Постановление Коллегии Администрации Кемеровской области от 26.06.2015 № 206

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

КЕМЕРОВСКАЯ ОБЛАСТЬ

КОЛЛЕГИЯ АДМИНИСТРАЦИИ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 26 июня 2015 г. N 206

г. Кемерово

О внесении изменений в постановление Коллегии  Администрации Кемеровской области от 01.10.2010 № 431  «О размере вреда, причиняемого транспортными средствами, осуществляющими перевозки тяжеловесных грузов, при движении по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области»

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 16.11.2009 № 934 «О возмещении вреда, причиняемого транспортными средствами, осуществляющими перевозки тяжеловесных грузов по автомобильным дорогам Российской Федерации», Правилами перевозки грузов автомобильным транспортом, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 15.04.2011 № 272 «Об утверждении Правил перевозок грузов автомобильным транспортом», Коллегия Администрации Кемеровской области 

постановляет:

1. Внести в постановление Коллегии Администрации Кемеровской области от 01.10.2010 № 431 «О размере вреда, причиняемого транспортными средствами, осуществляющими перевозки тяжеловесных грузов, при движении по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области» (в редакции постановлений Коллегии Администрации Кемеровской области от 21.02.2011 № 52, от 02.08.2011 № 358, от 12.09.2011 № 416, от 23.09.2011 № 434, от 14.02.2012 № 26, от 20.03.2012 № 86, от 14.03.2013 № 93, от 28.03.2013 № 129, от 12.12.2013 № 581, от 26.12.2013 № 605) следующие изменения:

1.1. В пункте 1 слово «показателями» заменить словом «размерами».

1.2. Дополнить пунктом 3-1 следующего содержания:

«3-1. Утвердить прилагаемую форму результатов взвешивания транспортного средства на пункте весового и(или) габаритного контроля.».

1.3. Дополнить пунктом 3-2 следующего содержания:

«3-2. Установить следующие исходное значение размера вреда, причиняемого транспортными средствами, при превышении допустимых осевых нагрузок для автомобильной дороги на 5 процентов и постоянные коэффициенты для автомобильных дорог общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области.

Нормативная (расчетная) осевая нагрузка для автомобильной дороги, тонн/ось		, руб./100 км	Постоянные коэффициенты
			a	B	c	d
.	6	8500	7,3	0,27	7365	123,4
.	10	1840	37,7	2,4	7365	123,4
.	11,5	840	39,5	2,7	7365	123,4

Примечания:

1. Для транспортных средств, относящихся к категориям транспортных средств, указанных в приложении № 2 к постановлению, исходное значение размера вреда P_исх., а также постоянные коэффициенты c, d принимаются равными 0.

2. Для транспортных средств, относящихся к категориям транспортных средств, указанных в приложении № 3 к постановлению, исходное значение размера вреда P_исх. принимается равным 0.

3. Для транспортных средств, относящихся к категориям транспортных средств, указанных в приложениях № 2 и № 3 к постановлению,  показатели, указанные в пунктах 1 и 2 настоящих примечаний соответственно, принимаются равными 0 при отсутствии у владельцев данных транспортных средств задолженности по уплате платы в счет возмещения вреда, причиняемого транспортными средствами, осуществляющими перевозки тяжеловесных грузов, при движении по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области (далее - плата), в бюджет Кемеровской области.».

1.4. Внести изменения в показатели размера вреда, причиняемого транспортными средствами, осуществляющими перевозки тяжеловесных грузов, при движении по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области, являющиеся приложением к постановлению, изложив их в новой редакции согласно приложению № 1 к настоящему постановлению.

1.5. Дополнить постановление приложением № 2 «Отдельные категории транспортных средств, осуществляющих перевозки тяжеловесных грузов по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области,  для которых исходное значение размера вреда Pисх., а также постоянные коэффициенты c, d принимаются равными 0» согласно приложению № 2 к настоящему постановлению.

1.6. Дополнить постановление приложением № 3 «Отдельные категории транспортных средств, осуществляющих перевозки тяжеловесных грузов по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области, на которых установлены дорожные знаки о допустимой для автомобильных дорог осевой нагрузке транспортных средств 6 тонн/ось, для которых исходное значение размера вреда Pисх. принимается равным 0» согласно приложению № 3 к настоящему постановлению.

