Постановление Главы администрации Омской области от 30.04.1996 № 247-п

 
           ГЛАВА АДМИНИСТРАЦИИ (ГУБЕРНАТОР) ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ

                                    Утратилo силу - Указ Губернатора
                                             Омской области
                                         от 31.12.2004 г. N 253

                    от 30 апреля 1996 года N 247-п
                                г.Омск

               О порядке и нормах льготного обеспечения
                лекарственными средствами и изделиями
               медицинского назначения инвалидов войны
               и других групп населения в соответствии
                 с Федеральным законом "О ветеранах"

     Во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от
17  июля  1995  года  N  710 "О порядке и нормах льготного обеспечения
лекарственными  средствами   и   изделиями   медицинского   назначения
инвалидов  войны и других групп населения в соответствии с Федеральным
законом  "О   ветеранах",   в   целях   обеспечения   гарантированного
лекарственного  снабжения населения и соблюдения социальных гарантий в
части льготного медикаментозного обеспечения ПОСТАНОВЛЯЮ:

     1. Утвердить порядок льготного отпуска  лекарственных  средств  и
изделий  медицинского  назначения  инвалидам  войны  и  другим группам
населения  в  соответствии  с  Федеральным  законом   "О   ветеранах".
(Приложение N 1).

     2. Установить,  что нормы отпуска лекарственных средств и изделий
медицинского  назначения  инвалидам  и  другим  группам  населения   в
соответствии  с Федеральным законом "О ветеранах" определяются лечащим
врачом исходя из тяжести  и  характера  заболевания  и  курса  лечения
данного заболевания, но не более чем на 1 месяц.

     3. Ввести   в   действие   на  территории  области  для  аптечных
организаций   всех   форм   собственности   обязательный   ассортимент
лекарственных средств для аптек,  обслуживающих амбулаторных больных в
Российской Федерации. (Приложение N 2).

     4. Утвердить  форму  карточки  учета,  изготовления   и   отпуска
лекарственных форм экстемпорального изготовления (Приложение N 3).

     5. Главному   управлению   здравоохранения  (Стороженко  В.К.)  и
комитету по  фармацевтической  деятельности  и  производству  лекарств
Администрации  области  (Юргель  Н.В.)  обеспечить  выполнение порядка
выписки  и  отпуска  лекарственных  средств  и  изделий   медицинского
назначения на территории области.

     6. Информационному  комитету  Администрации области (Будков В.Ф.)
опубликовать настоящее постановление в печати.  Постановление вступает
в силу со дня его опубликования.

     7. Контроль  за  исполнением  данного  постановления возложить на
заместителя Главы Администрации области Руденка М.А.

     Глава Администрации
     (Губернатор) области          Л.К.Полежаев



                                                        Приложение N 1
                                                       к постановлению
                                                   Главы Администрации
                                                 (Губернатора) области
                                          от 30 апреля 1996 г. N 247-п

                               ПОРЯДОК
              льготного отпуска лекарственных средств и
              изделий медицинского назначения инвалидам
           войны и другим группам населения в соответствии
                 с Федеральным законом "О ветеранах"

