Постановление Администрации города Омска от 25.02.2013 № 197-п

                       АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ОМСКА

                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ

                   от 25 февраля 2013 года N 197-п
                               г. Омск

          О внесении изменений в постановление Администрации
              города Омска от 21 марта 2012 года N 436-п

     Руководствуясь Федеральным   законом    "Об    общих    принципах
организации  местного самоуправления в Российской Федерации",  Уставом
города Омска, постановляю:
     1. Внести в приложение "Административный регламент предоставления
муниципальной услуги "Заключение и расторжение  договоров  социального
найма  жилых  помещений муниципального жилищного фонда города Омска" к
постановлению Администрации города Омска от 21 марта 2012 года N 436-п
"Об    утверждении    административного    регламента   предоставления
муниципальной услуги "Заключение и расторжение  договоров  социального
найма  жилых  помещений  муниципального  жилищного фонда города Омска"
следующие изменения:
     1) пункт 7 изложить в следующей редакции:
     "7. Предоставление   муниципальной   услуги   осуществляется    в
соответствии со следующими нормативными правовыми актами:
     1) Конституцией Российской Федерации;
     2) Гражданским кодексом Российской Федерации;
     3) Жилищным кодексом Российской Федерации;
     4) Федеральным  законом  "О введении в действие Жилищного кодекса
Российской Федерации";
     5) Федеральным    законом    "Об    организации    предоставления
государственных и муниципальных услуг";
     6) Федеральным  законом "О порядке рассмотрения обращений граждан
Российской Федерации";
     7) Федеральным законом "О персональных данных";
     8) постановлением Правительства Российской Федерации  от  21  мая
2005  года  N  315 "Об утверждении Типового договора социального найма
жилого помещения";
     9) Решением  Омского  городского Совета от 13 февраля 2008 года N
105 "О департаменте жилищной политики Администрации города Омска";
     10) Решением Омского городского Совета от 28 сентября 2011 года N
439 "Об утверждении перечня услуг,  которые  являются  необходимыми  и
обязательными для предоставления муниципальных услуг и предоставляются
организациями, участвующими в предоставлении муниципальных услуг";
     11) постановлением  Администрации города Омска от 18 февраля 2011
года  N  139-п  "Об  утверждении  Порядка  разработки  и   утверждения
административных   регламентов   предоставления  муниципальных  услуг,
Порядка проведения мониторинга качества и  доступности  предоставления
муниципальных услуг";
     12) постановлением Администрации города Омска  от  24  июня  2011
года  N 626-п "Об утверждении Плана-графика перехода на предоставление
муниципальных услуг в электронной форме";
     13) постановлением  Администрации города Омска от 5 сентября 2011
года N 977-п "Об организации работы по  предоставлению  документов  по
принципу "одного окна";
     14) распоряжением Администрации города Омска от 15 мая 2009  года
N  151-р  "Об  утверждении  Порядка подготовки и согласования проектов
правовых актов в Администрации города Омска".";
     2) в пункте 8:
     - в подпункте 14 точку заменить точкой с запятой;
     - дополнить подпунктом 15 следующего содержания:
     "15) заявление  (согласие)  на  обработку   персональных   данных
граждан,   обратившихся  в  Администрацию  города  Омска,  по  вопросу
предоставления  муниципальной   услуги   "Заключение   и   расторжение
договоров  социального  найма жилых помещений муниципального жилищного
фонда города Омска" (по форме согласно приложению  N  6  к  настоящему
Административному   регламенту)   (далее  -  заявление  (согласие)  на
обработку персональных данных).";
     3) в пункте 9:
     - в подпункте 13 точку заменить точкой с запятой;
     - дополнить подпунктом 14 следующего содержания:
     "14) заявление (согласие) на обработку персональных данных.";
     4) в пункте 10:
     - в подпункте 7 точку заменить точкой с запятой;
     - дополнить подпунктом 8 следующего содержания:
     "8) заявление (согласие) на обработку персональных данных.";
     5) в пункте 11:
     - в подпункте 10 точку заменить точкой с запятой;
     - дополнить подпунктами 11, 12, 13 следующего содержания:
     "11) справка    организации,    уполномоченной     на     ведение
государственного  технического  учета  и  технической документации,  о
принадлежности жилого помещения;
     12) справка     организации,     уполномоченной     на    ведение
государственного технического учета  и  технической  документации,  об
отсутствии ограничений (обременений) прав на жилое помещение;
     13) заявление (согласие) на обработку персональных данных.";
     6) в пункте 12:
     - в подпункте 9 точку заменить точкой с запятой;
     - дополнить подпунктами 10, 11, 12 следующего содержания:
     "10) справка    организации,    уполномоченной     на     ведение
государственного  технического  учета  и  технической документации,  о
принадлежности жилого помещения;
     11) справка     организации,     уполномоченной     на    ведение
государственного технического учета  и  технической  документации,  об
отсутствии ограничений (обременений) прав на жилое помещение;
     12) заявление (согласие) на обработку персональных данных.";
     7) в пункте 14:
     - в подпункте 2 точку с запятой заменить точкой;
     - подпункты 3, 4 исключить;
     8) в пункте 15:
     - в подпункте 2 точку с запятой заменить точкой;
     - подпункты 3, 4 исключить;
     9) пункт 19 исключить;
     10) в  пункте  33  слова  "специалистами  отдела  приватизации  и
социального   найма   Департамента   (далее   -  отдел  Департамента),
специалистами отдела Департамента,  ответственными за прием документов
по  принципу  "одного  окна"  заменить  словами  "специалистами отдела
приватизации  и  социального  найма  Департамента   (далее   -   отдел
Департамента),  ответственными за прием документов по принципу "одного
окна";
     11) пункт 34 изложить в следующей редакции:
     "34. Место нахождения Департамента:  644043,  город  Омск,  улица
Гагарина, дом 32, корпус 1.
     График приема заявителей:
     - понедельник,  вторник, четверг - с 8 часов 40 минут до 17 часов
20 минут;
     - пятница - с 8 часов 40 минут до 16 часов;
     - обеденный перерыв - с 13 часов до 14 часов.
     Телефон: 78-79-01.";
     12) в пунктах  35,  38  слова  "специалист  отдела  Департамента,
специалист  отдела Департамента,  ответственный за прием документов по
принципу "одного окна" в соответствующих  падежах  и  числах  заменить
словами   "специалист  отдела  Департамента,  ответственный  за  прием
документов по принципу  "одного  окна"  в  соответствующих  падежах  и
числах;
     13) в пункте 36 слова "Специалист отдела Департамента, специалист
отдела  Департамента,  ответственный  за  прием документов по принципу
"одного  окна"  заменить  словами  "Специалист  отдела   Департамента,
ответственный за прием документов по принципу "одного окна";
     14) подпункт 4 пункта 43 исключить;
     15) в пункте 44:
     - слова  "специалист  отдела  Департамента,   специалист   отдела
Департамента,  ответственный  за  прием документов по принципу "одного
окна" в соответствующих падежах и числах заменить словами  "специалист
отдела  Департамента,  ответственный  за  прием документов по принципу
"одного окна" в соответствующих падежах и числах;
     - слова  "Специалисты  отдела  Департамента,  специалисты  отдела
Департамента,  ответственные за прием документов по  принципу  "одного
окна" заменить словами "Специалисты отдела Департамента, ответственные
за прием документов по принципу "одного окна";
     16) в пункте 45:
     - слова  "специалист  отдела  Департамента,   специалист   отдела
Департамента,  ответственный  за  прием документов по принципу "одного
окна" заменить словами "специалист отдела Департамента,  ответственный
за прием документов по принципу "одного окна";
     - абзац второй исключить;
     17) пункт 46 изложить в следующей редакции:
     "46. В течение  десяти  рабочих  дней  со  дня  приема  заявления
специалистом отдела Департамента, ответственным за прием документов по
принципу "одного окна",  проводится проверка  принятых  документов  на
комплектность,  полноту  содержания  информации  и  подготовка проекта
договора социального найма,  в том числе  акта  передачи  по  договору
