Расширенный поиск

Постановление Администрации г. Полысаево от 08.02.2013 № 198

 
                         РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
                         КЕМЕРОВСКАЯ ОБЛАСТЬ


                    АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ПОЛЫСАЕВО

                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 08.02.13 N 198
г. Полысаево

Об   утверждении   положения    о    предоставлении
гражданами, поступающими на должность  руководителя
муниципального         бюджетного       учреждения,
функционального (отраслевого) органа администрации,
органа   местного  самоуправления,    Полысаевского 
городского  округа  сведений   о  своих  доходах об 
имуществе и обязательстве имущественного характера,
а также о   доходах  своих супруга   (супруги)    и  
несовершеннолетних     детей,        предоставление  
руководителями  муниципальных бюджетных учреждений,
функциональных (отраслевых) органов  администрации,
органов  местного   самоуправления    Полысаевского
городского округа,   ежегодно   сведений  о   своих 
доходах об имуществе и обязательстве имущественного
характера, а   также   о   доходах   своих  супруга 
(супруги) и несовершеннолетних детей


         (В редакции Постановления Администрации г. Полысаево
                       от 07.05.2013 г. N 753)



     На  основании  Федерального   закона   от   25.12.2008   N 273-ФЗ
"О противодействии коррупции", Федерального закона от 29.12.2012  года
N 280-ФЗ  "О внесении  изменений  в  отдельные  законодательные   акты
Российской Федерации в части  создания  прозрачного  механизма  оплаты
труда  руководителей  государственных  (муниципальных)  учреждений   и
предоставлении руководителями этих учреждений сведений о  доходах,  об
имуществе и обязательствах имущественного характера:

     1. Утвердить прилагаемые:
     1.1.  положение  о  предоставлении  гражданами,  поступающими  на
должность  руководителя  функционального  (отраслевого)  органа органа
местного самоуправления администрации Полысаевского городского округа,
муниципального  учреждения  ежегодно  сведений  о  своих  доходах,  об
имуществе и обязательствах имущественного характера, а также о доходах
своих супруга (супруги) и несовершеннолетних детей;  (В       редакции
Постановления Администрации г. Полысаево от 07.05.2013 г. N 753)
     1.2.  форму  справки  о  доходах,  об  имуществе и обязательствах
имущественного   характера   гражданина,   поступающего  на  должность
руководителя  функционального  (отраслевого)  органа  органа  местного
самоуправления    администрации   Полысаевского   городского   округа,
руководителя муниципального учреждения;  (В   редакции   Постановления
Администрации г. Полысаево от 07.05.2013 г. N 753)
     1.3.  форму  справки  о  доходах,  об  имуществе и обязательствах
имущественного характера супруга (супруги), а также несовершеннолетних
детей    гражданина,    поступающего    на    должность   руководителя
функционального  (отраслевого)  органа  органа местного самоуправления
администрации    Полысаевского    городского    округа,   руководителя
муниципального учреждения;  (В редакции Постановления Администрации г.
Полысаево от 07.05.2013 г. N 753)
     1.4.  форму  справки  о  доходах,  об  имуществе и обязательствах
имущественного  характера  руководителя  функционального (отраслевого)
органа  органа  местного  самоуправления  администрации  Полысаевского
городского округа, руководителя муниципального учреждения;          (В
редакции       Постановления      Администрации      г.      Полысаево
от 07.05.2013 г. N 753)
     1.5.  форму  справки  о  доходах,  об  имуществе и обязательствах
имущественного характера супруга (супруги), а также несовершеннолетних
детей   руководителя   функционального   (отраслевого)  органа  органа
местного самоуправления администрации Полысаевского городского округа,
руководителя муниципального учреждения.  (В   редакции   Постановления
Администрации г. Полысаево от 07.05.2013 г. N 753)
     2. Опубликовать постановление с приложениями на официальном сайте
Полысаевского  городского  округа,  постановление  без  приложений   в
городской газете "Полысаево".
     3. Контроль за исполнением распоряжения возложить на  заместителя
главы   Полысаевского   городского   округа,   руководителя   аппарата
администрации В.Г. Рассказову.



     Глава
     Полысаевского
     городского округа          В.П. Зыков




                                                            УТВЕРЖДЕНО
                                          постановлением администрации
                                                   от 08.02.2013 N 198




                              ПОЛОЖЕНИЕ
              о предоставлении гражданами, поступающими
       на должность руководителя функционального (отраслевого)
         органа органа местного самоуправления администрации
                   Полысаевского городского округа,
         муниципального учреждения ежегодно сведений о своих
        доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
              характера, а также о доходах своих супруга
                 (супруги) и несовершеннолетних детей


         (В редакции Постановления Администрации г. Полысаево
                       от 07.05.2013 г. N 753)



     1.   Настоящим   положением  определяется  порядок  представления
гражданами,  поступающими  на  должность  руководителя функционального
(отраслевого)  органа  органа  местного  самоуправления  администрации
Полысаевского  городского округа, муниципального учреждения сведений о
полученных  ими  доходах,  об  имуществе,  принадлежащем  им  на праве
собственности,  и  об  их  обязательствах  имущественного характера, а
также сведений о доходах супруги (супруга) и несовершеннолетних детей,
об  имуществе,  принадлежащем  им  на  праве  собственности,  и  об их
обязательствах  имущественного  характера (далее - сведения о доходах,
об имуществе и обязательствах имущественного характера).  (В  редакции
Постановления Администрации г. Полысаево от 07.05.2013 г. N 753)
     2. Обязанность представлять сведения о доходах,  об  имуществе  и
обязательствах имущественного характера в соответствии  с  законом  от
25.12.2008  N 273-ФЗ   "О противодействии   коррупции",   законом   от
29.12.2012   года   N 280-ФЗ   "О внесении   изменений   в   отдельные
законодательные акты Российской Федерации в части создания прозрачного
механизма оплаты труда руководителей  государственных  (муниципальных)
учреждений и предоставлении руководителями этих учреждений сведений  о
доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера".
     3. Сведения   о   доходах,   об   имуществе   и    обязательствах
имущественного  характера  представляются   по   утвержденным   формам
справок:
     а)   гражданами   -  при  назначении  на  должность  руководителя
функционального  (отраслевого)  органа  органа местного самоуправления
администрации Полысаевского городского округа, назначении на должность
руководителя муниципального учреждения;  (В   редакции   Постановления
Администрации г. Полысаево от 07.05.2013 г. N 753)
     б)  руководителями  функционального  (отраслевого)  органа органа
местного самоуправления администрации Полысаевского городского округа,
руководителями  муниципального  учреждения  -  ежегодно, не позднее 30
апреля года, следующего за отчетным.  (В     редакции    Постановления
Администрации г. Полысаево от 07.05.2013 г. N 753)
     4.   Гражданин   при   назначении   на   должность   руководителя
функционального  (отраслевого)  органа  органа местного самоуправления
администрации Полысаевского городского округа, назначении на должность
руководителя муниципального учреждения предоставляет:  (В     редакции
Постановления Администрации г. Полысаево от 07.05.2013 г. N 753)
     а) сведения  о  своих  доходах,  полученных  от  всех  источников
(включая доходы по прежнему месту работы или месту замещения  выборной
должности,  пенсии,  пособия,  иные  выплаты)  за   календарный   год,
предшествующий году подачи документов, а также сведения об  имуществе,
принадлежащем ему на праве собственности,  и  о  своих  обязательствах
имущественного  характера  по  состоянию  на  первое   число   месяца,
предшествующего месяцу подачи документов (на отчетную дату);
     б) сведения о  доходах  супруги  (супруга)  и  несовершеннолетних
детей,  полученных  от  всех  источников  (включая  заработную  плату,
пенсии, пособия, иные выплаты) за календарный год, предшествующий году
подачи  гражданином  документов,  а  также  сведения   об   имуществе,
принадлежащем им  на  праве  собственности,  и  об  их  обязательствах
имущественного  характера  по  состоянию  на  первое   число   месяца,
предшествующего месяцу  подачи  гражданином  документов  (на  отчетную
дату).
     5.   Руководитель  функционального  (отраслевого)  органа  органа
местного  самоуправления администрации Полысаевского городского округа
и руководитель муниципального учреждения представляет ежегодно:     (В
редакции       Постановления      Администрации      г.      Полысаево
от 07.05.2013 г. N 753)
     а) сведения о своих доходах, полученных за отчетный период  (с  1
января по 31 декабря) от всех источников (включая денежное содержание,
пенсии,  пособия,  иные  выплаты),  а  также  сведения  об  имуществе,
принадлежащем ему на праве собственности,  и  о  своих  обязательствах
имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода;
     б) сведения о  доходах  супруги  (супруга)  и  несовершеннолетних
детей, полученных за отчетный период (с 1 января  по  31  декабря)  от
всех источников  (включая  заработную  плату,  пенсии,  пособия,  иные
выплаты), а также сведения об имуществе,  принадлежащем  им  на  праве
собственности, и об  их  обязательствах  имущественного  характера  по
состоянию на конец отчетного периода.
     6.   Сведения   о   доходах,   об   имуществе   и  обязательствах
имущественного   характера   представляются  специалисту  по  кадровой
работе,   муниципального   учреждения,  функционального  (отраслевого)
органа  органа  местного  самоуправления  администрации  Полысаевского
городского округа в установленном порядке.  (В  редакции Постановления
Администрации г. Полысаево от 07.05.2013 г. N 753)
     7.  В  случае,  если  руководитель  функционального (отраслевого)
органа  органа  местного  самоуправления  администрации  Полысаевского
городского округа, и руководитель муниципального учреждения обнаружил,
что   в  представленных  ими  сведениях  о  доходах,  об  имуществе  и
обязательствах  имущественного  характера не отражены или не полностью
отражены   какие-либо   сведения   либо  имеются  ошибки,  они  вправе
представить  уточненные  сведения  в  порядке, установленном настоящим
Положением.  (В  редакции  Постановления  Администрации  г.  Полысаево
от 07.05.2013 г. N 753)
     Уточненные  сведения,  представленные  после   истечения   срока,
указанного в подпункте "б" пункта 3 настоящего Положения, не считаются
представленными с нарушением срока.
     8. В случае непредставления по объективным  причинам  сведений  о
доходах,  об  имуществе  и  обязательствах  имущественного   характера
супруги (супруга) и  несовершеннолетних  детей  данный  факт  подлежит
рассмотрению  на  заседании  комиссии  по  соблюдению   требований   к
служебному поведению и урегулированию конфликта интересов.
     9. Проверка  достоверности  и  полноты  сведений  о  доходах,  об
имуществе и обязательствах имущественного характера, представленных  в
соответствии с  настоящим  положением  гражданином,  осуществляется  в
соответствии с законодательством Российской  Федерации  и  Кемеровской
области.
     10. Сведения   о   доходах,   об   имуществе   и   обязательствах
имущественного характера, представляемые в  соответствии  с  настоящим
Положением   гражданином,   являются   сведениями    конфиденциального
характера, если федеральным  законом  они  не  отнесены  к  сведениям,
составляющим государственную тайну.
     11. Служащие, в должностные обязанности которых входит работа  со
сведениями о доходах, об  имуществе  и  обязательствах  имущественного
характера, виновные в их разглашении или  использовании  в  целях,  не
предусмотренных законодательством Российской Федерации  и  Кемеровской
области, несут  ответственность  в  соответствии  с  законодательством
Российской Федерации и Кемеровской области.
     12. Сведения   о   доходах,   об   имуществе   и   обязательствах
имущественного характера, представленные в  соответствии  с  настоящим
положением гражданином, указанным в пункте 6 настоящего положения, при
назначении на должность, а также представляемые ежегодно, и информация
о  результатах  проверки  достоверности  и   полноты   этих   сведений
приобщаются к личному делу.
     В  случае, если руководитель функционального (отраслевого) органа
органа  местного самоуправления администрации Полысаевского городского
округа и руководитель муниципального учреждения, представившие справки
о   своих   доходах,  об  имуществе  и  обязательствах  имущественного
характера,   а   также   о  доходах,  об  имуществе  и  обязательствах
имущественного  характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних
детей,  не были назначены на должность, эти справки возвращаются им по
их письменному заявлению вместе с другими документами.  (В    редакции
Постановления Администрации г. Полысаево от 07.05.2013 г. N 753)
     14.  В  случае  непредставления или представления заведомо ложных
сведений  о  доходах,  об  имуществе  и  обязательствах имущественного
характера   гражданин   не   может   быть  назначен  на  должность,  а
руководитель  функционального  (отраслевого)  органа  органа  местного
самоуправления   администрации   Полысаевского  городского  округа,  и
руководитель  муниципального учреждения освобождается от должности или
подвергается  иным видам дисциплинарной ответственности в соответствии
с законодательством Российской Федерации и Кемеровской области.     (В
редакции       Постановления      Администрации      г.      Полысаево
от 07.05.2013 г. N 753)