     1. Настоящий порядок распространяется на инвалидов войны и другие
группы населения в соответствии с Федеральным  Законом  "О  ветеранах"
при их амбулаторном лечении.
     Льготный отпуск  лекарственных  средств  и  изделий  медицинского
назначения  (бесплатно  или  с  50-процентной  скидкой) осуществляется
аптечными организациями независимо от форм собственности  по  рецептам
врачей, выписанных в установленном порядке.
     2. Инвалиды войны и другие группы  населения,  имеющие  право  на
льготное    обеспечение    лекарственными   средствами   и   изделиями
медицинского назначения,  прикрепляются (с  их  согласия)  к  аптечной
организации  по месту жительства,  дислокации лечебного учреждения для
постоянного  обеспечения  необходимыми  лекарственными  средствами   и
изделиями  медицинского  назначения,  о  чем  им  должно быть сообщено
аптечной организацией.  В аптечных  организациях  составляются  списки
прикрепленных  инвалидов  войны,  хронических  больных  и других групп
населения,  пользующихся  льготным   лекарственным   обеспечением,   с
указанием   фамилии,   имени,   отчества,   года  рождения,  диагнозов
заболеваний,  места  жительства,  списки  ежегодно  корректируются   с
райвоенкоматами, органами социального обеспечения, поликлиниками.
     Для обеспечения инвалидов войны и  лиц,  приравненных  к  ним  по
льготам, для поддерживающего лечения в аптечных организациях создается
резерв  лекарственных  средств.  Номенклатура  и  количество   резерва
определяется в соответствии с профилем заболеваний прикрепленных лиц и
анализом расхода медикаментов  за  предыдущий  год  (квартал,  месяц),
оформляется  совместным  приказом руководителей аптечной организации и
лечебно-профилактического учреждения, закрепленного за данной аптечной
организацией.
     Все вышесказанное не исключает права  инвалидов  войны  и  других
групп  населения  получать  лекарственные средства и в других аптечных
организациях независимо от форм собственности.
     3. Аптечная  организация независимо от формы собственности должна
беспрепятственно производить отпуск по льготным рецептам лекарственных
средств и изделий медицинского назначения.
     В случае  временного  отсутствия  отдельных  лекарств   фармацевт
(провизор) должен отпустить больному имеющийся аналогичный по действию
препарат и только в  случае  невозможности  применения  аналога  из-за
непереносимости  больным  врач  назначает отсутствующий препарат.  При
невозможности  замены  отсутствующего  лекарства  на  аналогичный   по
действию   аптечная   организация  обязана,  оставив  у  себя  рецепт,
поставить больного  на  учет,  принять  меры  к  скорейшему  получению
лекарств (через другие аптеки, поставщиков) и известить больного о его
получении.
     В случае  длительной  задержки в обеспечении больного необходимым
лекарственным средством администрация аптечной организации обязана  по
согласованию с врачом, выписавшим рецепт, решить вопрос о замене этого
средства другим или  решить  в  установленном  порядке  индивидуальное
обеспечение больного.
     4. Льготный отпуск лекарственных средств и  изделий  медицинского
назначения       может      осуществляться      непосредственно      в
лечебно-профилактическом учреждении и при посещении больного на дому.
     5. Оплата лекарственных средств и изделий медицинского назначения
производится   лечебно-профилактическим   учреждением   или    целевым
выделением  денежных средств комитету по фармацевтической деятельности
и производству лекарств  согласно  постановления  Главы  Администрации
области  от 18.04.95 N 185-п на основании счетов,  выписанных аптечной
организацией из приложения реестра рецептов,  по которым были отпущены
лекарственные средства. Порядок расчетов определяется договором, а при
централизованной  форме  оплаты  положением,   утвержденным   приказом
комитета  по  фармацевтической деятельности и производству лекарств от
18.08.95 N 164.
     Копии счетов  и  реестров  остаются  в  аптечной  организации для
отчета.
     Рецепты на   лекарственные   средства   и   изделия  медицинского
назначения,  отпущенные на  льготных  условиях,  хранятся  в  аптечных
организациях не менее 2-х лет.





                                                        Приложение N 2
                                                       к постановлению
                                                   Главы Администрации
                                                 (Губернатора) области
                                          от 30 апреля 1996 г. N 247-п

                Обязательный ассортимент лекарственных
            средств для аптечных организаций (учреждений),
           обслуживающих амбулаторных больных в г. Омске и
              области, учрежденный приказом Министерства
             здравоохранения и медицинской промышленности
                Российской Федерации от 09.06.95 N 161

                  Анальгезирующие, жаропонижающие и
                   противовоспалительные средства:

     Анальгин тб., амб., пор.
     Баралгин (спазмалгон) табл., амп.
     Бутадион табл., мазь
     Димексид р-р фл.
     Ибупрофен табл.
     Индометацин (метиндол) табл.
     Кислота ацетилсалициловая табл., мазь
     Ортофен (вольтарен, наклофен, фелоран, диклофенак) табл., амп.
     Парацетамол табл.
     Пенталгин табл.
     Седальгин табл.
     Темпалгин табл.
     Цитрамон табл.
     Трамал табл., амп.
     Торгезик амб., табл.
     Мазь Вишневского фл.