1.7. Внести изменения в форму расчета платы в счет возмещения вреда, причиняемого транспортными средствами, осуществляющими перевозки тяжеловесных грузов, при движении по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области (далее - плата), утвержденную постановлением, изложив её в новой редакции согласно приложению № 4 к настоящему постановлению.

1.8. Внести изменения в форму результатов взвешивания транспортного средства на пункте весового и (или) габаритного контроля, утвержденную постановлением, изложив её в новой редакции согласно приложению № 5 к настоящему постановлению.

2. Настоящее постановление подлежит опубликованию на сайте «Электронный бюллетень Коллегии Администрации Кемеровской области».

3. Контроль за исполнением постановления возложить на заместителя Губернатора Кемеровской области (по жилищно-коммунальному и дорожному комплексу) А.А.Лазарева.

4. Постановление вступает в силу с 01.07.2015.

Подпункт 1.2 постановления распространяется на правоотношения, возникшие с 18.03.2013.

Временно исполняющий

обязанности Губернатора

Кемеровской области          А.М.Тулеев

Приложение № 1

к постановлению Коллегии

Администрации Кемеровской области

от 26 июня 2015 г. № 206

«Приложение № 1

к постановлению Коллегии

Администрации Кемеровской области

от 1 октября 2010 г. № 431

Размеры вреда, причиняемого транспортными средствами, осуществляющими перевозки тяжеловесных грузов,

при движении по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области

Размер вреда, причиняемого транспортными средствами, при превышении значений допустимой массы ( ) рассчитывается по формуле (руб./100 км):

где:

 - коэффициент, учитывающий относительную стоимость выполнения работ по капитальному ремонту и ремонту в зависимости от расположения автомобильной дороги на территории Российской Федерации, приведенный в таблице 2 приложения к постановлению Правительства Российской Федерации от 16.11.2009 № 934;

 - коэффициент влияния массы транспортного средства в зависимости от расположения автомобильной дороги на территории Российской Федерации, приведенный в таблице 2 приложения к постановлению Правительства Российской Федерации от 16.11.2009 № 934;

c, d - постоянные коэффициенты, установленные в пункте 3-2 постановления Коллегии Администрации Кемеровской области от 01.10.2010 № 431 «О размере вреда, причиняемого транспортными средствами, осуществляющими перевозки тяжеловесных грузов, при движении по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области» (далее – постановление Коллегии Администрации Кемеровской области от 01.10.2010 № 431);

 - величина превышения фактической массы транспортного средства над допустимой, процентов.

Таким образом, для автомобильных дорог регионального или межмуниципального значения по Сибирскому федеральному округу:

Р_пм=1,01Ч0,261Ч (7365+123,4ЧПпм).

Примечание: допустимой массой транспортного средства является допустимая масса транспортного средства,  указанная в приложении № 1 к Правилам перевозок грузов автомобильным транспортом, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 15.04.2011 № 272, или указанная на запрещающих дорожных знаках 3.11 «Ограничение массы».

Размер вреда, причиняемого транспортными средствами, при превышении значений допустимых осевых нагрузок на каждую ось транспортного средства (Р_помi) рассчитывается по формуле (руб./100 км):

P_помi=К_дкзЧК_{кап.рем.}ЧК_сез. ЧР_исх.Ч(1+0,2 ЧП_ось^1.92Ч(а/Н – b)

где:

 - коэффициент, учитывающий условия дорожно-климатических зон, приведенный в таблице 2 приложения к постановлению Правительства Российской Федерации от 16.11.2009 № 934;

 - коэффициент, учитывающий относительную стоимость выполнения работ по капитальному ремонту и ремонту в зависимости от расположения автомобильной дороги на территории Российской Федерации, приведенный в таблице 2 приложения к постановлению Правительства Российской Федерации от 16.11.2009 № 934;

 - коэффициент, учитывающий природно-климатические условия. Принимается равным единице при неблагоприятных природно-климатических условиях, в остальное время принимается равным 0,35;

 - исходное значение размера вреда, причиняемого транспортными средствами, при превышении допустимых осевых нагрузок для автомобильной дороги на 5 процентов, установленное в пункте 3-2 постановления Коллегии Администрации Кемеровской области от 01.10.2010 № 431;

 - величина превышения фактической осевой нагрузки над допустимой для автомобильной дороги, тонн/ось;

Н - нормативная (расчетная) осевая нагрузка для автомобильной дороги, тонн/ось;

a, b - постоянные коэффициенты, установленные в пункте 3-2 постановления Коллегии Администрации Кемеровской области от 01.10.2010 № 431.

