровня финансирования ЛПУ): (ФУ = (СОСС лпу - СОСС эксп) * % ТФ/100) _________ руб. ___________ Рук. отдела ____________ Зав. поликлиникой экспертизы Приложение N 5 к Положению о системе управления качеством медицинской помощи населению Омской области АКТ N ____ внеплановой экспертизы качества стационарного (амбулаторного) лечения в медицинском учреждении "___" __________ 20_ г. 1. Инициатор экспертизы __________________________________________ 2. Повод экспертизы ______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 3. Задача экспертизы _____________________________________________ __________________________________________________________________ 4. Отчетный месяц ________________________________________________ 5. Проверяемое ЛПУ _______________________________________________ 6. Отделение (стационар) _________________________________________ 7. Специальность лечащего врача __________________________________ 8. Ф.И.О. лечащего врача _________________________________________ 9. Ф.И.О. (полностью) пациента ___________________________________ 10. Пол _________ 11. Дата рождения ______________________________ 12. Домашний адрес _______________________________________________ 13. Серия полиса _______________ 14. Номер полиса ________________ 15. Номер медицинского документа _________________________________ 16. Начало лечения ____________ 17. Окончание лечения ____________ 18. Клинический диагноз: | МКБ | | | |——————————————————|———————————————————————————————————————|—————| | а) основной | | | |——————————————————|———————————————————————————————————————|—————| | б) сопутствующий | | | |——————————————————|———————————————————————————————————————|—————| | в) осложнения | | | |——————————————————|———————————————————————————————————————|—————| 19. Летальность (Да/Нет) ЭКСПЕРТИЗА 20. Ф.И.О. эксперта ______________________________________________ 21. Специальность ________________________________________________ 22. Освидетельствование пациента ________________________ (Да/Нет) 23. Заключение эксперта: _________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 24. Рекомендации _________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 25. Дефекты и нарушения (по перечню): |—————————————|—————————————————————————————|————————————————| | Код | Краткое описание | Размер | | Дефекта | дефекта | санкции | |—————————————|—————————————————————————————|————————————————| | | | | |—————————————|—————————————————————————————|————————————————| | | | | |—————————————|—————————————————————————————|————————————————| | | | | |—————————————|—————————————————————————————|————————————————| | | | | |—————————————|—————————————————————————————|————————————————| 26. Сумма финансовых санкций (ФС): ________ руб. Врач-эксперт_________________ Зав. отделением _______________ Руководитель отдела экспертизы _________________ Приложение N 6 к Положению о системе управления качеством медицинской помощи населению Омской области СВОДНЫЙ АКТ экспертизы качества медицинской помощи в лечебном учреждении (поликлиника, стационар) УКЛ = 1,0 "___" ___________ 20 _ г. 1. Проверяемое ЛПУ _______________________________________________ 2. Анализируемый период __________________________________________ 3. Период проведения экспертизы __________________________________ 4. Экспертная группа _____________________________________________ __________________________________________________________________ |————|——————————————————————|——————————————————————————| | NN | Ф.И.О. пациента | Диагноз (код МКБ) | | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————|——————————————————————————| Руководитель отдела экспертизы Главный врач ЛПУ качества мед. помощи ______________________________ ________________ М.П. М.П. Приложение N 7 к Положению о системе управления качеством медицинской помощи населению Омской области Коды дефектов медицинской помощи |—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————| | Код | Описание | | | | |—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 1 | Госпитализация необоснованная | | | | |—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 2 | Госпитализация непрофильная | | | | |—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 3 | Выписка ранняя необоснованная | | | | |—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 4 | Выписка поздняя необоснованная | | | | |—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 5 | Дефекты диагностики: невыполнение мероприятий, требуемых МЭС ЛПУ | | | | |—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 6 | Дефекты диагностики: низкий уровень динамического обследования | | | больных | |—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 7 | Дефекты диагностики: поздняя диагностика осложнений и сопутствующих | | | заболеваний | |—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 8 | Дефекты диагностики: невыполнение требуемого физикального | | | обследования больных | |—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 9 | Дефекты диагностики: проведение излишних лабораторных и | | | инструментальных исследований | |—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 10 | Дефекты диагностики: дефекты по срокам и описанию результатов | | | обследования | |—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 11 | Дефекты лечения: неправильное назначение разовых, суточных и | | | курсовых доз лекарственных препаратов | |—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 12 | Дефекты лечения: полипрагмазия | | | | |—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 13 | Дефекты лечения: фармакологическая несовместимость примененных | | | в комплексе лекарственных средств | |—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 14 | Дефекты лечения: необоснованное применение какого-либо метода | | | лечения | |—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 15 | Дефекты лечения: отсутствие должных рекомендаций больному | | | после лечения | |—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 16 | Дефекты организации лечебного процесса: нарушение требований | | | к ведению документации | |—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 17 | Дефекты организации лечебного процесса: отсутствие должных | | | рекомендаций больным по профилактике | |—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 18 | Дефекты организации лечебного процесса: применение устаревших | | | и неэффективных методик диагностики и лечения | |—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 19 | Дефекты организации лечебного процесса: низкий уровень контроля | | | за лечебно-диагностическим процессом | |—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 20 | Дефекты организации лечебного процесса: применение устаревших | | | классификаций заболеваний с неправильной формулировкой диагноза | |—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 21 | Дефекты организации лечебного процесса: низкий уровень | | | организации консультативной помощи, консилиумов | |—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 22 | Дефекты организации лечебного процесса: дефекты в | | | преемственности курации больного службами ЛПУ | |—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 23 | Дефекты организации лечебного процесса: необоснованное | | | завышение стоимости обследования и лечения | |—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 24 | Временная нетрудоспособность: необоснованная выдача больничного | | | листа | |—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————| | 25 | Временная нетрудоспособность: несвоевременное направление на КЭК, | | | МСЭК | |—————|—————————————————————————————————————————————————————————————————————| Приложение N 8 к Положению о системе управления качеством медицинской помощи населению Омской области ИТОГОВЫЙ АКТ экспертной оценки качества лечения в медицинском учреждении "___"__________ 20_ г. 1. Проверяемое ЛПУ _______________________________________________ 2. Терр. код (область; город) ____________________________________ 3. Отчетный месяц ________________________________________________ 4. Период проведения экспертизы с ___________ по _________________ 5. Экспертная группа _____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Общее количество пролеченных больных в ЛПУ за отчетный период _____ чел. 7. Общее число экспертированных документов _________, в том числе с освидетельствованием пациента __________ 8. В % к общему количеству пролеченных больных в ЛПУ за отчетный период ________ % 9. Средний УКЛ, выставленный ЛПУ __________ 10. Средний УКЛ по данным экспертизы __________ 11. Недостаточное качество лечения обусловлено: 11.1. Низким уровнем диагностики _________________ (число экспертиз) 11.2. Низким качеством лечения _________________ (число экспертиз) 11.3. Недостатками в организации лечебного _________________ процесса (число экспертиз) 12. Общая сумма финансовых удержаний (ОСФУ) по результатам экспертиз: _____ руб. 13. Уровень финансирования ЛПУ, определенный территориальным фондом ОМС на данный отчетный период ________ % 14. Итоговая сумма финансовых удержаний по ЛПУ (ИСФУ = ОСФУ * % ТФ /100): _________________________________________________________ руб. ______________________________________________________________ (прописью) Генеральный директор СМО Главный врач ЛПУ ____________ ________________________ Эксперты: Экономист ЛПУ _______________ ________________________ _______________________ М.