                  Антисептические, противомикробные,
               бактерийные и противовирусные средства:

     Бонафтон табл., мазь
     Бриллиантовый зеленый спирт р-р
     Бензилбензоат мед.
     Бензойная кислота пор.
     Бифидумбактерин сухой амп.
     Бификол сухой амп.
     Гидроперит табл.
     Диоксидин амп., мазь
     Интерферон чел. лейкоцитарный сухой амп.
     Калия перманганат фл., пор. +
     Колибактерин сухой амп.
     Клотримазол (канестен) табл., крем
     Лактобактерин сухой амп.
     Метронидазол табл. (трихопол)
     Нитроксолин (5-НОК) табл.
     Оксолиновая мазь
     Фурацилин табл., пор. +
     Хлорамин-моно, уп. (хлорная известь)
     Ремантадин табл.
     Арбидол табл.

                     Антибиотики и синтетические
                      антибактерийные препараты:

     Ампиокс-натрий табл., капс.
     Ампициллин тригидрат табл.
     Ампициллина натриевая соль пор. д/ин.
     Бензилпенициллина натриевая соль д/ин.
     Гексаметилентерамин табл.
     Гентамицина сульфат гл. капли в тюбике-капельнице ++
     Гризеофульвин табл.
     Левомицетин табл., пор. +
     Линкомицина г/хл. д/ин., табл., капс., мазь
     Леворин табл., пор. д/сусп.
     Нистатин табл., свечи, мазь
     Оксациллина натриевая соль табл.
     Палин (пимидель) табл., капс.
     Рифампицин табл., капс., амп. ++
     Тетрациклина г/хл. табл., мазь
     Феноксиметилпенициллина табл.
     Цефазолин д/ин. (кефзол)
     Эритромицин табл.
     Метациклин капс.
     Доксициклин капс.
     Ципрофлоксацин табл.
     Цефалексин табл.
     (цеклор)
     Экстенциллин ++

                    Адреналин и адреномиметические
                              средства:

     Астмопент аэр. дозированный
     Адреналин г/хл. р-р фл., амп. (норадреналин)
     Беротек аэр. дозированный
     Беродуал аэр.
     Бромкриптин табл. ++
     Теотард (теопэк)
     Дитэк аэр. дозированный
     Нафтизин (галазолин, санорин) капли в нос
     Сульбутамол аэр. дозированный (венталин)
     теофедрин табл.

                       Аналептические средства:

     Кордиамин 25-проц. р-р фл., амп.
     Сульфокамфокаин амп.

                        Витамины и их аналоги:

     Аскорбиновая кислота драже, амп. пор. +
     Аскорбиновая кислота с глюкозой табл.
     Аскорутин табл.
     Викасол амп., тб.
     Гендевит табл., покр. оболочкой
     Кальция пантотенат табл., амп.
     Ксантинола никотинат табл.
     Липревая кислота табл.
     Никотиновая кислота табл., амп. пор. (В6) +
     Ретинола ацетат (вит. А) р-р в масле фл., капс.
     Ревит табл., покр. оболочкой
     Рибофлавин пор. +
     Тиамина хлорид (бромид) амп., пор. +
     Токоферола ацетат амп. капс. фл.
     Ундевит табл. (квадревит, глутамевит, декамевит)
     Фолиевая кислота, табл.
     Эргокальциферол (вит. Д2) спирт. р-р, в масле р-р (видехол)
     Цианокобаламин амп.

                Гормоны и гормонозамещающие препараты:

     Андокур табл. ++
     Бекотид аэр. (ингакорт)
     Гидрокортизона ацетат суспензия
     Гидрокортизоновая мазь, гл. мазь
     Софрадекс фл.
     Дезаминоокситоцин табл. (окситоцин амп.) ++
     Кеналог амп.
     Л-тироксин табл.
     Мерказолил табл.
     Норколут табл.
     Преднизолон табл., мазь, гл. мазь, амп.
     Полькортолон табл.
     Синэстрол масляный р-р в амп.
     Этинилэстрадиол табл.
     Синафлан (флюцинар) мазь
     Спленин амп.
     Тиреоидин табл.
     Тестостерона пропионат масляный р-р в амп. (сустанон) ++
     Туринал табл.
     Тиреотом (тиреокомб) табл.
     Метилтестостерон табл.
     Тахистин фл. ++
     Нераболил амп.
     Дексаметазон табл.
     Кортизона ацетат табл. ++
     ДОКСА ++
     Ретаболил амп.
     Хуматроп фл. ++
     Соматотропин

                Гистамин и антигистаминные препараты:

     Диазолин табл., пор. +
     Димедрол табл., амп., свечи, пор. +
     Интал пор. в капс. д/инг. с турбоингалятором
     Супрастин (пипольфен) табл.
     Тавегил табл.
     Фенкарол табл.