                                                            УТВЕРЖДЕНА
                                          постановлением администрации
                                                   от 08.02.2013 N 198




          В ________________________________________________
         (указывается наименование муниципального учреждения,
         функционального (отраслевого) органа органа местного
    самоуправления администрации Полысаевского городского округа)


                               СПРАВКА
       о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
           характера гражданина, претендующего на должность
          руководителя функционального (отраслевого) органа
            администрации Полысаевского городского округа
               и руководителя муниципального учреждения

     Я, ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________,
               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
     _________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________,
  (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае
     отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

     проживающий по адресу: __________________________________________
                                   (адрес места жительства)
_____________________________________________________________________,
     сообщаю сведения <1> о своих доходах, об имуществе, принадлежащем
мне на праве собственности,  о вкладах в банках,  ценных  бумагах,  об
обязательствах имущественного характера:

     <1> Сведения,  за исключением сведений о доходах,  указываются по
состоянию на 1 число месяца,  предшествующего месяцу подачи документов
(на отчетную дату).

     Раздел 1. Сведения о доходах <1>


         ---------------------------------------------------
         | N   |          Вид дохода          |  Величина  |
         | п/п |                              |   дохода   |
         |     |                              | <2> (руб.) |
         |-----+------------------------------+------------|
         |  1  |              2               |     3      |
         |-----+------------------------------+------------|
         | 1   | Доход  по  основному   месту |            |
         |     | работы                       |            |
         |-----+------------------------------+------------|
         | 2   | Доход   от    педагогической |            |
         |     | деятельности                 |            |
         |-----+------------------------------+------------|
         | 3   | Доход       от       научной |            |
         |     | деятельности                 |            |
         |-----+------------------------------+------------|
         | 4   | Доход  от  иной   творческой |            |
         |     | деятельности                 |            |
         |-----+------------------------------+------------|
         | 5   | Доход от вкладов в банках  и |            |
         |     | иных кредитных организациях  |            |
         |-----+------------------------------+------------|
         | 6   | Доход  от  ценных  бумаг   и |            |
         |     | долей участия в коммерческих |            |
         |     | организациях                 |            |
         |-----+------------------------------+------------|
         | 7   | Иные  доходы  (указать   вид |            |
         |     | дохода):                     |            |
         |     | 1)                           |            |
         |     | 2)                           |            |
         |     | 3)                           |            |
         |-----+------------------------------+------------|
         | 8   | Итого  доход   за   отчетный |            |
         |     | период                       |            |
         ---------------------------------------------------

     <1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за
год, предшествующий году подачи документов.
     <2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в  рублях
по курсу Банка России на дату получения дохода.

     Раздел 2. Сведения об имуществе

     2.1. Недвижимое имущество


    -------------------------------------------------------------
    |  N  |    Вид и     |      Вид      |   Место    | Площадь |
    | п/п | наименование | собственности | нахождения | (кв. м) |
    |     |  имущества   |      <1>      |  (адрес)   |         |
    |-----+--------------+---------------+------------+---------|
    |  1  |      2       |       3       |     5      |    6    |
    |-----+--------------+---------------+------------+---------|
    | 1   | Земельные    |               |            |         |
    |     | участки <2>: |               |            |         |
    |     | 1)           |               |            |         |
    |     | 2)           |               |            |         |
    |     | 3)           |               |            |         |
    |-----+--------------+---------------+------------+---------|
    | 2   | Жилые  дома: |               |            |         |
    |     | 1)           |               |            |         |
    |     | 2)           |               |            |         |
    |     | 3)           |               |            |         |
    |-----+--------------+---------------+------------+---------|
    | 3   | Квартиры:    |               |            |         |
    |     | 1)           |               |            |         |
    |     | 2)           |               |            |         |
    |     | 3)           |               |            |         |
    |-----+--------------+---------------+------------+---------|
    | 4   | Дачи:        |               |            |         |
    |     | 1)           |               |            |         |
    |     | 2)           |               |            |         |
    |     | 3)           |               |            |         |
    |-----+--------------+---------------+------------+---------|
    | 5   | Гаражи:      |               |            |         |
    |     | 1)           |               |            |         |
    |     | 2)           |               |            |         |
    |     | 3)           |               |            |         |
    |-----+--------------+---------------+------------+---------|
    | 6   | Иное         |               |            |         |
    |     | недвижимое   |               |            |         |
    |     | имущество:   |               |            |         |
    |     | 1)           |               |            |         |
    |     | 2)           |               |            |         |
    |     | 3)           |               |            |         |
    -------------------------------------------------------------

     <1> Указывается вид собственности  (индивидуальная,  общая);  для
совместной  собственности  указываются  иные   лица   (Ф.И.   О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой собственности указывается доля гражданина,.
     <2>  Указывается  вид  земельного  участка   (пая,   доли):   под
индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый,  приусадебный,
огородный и другие.