социального  найма  (отказа  в заключении договора социального найма),
соглашения  о  расторжении  договора  социального  найма   (отказа   в
заключении соглашения о расторжении договора социального найма).
     Специалистами отдела   Департамента,   осуществляющими   правовую
экспертизу  документов,  в  срок не позднее десяти рабочих дней со дня
получения документов  проводится  правовая  экспертиза  представленных
документов  и  проекта  договора  социального найма,  в том числе акта
передачи по договору социального найма (отказа в  заключении  договора
социального  найма),  соглашения  о  расторжении  договора социального
найма  (отказа  в  заключении  соглашения   о   расторжении   договора
социального найма).";
     18) главу 24 исключить;
     19) в пункте 48:
     - слова  "Специалист  отдела  Департамента,   специалист   отдела
Департамента,  ответственный  за  прием документов по принципу "одного
окна" в соответствующих падежах и числах заменить словами  "Специалист
отдела  Департамента,  ответственный  за  прием документов по принципу
"одного окна" в соответствующих падежах и числах;
     - слова   "специалист   отдела  Департамента,  специалист  отдела
Департамента,  ответственный за прием документов по  принципу  "одного
окна"  в соответствующих падежах и числах заменить словами "специалист
отдела Департамента,  ответственный за прием  документов  по  принципу
"одного окна" в соответствующих падежах и числах;
     - в  абзаце  третьем  слова  "заместителю  Мэра   города   Омска,
координирующему  деятельность  Департамента" заменить словами "первому
заместителю   Мэра   города    Омска,    регулирующему    деятельность
Департамента";
     20) пункт 50 изложить в следующей редакции:
     "50. После  подписания  договора  социального найма,  в том числе
акта передачи по договору социального найма,  соглашения о расторжении
договора  социального  найма директором Департамента,  не позднее трех
рабочих   дней   до   окончания   срока   рассмотрения   заявления   о
предоставлении  муниципальной услуги договор социального найма,  в том
числе  акт  передачи  по  договору  социального  найма,  соглашение  о
расторжении   договора  социального  найма  направляются  специалистам
отдела Департамента,  ответственным за прием  документов  по  принципу
"одного  окна",  для  подписания  и  выдачи  его  заявителю.  Отказы в
исключении служебного жилого помещения из специализированного фонда  и
заключении договора социального найма, заключении договора социального
найма,   соглашения   о   расторжении   договора   социального   найма
направляются заявителю посредством почтовой связи.";
     21) приложение N 1 "Заявление  об  исключении  служебного  жилого
помещения  из  специализированного  фонда  города  Омска  и заключении
договора  социального  найма"  изложить  в  новой  редакции   согласно
приложению N 1 к настоящему постановлению;
     22) приложение N 2 "Заявление о заключении  договора  социального
найма"  изложить в новой редакции согласно приложению N 2 к настоящему
постановлению;
     23) приложение N 3 "Заявление" изложить в новой редакции согласно
приложению N 3 к настоящему постановлению;
     24) приложение  N 4 "Заявление о расторжении договора социального
найма" изложить в новой редакции согласно приложению N 4 к  настоящему
постановлению;
     25) приложение  N  5  "Блок-схема  предоставления   муниципальной
услуги  "Заключение  и  расторжение  договоров социального найма жилых
помещений муниципального жилищного  фонда  города  Омска"  изложить  в
новой редакции согласно приложению N 5 к настоящему постановлению;
     26) дополнить приложением N 6 "Заявление (согласие) на  обработку
персональных  данных  граждан,  обратившихся  в  Администрацию  города
Омска,  по вопросу предоставления муниципальной услуги  "Заключение  и
расторжение,    договоров    социального    найма    жилых   помещений
муниципального жилищного фонда города Омска" согласно приложению N 6 к
настоящему постановлению.
     2. Департаменту  информационной  политики  Администрации   города
Омска   опубликовать  настоящее  постановление  в  средствах  массовой
информации  и  разместить  в  сети  "Интернет"  на  официальном  сайте
Администрации города Омска.