              Диуретические и дегидратационные средства:

     Гипотиазид табл.
     Верошпирон (альдактон) табл.
     Диакарб табл.
     Буфенокс табл., амп.
     Оксодолин табл.
     Фуросемид табл., амп.

           Желчегонные средства и лекарственные препараты,
                      улучшающие функцию печени:

     Аллохол табл.
     Желчегонных средств не менее 3 наименований
     Карсил (легалон) табл., драже
     Эссенциале-форте капс.
     Никодин табл.

                    Иммунодепрессивные препараты:

     Азатиоприн табл.
     П/глистные препараты
     Пирантел табл.
     Вермокс (медамин) табл.

                          Иммуностимуляторы:

     Декарис табл. (левамизол)
     Иммуноглобулин чел. нормальный амп.
     Тактивин (тималин, тимоген) р-р в амп.
     Экстракт элеутерококка фл.
     Нуклеинат натрия фл.

                 Лекарственные препараты, действующие
                  преимущественно на периферические
                      нейромедиаторные процессы:

     Анаприлин (обзидан) табл., амп.
     Атропина сульфат амп., пор. +
     Бекарбон табл.
     Бесалол табл.
     Мидокалм др. ++
     Баклофен табл. ++
     Тимолол гл. капли
     Бетиол свечи
     Калимин драже ++
     Пилокарпина г/хл. гл. капли фл., тюбик - капельницы, пор. +
     Прозерин табл., амп., пор. +
     Циклодол (паркопан) табл.
     Наком табл. ++
     Мадопар ++
     Л-допа ++

                    Местноанестезирующие средства:

     Новокаин амп., пор. +

               Обволакивающие, адсорбирующие, вяжущие,
                         п/язвенные средства:

     Ремагель (алмагель, гастал, фосфалюгель, маймагель) фл., табл.
     Гастроцепин амп., табл.
     Уголь активированный табл.
     Ранитидин табл.
     Викалин (викаир) табл.

                    Препараты, содержащие железо:

     Феррум лек. амп.
     Ферамид табл.
     Ферроплекс табл.
     Ферроградумет табл.

             Противозачаточные таблетированные препараты
                      не менее 3-х наименований:

              Противокашлевые и отхаркивающие средства:

     Бромгексин табл. сироп
     Либексин табл.
     Трава термопсиса
     Мукосолван амп. ++
     Мукомист амп. ++

                    Противопедикулезные препараты:

                      Противорвотные препараты:

     Церукал (реглан) табл., амп.

                     Противосудорожные средства:

     Бензонал табл.
     Гексамидин табл. ++
     Глюферал табл. ++
     Дифенин табл. ++
     Финлепсин (тегретол) табл.
     Депакин табл. ++

            Психостимулирующие средства и антидепрессанты:

     Амитриптилин драже
     Лития карбонат табл. ++
     Мелипрамин драже ++
     Азафен табл.

                 Препараты, возбуждающие центральную
                           нервную систему:

     Кофеин - бензонат натрия амп., табл. пор. +
     "Кофетамин" табл.
     Кофецил табл.

             Препараты, содержащие йод и йодозаменители:

     Калия Йодид табл., пор. +
     Йод спирт р-р, крист. +

               Седативные, нейролептические средства и
                           транквилизаторы:

     Аминазин драже, амп. ++
     Азалептин (лепонекс) табл. ++
     Валерианы настойка, табл. экстракт +
     Галоперидол табл. амп. ++
     Калия бромид пор. +
     Мезапам (рудотель) табл.
     Настойка пустырника
     Натрия бромид пор. +
     Нитразепам (радедорм) табл.
     Модитен-депо амп. ++
     Нозепам (тазепам) табл.
     Пантогам табл.
     Пирацетам (ноотропил) табл. амп.
     Пиридитол (энцефабол) табл., покр. обол. ++
     Пиразидол табл. ++
     Пикамилон табл.
     Раунатин табл., покр. обол.
     Сибазон (реланиум, седуксен, диазепам), амп., табл.
     Феназепам табл.
     Иерален табл.
     Эглонил табл. ++
     Сонопакс табл. ++

