Постановление Правительства Республики Алтай от 10.06.2004 № 102

  
                    ПРАВИТЕЛЬСТВО РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ

                             ПОСТАНОВЛЕНИЕ

                        от 10 июня 2004 г. N 102
                            г.Горно-Алтайск


 Об утверждении Правил обязательного
 медицинского страхования граждан
 на территории Республики Алтай

       В  соответствии  с  Законом Российской Федерации "О медицинском
 страховании   граждан   в   Российской  Федерации"  и  постановлением
 Верховного  Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N4543-1
 "О  порядке  финансирования  обязательного  медицинского  страхования
 граждан на 1993 год" Правительство Республики Алтай постановляет:

       1.  Утвердить  прилагаемые  Правила  обязательного медицинского
 страхования граждан на территории Республики Алтай.
       2.   Признать   утратившим   силу  постановление  Правительства
 Республики  Алтай  от  20  ноября 2003 г. N316 "Об утверждении Правил
 обязательного   медицинского  страхования  на  территории  Республики
 Алтай" (Сборник законодательства Республики Алтай, 203, 13 (19).


       Глава Республики Алтай,
       Председатель Правительства
       Республики Алтай          М.И.Лапшин





                                          УТВЕРЖДЕНЫ
                                          постановлением Правительства
                                          Республики Алтай
                                          от 10 июня 2004 г. N 102


                                ПРАВИЛА
            ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
                    НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ

                          1. Общие положения

       1.1.  Правила обязательного медицинского страхования граждан на
 территории   Республики   Алтай   разработаны   на  основании  Закона
 Российской  Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской
 Федерации",  Типовых  правил  обязательного медицинского страхования,
 других  нормативных  правовых актов, регулирующих отношения в системе
 обязательного медицинского страхования граждан.
       1.2.  Гражданам  Российской  Федерации на территории Республики
 Алтай  гарантируются  предоставление  медицинской  помощи и ее оплата
 через  систему  обязательного  медицинского страхования в объеме и на
 условиях   территориальной   программы   обязательного   медицинского
 страхования Республики Алтай.
       Территориальная     программа     обязательного    медицинского
 страхования   (далее   -   территориальная  программа  ОМС)  является
 составной  частью  Территориальной программы государственных гарантий
 оказания  гражданам  бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и
 утверждаемой   в  Республике  Алтай  в  установленном  Правительством
 Российской Федерации порядке.
       Территориальная   программа   ОМС  содержит  перечень  видов  и
 объемов   медицинской   помощи,   финансируемых   за   счет   средств
 обязательного    медицинского   страхования,   перечень   медицинских
 учреждений,   работающих   в   системе   обязательного   медицинского
 страхования,  условия  и  порядок предоставления медицинской помощи в
 них.
       1.3.  Субъектами  обязательного медицинского страхования высту-
 пают:  гражданин,  страхователь,  страховая  медицинская организация,
 медицинское учреждение.
       1.4.    Реализацию    государственной    политики   в   области
 обязательного   медицинского  страхования  на  территории  Республики
 Алтай  обеспечивает  Территориальный  фонд обязательного медицинского
 страхования Республики Алтай (далее - ТФОМС).
       1.5.   На   территории   Республики   Алтай  функцию  страховой
 медицинской   организации   на   период   ее   отсутствия   выполняет
 Территориальный    фонд    обязательного   медицинского   страхования
 Республики Алтай.

 2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского
                     страхования со страхователями