     Мэр города Омска                                В.В. Двораковский



                                                        Приложение N 1
                            к постановлению Администрации города Омска
                                       от 25 февраля 2013 года N 197-п

                                                       "Приложение N 1
                         к административному регламенту предоставления
                        муниципальной услуги "Заключение и расторжение
                           договоров социального найма жилых помещений
                          муниципального жилищного фонда города Омска"

                                        Директору департамента
                                        жилищной политики
                                        Администрации города Омска

                                        от ___________________________
                                           (фамилия, имя, отчество)
                                        ______________________________
                                        проживающего по адресу: ______
                                        ______________________________
                                          (адрес места жительства)
                                        паспорт: серия ____ номер ____
                                        выдан ________________________
                                        ______________________________
                                               (когда и кем выдан)
                                        контактный телефон: __________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
              об исключении служебного жилого помещения
         из специализированного жилищного фонда города Омска
               и заключении договора социального найма

     Прошу исключить  служебное  жилое  помещение,  расположенное   по
адресу:______________________________________________________________,
из  специализированного  жилищного  фонда  города  Омска  и  заключить
договор   социального   найма   вышеуказанного   жилого   помещения  с
нанимателем__________________________________________________________,
     в качестве  членов  семьи  нанимателя  прошу  включить  в договор
социального найма следующих членов семьи:
_____________________________________________________________________,
_____________________________________________________________________,
_____________________________________________________________________.

                                                Дата _________________
                                                Подпись ______________

     Подпись удостоверяю _____________________________________________
                        (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего заявление)"



                                                        Приложение N 2
                            к постановлению Администрации города Омска
                                       от 25 февраля 2013 года N 197-п

                                                       "Приложение N 2
                         к административному регламенту предоставления
                        муниципальной услуги "Заключение и расторжение
                           договоров социального найма жилых помещений
                          муниципального жилищного фонда города Омска"

                                        Директору департамента
                                        жилищной политики
                                        Администрации города Омска

                                        от ___________________________
                                           (фамилия, имя, отчество)
                                        ______________________________
                                        проживающего по адресу: ______
                                        ______________________________
                                         (адрес места жительства)
                                        паспорт: серия ____ номер ____
                                        выдан ________________________
                                        ______________________________
                                             (когда и кем выдан)
                                        контактный телефон:___________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
               о заключении договора социального найма

     Прошу заключить  договор  социального  найма   жилого   помещения
муниципального    жилищного    фонда,    расположенного   по   адресу:
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________,
с нанимателем (основным квартиросъемщиком)____________________________
_____________________________________________________________________.
     Члены семьи нанимателя:__________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     Приложение:
     1) копия   финансового   лицевого   счета   на  занимаемое  жилое
помещение;
     2) копия технического паспорта жилого помещения;
     3) копии документов, удостоверяющих личность каждого члена семьи;
     4) копия  правоустанавливающего документа на объект недвижимости,
подтверждающего  право  пользования  жилым  помещением   на   условиях
договора социального найма (ордер, решение суда и др.);
     5) копия поквартирной карточки;
     6) копия справки о первичном заселении;
     7) выписка из Реестра муниципального имущества города Омска;
     8) справки  о  принадлежности  жилого  помещения,  об  отсутствии
ограничений (обременений) прав  на  жилое  помещение  (государственное
предприятие  Омской области "Омский центр технической инвентаризации и
землеустройства",  Управление   Федеральной   службы   государственной
регистрации, кадастра и картографии по Омской области).

                                                Дата _________________
                                                Подпись ______________

     Подпись удостоверяю _____________________________________________
                        (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего заявление)"



                                                        Приложение N 3
                            к постановлению Администрации города Омска
                                       от 25 февраля 2013 года N 197-п

                                                       "Приложение N 3
                         к административному регламенту предоставления
                        муниципальной услуги "Заключение и расторжение
                           договоров социального найма жилых помещений
                          муниципального жилищного фонда города Омска"

                                    Директору департамента
                                    жилищной политики
                                    Администрации города Омска

                                    от _______________________________
                                          (фамилия, имя, отчество)
                                    __________________________________
                                    проживающего по адресу: __________
                                    __________________________________
                                         (адрес места жительства)
                                    паспорт: серия ______ номер ______
                                    выдан ____________________________
                                    __________________________________
                                           (когда и кем выдан)
                                    контактный телефон: ______________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я    ____________________________________________________________
согласен с назначением _______________________________________________
нанимателем   по   договору   социального   найма   жилого   помещения
муниципального жилищного фонда, расположенного по адресу:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