                    Сердечно-сосудистые средства:

     Аспаркам (панангин) табл.
     Аллапинин табл.
     Нифедипин табл. (кордипин табл., коринфар табл., кордафен табл.)
     Валидол табл., р-р капс.
     Верапамила г/хл. (финоптин, изоптин) табл. амп.
     Дигоксин (ланикор) табл., амп.
     Кордарон табл., амп.
     Доксиум (добезилат кальций) табл. ++
     Корвалол фл.
     Курантил драже
     Новокаинамид табл.
     Циннаризин (стугерон) табл.
     Этамзилат (дицинон) табл., амп.
     Этмозин табл.
     Эуфиллин табл., амп., пор. +
     Гепариновая мазь
     Дилтиазем табл.

                      Серосодержащие препараты:

     Натрия тиосульфат амп., пор. +
     Сера осажденная пор. +

                        Слабительные средства:
                           и антидиарейные

     Бисакодил драже
     Масло вазелиновое фл.
     Масло касторовое фл., капс.
     Сенадексин (сенаде, глаксена) табл.
     Имодиум капс.
     Интетрикс капс. (энтероседив) ++
     Депакин

              Спазмолитические и гипотензивные средства:

     Празозин табл.
     Эналаприл табл.
     Адельфан-эзидрекс (трирезид К) табл.
     Дибазол табл., амп., пор. ++
     Капотен табл.
     Клофелин табл., гл. капли, амп.
     Нитронг-форте табл.
     Нитрогранулонг табл. покр. обол.
     Нитроглицерин табл., р-р, капс.
     Нитросорбид табл.
     Но-шпа табл., амп.
     Папаверина г/хл. табл., амп. +
     Сермион (нитроглицерин) д/ин. в комплекте с растворителем
     Сустак-форте (сустонит-форте) табл.
     Сустак-мите (сустонит-мите) табл.
     Трентал (агапурин) табл. пентилин
     Кавинтон табл.
     Сиднофарм табл.
     Атенолол табл.

               Средства, влияющие на мускулатуру матки:

     Эргометрина молеат табл. ++

                Средства, влияющие на тканевый обмен:

     Алоэ экстракт жидкий амп.
     Аминокапроновая кислота р-р, гранулы
     АТФ амп.
     Глютаминовая кислота, табл., пор. +
     Глюкоза амп., пор. +
     Калия хлорид амп., пор. +
     Кальция глюконат табл., пор. +
     Кальция хлорид амп., крист. пор. +
     Катахром-офтан, гл. капли
     Лидаза амп.
     Метилурацил табл., мазь пор. +
     Натрия хлорид амп., пор. +
     Натрия гидрокарбонат пор. +
     Неодикумарин (пелентан) табл.
     Рибоксин табл., покр. оболочкой, амп.
     Тауфон гл. капли
     Фенилин табл.
     Цитроглюкосолан (регидрон) пакеты

             Средства для наркоза и снотворные средства:

     Фенобарбитал табл., пор. +

              Средства, способствующие выведению мочевых
                            конкрементов:

     Аллопуринол табл.
     Цистенал р-р

              Средства, раздражающие нервные окончания:

     Горчичники
     Пластырь перцовый
     Аммиак р-р

                     Сульфаниламидные препараты:

     Бисептол (бактрим, гросептол, септрин, ориприм) табл.
     Сульфадиметоксин табл.
     Сульфацил - натрий гл. капли, пор. +
     Сульфален табл.
     Сульфатон табл.
     Салазопиридазин (салофальк) табл.
     Этазол - натрий табл.

                Средства для лечения сахарного диабета
                     и несахарного мочеизнурения:

     Адиуретин фл. ++
     Глибенкламид (манинил) табл.
     Препараты инсулин короткого, среднего и длительного действия фл.,
пенфилы
     Глюренорм табл.
     Диабетон табл.

           Ферментные препараты и вещества с антиферментной
                             активностью:

     Мезим-форте табл.
     Панзинорм драже
     Панкреатин табл., пор. +
     Фестал (энзистал) табл.
     Ацидин-пепсин табл.