П. М.П. Примечание: к каждому акту прилагаются все акты экспертиз качества, лечения больных с УКЛ эксп. ниже 1,0, а также случаи, оцениваемые по шкале дефектов. Приложение N 9 к Положению о системе управления качеством медицинской помощи населению Омской области Главному врачу ______________ ФИНАНСОВАЯ ПРЕТЕНЗИЯ В соответствии с "Договором на предоставление лечебно- профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию" СМО ________________________________ осуществляет, в согласованные сроки, контроль качества предоставленных медицинских услуг застрахованным гражданам в Вашем медицинском учреждении. Пункт ______ Договора предусматривает за непредоставление или предоставление медицинских услуг ненадлежащего объема и качества применение штрафных санкций к лечебному учреждению. По результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи в Вашем ЛПУ по реестрам за __________ 200_ г. выявлено снижение качества медицинских услуг по ________________________ на (стационар, поликлиника) сумму _______ руб. с учетом уровня (объема) финансирования в _____________ - 200 _г. _________ %, общая сумма претензии уменьшается на сумму _____ руб. В связи с вышеизложенным, сумма _____________ руб. (_______________) будет удержана при следующих взаиморасчетах (прописью) с Вашим ЛПУ. Приложение: Акты экспертизы качества медицинской помощи. Генеральный директор СМО Главный врач ЛПУ ________________________ _______________________ Главный бухгалтер Главный бухгалтер ________________________ _______________________ М.П М.П. Дата Дата Приложение N 10 к Положению о системе управления качеством медицинской помощи населению Омской области ПЕРЕЧЕНЬ и размеры финансовых санкций страховой медицинской организации к медицинскому учреждению, работающему в системе обязательного медицинского страхования |———————|————————————————————————————————————————————————————|—————————————————| | N | Перечень дефектов и нарушений | Размер | | п/п | | санкции | | | | | | | | | |———————|————————————————————————————————————————————————————|—————————————————| | 1 | НАРУШЕНИЕ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ И ТЕРИТОРИАЛЬНОЙ | | | | ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ | | | | ОМСКОЙ ОБЛАСТИ | | |———————|————————————————————————————————————————————————————|—————————————————| | 1.1 | НЕОБОСНОВАННЫЙ ОТКАЗ: | | | | | | |———————|————————————————————————————————————————————————————|—————————————————| | 1.1.1 | - в оказании медицинской помощи, в направлении на | 10 МРОТ | | | госпитализацию, в госпитализации, повлекший | | | | ухудшение состояния больного (в т.ч. иногородним | | | | застрахованным) | | |———————|————————————————————————————————————————————————————|—————————————————| | 1.1.2 | - в выборе врача участкового: педиатра, терапевта, | 10 МРОТ | | | акушера-гинеколога или медицинского учреждения с | | | | которыми СМО имеет договор | | | | | | |———————|————————————————————————————————————————————————————|—————————————————| | 1.2 | Нарушение условий пребывания пациента в | 35% | | | медицинском учреждении, предусмотренных договором | стоимости | | | на предоставление лечебно-профилактической помощи | лечения | | | (медицинских услуг) по ОМС, Территориальной | | | | программой | | |———————|————————————————————————————————————————————————————|—————————————————| | 1.3 | Нарушение преемственности в оказании медицинской | 20 % | | | помощи (при наличии жалоб застрахованного) | стоимости | | | | лечения | | | | пациента | |———————|————————————————————————————————————————————————————|—————————————————| | 2 | Травмы, отравления, ожоги и другие состояния, | 100% | | | возникшие в период лечения в медицинском | стоимости | | | учреждении по его вине | последующе | | | | го лечения | |———————|————————————————————————————————————————————————————|—————————————————| | 3 | Внутрибольничное инфицирование находящихся на | 100% | | | лечении пациентов | стоимости | | | | последующе | | | | го лечения | |———————|————————————————————————————————————————————————————|—————————————————| | 4 | Использование финансовых средств обязательного | 100% суммы | | | медицинского страхования на расходы, не входящие | нарушения | | | в тариф (неиспользование при наличии или | | | | использование не по назначению) | | |———————|————————————————————————————————————————————————————|—————————————————| | 5 | ДЕФЕКТЫ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА | | |———————|————————————————————————————————————————————————————|—————————————————| | 5.1 | НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ИЛИ НЕКАЧЕСТВЕННОЕ | 40% | | | выполнение или невыполнение показанных пациенту | стоимости | | | диагностических мероприятий, исследований, | лечения | | | манипуляций, консультаций привело к | пациента | | | диагностической ошибке или удлинению срока | | | | лечения (удорожанию) | | |———————|————————————————————————————————————————————————————|—————————————————| | 5.2 | НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ИЛИ НЕКАЧЕСТВЕННОЕ | 50% | | | выполнение или невыполнение показанных пациенту | стоимости | | | лечебно-профилактических, реабилитационных | лечения | | | мероприятий привело к ухудшению состояния или | пациента | | | удлинению срока лечения (удорожанию) | | |———————|————————————————————————————————————————————————————|—————————————————| | 5.3 | НЕПРАВИЛЬНАЯ трактовка данных клинико- | 50% | | | лабораторного обследования привела к выбору | стоимости | | | ошибочной тактики лечения пациента | лечения | | | | пациента | |———————|————————————————————————————————————————————————————|—————————————————| | 5.4 | РАСХОЖДЕНИЕ клинического и патологоанатомического | 100% | | | диагнозов в результате дефекта медицинской | стоимости | | | деятельности | лечения | | | | пациента | |———————|————————————————————————————————————————————————————|—————————————————| | 6 | НЕПРАВИЛЬНАЯ ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА | | |———————|————————————————————————————————————————————————————|—————————————————| | 6.1 | НЕОБОСНОВАННАЯ госпитализация | 100% | | | | стоимости | | | | лечения | | | | пациента | |———————|————————————————————————————————————————————————————|—————————————————| | 6.2 | НЕОБОСНОВАННОЕ проведение лечебно-диагностических | 15% | | | мероприятий (без достаточных показаний или | стоимости | | | наличии противопоказаний, "излишние" манипуляции, | лечения | | | процедуры, исследования) | пациента | |———————|————————————————————————————————————————————————————|—————————————————| | 6.3 | ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ прекращение лечения привело к | 100% | | | ухудшению состояния, развитию осложнений, | стоимости | | | обострению сопутствующих заболеваний (кроме | последующего | | | документально оформленных случаев выписки по | лечения | | | инициативе больного или родственников) | пациента | |———————|————————————————————————————————————————————————————|—————————————————| | 6.4 | Повторная госпитализация пациента по вине ЛПУ | 50% | | | | стоимости | | | | лечения | | | | пациента | |———————|————————————————————————————————————————————————————|—————————————————| | 7 | НАРУШЕНИЯ В РАБОТЕ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ, | | | | НАНОСЯЩИЕ ЭКОНОМИЧЕСКИЙ УЩЕРБ СТРАХОВЩИКУ | | |———————|————————————————————————————————————————————————————|—————————————————| | 7.1 | ВЗЫМАНИЕ платы с застрахованного за медицинские | 200% | | | услуги, предусмотренные Территориальной | незаконно | | | программой | полученных | | | | сумм | |———————|————————————————————————————————————————————————————|—————————————————| | 7.2 | ЗАВЫШЕНИЕ стоимости лечения путем включения в | 200% суммы | | | счет не оказанных мед.