                                                Дата _________________
                                                Подпись ______________

     Подпись удостоверяю______________________________________________
                        (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего заявление)"



                                                        Приложение N 4
                            к постановлению Администрации города Омска
                                       от 25 февраля 2013 года N 197-п

                                                       "Приложение N 4
                         к административному регламенту предоставления
                        муниципальной услуги "Заключение и расторжение
                           договоров социального найма жилых помещений
                          муниципального жилищного фонда города Омска"

                                    Директору департамента
                                    жилищной политики
                                    Администрации города Омска

                                    от _______________________________
                                         (фамилия, имя, отчество)
                                    __________________________________
                                    проживающего по адресу: __________
                                    __________________________________
                                         (адрес места жительства)
                                    паспорт: серия ______ номер ______
                                    выдан ____________________________
                                    __________________________________
                                            (когда и кем выдан)
                                    контактный телефон: ______________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
      о расторжении договора социального найма жилого помещения
                 от "___" ______________ г. N ______

     На основании статьи 83  Жилищного  кодекса  Российской  Федерации
просим  расторгнуть  договор социального найма от "__" _________ г.  N
_______ жилого помещения, расположенного по адресу:
______________________________________________________________________

                                             Дата ____________________
                                             Подпись _________________

     На расторжение договора социального найма от  "___"  ____________
г.   N   ___________   жилого  помещения,  расположенного  по  адресу:
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________,
согласны:
______________________________________________________________________
       (подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)
______________________________________________________________________

     Паспортные данные (данные свидетельств о рождении) сверены.
                   ___________________________________________________
                       (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего заявление)"



                                                        Приложение N 5
                            к постановлению Администрации города Омска
                                       от 25 февраля 2013 года N 197-п

                                                       "Приложение N 5
                         к административному регламенту предоставления
                        муниципальной услуги "Заключение и расторжение
                           договоров социального найма жилых помещений
                          муниципального жилищного фонда города Омска"

                              БЛОК-СХЕМА
                 предоставления муниципальной услуги
        "Заключение и расторжение договоров социального найма
            жилых помещений муниципального жилищного фонда
                            города Омска"

                        |—————————————————————————————————————————————|
                        |Прием, регистрация заявления о предоставлении|
                        |      муниципальной услуги, документов,      |
                        |          прилагаемых к заявлению            |
                        |——————————————————————|——————————————————————|
                                              \|/
                         |—————————————————————|—————————————————————|
                 |———————|      Осуществление запросов в рамках      |———————|
                 |       | межведомственного и внутриведомственного  |       |
                 |       |              взаимодействия               |       |
                 |       |—————————————————————|—————————————————————|       |
                \|/                            |                            \|/
   |—————————————|—————————————|              \|/            |———————————————|—————————————|
   |    Подготовка проекта     ||——————————————|————————————|| Подготовка проектов отказов:|
   |постановления Администрации||Подготовка проекта договора||   в исключении служебного   |
   |города Омска об исключении ||     социального найма     ||     жилого помещения из     |
   |служебного жилого помещения|| (соглашения о расторжении ||  специализированного фонда, |
   |  из специализированного   ||договора социального найма)||     заключении договора     |
   |  жилищного фонда города   ||——————————————|————————————||социального найма, заключении|
   |      Омска (далее -       |              \|/            |  соглашения о расторжении   |
   | специализированный фонд)  ||——————————————|————————————|| договора социального найма  |
   |—————————————|—————————————||   Проведение экспертизы   ||———————————————|—————————————|
                \|/             |     проекта договора      |               \|/
   |—————————————|—————————————||     социального найма     ||———————————————|—————————————|
   |  Согласование проекта и   || (соглашения о расторжении ||     Проведение правовой     |
   | издание постановления об  ||договора социального найма)||    экспертизы отказов: в    |
   |  исключении служебного    ||——————————————|————————————||исключении служебного жилого |
   |   жилого помещения из     |              \|/            |        помещения из         |
   |специализированного фонда  ||——————————————|————————————||  специализированного фонда, |
   |—————————————|—————————————||    Подписание ответов о   ||     заключении договора     |
                \|/             |    заключении договора    ||социального найма, заключении|
   |—————————————|—————————————||     социального найма     ||  соглашения о расторжении   |
   |  Проведение экспертизы    || (соглашения о расторжении || договора социального найма  |
   |договора социального найма ||    договора социального   ||———————————————|—————————————|
   | жилого помещения (далее - ||       найма), договора    |               \|/
   |договор социального найма) ||     социального найма     ||———————————————|—————————————|
   |—————————————|—————————————|| (соглашения о расторжении ||  Согласование и подписание  |
                \|/             |  договора социального     ||    отказов в исключении     |
   |—————————————|—————————————||     найма) директором     || служебного жилого помещения |
   |   Подписание ответов об   ||       Департамента        ||из специализированного фонда,|
   |исключении служебных жилых ||—————————————|—————————————||     заключении договора     |
   |      помещений из         |             \|/             |социального найма, заключении|
   | специализированного фонда ||—————————————|—————————————||  соглашения о расторжении   |
   |      жилищного фонда      ||    Заключение договора    || договора социального найма  |
   |—————————————|—————————————||     социального найма     ||    директором Департамента  |
                \|/             | (соглашения о расторжении ||———————————————|—————————————|
   |—————————————|—————————————||договора социального найма)|               \|/
   |   Подписание договора     ||    и выдача гражданину    ||———————————————|—————————————|
   |    социального найма      ||———————————————————————————||    Отправление отказов в    |
   |    должностным лицом      |                             |   в исключении служебного   |
   |—————————————|—————————————|                             |     жилого помещения из     |
                \|/                                          |  специализированного фонда, |
   |—————————————|—————————————|                             |     заключении договора     |
   |   Заключение договора     |                             |социального найма, заключении|
   |   социального найма и     |                             |  соглашения о расторжении   |
   |     выдача гражданину     |                             | договора социального найма  |
   |———————————————————————————|                             |    заявителю посредством    |
                                                             |       почтовой связи        |
                                                             |—————————————————————————————|"