                               ПРОЧИЕ:

     Спирт
     Присыпка детская
     Тальк медицинский
     Вазелин медицинский

                               РАЗНОЕ:

     Эспераль табл., амп. ++
     Пирогенал амп.
     Купренил табл. ++
     Фосфаден табл., амп. ++
     Ауропан табл. ++
     Криназол табл. ++
     Румалон амп. ++
     Делагил табл. ++

                Препараты для онкологии и гематологии:

     Эмбихин амп.
     Хлорбутин табл.
     Циклофосфан табл., фл.
     Эндоксан др.
     Имифос фл.
     Алеркан табл.
     Тиофосфамид амп.
     Балустин капс.
     Миелосан табл.
     Метотрексат табл.
     Миелобромол табл.
     Метотрексат амп.
     Меркаптопурин табл.
     Фторурацил амп.
     Цитарабин фл.
     Цитозар компл.
     Цисплатина фл.
     Параплатин фл.
     Натулан капс.
     Гидреа капс.
     Винбластин компл.
     Розенин амп.
     Винкристин комп.
     Вепезид фл.
     Рубомицин г/х фл.
     Доксорубицин г/х фл.
     Адриабластин фл.
     Карминомицин г/х фл.
     Фарморубицин комп.
     Блеомицин фл.
     Эстрадурин амп.
     Депостат амп.
     Зитазониум табл.
     Данол капс.
     Кальция фолинат амп.
     Дакарбазин фл.

                   ИЗДЕЛИЯ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ

              Предметы ухода за больными, профилактики,
                         санитарии и гигиены:

     Аптечки (наборы) индивидуальные, первой помощи;
     Универсальные, матери и ребенка
     Бандажи
     Банки кровоотсосные
     Бумага компрессная
     Ванночки глазные
     Голеностопы
     Грелки
     Губки
     Жгуты кровоостанавливающие
     Иглы инъекционные
     Калоприемники
     Катетеры
     Клеенка подкладная, компрессная, полихлорвиниловая медицинская
     Кольца детские зубные
     Кольца маточные
     Костыли взрослые, детские, подростковые
     Круги подкладные
     Кружки Эсмарха
     Лопатки глазные
     Мешочки-сборники к калоприемникам
     Молокоотсосы
     Мочеприемники
     Наколенники
     Напальчники медицинские
     Наконечники для тростей, костылей
     Ножницы медицинские
     Пакеты (прокладки) гигиенические женские, тампаксы
     Памперсы
     Перчатки медицинские
     Пипетки глазные
     Плевательницы
     Поильники
     Подушки кислородные
     Пояса гигиенические резиновые
     Пузыри для льда
     Респираторы, маски медицинские
     Соски детские молочные
     Спринцовки
     Средства предохранения (колпачки, презервативы, спирали)
     Стаканчики для приема лекарств
     Судна подкладные
     Суспензории
     Термометры медицинские
     Трости
     Трубки медицинские
     Чулки, получулки (гольфы) медицинские
     Шприцы медицинские

                        Перевязочные средства:

     Бинты медицинские марлевые, эластичные, трубчатые
     Вата гигроскопическая глазная, хирург., гигиеническая
     Лейкопластыри, пластыри
     Марлевые изделия: пакеты перевяз., салфетки мед., марля
     Травы (ассортимент ГОПП "Фармация", фармфабрики)

     —————————————————————————————————
     Примечания: 1.  Позиции,  отмеченные  одним  плюсом,  относятся к
ассортименту производственных аптек.
     2. Позиции,  отмеченные  двумя  плюсами,  для  аптек,  имеющих на
прикреплении  специализированные  лечебно-профилактические  учреждения
или хронических больных.





                                                        Приложение N 3
                                                       к постановлению
                                                   Главы Администрации
                                                 (Губернатора) области
                                          от 30 апреля 1996 г. N 247-п

                               Карточка
              учета изготовления и отпуска лекарственных
                  форм экстемпорального изготовления

|————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|    (Ф.И.О.)    N удостоверения, соц. группа, категория забол.      |
|——————————————|—————————|—————————————|—————————————|———————————————|
|  Содержание  |  Дата   |  Кол-во     |  Отпустил   | Получил       |
|   рецепта    | отпуска | отпущенной  |             |               |
| пропись лек. |         | лек. формы  |             |               |
|   формы      |         |             |             |               |
|——————————————|—————————|—————————————|—————————————|———————————————|

     Итого по         __________19__г.       ___________________
     прописи          дата закрытия               (Ф.И.О.)
     количество         карточки                 руководителя