услуг, прочие способы | завышения | | | завышения | | |———————|————————————————————————————————————————————————————|—————————————————| | 7.3 | ОТСУТСТВИЕ без уважительной причины документации, | 100% | | | подтверждающей факт оказания медицинской помощи в | стоимости | | | данном учреждении | мед. | | | | услуги | |———————|————————————————————————————————————————————————————|—————————————————| | 7.4 | ОТКАЗ администрации ЛПУ в проведении экспертизы | 5% | | | качества медицинской помощи | месячного | | | | объема | | | | финансиров | | | | ания ЛПУ | |———————|————————————————————————————————————————————————————|—————————————————| Приложение N 11 к Положению о системе управления качеством медицинской помощи населению Омской области МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по разрешению экономических споров в системе обязательного медицинского страхования Омской области 1. Настоящие методические рекомендации разработаны для разрешения экономических споров между медицинскими учреждениями и страховыми медицинскими организациями (страховщиком) в сфере обязательного медицинского страхования. 2. В соответствии со ст. 309, 310 Гражданского Кодекса Российской Федерации, обязательства, взятые на себя сторонами, исполняются в соответствии с условиями договора и требованиями действующего законодательства. 3. В договоре о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в обязательном порядке предусматриваются условия об основаниях и размерах ответственности за неисполнение обязательств (штраф, пени, неустойка), об обязательном досудебном (претензионном) урегулировании споров и сроке для ответа на претензию одной из сторон. 4. Претензия предъявляется в письменной форме и подписывается руководителем учреждения. В претензии указываются: - требования заявителя; - сумма претензии и ее обоснование (расчет); - обстоятельства, на которых основываются требования и доказательства, подтверждающие их, со ссылкой на соответствующие нормы материального права; - перечень прилагаемых к претензии документов; - иные сведения, необходимые для урегулирования спора. 5. Претензия отправляется с использованием всех средств связи, обеспечивающих фиксирование даты ее отправления, либо вручается под расписку. Рассмотрение претензии осуществляется в срок, предусмотренный договором, который рационально устанавливать в пределах до 10 дней со дня ее получения. 6. Учреждение, получившее претензию, обязано сообщить заявителю о результатах рассмотрения претензии в предусмотренные договором сроки. Ответ на претензию дается в письменной форме и подписывается руководителем учреждения. 7. В ответе на претензию указываются: - при полном или частичном удовлетворении претензии - признанная сумма, номер и дата платежного поручения на перечисление этой суммы; - при полном или частичном отказе в удовлетворении претензии - мотивы отказа со ссылкой на соответствующие нормы права и иные сведения и доказательства, обосновывающие отказ. Ответ на претензию отправляется в порядке, предусмотренном для отправки претензий. 8. В случае полного или частичного отказа в удовлетворении претензии или не получения в срок ответа на претензию заявитель вправе предъявить иск в арбитражный суд. 9. В случае выявления фактов использования средств обязательного медицинского страхования медицинскими учреждениями не по назначению, страховщик вправе частично не возмещать медицинскому учреждению затраты по оказанию лечебно-профилактической помощи путем уменьшения объема оплаты предоставляемых учреждением счетов. 10. Исковое заявление составляется в соответствии с требованиями гл. 13 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 11. Исковое заявление подается в арбитражный суд в письменной форме, подписывается руководителем или его представителем по доверенности. В нем должны быть указаны: 1) наименование арбитражного суда, в который подается исковое заявление; 2) наименование истца, его место нахождения; 3) наименование ответчика, его место нахождения; 4) требования истца к ответчику со ссылкой на законы и иные нормативные правовые акты, а при предъявлении иска к нескольким ответчикам - требования к каждому из них; 5) обстоятельства, на которых основаны исковые требования, и подтверждающие эти обстоятельства доказательства; 6) цена иска, если иск подлежит оценке; 7) расчет взыскиваемой или оспариваемой денежной суммы; 8) сведения о соблюдении истцом претензионного или иного досудебного порядка, если он предусмотрен федеральным законом или договором; 9) сведения о мерах, принятых арбитражным судом по обеспечению имущественных интересов до предъявления иска; 10) перечень прилагаемых документов. В заявлении могут быть указаны и иные сведения, в том числе номера телефонов, факсов, адреса электронной почты, если они необходимы для правильного и своевременного рассмотрения дела, могут содержаться ходатайства, в том числе ходатайства об истребовании доказательств от ответчика или других лиц. 12. Истец обязан направить другим лицам, участвующим в деле, копии искового заявления и прилагаемых к нему документов, которые у них отсутствуют, заказным письмом с уведомлением о вручении. 13. К исковому заявлению прилагаются: 1) уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов, которые у других лиц, участвующих в деле, отсутствуют; 2) документ, подтверждающий уплату государственной пошлины в установленном порядке и в размере, или право на получение льготы по уплате государственной пошлины, либо ходатайство о предоставлении отсрочки, рассрочки, об уменьшении размера государственной пошлины; 3) документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования; 4) копии свидетельства о государственной регистрации в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя; 5) доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия на подписание искового заявления; 6) копии определения арбитражного суда об обеспечении имущественных интересов до предъявления иска; 7) документы, подтверждающие соблюдение истцом претензионного или иного досудебного порядка, если он предусмотрен федеральным законом или договором. Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения Омской области и ТФ ОМС Омской области от 15 февраля 2006 г. N 6/05 ПОЛОЖЕНИЕ о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Омской области I. Общие положения 1. Настоящее положение разработано в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законами Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", "О защите прав потребителей" и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", другими нормативно-правовыми актами Российской Федерации и Омской области и устанавливает организационные и методические принципы контроля качества медицинской помощи, предоставляемой населению в учреждениях здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности на территории Омской области. 2. Целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадрового потенциала, материально-технических ресурсов здравоохранения и применения современных медицинских технологий. 3. Объектом ведомственного контроля качества является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов. 4. Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает в себя следующие элементы: - оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов лечебно-профилактического учреждения; - экспертиза процесса оказания медицинской помощи пациенту; - изучение удовлетворенности пациента медицинской помощью; - анализ показателей, характеризующих эффективность и качество медицинской помощи; - выявление и обоснование дефектов медицинской помощи и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи; - подготовка рекомендаций для руководителей лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи; - выбор наиболее рациональных управленческих решений и оперативных корректирующих воздействий; - контроль за реализацией управленческих решений. II. Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи 5. Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными (врачебными) комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники ВУЗов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе. 6. На уровне лечебно-профилактического учреждения экспертиза качества медицинской помощи осуществляется на трех уровнях: - первая ступень экспертизы - заведующие подразделениями; - вторая ступень экспертизы - заместители руководителя учреждения по клинико-экспертной и лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи; - третья ступень экспертизы - клинико-экспертная (врачебная) комиссия учреждения. 7. Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным в данном подразделении случаям. Экспертиза проводится по медицинской документации лечебно-профилактического учреждения, а при необходимости может быть проведена очная экспертиза. 8. Обязательному экспертному контролю подлежат: - случаи летального исхода лечения; - случаи внутрибольничного инфицирования и осложнения; - случаи осложнения родов эклампсией, перинатальной смертью плода, материнской смертью; - случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста; - случаи повторной госпитализации (более трех раз) по одному заболеванию в течение года; - случай заболевания с удлиненными или укороченными (на 25%) сроками лечения (или временной утратой трудоспособности); - случаи госпитализации, не соответствующие профилю отделения; - случаи, сопровождающиеся жалобами пациента или его родственников; - отказ в направлении на госпитализацию; - случаи возникновения осложнения по вине медицинских работников, установленной в порядке, предусмотренном законодательством. 9. Отбор на экспертизу историй болезни и амбулаторных карт осуществляется непосредственно экспертом методом "случайной выборки". 10. Объемы экспертной работы за месяц в зависимости от уровня экспертизы качества медицинской помощи: - заведующий стационарным подразделением - не менее 50% законченных случаев; амбулаторно-поликлиническим подразделением - не менее 20% законченных случаев; - заместитель руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи - не менее 50 экспертиз законченных случаев в месяц; - объем работы клинико-экспертной (врачебной) комиссии определяется нормативными документами Минздравсоцразвития Российской Федерации, приказами и распоряжениями органов управления здравоохранением. 11. Основной задачей, стоящей перед экспертом, проводящим ведомственную экспертизу качества медицинской помощи конкретному больному, является определение соответствия объема диагностических, а также качества и тактики лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий, установленной патологии, утвержденным медицинским стандартам. 12. Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса: - оценивает в обязательном порядке полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза; - выявляет дефекты и устанавливает их причины; - готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков. 13. При проведении экспертной оценки на каждый случай заполняется документация произвольной формы, принятая в ЛПУ. 14. При проведении экспертизы качества медицинской помощи в каждом конкретном случае определяется уровень качества лечения. Расчет уровня качества лечения осуществляется по формуле: ОНМ + ОК УКЛ = -------- 2, где: ОНМ - оценка набора диагностических и лечебных мероприятий; ОК - оценка качества (конечный результат лечения). При оценке набора диагностических и лечебных мероприятий и конечного результата лечения используются коды дефектов медицинской помощи (приложение N 7 к Положению о системе управления качеством медицинской помощи населению Омской области). 15. Экспертная оценка качества медицинской помощи осуществляется по методике представленной в приложении N 1 и N 2 к Положению о системе управления качеством медицинской помощи населению Омской области. 16. Результаты медицинской экспертизы конкретных случаев не могут быть распространены на весь объем медицинских услуг данного лечебно-профилактического учреждения. 17. При оценке работы структурного подразделения, лечебно-профилактического учреждения, а также здравоохранения региона показатели качества и эффективности медицинской помощи дополняются показателями деятельности учреждения здравоохранения и состояния здоровья населения, такими как распространенность и поздняя выявляемость социально-значимых заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста, инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвалидов, охват новорожденных скринингом на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз, детей раннего возраста - аудиологическим скринингом, показатели абортов, младенческой и детской смертности и др. 18. Информация, полученная в результате оценки качества эффективности медицинской помощи, доводится до сведения руководителей учреждения и органов управления здравоохранением и является предметом обсуждения с сотрудниками ЛПУ. 19. Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг. Его результаты предоставляются по требованию субъектов вневедомственного контроля и сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы. 20. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников. Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения Омской области и ТФ ОМС Омской области от 15 февраля 2006 г. N 6/05 ПОЛОЖЕНИЕ о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Омской области I. Общие положения 1. Настоящее положение разработано в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Постановлением Правительства Российской Федерации "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", Инструкцией Минздравмедпрома Российской Федерации и Фонда социального страхования Российской Федерации "О порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", другими нормативно-правовыми актами Российской Федерации и Омской области. 2. Положение устанавливает единые организационные и методические принципы вневедомственного контроля качества медицинских услуг, предоставляемых учреждениями здравоохранения Омской области независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, а также лицами, занимающимися частной медицинской практикой, на территории Омской области. 3. Целью вневедомственного контроля качества медицинской помощи является защита прав граждан на охрану здоровья и содействие органам государственного управления в решении задач по совершенствованию деятельности учреждений здравоохранения. 4. Под системой вневедомственного контроля понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения, в пределах своей компетенции. 5. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется на основе оценки ресурсных и кадровых возможностей лечебно-профилактических учреждений, применяемых технологий, а также показателей объемов и результативности их деятельности. 6. Для повышения эффективности экспертной деятельности ТФ ОМС Омской области по согласованию с Министерством здравоохранения Омской области и межведомственным экспертным Советом формирует Регистр врачей-экспертов Омской области. 7. Ответственность за организацию и состояние вневедомственного контроля качества медицинской помощи несут руководители и должностные лица организаций и учреждений, имеющих право на его проведение, в соответствии с должностными инструкциями и действующим законодательством. II. Субъекты системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи и их компетенция 8. Вневедомственный контроль за деятельностью учреждений здравоохранения, а также физических лиц, на территории Омской области осуществляют в пределах их компетенции: - Управление Росздравнадзора по Омской области; - территориальный фонд обязательного медицинского страхования Омской области; - страховые медицинские организации (страховщики); - страхователи; - Государственное учреждение - Омское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации; - медицинская ассоциация; - общество защиты прав потребителей. 9. Основной задачей субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи является организация в пределах своей компетенции медицинской, медико-экономической экспертизы обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, а также финансовых средств ОМС и социального страхования. 