Таким образом, для автомобильных дорог общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области:

для автомобильных дорог, рассчитанных на осевую нагрузку 6 тонн/ось:

P_помi=2,06Ч1,01Ч0,35Ч8500_.Ч(1+0,2 ЧП_ось^1.92Ч(7,3/6 – 0,27);

для автомобильных дорог, рассчитанных на осевую нагрузку 10 тонн/ось:

P_помi=2,06Ч1,01Ч0,35Ч1840_.Ч(1+0,2 ЧП_ось^1.92Ч(37,7/10– 2,4);

для автомобильных дорог, рассчитанных на осевую нагрузку 11,5 тонн/ось:

P_помi=2,06Ч1,01Ч0,35Ч840_.Ч(1+0,2 ЧП_ось^1.92Ч(39,5/11,5– 2,7).

Примечание: допустимой осевой нагрузкой на каждую ось транспортного средства является допустимая осевая нагрузка на каждую ось транспортного средства,  определенная в соответствии с приложением № 2 к Правилам перевозок грузов автомобильным транспортом, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 15.04.2011 № 272.»

Приложение № 2

к постановлению Коллегии

Администрации Кемеровской области

от 26 июня 2015 г. № 206

«Приложение № 2

к постановлению Коллегии

Администрации Кемеровской области

от 1 октября 2010 г. № 431

Отдельные категории транспортных средств, осуществляющих перевозки тяжеловесных грузов по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области, для которых исходное значение

размера вреда P_исх., а также постоянные

коэффициенты c, d принимаются равными 0

1. Транспортные средства, перевозящие грузы, необходимые для предотвращения и (или) ликвидации последствий стихийных бедствий, устранения аварий или иных чрезвычайных ситуаций, на основании письменного обращения Главного управления Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий по Кемеровской области.

2. Транспортные средства, принадлежащие лицам, осуществляющим дорожную деятельность в отношении автомобильных дорог общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области.

3. Транспортные средства, предназначенные для выполнения специальных функций, для которых требуется специальное оборудование, и используемые для строительства (реконструкции, капитального ремонта) объектов, финансирование которых осуществляется за счет средств федерального, областного, местных бюджетов и (или) средств некоммерческой организации «Фонд развития жилищного строительства Кемеровской области», на основании письменного обращения департамента строительства Кемеровской области с обоснованием необходимости безотлагательного проезда таких транспортных средств по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области.

4. В зимний период с 15 ноября по 15 марта включительно транспортные средства, имеющие двухосную тележку с расстоянием между осями от 1,3 до 1,8 метра включительно и общей нагрузкой не более 18,0 тонн, принадлежащие организациям агропромышленного комплекса, которые производят, перерабатывают сельскохозяйственную продукцию и перевозят скоропортящиеся продукты питания, семенной фонд, удобрения, корма для животных, неделимые грузы горюче-смазочных материалов, на основании письменного обращения департамента сельского хозяйства и перерабатывающей промышленности Кемеровской области с обоснованием необходимости безотлагательного проезда таких транспортных средств по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области.

Примечания:

1. Вопрос о принадлежности транспортного средства к одной из категорий, указанных в настоящем приложении, рассматривается в каждом случае при рассмотрении заявления о выдаче специального разрешения на движение транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области.

2. Вопрос о принадлежности транспортного средства ко второй позиции настоящего приложения рассматривается только после представления заявителем документа, подтверждающего факт осуществления им дорожной деятельности в отношении автомобильных дорог общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области и период осуществления данной деятельности (государственный контракт, контракт).

3. Транспортные средства, указанные в настоящем приложении, осуществляют проезд по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области при наличии специальных разрешений на движение транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области.»

 

 

 

 

Приложение № 3

к постановлению Коллегии

Администрации Кемеровской области

от 26 июня 2015 г. № 206

«Приложение № 3

к постановлению Коллегии

Администрации Кемеровской области

от 1 октября 2010 г. № 431

Отдельные категории транспортных средств, осуществляющих перевозки тяжеловесных грузов по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области, на которых установлены дорожные знаки о допустимой для автомобильных дорог осевой нагрузке транспортных средств 6 тонн/ось, для которых исходное значение размера

вреда P_исх. принимается равным 0

1. Транспортные средства, принадлежащие организациям агропромышленного комплекса, которые производят, перерабатывают сельскохозяйственную продукцию и перевозят скоропортящиеся продукты питания, семенной фонд, удобрения, корма для животных, неделимые грузы  горюче-смазочных материалов, на основании письменного обращения департамента сельского хозяйства и перерабатывающей промышленности Кемеровской области с обоснованием необходимости безотлагательного проезда таких транспортных средств по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области.