     2.2. Транспортные средства


     ------------------------------------------------------------
     |  N  |     Вид и марка      |      Вид      |    Место    |
     | п/п |    транспортного     | собственности | регистрации |
     |     |       средства       |      <1>      |             |
     |-----+----------------------+---------------+-------------|
     |  1  |          2           |       3       |      4      |
     |-----+----------------------+---------------+-------------|
     | 1   | Автомобили           |               |             |
     |     | легковые:            |               |             |
     |     | 1)                   |               |             |
     |     | 2)                   |               |             |
     |-----+----------------------+---------------+-------------|
     | 2   | Автомобили           |               |             |
     |     | грузовые:            |               |             |
     |     | 1)                   |               |             |
     |     | 2)                   |               |             |
     |-----+----------------------+---------------+-------------|
     | 3   | Автоприцепы:         |               |             |
     |     | 1)                   |               |             |
     |     | 2)                   |               |             |
     |-----+----------------------+---------------+-------------|
     | 4   | Мототранспортные     |               |             |
     |     | средства:            |               |             |
     |     | 1)                   |               |             |
     |     | 2)                   |               |             |
     |-----+----------------------+---------------+-------------|
     | 5   | Сельскохозяйственная |               |             |
     |     | техника:             |               |             |
     |     | 1)                   |               |             |
     |     | 2)                   |               |             |
     |-----+----------------------+---------------+-------------|
     | 6   | Водный    транспорт: |               |             |
     |     | 1)                   |               |             |
     |     | 2)                   |               |             |
     |-----+----------------------+---------------+-------------|
     | 7   | Воздушный            |               |             |
     |     | транспорт:           |               |             |
     |     | 1)                   |               |             |
     |     | 2)                   |               |             |
     |-----+----------------------+---------------+-------------|
     | 8   | Иные    транспортные |               |             |
     |     | средства:            |               |             |
     |     | 1)                   |               |             |
     |     | 2)                   |               |             |
     ------------------------------------------------------------

     <1> Указывается вид собственности  (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой собственности указывается доля гражданина,

     Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах  в
банках и иных кредитных организациях


    --------------------------------------------------------------
    |  N  | Наименование  | Вид и  |   Дата   | Номер | Остаток  |
    | п/п | и адрес банка | валюта | открытия | счета | на счете |
    |     |   или иной    | счета  |  счета   |       |   <2>    |
    |     |   кредитной   |  <1>   |          |       |  (руб.)  |
    |     |  организации  |        |          |       |          |
    |-----+---------------+--------+----------+-------+----------|
    |  1  |       2       |   3    |    4     |   5   |    6     |
    |-----+---------------+--------+----------+-------+----------|
    | 1   |               |        |          |       |          |
    |-----+---------------+--------+----------+-------+----------|
    | 2   |               |        |          |       |          |
    |-----+---------------+--------+----------+-------+----------|
    | 3   |               |        |          |       |          |
    |-----+---------------+--------+----------+-------+----------|
    | 4   |               |        |          |       |          |
    |-----+---------------+--------+----------+-------+----------|
    | 5   |               |        |          |       |          |
    |-----+---------------+--------+----------+-------+----------|
    | 6   |               |        |          |       |          |
    |-----+---------------+--------+----------+-------+----------|
    | 7   |               |        |          |       |          |
    --------------------------------------------------------------

     <1>  Указываются  вид  счета  (депозитный,  текущий,   расчетный,
ссудный и другие) и валюта счета.
     <2> Остаток на счете указывается по состоянию на  отчетную  дату.
Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по  курсу
Банка России на отчетную дату.

     Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях


--------------------------------------------------------------------------
|  N  | Наименование и  |    Место    |  Уставный  |  Доля   | Основание |
| п/п | организационно- | нахождения  |  капитал   | участия |  участия  |
|     | правовая форма  | организации | <2> (руб.) |   <3>   |    <4>    |
|     | организации <1> |   (адрес)   |            |         |           |
|-----+-----------------+-------------+------------+---------+-----------|
|  1  |        2        |      3      |     4      |    5    |     6     |
|-----+-----------------+-------------+------------+---------+-----------|
| 1   |                 |             |            |         |           |
|-----+-----------------+-------------+------------+---------+-----------|
| 2   |                 |             |            |         |           |
|-----+-----------------+-------------+------------+---------+-----------|
| 3   |                 |             |            |         |           |
|-----+-----------------+-------------+------------+---------+-----------|
| 4   |                 |             |            |         |           |
|-----+-----------------+-------------+------------+---------+-----------|
| 5   |                 |             |            |         |           |
--------------------------------------------------------------------------

     <1> Указываются полное или сокращенное  официальное  наименование
организации и ее организационно-правовая форма (акционерное  общество,
общество    с     ограниченной     ответственностью,     товарищество,
производственный кооператив и другие).
     <2>   Уставный   капитал   указывается   согласно   учредительным
документам организации по состоянию на  отчетную  дату.  Для  уставных
капиталов,  выраженных  в   иностранной   валюте,   уставный   капитал
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     <3> Доля участия выражается в процентах  от  уставного  капитала.
Для акционерных обществ  указываются  также  номинальная  стоимость  и
количество акций.
     <4>   Указываются    основание    приобретения    доли    участия
(учредительный  договор,   приватизация,   покупка,   мена,   дарение,
наследование   и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,    номер)
соответствующего договора или акта.

     4.2. Иные ценные бумаги


------------------------------------------------------------------------
|  N  |  Вид   |    Лицо,    |  Номинальная  |   Общее    |   Общая    |
| п/п | ценной | выпустившее |   величина    | количество | стоимость  |
|     | бумаги |   ценную    | обязательства |            | <2> (руб.) |
|     |  <1>   |   бумагу    |    (руб.)     |            |            |
|-----+--------+-------------+---------------+------------+------------|
|  1  |   2    |      3      |       4       |     5      |     6      |
|-----+--------+-------------+---------------+------------+------------|
| 1   |        |             |               |            |            |
|-----+--------+-------------+---------------+------------+------------|
| 2   |        |             |               |            |            |
|-----+--------+-------------+---------------+------------+------------|
| 3   |        |             |               |            |            |
|-----+--------+-------------+---------------+------------+------------|
| 4   |        |             |               |            |            |
|-----+--------+-------------+---------------+------------+------------|
| 5   |        |             |               |            |            |
|-----+--------+-------------+---------------+------------+------------|
| 6   |        |             |               |            |            |
------------------------------------------------------------------------

     Итого по   разделу   4  "Сведения  о  ценных  бумагах"  суммарная
декларированная  стоимость  ценных  бумаг,  включая  доли  участия   в
коммерческих организациях (руб.),  ___________________________________
______________________________________________________________________

     <1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя  и
другие), за исключением акций, указанных в подразделе  "Акции  и  иное
участие в коммерческих организациях".
     <2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида  исходя
из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя  из
рыночной  стоимости  или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,
выраженных в иностранной валюте, стоимость  указывается  в  рублях  по
курсу Банка России на отчетную дату.

     Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>


----------------------------------------------------------------------
|  N  |    Вид    | Вид и сроки |  Основание  |   Место    | Площадь |
| п/п | имущества | пользования | пользования | нахождения | (кв. м) |
|     |    <2>    |     <3>     |     <4>     |  (адрес)   |         |
|-----+-----------+-------------+-------------+------------+---------|
|  1  |     2     |      3      |      4      |     5      |    6    |
|-----+-----------+-------------+-------------+------------+---------|
| 1   |           |             |             |            |         |
|-----+-----------+-------------+-------------+------------+---------|
| 2   |           |             |             |            |         |
|-----+-----------+-------------+-------------+------------+---------|
| 3   |           |             |             |            |         |
----------------------------------------------------------------------

     <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
     <2> Указывается вид  недвижимого  имущества  (земельный  участок,
жилой дом, дача и другие).
     <3>   Указываются   вид   пользования   (аренда,    безвозмездное
пользование и другие) и сроки пользования.
     <4>  Указываются  основание  пользования  (договор,   фактическое
предоставление  и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,   номер)
соответствующего договора или акта.

     5.2. Прочие обязательства <1>


-----------------------------------------------------------------------------------
|  N  |  Содержание   | Кредитор  |   Основание   |     Сумма     |    Условия    |
| п/п | обязательства | (должник) | возникновения | обязательства | обязательства |
|     |      <2>      |    <3>    |      <4>      |  <5> (руб.)   |      <6>      |
|-----+---------------+-----------+---------------+---------------+---------------|
|  1  |       2       |     3     |       4       |       5       |       6       |
|-----+---------------+-----------+---------------+---------------+---------------|
| 1   |               |           |               |               |               |
|-----+---------------+-----------+---------------+---------------+---------------|
| 2   |               |           |               |               |               |
|-----+---------------+-----------+---------------+---------------+---------------|
| 3   |               |           |               |               |               |
-----------------------------------------------------------------------------------

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     "___"_______________ 20___ г.
     _____________________________________________
                (подпись гражданина)
     _________________________________________________________
             (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

     <1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные  обязательства
финансового  характера  на  сумму,  превышающую   100-кратный   размер
минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
     <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
     <3>  Указывается  вторая  сторона  обязательства:  кредитор   или
должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица),
адрес.
     <4> Указываются основание возникновения  обязательства  (договор,
передача денег или имущества  и  другие),  а  также  реквизиты  (дата,
номер) соответствующего договора или акта.
     <5>  Указывается  сумма  основного   обязательства   (без   суммы
процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной  валюте,  сумма
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     <6>  Указываются   годовая   процентная   ставка   обязательства,
заложенное  в  обеспечение   обязательства   имущество,   выданные   в
обеспечение обязательства гарантии и поручительства.