10. Вневедомственный контроль качества осуществляется по следующим направлениям: - анализ результатов оказания медицинской помощи населению; - подготовка рекомендаций по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи и контроль за их выполнением; - изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью; - проверка выполнения договорных обязательств между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями; - проверка выполнения договорных обязательств между страхователем и страховщиком; - проверка соблюдения Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан; - оценка возможностей учреждения здравоохранения гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи; - контроль за правильностью применения тарифов и соответствием предъявленных к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи; - другие виды экспертиз, проводимые по инициативе субъектов вневедомственного контроля, в пределах своей компетенции. 11. Компетенция Управления Росздравнадзора по Омской области: - контроль за безопасностью медицинских услуг для пациентов и персонала и их соответствие установленным стандартам при проведении лицензирования и аккредитации учреждений здравоохранения и сертификации специалистов; - контроль за выполнением медицинскими учреждениями и организациями, а также физическими лицами лицензионных условий; - выдача сертификатов и лицензий юридическим и физическим лицам на занятие медицинской деятельностью; - контроль за порядком производства медицинской экспертизы; - контроль за соблюдением стандартов качества медицинской помощи; - участие в организации вневедомственной медицинской экспертизы и формировании Регистра врачей-экспертов на территории Омской области. 12. Компетенция территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области: - осуществление методического руководства экспертной деятельностью на территории Омской области и контроль за работой страховых медицинских организаций по выполнению экспертизы качества медицинской помощи и защите прав застрахованных граждан; - разработка нормативно-методических документов по вопросам организации и порядка проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи для увеличения его результативности; - организация и осуществление защиты прав граждан на получение своевременной медицинской помощи надлежащего качества и объема; - организация и проведение независимой экспертизы качества медицинской помощи застрахованным; - взаимодействие с органами управления здравоохранением и учреждениями здравоохранения по вопросам организации медицинской помощи населению в рамках Территориальной программы и защиты прав застрахованных в пределах своей компетенции; - информирование субъектов ОМС, органов управления здравоохранением о недостатках в работе медицинских учреждений в системе ОМС, выявленных в ходе экспертизы качества медицинской помощи; - формирование Регистра врачей-экспертов Омской области; - информирование населения по вопросам ОМС на территории Омской области; - контроль за соблюдением договорных отношений субъектов ОМС; - обращение в установленном порядке: в Управление Росздравнадзора по Омской области с ходатайством о приостановлении или прекращении действия лицензий медицинских учреждений, работающих в системе ОМС; в орган по надзору за деятельностью страховых медицинских организаций о приостановлении или прекращении действия лицензии СМО; в межведомственный экспертный Совет. 13. Компетенция страховой медицинской организации: - организация и осуществление в рамках заключенных договоров обязательного и добровольного медицинского страхования контроля качества, объема и сроков оказания медицинской помощи штатными экспертами, а также путем привлечения внештатных, входящих в Регистр, экспертов на договорной основе; - определение соответствия, выставленных к оплате счетов и предъявленных реестров оказанных медицинских услуг их истинному объему и качеству, а для обязательного медицинского страхования - Программе ОМС, с правом частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг; - защита интересов застрахованных; - предъявление претензий и исков к лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам; - информирование органов управления здравоохранением, Управления Росздравнадзора по Омской области о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений; - заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы с компетентными организациями и специалистами; - участие в разработке тарифов на медицинские услуги; - участие в лицензировании и аккредитации лечебно-профилактических учреждений и физических лиц; - обращение в установленном порядке в Управление Росздравнадзора по Омской области с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии; - расторжение договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в случаях выявления неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным. 14. Компетенция страхователя: - осуществление контроля за соблюдением договора медицинского страхования; - получение необходимой информации об имеющихся на территории организациях, наделенных правом осуществления экспертизы качества медицинской помощи населению и порядке их деятельности; - получение от страховщиков информации о состоянии медицинской помощи застрахованным и мерах по ее совершенствованию; - доведение до сведения застрахованных результатов экспертной оценки качества медицинской помощи и принятых мерах по ее улучшению; - расторжение договора медицинского страхования в случаях неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным. 15. Компетенция Государственного учреждения - Омское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации: - осуществление в пределах компетенции контроля за обоснованностью выдачи, продления, правильности оформления документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан, в том числе при выявлении: - случаев временной нетрудоспособности с длительным пребыванием пациентов на больничном листе, превышающем средние показатели на 30% и более; - случаев несвоевременного представления больных на клинико-экспертную (врачебную) комиссию; - случаев, заканчивающихся выходом на инвалидность; - случаев с несвоевременным направлением больных в учреждения медико-социальной экспертизы. 16. Компетенция медицинской ассоциации, в пределах, определенных учредительными документами и Уставом: - организация экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой гражданам лечебно-профилактическими учреждениями и лицами, занимающимися частной практикой, являющимися членами этой ассоциации; - участие в разработке стандартов качества медицинской помощи, программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских кадров, соглашений по тарифам на медицинские услуги; - участие в формировании Регистра экспертов; - участие в работе комиссий по аттестации медицинских работников, аккредитации медицинских организаций, квалификационных экзаменационных комиссиях. 17. Компетенция общества защиты прав потребителей: - изучение общественного мнения о качестве оказываемой медицинской помощи; - информирование субъектов вневедомственного контроля качества и органов управления здравоохранением о дефектах в оказании медицинской помощи; - защита прав пациентов путем представления и защиты их интересов в административных и судебных органах. 18. Основания для назначения вневедомственной медицинской экспертизы: 18.1. Для страховых медицинских организаций: - жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказания медицинской помощи; - неблагоприятный исход заболевания; - несоответствие представленных счетов на оплату медицинских услуг территориальным медицинским стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в Программу ОМС; - наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи у отдельных специалистов, подразделений, учреждений; - несоответствие проведенного лечения диагнозу заболевания, повлиявшее на стоимость лечения. 18.2. Для Государственного учреждения - Омское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации: - представление к оплате документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, оформленных с нарушением установленного порядка; - необоснованность выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, сроков временной нетрудоспособности и сроков направления на медико-социальную экспертизу. 