2. Транспортные средства, которые принадлежат следственным изоляторам и учреждениям уголовно-исполнительной системы, исполняющим наказания в виде лишения свободы, и перевозят скоропортящиеся продукты питания, неделимые грузы горюче-смазочных или строительных материалов, на основании письменного обращения департамента по взаимодействию с уголовно-исполнительной системой Администрации Кемеровской области с обоснованием необходимости безотлагательного проезда таких транспортных средств по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области.

3. Транспортные средства, которые принадлежат ГУ МВД России по Кемеровской области и перевозят неделимые грузы горюче-смазочных или строительных материалов, на основании письменного обращения департамента административных органов Администрации Кемеровской области с обоснованием необходимости безотлагательного проезда таких транспортных средств по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области.

4. Транспортные средства, которые принадлежат организациям жилищно-коммунального   комплекса и перевозят уголь для котельных, неделимые грузы горюче-смазочных или строительных материалов для строительства и ремонта котельных, на основании письменного обращения департамента жилищно-коммунального и дорожного комплекса Кемеровской области с обоснованием необходимости безотлагательного проезда таких транспортных средств по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области.

5. Транспортные средства, перевозящие неделимые грузы строительных материалов, изделий, конструкций и (или) оборудование для строительства (реконструкции, капитального ремонта) объектов, финансирование которых осуществляется за счет средств федерального, областного, местного бюджетов и (или) средств некоммерческой организации «Фонд развития жилищного строительства Кемеровской области», на основании письменного обращения департамента строительства Кемеровской области с обоснованием необходимости безотлагательного проезда таких транспортных средств по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области.

Примечания:

1. Транспортные средства, указанные в настоящем приложении, не должны превышать параметров, установленных приложением № 2 к Правилам перевозок грузов автомобильным транспортом, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 15.04.2011 № 272, для автомобильных дорог, рассчитанных на осевую нагрузку 10 тонн/ось и 11,5 тонны/ось.

2. Вопрос о принадлежности транспортного средства к одной из категорий, указанных в настоящем приложении, рассматривается в каждом случае при рассмотрении заявления о выдаче специального разрешения на движение транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и(или) крупногабаритных грузов по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области.

3. Транспортные средства, указанные в настоящем приложении, осуществляют проезд по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области при наличии специальных разрешений на движение транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области.»

Приложение № 4

к постановлению Коллегии

Администрации Кемеровской области

от 26 июня 2015 г. № 206

«Утверждена

постановлением Коллегии

Администрации Кемеровской области

от 1 октября 2010 г. № 431

Форма расчета платы

в счет возмещения вреда, причиняемого транспортными средствами, осуществляющими перевозки тяжеловесных грузов, при движении по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области

Дата

№

Владелец автомобильных(ой) дорог(и): государственное казенное учреждение Кемеровской области «Дирекция автомобильных дорог Кузбасса», Россия, 650991, Кемерово ГСП-1, ул. Кузбасская, д. 20, тел./факс [phone]; e-mail: [email protected]

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

Маршрут движения Определяется согласно перечню автомобильных дорог общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области, утвержденному постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 05.02.2008 № 24

На количество поездок

Количество поездок

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа [полуприцепа]), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа [полуприцепа])

тягач

государственный  регистрационный знак

прицеп/полуприцеп

государственный  регистрационный знак

Расстояние между осями, метров

Нагрузка на оси, тонн

Наименьшая допустимая осевая нагрузка для участков автомобильных дорог, по которым проходит маршрут движения транспортного средства (автопоезда), тонн

____ тонн/ось

Приложение № 2 к Правилам перевозок грузов автомобильным транспортом, утвержденным постановлением Правительства  Российской Федерации                 от 15.04.2011 № 272

Размер платы в счет возмещения вреда рассчитывается применительно к каждому участку автомобильной дороги, по которому проходит маршрут транспортного средства, по следующей формуле: Пр=(Рпм+(Рпом1+Рпом2+…+Рпомi))*S*Ттг, где

значение допустимой полной массы, тонн

масса транспортного средства (автопоезда), тонн

размер вреда при превышении значения допустимой массы (Рпм), руб./км (определяется по методике расчета размера вреда, утвержденной постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 01.10.2010 № 431)