                                                        Приложение N 6
                            к постановлению Администрации города Омска
                                       от 25 февраля 2013 года N 197-п

                                                       "Приложение N 6
                         к административному регламенту предоставления
                        муниципальной услуги "Заключение и расторжение
                           договоров социального найма жилых помещений
                          муниципального жилищного фонда города Омска"

                         Заявление (Согласие)
              на обработку персональных данных граждан,
              обратившихся в Администрацию города Омска,
            по вопросу предоставления муниципальной услуги
           "Заключение и расторжение договоров социального
                 найма жилых помещений муниципального
                    жилищного фонда города Омска"

     Я, _____________________________________________________________,
            (фамилия, имя, отчество гражданина-заявителя)
паспорт ________ серия _________ номер _________________________ выдан
______________________________________________________________________
                         (когда и кем выдан)
адрес:________________________________________________________________
     в отношении себя и членов моей семьи:
     1. ______________________________________________________________
         (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
     2. ______________________________________________________________
         (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
     3. ______________________________________________________________
         (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
     4. ______________________________________________________________
         (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об
организации предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг",
Федеральным  законом  от  27  июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных
данных" настоящим даю согласие на обработку моих  персональных  данных
Администрацией города Омска, т.е. их сбор, систематизацию, накопление,
хранение,   уточнение    (обновление,    изменение),    использование,
распространение (в том числе передачу),  обезличивание,  блокирование,
уничтожение.
     Я согласен(а) на обработку моих персональных данных.
     Мое согласие действует до даты подачи мною  заявления  об  отзыве
настоящего согласия.

     Подписи совершеннолетних членов семьи:
     __________________________________________ (______________)
              (Ф.И.О.) (подпись)
     __________________________________________ (______________)
              (Ф.И.О.) (подпись)
     __________________________________________ (______________)
              (Ф.И.О.) (подпись)
     __________________________________________ (______________)
              (Ф.И.О.) (подпись)
     __________________________________________ (______________)
              (Ф.И.О.) (подпись)

     Дата ___________________
     Подписи подтверждаю ____________________________________________.
                          (должность, фамилия, имя, отчество
                           должностного лица, удостоверяющего
                           заявление гражданина)"