18.3. Для Управления Росздравнадзора по Омской области: - необходимость проведения лицензирования и аккредитации юридических и физических лиц и сертификации специалистов с привлечением внештатных экспертов; - обеспечение контроля за выполнением лицензионных условий с проведением ведомственной и вневедомственной экспертизы; 19. Организации и учреждения, имеющие право на проведение вневедомственной медицинской экспертизы, обязаны: - осуществлять взаимодействие с органами и учреждениями здравоохранения по вопросам организации медицинской помощи населению; - вести учет всех предъявляемых претензий, результатов их анализа и экспертного контроля; - организовывать в пределах компетенции разработку и выполнение собственных мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи населению и повышению ее качества, осуществлять контроль за их выполнением. 20. Организации и учреждения, имеющие право на проведение вневедомственной экспертизы, могут: - участвовать в разработке предложений по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи населению и вносить их на рассмотрение компетентным органам; - содействовать подготовке и повышению квалификации кадров лечебно-профилактических учреждений; - получать от лечебно-профилактических учреждений сведения, необходимые для разрешения спорных случаев; - заключать договоры на проведение экспертизы с заинтересованными лицами, организациями и учреждениями; - организовывать совещания по вопросам совершенствования организации вневедомственного контроля качества медицинской помощи. III. Организация и порядок проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи 21. Субъекты вневедомственного контроля качества организуют экспертную деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Омской области, ведомственными нормативными актами и настоящим Положением. 22. Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют эксперты, входящие в Регистр и допущенные к экспертной деятельности в установленном порядке. 23. Экспертиза качества медицинской помощи в системе вневедомственного контроля проводится на территории Омской области по единым методическим принципам и технологии. 24. Финансирование экспертной деятельности в системе вневедомственного контроля качества осуществляется за счет средств этих субъектов, а также части экономических санкций, налагаемых на юридических и физических лиц в соответствии с нормативными документами Федерального фонда обязательного медицинского страхования. 25. Вневедомственный контроль осуществляется в виде: - предупредительного контроля; - контроля результата: 1) плановая экспертиза; 2) внеплановая экспертиза; 3) целевая экспертиза. 26. Предупредительный контроль осуществляется Управлением Росздравнадзора по Омской области перед проведением лицензирования и аккредитации медицинского учреждения или физического лица. 26.1. Целью предупредительного контроля является определение возможностей медицинского учреждения или физического лица оказывать заявленные виды медицинской помощи, а также соответствия их деятельности установленным стандартам. Предупредительный контроль призван оценить качество и уровень безопасности работы медицинского учреждения для получения разрешения на оказание медицинских услуг населению. 26.2. В ходе предупредительного контроля оцениваются: 1. Структура медицинского учреждения, включая оценку: - организации работы структурных подразделений медицинского учреждения и организации работы персонала; - квалификации медицинского персонала; - материально-технического и ресурсного обеспечения; - финансирования. 2. Качество лечебно-диагностического процесса, включая оценку: - организации обследования, лечения и ухода за больными, объема деятельности и взаимодействия лечебных и параклинических подразделений; - научно-технологического уровня лечебно-диагностического процесса; - качества ведения медицинской документации; - исходов и результатов лечения. 26.3. Предупредительный контроль осуществляется на основе стандартов, для чего в качестве инструмента оценки применяют: - государственные образовательные стандарты; - технологические стандарты; - стандарты оснащения; - стандарты объемов. 26.4. В случае отсутствия федеральных стандартов для проведения предупредительного контроля используются территориальные стандарты, утверждаемые органами управления здравоохранением в соответствии с их компетенцией. 27. Контроль результата осуществляют субъекты вневедомственного контроля. 28. Целью контроля результата является оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту. 29. В ходе экспертизы качества медицинской услуги оцениваются: - медицинская эффективность услуги; - экономическая эффективность; - соответствие выбранной медицинской технологии патологическому процессу, его тяжести и течению. 30. Под медицинской эффективностью понимается степень достижения поставленной цели. Медицинская эффективность тем выше, чем ближе медицинский работник по результатам лечения приближается к критериям и параметрам результативности лечения, заложенным в медицинском стандарте для данной патологии. 31. Экономическая эффективность оценивается на основе медико-экономического стандарта, характеризующего максимально допустимые затраты на лечение типичного случая для каждой патологии, или иного финансового норматива, утвержденного в установленном порядке. 32. Качество лечебно-диагностического процесса в ЛПУ оценивается по медицинским стандартам оказания медицинской помощи, утвержденным органом государственного управления здравоохранением. 33. При проведении экспертизы качества диагностических и лечебных мероприятий определяется уровень качества лечения (УКЛ). 34. Расчет уровня качества лечения производится по формуле ОНМ + ОК УКЛ = -------- 2, где: ОНМ - оценка набора диагностических и лечебных мероприятий; ОК - оценка качества (конечный результат лечения). (оценочные шкалы показателей ОНМ и ОК представлены в приложении N 1 и N 2 к Положению о системе управления качеством медицинской помощи населению Омской области) 35. Расчет оплаты медицинских услуг за страховые случаи производится по формуле: стоимость уровень сумма оплаты страхового x качества = страхового случая лечения случая 36. Администрация лечебно-профилактического учреждения обязана обеспечить врачу-эксперту условия для работы (рабочее место) и предоставить необходимую документацию по экспертируемому страховому случаю. При необходимости экспертом может быть проведено очное освидетельствование пациента. 37. Медицинское учреждение информируется о дате начала экспертизы не позднее, чем за три дня. 38. По согласованию с администрацией ЛПУ медицинская документация изымается для проведения экспертизы. Длительность экспертной проверки не должна превышать 10-ти дней. 39. Сроки проведения и объем экспертиз определяются договором между ЛПУ и страховщиком. 40. Плановой экспертизе могут быть подвергнуты законченные случаи лечения, принятые к оплате, за период, не превышающий трех месяцев со дня предъявления реестра на оплату медицинских услуг. 40.1. Плановый контроль качества медицинской помощи со стороны страховщика осуществляется в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. 40.2. Страховщик составляет график планового контроля лечебно-профилактических учреждений, который доводится до сведения последних. 40.3. График планового контроля составляется с расчетом, чтобы каждое медицинское учреждение подвергалось плановому контролю не реже 1 раза в год. С целью снижения количества плановых проверок, проводимых в ЛПУ, субъекты вневедомственного контроля координируют свою работу и, по возможности осуществляют объединенные проверки. 41. Обязательному внеплановому контролю подлежат: - летальный исход лечения; - случаи повторных госпитализаций в течение одного года; - случаи заболевания с удлиненными или укороченными сроками лечения (временной нетрудоспособности) по сравнению с медицинским стандартом; - жалоба застрахованного или его законных представителей; - случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений; - случаи первичного выхода на инвалидность лиц, трудоспособного возраста. 41.1. Поводом для проведения внеплановой экспертизы также могут быть: - случаи госпитализации, не соответствующие профилю отделения; - отказ в направлении на госпитализацию; - письменный или устный запрос страхователей (работодателей) по обоснованности выдачи, продления, оформления листков нетрудоспособности, предъявленных к оплате. 42. Целевой контроль проводится для углубленного изучения актуальных проблем регионального здравоохранения. Темы целевых экспертиз подбираются с учетом мнения специалистов органов управления здравоохранением и других субъектов ведомственного и вневедомственного контроля. 