                                                            УТВЕРЖДЕНА
                                          постановлением администрации
                                                   от 08.02.2013 N 198




          В ________________________________________________
         (указывается наименование муниципального учреждения,
         функционального (отраслевого) органа органа местного
    самоуправления администрации Полысаевского городского округа)


                                СПРАВКА
   о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
супруга (супруги) и несовершеннолетних детей гражданина, претендующего
    на должность руководителя функционального (отраслевого) органа
      органа местного самоуправления администрации Полысаевского
      городского округа и руководителя муниципального учреждения

     Я, ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________,
               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
     _________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________,
                (место службы и занимаемая должность)
     проживающий по адресу: __________________________________________
                                   (адрес места жительства)
_____________________________________________________________________,
     сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период  с  1  января
20__ г. По 31 декабря 20____ г. об  имуществе,  принадлежащем  мне  на
праве  собственности,  о  вкладах  в  банках,   ценных   бумагах,   об
обязательствах  имущественного  характера  по   состоянию   на   конец
отчетного периода (на отчетную дату):

     Раздел 1. Сведения о доходах <1>


            ---------------------------------------------
            |  N  |       Вид дохода       |  Величина  |
            | п/п |                        | дохода <2> |
            |     |                        |   (руб.)   |
            |-----+------------------------+------------|
            |  1  |           2            |     3      |
            |-----+------------------------+------------|
            | 1   | Доход   по   основному |            |
            |     | месту работы           |            |
            |-----+------------------------+------------|
            | 2   | Доход               от |            |
            |     | педагогической         |            |
            |     | деятельности           |            |
            |-----+------------------------+------------|
            | 3   | Доход    от    научной |            |
            |     | деятельности           |            |
            |-----+------------------------+------------|
            | 4   | Доход     от      иной |            |
            |     | творческой             |            |
            |     | деятельности           |            |
            |-----+------------------------+------------|
            | 5   | Доход  от  вкладов   в |            |
            |     | банках     и      иных |            |
            |     | кредитных организациях |            |
            |-----+------------------------+------------|
            | 6   | Доход от ценных  бумаг |            |
            |     | и  долей   участия   в |            |
            |     | коммерческих           |            |
            |     | организациях           |            |
            |-----+------------------------+------------|
            | 7   | Иные  доходы  (указать |            |
            |     | вид дохода):           |            |
            |     | 1)                     |            |
            |     | 2)                     |            |
            |     | 3)                     |            |
            |-----+------------------------+------------|
            | 8   | Итого     доход     за |            |
            |     | отчетный период        |            |
            ---------------------------------------------

     <1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за
отчетный период.
     <2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в  рублях
по курсу Банка России на дату получения дохода.

     Раздел 2. Сведения об имуществе

     2.1. Недвижимое имущество


    -------------------------------------------------------------
    |  N  |    Вид и     |      Вид      |   Место    | Площадь |
    | п/п | наименование | собственности | нахождения | (кв. м) |
    |     |  имущества   |      <1>      |  (адрес)   |         |
    |-----+--------------+---------------+------------+---------|
    |  1  |      2       |       3       |     5      |    6    |
    |-----+--------------+---------------+------------+---------|
    | 1   | Земельные    |               |            |         |
    |     | участки <2>: |               |            |         |
    |     | 1)           |               |            |         |
    |     | 2)           |               |            |         |
    |     | 3)           |               |            |         |
    |-----+--------------+---------------+------------+---------|
    | 2   | Жилые дома:  |               |            |         |
    |     | 1)           |               |            |         |
    |     | 2)           |               |            |         |
    |     | 3)           |               |            |         |
    |-----+--------------+---------------+------------+---------|
    | 3   | Квартиры:    |               |            |         |
    |     | 1)           |               |            |         |
    |     | 2)           |               |            |         |
    |     | 3)           |               |            |         |
    |-----+--------------+---------------+------------+---------|
    | 4   | Дачи:        |               |            |         |
    |     | 1)           |               |            |         |
    |     | 2)           |               |            |         |
    |     | 3)           |               |            |         |
    |-----+--------------+---------------+------------+---------|
    | 5   | Гаражи:      |               |            |         |
    |     | 1)           |               |            |         |
    |     | 2)           |               |            |         |
    |     | 3)           |               |            |         |
    |-----+--------------+---------------+------------+---------|
    | 6   | Иное         |               |            |         |
    |     | недвижимое   |               |            |         |
    |     | имущество:   |               |            |         |
    |     | 1)           |               |            |         |
    |     | 2)           |               |            |         |
    |     | 3)           |               |            |         |
    -------------------------------------------------------------

     <1> Указывается  вид собственности (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или
наименование),   в  собственности  которых  находится  имущество;  для
долевой собственности указывается доля гражданина.
     <2>  Указывается  вид  земельного  участка   (пая,   доли):   под
индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый,  приусадебный,
огородный и другие.

     2.2. Транспортные средства


     ------------------------------------------------------------
     |  N  |     Вид и марка      |      Вид      |    Место    |
     | п/п |    транспортного     | собственности | регистрации |
     |     |       средства       |      <1>      |             |
     |-----+----------------------+---------------+-------------|
     |  1  |          2           |       3       |      4      |
     |-----+----------------------+---------------+-------------|
     | 1   | Автомобили           |               |             |
     |     | легковые:            |               |             |
     |     | 1)                   |               |             |
     |     | 2)                   |               |             |
     |-----+----------------------+---------------+-------------|
     | 2   | Автомобили           |               |             |
     |     | грузовые:            |               |             |
     |     | 1)                   |               |             |
     |     | 2)                   |               |             |
     |-----+----------------------+---------------+-------------|
     | 3   | Автоприцепы:         |               |             |
     |     | 1)                   |               |             |
     |     | 2)                   |               |             |
     |-----+----------------------+---------------+-------------|
     | 4   | Мототранспортные     |               |             |
     |     | средства:            |               |             |
     |     | 1)                   |               |             |
     |     | 2)                   |               |             |
     |-----+----------------------+---------------+-------------|
     | 5   | Сельскохозяйственная |               |             |
     |     | техника:             |               |             |
     |     | 1)                   |               |             |
     |     | 2)                   |               |             |
     |-----+----------------------+---------------+-------------|
     | 6   | Водный    транспорт: |               |             |
     |     | 1)                   |               |             |
     |     | 2)                   |               |             |
     |-----+----------------------+---------------+-------------|
     | 7   | Воздушный            |               |             |
     |     | транспорт:           |               |             |
     |     | 1)                   |               |             |
     |     | 2)                   |               |             |
     |-----+----------------------+---------------+-------------|
     | 8   | Иные    транспортные |               |             |
     |     | средства:            |               |             |
     |     | 1)                   |               |             |
     |     | 2)                   |               |             |
     ------------------------------------------------------------

     <1> Указывается вид собственности  (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой    собственности    указывается   доля   гражданина,   который
представляет сведения.

     Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах  в
банках и иных кредитных организациях


    --------------------------------------------------------------
    |  N  | Наименование  | Вид и  |   Дата   | Номер | Остаток  |
    | п/п | и адрес банка | валюта | открытия | счета | на счете |
    |     |   или иной    | счета  |  счета   |       |   <2>    |
    |     |   кредитной   |  <1>   |          |       |  (руб.)  |
    |     |  организации  |        |          |       |          |
    |-----+---------------+--------+----------+-------+----------|
    |  1  |       2       |   3    |    4     |   5   |    6     |
    |-----+---------------+--------+----------+-------+----------|
    | 1   |               |        |          |       |          |
    |-----+---------------+--------+----------+-------+----------|
    | 2   |               |        |          |       |          |
    |-----+---------------+--------+----------+-------+----------|
    | 3   |               |        |          |       |          |
    --------------------------------------------------------------

     <1>  Указываются  вид  счета  (депозитный,  текущий,   расчетный,
ссудный и другие) и валюта счета.
     <2> Остаток на счете указывается по состоянию на  отчетную  дату.
Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по  курсу
Банка России на отчетную дату.

     Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях


--------------------------------------------------------------------------
|  N  | Наименование и  |    Место    |  Уставный  |  Доля   | Основание |
| п/п | организационно- | нахождения  |  капитал   | участия |  участия  |
|     | правовая форма  | организации | <2> (руб.) |   <3>   |    <4>    |
|     | организации <1> |   (адрес)   |            |         |           |
|-----+-----------------+-------------+------------+---------+-----------|
|  1  |        2        |      3      |     4      |    5    |     6     |
|-----+-----------------+-------------+------------+---------+-----------|
| 1   |                 |             |            |         |           |
|-----+-----------------+-------------+------------+---------+-----------|
| 2   |                 |             |            |         |           |
|-----+-----------------+-------------+------------+---------+-----------|
| 3   |                 |             |            |         |           |
|-----+-----------------+-------------+------------+---------+-----------|
| 4   |                 |             |            |         |           |
|-----+-----------------+-------------+------------+---------+-----------|
| 5   |                 |             |            |         |           |
--------------------------------------------------------------------------

     <1> Указываются полное или сокращенное  официальное  наименование
организации и ее организационно-правовая форма (акционерное  общество,
общество    с     ограниченной     ответственностью,     товарищество,
производственный кооператив и другие).
     <2>   Уставный   капитал   указывается   согласно   учредительным
документам организации по состоянию на  отчетную  дату.  Для  уставных
капиталов,  выраженных  в   иностранной   валюте,   уставный   капитал
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     <3> Доля участия выражается в процентах  от  уставного  капитала.
Для акционерных обществ  указываются  также  номинальная  стоимость  и
количество акций.
     <4>   Указываются    основание    приобретения    доли    участия
(учредительный  договор,   приватизация,   покупка,   мена,   дарение,
наследование   и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,    номер)
соответствующего договора или акта.

     4.2. Иные ценные бумаги


------------------------------------------------------------------------
|  N  |  Вид   |    Лицо,    |  Номинальная  |   Общее    |   Общая    |
| п/п | ценной | выпустившее |   величина    | количество | стоимость  |
|     | бумаги |   ценную    | обязательства |            | <2> (руб.) |
|     |  <1>   |   бумагу    |    (руб.)     |            |            |
|-----+--------+-------------+---------------+------------+------------|
|  1  |   2    |      3      |       4       |     5      |     6      |
|-----+--------+-------------+---------------+------------+------------|
| 1   |        |             |               |            |            |
|-----+--------+-------------+---------------+------------+------------|
| 2   |        |             |               |            |            |
|-----+--------+-------------+---------------+------------+------------|
| 3   |        |             |               |            |            |
|-----+--------+-------------+---------------+------------+------------|
| 4   |        |             |               |            |            |
|-----+--------+-------------+---------------+------------+------------|
| 5   |        |             |               |            |            |
|-----+--------+-------------+---------------+------------+------------|
| 6   |        |             |               |            |            |
------------------------------------------------------------------------

     Итого  по  разделу  4  "Сведения  о  ценных  бумагах"   суммарная
декларированная  стоимость  ценных  бумаг,  включая  доли  участия   в
коммерческих организациях (руб.), ___________________________
     <1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя  и
другие), за исключением акций, указанных в подразделе  "Акции  и  иное
участие в коммерческих организациях".
     <2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида  исходя
из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя  из
рыночной  стоимости  или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,
выраженных в иностранной валюте, стоимость  указывается  в  рублях  по
курсу Банка России на отчетную дату.

     Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>


----------------------------------------------------------------------
|  N  |    Вид    | Вид и сроки |  Основание  |   Место    | Площадь |
| п/п | имущества | пользования | пользования | нахождения | (кв. м) |
|     |    <2>    |     <3>     |     <4>     |  (адрес)   |         |
|-----+-----------+-------------+-------------+------------+---------|
|  1  |     2     |      3      |      4      |     5      |    6    |
|-----+-----------+-------------+-------------+------------+---------|
| 1   |           |             |             |            |         |
|-----+-----------+-------------+-------------+------------+---------|
| 2   |           |             |             |            |         |
|-----+-----------+-------------+-------------+------------+---------|
| 3   |           |             |             |            |         |
----------------------------------------------------------------------

     <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
     <2> Указывается вид  недвижимого  имущества  (земельный  участок,
жилой дом, дача и другие).
     <3>   Указываются   вид   пользования   (аренда,    безвозмездное
пользование и другие) и сроки пользования.
     <4>  Указываются  основание  пользования  (договор,   фактическое
предоставление  и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,   номер)
соответствующего договора или акта.

     5.2. Прочие обязательства <1>


-----------------------------------------------------------------------------------
|  N  |  Содержание   | Кредитор  |   Основание   |     Сумма     |    Условия    |
| п/п | обязательства | (должник) | возникновения | обязательства | обязательства |
|     |      <2>      |    <3>    |      <4>      |  <5> (руб.)   |      <6>      |
|-----+---------------+-----------+---------------+---------------+---------------|
|  1  |       2       |     3     |       4       |       5       |       6       |
|-----+---------------+-----------+---------------+---------------+---------------|
| 1   |               |           |               |               |               |
|-----+---------------+-----------+---------------+---------------+---------------|
| 2   |               |           |               |               |               |
|-----+---------------+-----------+---------------+---------------+---------------|
| 3   |               |           |               |               |               |
-----------------------------------------------------------------------------------

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     "_____"______________ 20____ г. ____________________________
     Подпись     руководителя     государственного    (муниципального)
учреждения,  руководителя  функционального  отраслевого  органа органа
местного самоуправления администрации Полысаевского городского округа
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
             (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

     <1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные  обязательства
финансового  характера  на  сумму,  превышающую   100-кратный   размер
минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
     <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
     <3>  Указывается  вторая  сторона  обязательства:  кредитор   или
должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица),
адрес.
     <4> Указываются основание возникновения  обязательства  (договор,
передача денег или имущества  и  другие),  а  также  реквизиты  (дата,
номер) соответствующего договора или акта.
     <5>  Указывается  сумма  основного   обязательства   (без   суммы
процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной  валюте,  сумма
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     <6>  Указываются   годовая   процентная   ставка   обязательства,
заложенное  в  обеспечение   обязательства   имущество,   выданные   в
обеспечение обязательства гарантии и поручительства.




                                                            УТВЕРЖДЕНА
                                          постановлением администрации
                                                   от 08.02.2013 N 198




       В ______________________________________________________
         (указывается наименование муниципального учреждения,
         функционального (отраслевого) органа органа местного
    самоуправления администрации Полысаевского городского округа)


                               СПРАВКА
               о доходах, об имуществе и обязательствах
             имущественного характера супруга (супруги) и
          несовершеннолетних детей гражданина, претендующего
       на должность руководителя функционального (отраслевого)
         органа органа местного самоуправления администрации
                   Полысаевского городского округа,
                руководителя муниципального учреждения


     Я, ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________,
               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________,
                (место службы и занимаемая должность)
     проживающий по адресу: __________________________________________
                                    (адрес места жительства)
_____________________________________________________________________,
сообщаю сведения о доходах за отчетный  период  с 1 января 20___ г. по
31 декабря 20____ г. моей (моего) ____________________________________
_____________________________________________________________________,
(супруги  (супруга),  несовершеннолетней  дочери,  несовершеннолетнего
                                 сына)
_____________________________________________________________________,
               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
_____________________________________________________________________,
  (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае
     отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
     об имуществе,  принадлежащем ей (ему) на праве  собственности,  о
вкладах  в  банках,  ценных бумагах,  об обязательствах имущественного
характера:

     <1> Сведения представляются отдельно на супругу  (супруга)  и  на
каждого  из  несовершеннолетних  детей  государственного  гражданского
служащего Кемеровской области, который представляет сведения.

     Раздел 1. Сведения о доходах <1>


            ----------------------------------------------
            |  N  |       Вид дохода        |  Величина  |
            | п/п |                         | дохода <2> |
            |     |                         |   (руб.)   |
            |-----+-------------------------+------------|
            |  1  |            2            |     3      |
            |-----+-------------------------+------------|
            | 1   | Доход   по    основному |            |
            |     | месту работы            |            |
            |-----+-------------------------+------------|
            | 2   | Доход от педагогической |            |
            |     | деятельности            |            |
            |-----+-------------------------+------------|
            | 3   | Доход    от     научной |            |
            |     | деятельности            |            |
            |-----+-------------------------+------------|
            | 4   | Доход      от      иной |            |
            |     | творческой деятельности |            |
            |-----+-------------------------+------------|
            | 5   | Доход  от   вкладов   в |            |
            |     | банках и иных кредитных |            |
            |     | организациях            |            |
            |-----+-------------------------+------------|
            | 6   | Доход от ценных бумаг и |            |
            |     | долей     участия     в |            |
            |     | коммерческих            |            |
            |     | организациях            |            |
            |-----+-------------------------+------------|
            | 7   | Иные  доходы   (указать |            |
            |     | вид            дохода): |            |
            |     | 1)                      |            |
            |     | 2)                      |            |
            |     | 3)                      |            |
            |-----+-------------------------+------------|
            | 8   | Итого доход за отчетный |            |
            |     | период                  |            |
            ----------------------------------------------

     <1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за
отчетный период.
     <2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в  рублях
по курсу Банка России на дату получения дохода.