       2.1.    Территориальный    фонд    обязательного   медицинского
 страхования  Республики  Алтай  (далее  -  ТФОМС)  осуществляет  свою
 деятельность  в соответствии с законодательством Российской Федерации
 и  Положением  о  территориальном  фонде  обязательного  медицинского
 страхования,    утвержденным    постановлением    Верховного   Совета
 Российской Федерации.
       2.2.  При  обязательном  медицинском страховании страхователями
 для  неработающих  граждан  являются Правительство Республики Алтай и
 органы местного самоуправления Республики Алтай.
       Взносы  на  обязательное  медицинское страхование неработающего
 населения  в  ТФОМС  уплачиваются  страхователями  за  счет  средств,
 предусматриваемых на эти цели в соответствующих бюджетах.
       2.3.    Страхователями    для   работающих   граждан   являются
 юридические  лица независимо от формы собственности и организационно-
 правовой  формы,  а  также  физические лица, признанные плательщиками
 единого  социального  налога  (взноса)  или  иного  налога  в  части,
 исчисляемой   и   уплачиваемой  в  фонды  обязательного  медицинского
 страхования  в  соответствии с законодательством Российской Федерации
 о налогах и сборах.
       2.4.    ТФОМС   осуществляет   регистрацию   страхователей   по
 обязательному медицинскому страхованию.

                    3. Взаимоотношения страхователя
                  и страховой медицинской организации

       3.1.  В  соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации
 "О   медицинском   страховании   граждан   в  Российской  Федерации",
 Положением   о  страховых  медицинских  организациях,  осуществляющих
 обязательное  медицинское  страхование,  утвержденным  постановлением
 Совета  Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г.
 N1018,   страховыми   медицинскими   организациями,   осуществляющими
 обязательное  медицинское  страхование,  могут  выступать юридические
 лица,  являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми
 предусмотренными   законодательством   Российской  Федерации  формами
 собственности,  обладающие необходимым для осуществления медицинского
 страхования  уставным  фондом  и  осуществляющие свою деятельность по
 обязательному  медицинскому  страхованию  на  некоммерческой основе в
 соответствии с законодательством Российской Федерации.
       Страховые    медицинские    организации    осуществляют    свою
 деятельность   на   основании   лицензии,   получаемой   в   порядке,
 установленном  законодательством  Российской  Федерации, регулирующим
 отношения по обязательному медицинскому страхованию.
       3.2.   Взаимоотношения  страхователя  и  страховой  медицинской
 организации  при  обязательном медицинском страховании осуществляются
 на основании договора.
       3.3.  В  соответствии  со статьей 6 Закона Российской Федерации
 "О  медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения
 по   обязательному   медицинскому   страхованию   работающих  граждан
 возникают  с  момента  заключения  гражданином  трудового  договора с
 работодателем,  зарегистрированным в установленном порядке в качестве
 налогоплательщика  в  территориальном налоговом органе и уплачивающим
 единый  социальный  налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой
 и  уплачиваемой  в  фонды  обязательного  медицинского  страхования в
 соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации о налогах и
 сборах.
       3.4.    Максимальный    объем   обязательств   страховщика   по
 индивидуальному   риску   (стоимость  медицинской  помощи,  оказанной
 конкретному  лицу  в  течение  срока  действия договора обязательного
 медицинского  страхования  неработающих граждан и периода страхования
 работающих граждан) не определяется.

 4. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского
   страхования Республики Алтай и страховых медицинских организаций