Участки автомобильных дорог, рассчитанных на осевую нагрузку

6      тонн/ось

10    тонн/ось

11,5 тонны/ось

Суммарный размер вреда при превышении значений допустимых осевых нагрузок на каждую ось транспортного средства (определяется по методике расчета размера вреда, утвержденной постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 01.10.2010 № 431) (Рпом1+Рпом2+…+Рпомi), руб./км

Протяженность участков автомобильных дорог по маршруту (S), км

Ттг - базовый компенсационный индекс текущего года

Размер платы в счет возмещения вреда (Пр) составляет, рублей

Сумма прописью

В целях возмещения вреда, причиняемого автомобильным дорогам регионального или межмуниципального значения транспортными средствами, осуществляющими перевозки тяжеловесных грузов, взимается плата, которая подлежит зачислению в доходы областного бюджета по следующим реквизитам:  __________________________________________________________________ __________________________________________________________________. Примечание: действующие реквизиты указываются в расчете платы в счет возмещения вреда, причиняемого транспортными средствами, осуществляющими перевозки тяжеловесных грузов, при движении по автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области

Назначение платежа: возмещение вреда автомобильным дорогам при перевозке тяжеловесных грузов

Примечание: плата взимается на основании постановления Правительства Российской Федерации от 16 ноября 2009 г. № 934  «О возмещении вреда, причиняемого транспортными средствами, осуществляющими перевозки тяжеловесных грузов по автомобильным дорогам Российской Федерации»,  постановления Коллегии Администрации Кемеровской области от 01.10.2010      № 431

Расчет составил

Должность                    Ф.И.О.

Подпись            м.п.

                                                                                                                          »

Приложение № 5

к постановлению Коллегии

Администрации Кемеровской области

от 26 июня 2015 г. № 206

«Утверждена

постановлением Коллегии

Администрации Кемеровской области

от 1 октября 2010 г. № 431

Форма результатов взвешивания транспортного средства
 на пункте весового и (или) габаритного контроля

Время

Дата

№

Наименование, адрес, телефон лица, осуществляющего взвешивание:

государственное казенное учреждение Кемеровской области «Дирекция автомобильных дорог Кузбасса», Россия, 650991, Кемерово ГСП-1,  ул. Кузбасская, д. 20, тел./факс [phone];  e-mail: [email protected]

Дислокация контрольного пункта:

автомобильная дорога:

километр:

Весовое оборудование*:

наименование весов, номер весов:

свидетельство о поверке №:

дата поверки:

действительно до:

* измерение осевых нагрузок и определение полной массы транспортного средства в статическом режиме производится после остановки транспортного средства. Контрольное взвешивание не производится.

Владелец транспортного средства

Наименование владельца транспортного средства:

Адрес и телефон владельца транспортного средства:

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа [полуприцепа]), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа [полуприцепа])

тягач

государственный регистрационный знак

прицеп/полуприцеп

государственный  регистрационный знак

свидетельство о регистрации транспортного средства

Масса транспортного средства (автопоезда), тонн

Значение допустимой массы, тонн: (допустимой массой транспортного средства является допустимая масса транспортного средства,  указанная в приложении № 1 к Правилам перевозок грузов автомобильным транспортом, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 15.04.2011 № 272, или указанная на запрещающих дорожных знаках 3.11 «Ограничение массы»)

Расстояние между осями, м

Нагрузка на оси, тонн

Наименьшая допустимая осевая нагрузка для участков автомобильных дорог, по которым проходит маршрут движения транспортного средства (автопоезда) (допустимой осевой нагрузкой на каждую ось транспортного средства является допустимая осевая нагрузка на каждую ось транспортного средства,  определенная в соответствии с приложением № 2 к Правилам перевозок грузов автомобильным транспортом, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 15.04.2011 № 272), тонн

____ тонн/ось

Информация о водителе:

Ф.И.О.:

___________________________

адрес:

___________________________

водительское удостоверение №:

______________

С данным протоколом взвешивания ознакомлен, верность сведений, внесенных в  протокол взвешивания, подтверждаю, один экземпляр протокола взвешивания получил

(подпись владельца транспортного средства или перевозчика груза либо представителя одного из указанных лиц или подпись водителя транспортного средства)

Взвешивание произвел

Должность    Ф.И.О.

Подпись            м.п.

»