     Раздел 2. Сведения об имуществе

     2.1. Недвижимое имущество


    -------------------------------------------------------------
    |  N  |    Вид и     |      Вид      |   Место    | Площадь |
    | п/п | наименование | собственности | нахождения | (кв. м) |
    |     |  имущества   |      <1>      |  (адрес)   |         |
    |-----+--------------+---------------+------------+---------|
    |  1  |      2       |       3       |     5      |    6    |
    |-----+--------------+---------------+------------+---------|
    | 1   | Земельные    |               |            |         |
    |     | участки <2>: |               |            |         |
    |     | 1)           |               |            |         |
    |     | 2)           |               |            |         |
    |     | 3)           |               |            |         |
    |-----+--------------+---------------+------------+---------|
    | 2   | Жилые  дома: |               |            |         |
    |     | 1)           |               |            |         |
    |     | 2)           |               |            |         |
    |     | 3)           |               |            |         |
    |-----+--------------+---------------+------------+---------|
    | 3   | Квартиры:    |               |            |         |
    |     | 1)           |               |            |         |
    |     | 2)           |               |            |         |
    |     | 3)           |               |            |         |
    |-----+--------------+---------------+------------+---------|
    | 4   | Дачи:        |               |            |         |
    |     | 1)           |               |            |         |
    |     | 2)           |               |            |         |
    |     | 3)           |               |            |         |
    |-----+--------------+---------------+------------+---------|
    | 5   | Гаражи:      |               |            |         |
    |     | 1)           |               |            |         |
    |     | 2)           |               |            |         |
    |     | 3)           |               |            |         |
    |-----+--------------+---------------+------------+---------|
    | 6   | Иное         |               |            |         |
    |     | недвижимое   |               |            |         |
    |     | имущество:   |               |            |         |
    |     | 1)           |               |            |         |
    |     | 2)           |               |            |         |
    |     | 3)           |               |            |         |
    -------------------------------------------------------------

     <1> Указывается вид собственности  (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой собственности указывается доля члена семьи гражданина, который
представляет сведения.
     <2>  Указывается  вид  земельного  участка   (пая,   доли):   под
индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый,  приусадебный,
огородный и другие.

     2.2. Транспортные средства


     ------------------------------------------------------------
     |  N  |     Вид и марка      |      Вид      |    Место    |
     | п/п |    транспортного     | собственности | регистрации |
     |     |       средства       |      <1>      |             |
     |-----+----------------------+---------------+-------------|
     |  1  |          2           |       3       |      4      |
     |-----+----------------------+---------------+-------------|
     | 1   | Автомобили           |               |             |
     |     | легковые:            |               |             |
     |     | 1)                   |               |             |
     |     | 2)                   |               |             |
     |-----+----------------------+---------------+-------------|
     | 2   | Автомобили           |               |             |
     |     | грузовые:            |               |             |
     |     | 1)                   |               |             |
     |     | 2)                   |               |             |
     |-----+----------------------+---------------+-------------|
     | 3   | Автоприцепы:         |               |             |
     |     | 1)                   |               |             |
     |     | 2)                   |               |             |
     |-----+----------------------+---------------+-------------|
     | 4   | Мототранспортные     |               |             |
     |     | средства:            |               |             |
     |     | 1)                   |               |             |
     |     | 2)                   |               |             |
     |-----+----------------------+---------------+-------------|
     | 5   | Сельскохозяйственная |               |             |
     |     | техника:             |               |             |
     |     | 1)                   |               |             |
     |     | 2)                   |               |             |
     |-----+----------------------+---------------+-------------|
     | 6   | Водный транспорт:    |               |             |
     |     | 1)                   |               |             |
     |     | 2)                   |               |             |
     |-----+----------------------+---------------+-------------|
     | 7   | Воздушный            |               |             |
     |     | транспорт:           |               |             |
     |     | 1)                   |               |             |
     |     | 2)                   |               |             |
     |-----+----------------------+---------------+-------------|
     | 8   | Иные транспортные    |               |             |
     |     | средства:            |               |             |
     |     | 1)                   |               |             |
     |     | 2)                   |               |             |
     ------------------------------------------------------------

     <1> Указывается вид собственности  (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или
наименование),  в  собственности  которых  находится  имущество;   для
долевой  собственности  указывается  доля  члена  гражданина,  который
представляет сведения.

     Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах  в
банках и иных кредитных организациях


    --------------------------------------------------------------
    |  N  | Наименование  | Вид и  |   Дата   | Номер | Остаток  |
    | п/п | и адрес банка | валюта | открытия | счета | на счете |
    |     |   или иной    | счета  |  счета   |       |   <2>    |
    |     |   кредитной   |  <1>   |          |       |  (руб.)  |
    |     |  организации  |        |          |       |          |
    |-----+---------------+--------+----------+-------+----------|
    |  1  |       2       |   3    |    4     |   5   |    6     |
    |-----+---------------+--------+----------+-------+----------|
    | 1   |               |        |          |       |          |
    |-----+---------------+--------+----------+-------+----------|
    | 2   |               |        |          |       |          |
    |-----+---------------+--------+----------+-------+----------|
    | 3   |               |        |          |       |          |
    --------------------------------------------------------------

     <1>  Указываются  вид  счета  (депозитный,  текущий,   расчетный,
ссудный и другие) и валюта счета.
     <2> Остаток на счете указывается по состоянию на  отчетную  дату.
Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по  курсу
Банка России на отчетную дату.

     Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях


--------------------------------------------------------------------------
|  N  | Наименование и  |    Место    |  Уставный  |  Доля   | Основание |
| п/п | организационно- | нахождения  |  капитал   | участия |  участия  |
|     | правовая форма  | организации | <2> (руб.) |   <3>   |    <4>    |
|     | организации <1> |   (адрес)   |            |         |           |
|-----+-----------------+-------------+------------+---------+-----------|
|  1  |        2        |      3      |     4      |    5    |     6     |
|-----+-----------------+-------------+------------+---------+-----------|
| 1   |                 |             |            |         |           |
|-----+-----------------+-------------+------------+---------+-----------|
| 2   |                 |             |            |         |           |
|-----+-----------------+-------------+------------+---------+-----------|
| 3   |                 |             |            |         |           |
|-----+-----------------+-------------+------------+---------+-----------|
| 4   |                 |             |            |         |           |
|-----+-----------------+-------------+------------+---------+-----------|
| 5   |                 |             |            |         |           |
--------------------------------------------------------------------------

     <1> Указываются полное или сокращенное  официальное  наименование
организации и ее организационно-правовая форма (акционерное  общество,
общество    с     ограниченной     ответственностью,     товарищество,
производственный кооператив и другие).
     <2>   Уставный   капитал   указывается   согласно   учредительным
документам организации по состоянию на  отчетную  дату.  Для  уставных
капиталов,  выраженных  в   иностранной   валюте,   уставный   капитал
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     <3> Доля участия выражается в процентах  от  уставного  капитала.
Для акционерных обществ  указываются  также  номинальная  стоимость  и
количество акций.
     <4>   Указываются    основание    приобретения    доли    участия
(учредительный  договор,   приватизация,   покупка,   мена,   дарение,
наследование   и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,    номер)
соответствующего договора или акта.

     4.2. Иные ценные бумаги


------------------------------------------------------------------------
|  N  |  Вид   |    Лицо,    |  Номинальная  |   Общее    |   Общая    |
| п/п | ценной | выпустившее |   величина    | количество | стоимость  |
|     | бумаги |   ценную    | обязательства |            | <2> (руб.) |
|     |  <1>   |   бумагу    |    (руб.)     |            |            |
|-----+--------+-------------+---------------+------------+------------|
|  1  |   2    |      3      |       4       |     5      |     6      |
|-----+--------+-------------+---------------+------------+------------|
| 1   |        |             |               |            |            |
|-----+--------+-------------+---------------+------------+------------|
| 2   |        |             |               |            |            |
|-----+--------+-------------+---------------+------------+------------|
| 3   |        |             |               |            |            |
|-----+--------+-------------+---------------+------------+------------|
| 4   |        |             |               |            |            |
|-----+--------+-------------+---------------+------------+------------|
| 5   |        |             |               |            |            |
|-----+--------+-------------+---------------+------------+------------|
| 6   |        |             |               |            |            |
------------------------------------------------------------------------

     Итого по  разделу  4  "Сведения  о  ценных   бумагах"   суммарная
декларированная   стоимость  ценных  бумаг,  включая  доли  участия  в
коммерческих организациях (руб.), ____________________________________
_____________________________________________________________________.

     <1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя  и
другие), за исключением акций, указанных в подразделе  "Акции  и  иное
участие в коммерческих организациях".
     <2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида  исходя
из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя  из
рыночной  стоимости  или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,
выраженных в иностранной валюте, стоимость  указывается  в  рублях  по
курсу Банка России на отчетную дату.

     Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>


----------------------------------------------------------------------
|  N  |    Вид    | Вид и сроки |  Основание  |   Место    | Площадь |
| п/п | имущества | пользования | пользования | нахождения | (кв. м) |
|     |    <2>    |     <3>     |     <4>     |  (адрес)   |         |
|-----+-----------+-------------+-------------+------------+---------|
|  1  |     2     |      3      |      4      |     5      |    6    |
|-----+-----------+-------------+-------------+------------+---------|
| 1   |           |             |             |            |         |
|-----+-----------+-------------+-------------+------------+---------|
| 2   |           |             |             |            |         |
|-----+-----------+-------------+-------------+------------+---------|
| 3   |           |             |             |            |         |
----------------------------------------------------------------------

     <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
     <2> Указывается вид  недвижимого  имущества  (земельный  участок,
жилой дом, дача и другие).
     <3>   Указываются   вид   пользования   (аренда,    безвозмездное
пользование и другие) и сроки пользования.
     <4>  Указываются  основание  пользования  (договор,   фактическое
предоставление  и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,   номер)
соответствующего договора или акта.

     5.2. Прочие обязательства <1>


-----------------------------------------------------------------------------------
|  N  |  Содержание   | Кредитор  |   Основание   |     Сумма     |    Условия    |
| п/п | обязательства | (должник) | возникновения | обязательства | обязательства |
|     |      <2>      |    <3>    |      <4>      |  <5> (руб.)   |      <6>      |
|-----+---------------+-----------+---------------+---------------+---------------|
|  1  |       2       |     3     |       4       |       5       |       6       |
|-----+---------------+-----------+---------------+---------------+---------------|
| 1   |               |           |               |               |               |
|-----+---------------+-----------+---------------+---------------+---------------|
| 2   |               |           |               |               |               |
|-----+---------------+-----------+---------------+---------------+---------------|
| 3   |               |           |               |               |               |
-----------------------------------------------------------------------------------

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     "_____"________ 20 ___ г. _______________________________________
                               (подпись руководителя государственного
                             (муниципального) учреждения, руководителя
                                функционального (отраслевого) органа
                               администрации Полысаевского городского
                                                округа)

     __________________________________________________________
              Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

     <1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные  обязательства
финансового  характера  на  сумму,  превышающую   100-кратный   размер
минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
     <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
     <3>  Указывается  вторая  сторона  обязательства:  кредитор   или
должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица),
адрес.
     <4> Указываются основание возникновения  обязательства  (договор,
передача денег или имущества  и  другие),  а  также  реквизиты  (дата,
номер) соответствующего договора или акта.
     <5>  Указывается  сумма  основного   обязательства   (без   суммы
процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной  валюте,  сумма
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     <6>  Указываются   годовая   процентная   ставка   обязательства,
заложенное  в  обеспечение   обязательства   имущество,   выданные   в
обеспечение обязательства гарантии и поручительства.




                                                            УТВЕРЖДЕНА
                                          постановлением администрации
                                                   от 08.02.2013 N 198




    В ____________________________________________________________
         (указывается наименование муниципального учреждения,
         функционального (отраслевого) органа органа местного
    самоуправления администрации Полысаевского городского округа)




                               СПРАВКА
               о доходах, об имуществе и обязательствах
             имущественного характера супруга (супруги) и
          несовершеннолетних детей гражданина, претендующего
       на должность руководителя функционального (отраслевого)
         органа органа местного самоуправления администрации
                   Полысаевского городского округа
               и руководителя муниципального учреждения


     Я, ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________,
               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
     _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________,
  (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае
     отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
     проживающий по адресу: __________________________________________
                                      (адрес места жительства)
_____________________________________________________________________,
     сообщаю сведения <1> о своих доходах, об имуществе, принадлежащем
мне на праве собственности,  о вкладах в банках,  ценных  бумагах,  об
обязательствах имущественного характера:

     <1> Сведения, за исключением сведений о доходах,  указываются  по
состоянию на 1 число месяца, предшествующего месяцу подачи  документов
для замещения должности государственной гражданской службы Кемеровской
области (на отчетную дату).

     Раздел 1. Сведения о доходах <1>


            ----------------------------------------------
            | N   |       Вид дохода        |  Величина  |
            | п/п |                         | дохода <2> |
            |     |                         |   (руб.)   |
            |-----+-------------------------+------------|
            |  1  |            2            |     3      |
            |-----+-------------------------+------------|
            | 1   | Доход   по    основному |            |
            |     | месту работы            |            |
            |-----+-------------------------+------------|
            | 2   | Доход от педагогической |            |
            |     | деятельности            |            |
            |-----+-------------------------+------------|
            | 3   | Доход    от     научной |            |
            |     | деятельности            |            |
            |-----+-------------------------+------------|
            | 4   | Доход      от      иной |            |
            |     | творческой деятельности |            |
            |-----+-------------------------+------------|
            | 5   | Доход  от   вкладов   в |            |
            |     | банках и иных кредитных |            |
            |     | организациях            |            |
            |-----+-------------------------+------------|
            | 6   | Доход от ценных бумаг и |            |
            |     | долей     участия     в |            |
            |     | коммерческих            |            |
            |     | организациях            |            |
            |-----+-------------------------+------------|
            | 7   | Иные  доходы   (указать |            |
            |     | вид            дохода): |            |
            |     | 1)                      |            |
            |     | 2)                      |            |
            |     | 3)                      |            |
            |-----+-------------------------+------------|
            | 8   | Итого доход за отчетный |            |
            |     | период                  |            |
            ----------------------------------------------

     <1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за
год, предшествующий году подачи  документов  для  замещения  должности
государственной гражданской службы Кемеровской области.
     <2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в  рублях
по курсу Банка России на дату получения дохода.

     Раздел 2. Сведения об имуществе

     2.1. Недвижимое имущество


    -------------------------------------------------------------
    |  N  |    Вид и     |      Вид      |   Место    | Площадь |
    | п/п | наименование | собственности | нахождения | (кв. м) |
    |     |  имущества   |      <1>      |  (адрес)   |         |
    |-----+--------------+---------------+------------+---------|
    |  1  |      2       |       3       |     5      |    6    |
    |-----+--------------+---------------+------------+---------|
    | 1   | Земельные    |               |            |         |
    |     | участки <2>: |               |            |         |
    |     | 1)           |               |            |         |
    |     | 2)           |               |            |         |
    |     | 3)           |               |            |         |
    |-----+--------------+---------------+------------+---------|
    | 2   | Жилые дома:  |               |            |         |
    |     | 1)           |               |            |         |
    |     | 2)           |               |            |         |
    |     | 3)           |               |            |         |
    |-----+--------------+---------------+------------+---------|
    | 3   | Квартиры:    |               |            |         |
    |     | 1)           |               |            |         |
    |     | 2)           |               |            |         |
    |     | 3)           |               |            |         |
    |-----+--------------+---------------+------------+---------|
    | 4   | Дачи:        |               |            |         |
    |     | 1)           |               |            |         |
    |     | 2)           |               |            |         |
    |     | 3)           |               |            |         |
    |-----+--------------+---------------+------------+---------|
    | 5   | Гаражи:      |               |            |         |
    |     | 1)           |               |            |         |
    |     | 2)           |               |            |         |
    |     | 3)           |               |            |         |
    |-----+--------------+---------------+------------+---------|
    | 6   | Иное         |               |            |         |
    |     | недвижимое   |               |            |         |
    |     | имущество:   |               |            |         |
    |     | 1)           |               |            |         |
    |     | 2)           |               |            |         |
    |     | 3)           |               |            |         |
    -------------------------------------------------------------

     <1> Указывается  вид собственности (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или
наименование),   в  собственности  которых  находится  имущество;  для
долевой собственности указывается доля  гражданина,  претендующего  на
должность.
     <2>  Указывается  вид  земельного  участка   (пая,   доли):   под
индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый,  приусадебный,
огородный и другие.