43. Субъект, осуществляющий вневедомственный контроль, вправе изучать мнение пациента о качестве предоставляемых медицинских услуг. 44. Страховая медицинская организация имеет право проверки случаев оказания медицинской помощи пациентам, имеющим полис ОМС, выданный данной страховой организацией и по видам медицинской помощи, входящим в Территориальную программу. 45. Результаты медицинской экспертизы случаев не могут быть распространены на весь объем медицинских услуг данного ЛПУ. 46. По результатам экспертиз предъявляются штрафные санкции к ЛПУ в процентном отношении исходя из фактически поступивших финансовых средств ОМС за оказанные медицинские услуги. 47. По результатам экспертизы на каждый страховой случай заполняется: - "Акт плановой экспертизы качества стационарного лечения в медицинском учреждении" (приложение N 3 к Положению о системе управления качеством медицинской помощи населению Омской области) - "Акт плановой экспертизы качества амбулаторного лечения" (приложение N 4 к Положению о системе управления качеством медицинской помощи населению Омской области); - "Акт внеплановой экспертизы качества стационарного (амбулаторного) лечения в медицинском учреждении" (приложение N 5 к Положению о системе управления качеством медицинской помощи населению Омской области); - "Сводный акт экспертизы качества медицинской помощи в лечебном учреждении (поликлиника, стационар)" (приложение N 6 к Положению о системе управления качеством медицинской помощи населению Омской области). 48. При заполнении актов экспертизы медицинской помощи используются коды дефектов медицинской помощи (приложение N 7 к Положению о системе управления качеством медицинской помощи населению Омской области). 49. По итогам экспертизы заполняется "Итоговый акт экспертной оценки качества лечения в медицинском учреждении" (приложение N 8 к Положению о системе управления качеством медицинской помощи населению Омской области) и "Финансовая претензия" (приложение N 9 к Положению о системе управления качеством медицинской помощи населению Омской области). 50. При несогласии с результатами экспертизы медицинское учреждение в течение 10 дней оформляет протокол разногласий и направляет его страховщику. IV. Порядок предъявления финансовых санкций 51. Финансовые удержания и санкции предъявляются лечебно-профилактическому учреждению по результатам экономической и медицинской экспертизы. 52. Применение финансовых санкций осуществляется в следующем порядке: 52.1. Финансовые удержания по результатам экономической экспертизы осуществляются в соответствии с "Инструкцией о порядке проведения экономической экспертизы реестров оказанной медицинской помощи в ЛПУ, входящих в систему ОМС Омской области и оформление ее результатов страховщиками" путем уменьшения очередного платежа на соответствующую санкциям сумму. 52.2. Финансовые удержания по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи (приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения Омской области и ТФ ОМС Омской области) и при выявлении нарушений и дефектов, содержащихся в приложении N 10 к Положению о системе управления качеством медицинской помощи населению Омской области, осуществляются путем уменьшения очередного платежа на соответствующую санкциям сумму. 53. Если по одному случаю оказания медицинской помощи выявлено несколько дефектов, финансовые санкции выставляются по сумме нарушений. 54. Процедура урегулирования споров и взаимных претензий осуществляется в соответствии с "Методическими рекомендациями по разрешению экономических споров в системе обязательного медицинского страхования Омской области" (приложение N 11 к Положению о системе управления качеством медицинской помощи населению Омской области). Одним из способов урегулирования споров может быть обращение в межведомственный экспертный Совет. 55. Финансовая претензия, не подписанная полномочным представителем ЛПУ, при отсутствии в течение 30-ти дней заявления от ЛПУ в межведомственный экспертный Совет, рассматривается комиссией в составе представителя отдела защиты прав граждан, представителя экономического отдела и юриста страховой медицинской организации или ТФ ОМС. Решение комиссии является основанием для удержания указанной в финансовой претензии суммы при последующем финансировании ЛПУ. Приложение N 4 к приказу Министерства здравоохранения Омской области и ТФ ОМС Омской области от 15 февраля 2006 г. N 6/05 ПОЛОЖЕНИЕ о внештатном медицинском эксперте I. Общие положения 1. Внештатным медицинским экспертом (далее - эксперт) может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и имеющий стаж работы по ней не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень и прошедший специальную подготовку по экспертизе качества медицинской помощи. 2. Эксперт проводит работу по экспертизе качества медицинской помощи на основании договора с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление экспертной деятельности. 3. Эксперт в своей работе руководствуется действующими законодательными, иными правовыми актами Российской Федерации и Омской области, иными нормативно-правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи, Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Российской Федерации, Положением о системе управления качеством медицинской помощи населению Омской области и настоящим Положением. 4. Основной задачей эксперта является оценка правильности выбора медицинской технологии, сроков и качества оказываемых медицинских услуг установленным медицинским стандартам и условиям договора ЛПУ со страховщиком. 5. Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии. 6. Эксперт для подтверждения своих полномочий должен иметь служебное удостоверение с указанием срока его действия и предписание на проведение экспертизы, подписанное руководителем организации, направившей эксперта. II. Организация работы эксперта 7. Эксперт работает с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление экспертной деятельности, на договорной основе. 8. Время работы эксперта по договору согласуется организацией, заключившей договор с экспертом, с администрацией учреждения по основному месту работы эксперта. 9. При необходимости на время проведения экспертизы эксперт освобождается от основной работы на основании приказа руководителя учреждения по запросу организации, привлекающей эксперта к проведению экспертизы. 10. Эксперт осуществляет экспертизу в соответствии с полученным предписанием на проведение экспертной проверки с соблюдением единых принципов и технологии вневедомственного контроля качества медицинской помощи, принятых на территории Омской области. 11. Эксперт имеет право проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности и в пределах компетенции, определенной сертификатом специалиста. 12. Эксперт проводит экспертизу индивидуально или совместно с другими экспертами в рамках комплексной или комиссионной экспертизы. 13. Эксперт не имеет права осуществлять экспертизу в лечебно-профилактических учреждениях, с которыми находится в трудовых или договорных отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев, когда пациентом или лечащим врачом является его родственник, или в случае участия эксперта в лечении больного. 14. Результаты проведенной экспертизы эксперт оформляет актом установленной формы в срок, согласно договору. 