     2.2. Транспортные средства


     ------------------------------------------------------------
     |  N  |     Вид и марка      |      Вид      |    Место    |
     | п/п |    транспортного     | собственности | регистрации |
     |     |       средства       |      <1>      |             |
     |-----+----------------------+---------------+-------------|
     |  1  |          2           |       3       |      4      |
     |-----+----------------------+---------------+-------------|
     | 1   | Автомобили           |               |             |
     |     | легковые:            |               |             |
     |     | 1)                   |               |             |
     |     | 2)                   |               |             |
     |-----+----------------------+---------------+-------------|
     | 2   | Автомобили           |               |             |
     |     | грузовые:            |               |             |
     |     | 1)                   |               |             |
     |     | 2)                   |               |             |
     |-----+----------------------+---------------+-------------|
     | 3   | Автоприцепы:         |               |             |
     |     | 1)                   |               |             |
     |     | 2)                   |               |             |
     |-----+----------------------+---------------+-------------|
     | 4   | Мототранспортные     |               |             |
     |     | средства:            |               |             |
     |     | 1)                   |               |             |
     |     | 2)                   |               |             |
     |-----+----------------------+---------------+-------------|
     | 5   | Сельскохозяйственная |               |             |
     |     | техника:             |               |             |
     |     | 1)                   |               |             |
     |     | 2)                   |               |             |
     |-----+----------------------+---------------+-------------|
     | 6   | Водный транспорт:    |               |             |
     |     | 1)                   |               |             |
     |     | 2)                   |               |             |
     |-----+----------------------+---------------+-------------|
     | 7   | Воздушный            |               |             |
     |     | транспорт:           |               |             |
     |     | 1)                   |               |             |
     |     | 2)                   |               |             |
     |-----+----------------------+---------------+-------------|
     | 8   | Иные    транспортные |               |             |
     |     | средства:            |               |             |
     |     | 1)                   |               |             |
     |     | 2)                   |               |             |
     ------------------------------------------------------------

     <1> Указывается  вид собственности (индивидуальная,  общая);  для
совместной   собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или
наименование),   в  собственности  которых  находится  имущество;  для
долевой   собственности   указывается   доля    гражданина,    который
представляет сведения.

     Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах  в
банках и иных кредитных организациях


    --------------------------------------------------------------
    |  N  | Наименование  | Вид и  |   Дата   | Номер | Остаток  |
    | п/п | и адрес банка | валюта | открытия | счета | на счете |
    |     |   или иной    | счета  |  счета   |       |   <2>    |
    |     |   кредитной   |  <1>   |          |       |  (руб.)  |
    |     |  организации  |        |          |       |          |
    |-----+---------------+--------+----------+-------+----------|
    |  1  |       2       |   3    |    4     |   5   |    6     |
    |-----+---------------+--------+----------+-------+----------|
    | 1   |               |        |          |       |          |
    |-----+---------------+--------+----------+-------+----------|
    | 2   |               |        |          |       |          |
    |-----+---------------+--------+----------+-------+----------|
    | 3   |               |        |          |       |          |
    |-----+---------------+--------+----------+-------+----------|
    | 4   |               |        |          |       |          |
    |-----+---------------+--------+----------+-------+----------|
    | 5   |               |        |          |       |          |
    |-----+---------------+--------+----------+-------+----------|
    | 6   |               |        |          |       |          |
    |-----+---------------+--------+----------+-------+----------|
    | 7   |               |        |          |       |          |
    --------------------------------------------------------------

     <1>  Указываются  вид  счета  (депозитный,  текущий,   расчетный,
ссудный и другие) и валюта счета.
     <2> Остаток на счете указывается по состоянию на  отчетную  дату.
Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по  курсу
Банка России на отчетную дату.

     Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях


--------------------------------------------------------------------------
|  N  | Наименование и  |    Место    |  Уставный  |  Доля   | Основание |
| п/п | организационно- | нахождения  |  капитал   | участия |  участия  |
|     | правовая форма  | организации | <2> (руб.) |   <3>   |    <4>    |
|     | организации <1> |   (адрес)   |            |         |           |
|-----+-----------------+-------------+------------+---------+-----------|
| 1   | 2               | 3           | 4          | 5       | 6         |
|-----+-----------------+-------------+------------+---------+-----------|
| 1   |                 |             |            |         |           |
|-----+-----------------+-------------+------------+---------+-----------|
| 2   |                 |             |            |         |           |
|-----+-----------------+-------------+------------+---------+-----------|
| 3   |                 |             |            |         |           |
|-----+-----------------+-------------+------------+---------+-----------|
| 4   |                 |             |            |         |           |
|-----+-----------------+-------------+------------+---------+-----------|
| 5   |                 |             |            |         |           |
--------------------------------------------------------------------------

     <1> Указываются полное или сокращенное  официальное  наименование
организации и ее организационно-правовая форма (акционерное  общество,
общество    с     ограниченной     ответственностью,     товарищество,
производственный кооператив и другие).
     <2>   Уставный   капитал   указывается   согласно   учредительным
документам организации по состоянию на  отчетную  дату.  Для  уставных
капиталов,  выраженных  в   иностранной   валюте,   уставный   капитал
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     <3> Доля участия выражается в процентах  от  уставного  капитала.
Для акционерных обществ  указываются  также  номинальная  стоимость  и
количество акций.
     <4>   Указываются    основание    приобретения    доли    участия
(учредительный  договор,   приватизация,   покупка,   мена,   дарение,
наследование   и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,    номер)
соответствующего договора или акта.

     4.2. Иные ценные бумаги


------------------------------------------------------------------------
|  N  |  Вид   |    Лицо,    |  Номинальная  |   Общее    |   Общая    |
| п/п | ценной | выпустившее |   величина    | количество | стоимость  |
|     | бумаги |   ценную    | обязательства |            | <2> (руб.) |
|     |  <1>   |   бумагу    |    (руб.)     |            |            |
|-----+--------+-------------+---------------+------------+------------|
|  1  |   2    |      3      |       4       |     5      |     6      |
|-----+--------+-------------+---------------+------------+------------|
| 1   |        |             |               |            |            |
|-----+--------+-------------+---------------+------------+------------|
| 2   |        |             |               |            |            |
|-----+--------+-------------+---------------+------------+------------|
| 3   |        |             |               |            |            |
|-----+--------+-------------+---------------+------------+------------|
| 4   |        |             |               |            |            |
|-----+--------+-------------+---------------+------------+------------|
| 5   |        |             |               |            |            |
|-----+--------+-------------+---------------+------------+------------|
| 6   |        |             |               |            |            |
------------------------------------------------------------------------

     Итого  по  разделу  4  "Сведения  о  ценных  бумагах"   суммарная
декларированная  стоимость  ценных  бумаг,  включая  доли  участия   в
коммерческих организациях (руб.) _____________________________________
______________________________________________________________________

     <1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя  и
другие), за исключением акций, указанных в подразделе  "Акции  и  иное
участие в коммерческих организациях".
     <2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида  исходя
из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя  из
рыночной  стоимости  или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,
выраженных в иностранной валюте, стоимость  указывается  в  рублях  по
курсу Банка России на отчетную дату.

     Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>


--------------------------------------------------------------------------
|  N  |    Вид    | Вид и сроки |    Основание    |   Место    | Площадь |
| п/п | имущества | пользования | пользования <4> | нахождения | (кв. м) |
|     |    <2>    |     <3>     |                 |  (адрес)   |         |
|-----+-----------+-------------+-----------------+------------+---------|
|  1  |     2     |      3      |        4        |     5      |    6    |
|-----+-----------+-------------+-----------------+------------+---------|
| 1   |           |             |                 |            |         |
|-----+-----------+-------------+-----------------+------------+---------|
| 2   |           |             |                 |            |         |
|-----+-----------+-------------+-----------------+------------+---------|
| 3   |           |             |                 |            |         |
--------------------------------------------------------------------------

     по состоянию на отчетную дату.

     <2> Указывается вид  недвижимого  имущества  (земельный  участок,
жилой дом, дача и другие).
     <3>   Указываются   вид   пользования   (аренда,    безвозмездное
пользование и другие) и сроки пользования.
     <4>  Указываются  основание  пользования  (договор,   фактическое
предоставление  и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,   номер)
соответствующего договора или акта.

     5.2. Прочие обязательства <1>


-----------------------------------------------------------------------------------
|  N  |  Содержание   | Кредитор  |   Основание   |     Сумма     |    Условия    |
| п/п | обязательства | (должник) | возникновения | обязательства | обязательства |
|     |      <2>      |    <3>    |      <4>      |  <5> (руб.)   |      <6>      |
|-----+---------------+-----------+---------------+---------------+---------------|
|  1  |       2       |     3     |       4       |       5       |       6       |
|-----+---------------+-----------+---------------+---------------+---------------|
| 1   |               |           |               |               |               |
|-----+---------------+-----------+---------------+---------------+---------------|
| 2   |               |           |               |               |               |
|-----+---------------+-----------+---------------+---------------+---------------|
| 3   |               |           |               |               |               |
-----------------------------------------------------------------------------------

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     "___"____________ 20 ___ г. _____________________________________
                                          (подпись гражданина)
     _________________________________________________________________
             (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

     <1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные  обязательства
финансового  характера  на  сумму,  превышающую   100-кратный   размер
минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
     <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
     <3>  Указывается  вторая  сторона  обязательства:  кредитор   или
должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица),
адрес.
     <4> Указываются основание возникновения  обязательства  (договор,
передача денег или имущества  и  другие),  а  также  реквизиты  (дата,
номер) соответствующего договора или акта.
     <5>  Указывается  сумма  основного   обязательства   (без   суммы
процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной  валюте,  сумма
указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     <6>  Указываются   годовая   процентная   ставка   обязательства,
заложенное  в  обеспечение   обязательства   имущество,   выданные   в
обеспечение обязательства гарантии и поручительства.





Информация по документу
Читайте также