15. Лечебно-профилактическое учреждение обязано обеспечить эксперту свободное ознакомление с деятельностью учреждения, связанное с исполнением условий договора. III. Права 16. Эксперт имеет право: - проводить экспертизу в соответствии с установленным порядком и условиями договора; - пользоваться медицинской документацией, установленными формами медико-статистической отчетности, которые предоставляются администрацией медицинского учреждения на время проведения экспертизы, при необходимости изымать первичную документацию по согласованию с администрацией ЛПУ; - использовать при проведении экспертизы медицинские стандарты, утвержденные органом управления здравоохранением; - отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не мотивируя причину отказа; - отказаться от дальнейшего проведения экспертизы с уведомлением направившей стороны о конкретных причинах своего отказа; - участвовать в подготовке претензионных и исковых материалов для рассмотрения их в последующих инстанциях; - при работе в группе экспертов оформлять особое мнение, отличающееся от мнения других экспертов, по результатам контроля качества медицинской помощи и требовать проведения дополнительной экспертизы; - осуществлять по согласованию с администрацией лечебно-профилактического учреждения контроль оказания гостиничных услуг и ухода за больными, находящимися на стационарном лечении; - вносить предложения в заинтересованные органы по улучшению организации и повышению качества медицинской помощи, о поощрении отдельных учреждений, их подразделений и медицинских работников, о наложении финансовых санкций на медицинские учреждения или их подразделения; - получать сведения о выполнении своих рекомендаций и, в случае, когда их невыполнение угрожает здоровью или жизни пациентов, информировать соответствующие инстанции. IV. Обязанности 17. Эксперт обязан: - осуществлять экспертную оценку качества медицинской помощи на основе объективного анализа медицинской, статистической, учетно-отчетной документации, а в необходимых случаях - личного осмотра пациентов; - при необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе других экспертов; - при проведении экспертизы не препятствовать присутствию представителя ЛПУ; - обсуждать с лечащим врачом и руководством учреждения здравоохранения предварительные результаты экспертизы; - готовить рекомендации по повышению уровня и качества оказания медицинской помощи, улучшению работы специалистов и учреждений здравоохранения, в том числе по устранению причин, вызвавших оказание пациентам медицинской помощи ненадлежащего качества; - готовить по результатам экспертизы соответствующее заключение с учетом поставленных вопросов, оформлять результаты проверки актом установленной формы и представлять экземпляр акта руководству учреждения здравоохранения по окончании проверки; - отчитываться руководителю направляющей организации о результатах работы с представлением акта экспертного контроля. V. Ответственность 18. Эксперт в установленном порядке несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенции за: - своевременность проведения экспертиз; - объективность и компетентность заключения и рекомендаций; - соответствие и целесообразность, предлагаемых финансовых санкций - степени нарушений принятых медицинских стандартов, технологий и нанесенного вреда здоровью пациента; - выполнение нормативных требований, оговоренных договором, трудовым соглашением или контрактом; - разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, ставших ему известными при проведении медицинской экспертизы, а также результатов экспертизы, кроме установленных законодательством случаев. 19. В случае несоответствия деятельности эксперта профессиональным требованиям, организация, заключившая договор с экспертом, обязана сообщить об этом в ТФ ОМС Омской области, межведомственный экспертный Совет, для решения вопроса о возможности продолжения экспертной деятельности. Приложение N 5 к приказу Министерства здравоохранения Омской области и ТФ ОМС Омской области от 15 февраля 2006 г. N 6/05 ПОЛОЖЕНИЕ об эксперте страховой медицинской организации I. Общие положения 1. Экспертом страховой медицинской организации (далее эксперт) может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию по организации здравоохранения и общественному здоровью, прошедший специальную подготовку по экспертизе качества медицинской помощи. 2. Эксперт в своей работе руководствуется действующими законодательными актами Российской Федерации и Омской области, иными нормативно-правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи, Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Российской Федерации и настоящим Положением. 3. Основной задачей эксперта является организация контроля и оценка объема сроков и качества оказания медицинской помощи при возникновении экспертного случая в соответствии с условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. 4. Эксперт является штатным сотрудником страховой медицинской организации и подчиняется ее руководству. 5. Назначение и увольнение эксперта производится в установленном порядке. 6. Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии. 7. Эксперт для подтверждения своих полномочий должен иметь документ, подтверждающий его отношение к страховой медицинской организации. II. Организация работы эксперта 8. В соответствии с задачами и порядком проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи на территории Омской области основными функциями эксперта являются: 8.1. Выявление дефектов в процессе оказания медицинской помощи застрахованным, в том числе: - неблагоприятные исходы заболеваний, связанные с недостатками в проведении медицинских мероприятий; - жалобы пациентов или страхователей на низкое качество и культуру оказания медицинской помощи; - несоответствие предъявленных счетов на оплату медицинских услуг медицинским стандартам, или включение в счет медицинских услуг, не входящих в Программу ОМС; - наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи застрахованным отдельными специалистами, подразделениями, учреждениями. 8.2. Обоснование необходимости экспертной оценки в соответствии с выявленными дефектами, четкая формулировка целей и задач предстоящей экспертизы и согласование ее с руководством лечебно-профилактического учреждения. 8.3. Подготовка документации, необходимой внештатному эксперту для проведения дополнительной экспертизы. 8.4. Оценка результатов ведомственной и вневедомственной медицинской экспертизы. 8.5. Ознакомление руководства учреждения здравоохранения с результатами медицинской экспертизы. 8.6. Подготовка предложений руководству страховой медицинской организации по применению штрафных санкций к медицинскому учреждению по результатам экспертизы. III. Права 9. Эксперт имеет право: - обосновывать необходимость проведения дополнительной экспертизы; - требовать в установленном порядке проведения ведомственной медицинской экспертизы по фактам выявленных дефектов в оказании медицинской помощи застрахованным; - формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены внештатным экспертом в ходе проведения ЭКМП; - рассматривать и оценивать результаты медицинской экспертизы, принимать участие в подготовке общего заключения; - вносить предложения компетентным органам по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи населению; - пользоваться необходимой медицинской документацией во время проведения медицинской экспертизы, при необходимости изымать медицинские документы по согласованию с администрацией ЛПУ; - регулярно повышать свой профессиональный уровень. IV. Обязанности 10.Эксперт обязан: - организовывать проведение экспертизы и осуществлять контроль экспертной работы, проводимой внештатными медицинскими экспертами на соответствие технологии экспертизы, утвержденной на территории Омской области, доводить ее результаты до руководства медицинских учреждений; - представлять используемую методику экспертизы качества медицинской помощи врачам медицинских учреждений, разъяснять порядок ее применения и условия использования результатов; - проводить отбор случаев оказания медицинской помощи, подлежащих экспертизе; - согласовывать сроки и порядок проведения экспертизы с администрацией лечебно профилактического учреждения; - представлять для получения согласительной подписи со стороны администрации лечебно-профилактического учреждения акты по результатам контроля качества медицинской помощи; - вести учет всех предъявляемых претензий, штрафных и иных санкций по результатам экспертного контроля; - представлять обобщенную информацию о выявленных нарушениях в оказании медицинской помощи, результатах рассмотрения жалоб в органы управления здравоохранением, территориальный фонд обязательного медицинского страхования и в профессиональную медицинскую ассоциацию; - информировать Управление Росздравнадзора по Омской области о выявленных нарушениях, связанных с выполнением медицинским учреждением лицензированных видов медицинской деятельности. V. Ответственность 11.Эксперт в установленном порядке несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенции за: - организацию медицинской экспертизы; - превышение своих полномочий, представленных ему действующим законодательством и нормативными актами; - разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, ставших ему известными при проведении медицинской экспертизы, а также результатов экспертизы, кроме установленных законодательством случаев. Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Сентябрь
|