       4.1.  ТФОМС  финансирует  страховую  медицинскую организацию на
 основании договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.
       Финансирование     обязательного    медицинского    страхования
 осуществляется    по    дифференцированным    подушевым   нормативам,
 определяемым     в     соответствии     с     Порядком    определения
 дифференцированных  подушевых  нормативов на обязательное медицинское
 страхование,   являющимися   приложением   1   к  Временному  порядку
 финансового   взаимодействия   и   расходования   средств  в  системе
 обязательного   медицинского   страхования   граждан,   утвержденному
 Федеральным   фондом   обязательного   медицинского   страхования  от
 05.04.2001 г. N1518/21-1.
       ТФОМС  доводит  до  сведения  страховых медицинских организаций
 дифференцированные  подушевые  нормативы  в течение 10 дней со дня их
 пересмотра и утверждения.
       4.2.   Договор  ТФОМС  со  страховой  медицинской  организацией
 заключается   на   основе   Типового   договора  ТФОМС  со  страховой
 медицинской   организацией   и  регулирует  взаимоотношения  ТФОМС  и
 страховой медицинской организации.
       ТФОМС   не   имеет   права   отказать   страховой   медицинской
 организации   (ее  филиалу)  в  заключении  договора  при  наличии  у
 последней    заключенных    договоров    обязательного   медицинского
 страхования  неработающих  граждан  и  договоров на оказание лечебно-
 профилактической    помощи    (медицинских   услуг),   обеспечивающих
 реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.
       4.3.   При   недостатке  у  страховой  медицинской  организации
 средств  для  оплаты  медицинской  помощи  в  рамках  территориальной
 программы  ОМС,  она  обращается  в  ТФОМС  за субвенциями в порядке,
 установленном ТФОМС.
       При    установлении   экспертами   ТФОМС   объективных   причин
 недостатка  финансовых средств у страховой медицинской организации на
 оплату  предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность
 дифференцированных   нормативов,  повышенная  заболеваемость  и  др.)
 ТФОМС  на  основании  соответствующего  решения  возмещает  страховой
 медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.
       4.4.  Страховые  медицинские организации, их филиалы в пределах
 переданных  им  полномочий,  осуществляющие  обязательное медицинское
 страхование  на  территории Республики Алтай, отвечают перед ТФОМС за
 соблюдение    территориальных   Правил   обязательного   медицинского
 страхования  и  обязательств  по условиям договоров всеми средствами,
 полученными  от ТФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на
 цели   обязательного   медицинского  страхования,  другими  доходами,
 связанными  с  проведением  обязательного медицинского страхования, в
 том  числе  от  инвестирования временно свободных средств резервов, и
 представляют необходимую информацию ТФОМС.
       Формы    статистической    отчетности   страховых   медицинских
 организаций     по     обязательному     медицинскому     страхованию
 разрабатываются в установленном порядке.
       Страховые  медицинские организации, осуществляющие обязательное
 медицинское   страхование   граждан,   представляют   соответствующую
 бухгалтерскую    отчетность    в   Федеральный   фонд   обязательного
 медицинского страхования и ТФОМС по установленным формам.
       4.5.  ТФОМС  обязан  полностью  и своевременно в соответствии с
 договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
       ТФОМС  сообщает  в страховую медицинскую организацию о неуплате
 страхователями   взносов   на  обязательное  медицинское  страхование
 неработающего  населения  и  одновременно  информирует  Правительство
 Республики  Алтай  и  прокуратуру  Республики  Алтай  о  неисполнении
 действующего законодательства.
       В   случае  неуплаты  страхователями  взносов  на  обязательное
 медицинское   страхование  ТФОМС  перечисляет  страховой  медицинской
 организации   средства   обязательного   медицинского  страхования  в
 соответствии  с  дифференцированными  подушевыми  нормативами за счет
 имеющихся  резервов  в  течение  1  месяца.  По истечении этого срока
 страховая  медицинская  организация  оплачивает  медицинскую  помощь,
 оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
       За   просрочку   перечисления   ТФОМС   страховой   медицинской
 организации  средств  на  обязательное медицинское страхование или за
 неполное  выделение  средств (из расчета утвержденных в установленном
 порядке  дифференцированных  нормативов)  ТФОМС несет ответственность
 перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
       4.6.   Полученные  от  ТФОМС  по  дифференцированным  подушевым
 нормативам  средства обязательного медицинского страхования страховые
 медицинские  организации  в  соответствии  с  Положением  о страховых
 медицинских  организациях,  осуществляющих  обязательное  медицинское
 страхование,   утвержденным   постановлением   Совета   Министров   -
 Правительства  Российской  Федерации от 11.10.93 г. N1018, используют
 на   оплату  медицинских  услуг,  формирование  резервов,  на  оплату
 расходов  на  ведение дела по обязательному медицинскому страхованию,
 по нормативам, установленным ТФОМС.
       Для  обеспечения  выполнения  принятых  обязательств  по оплате
 медицинских  услуг  застрахованным  страховая медицинская организация
 образует  из  полученных  от  ТФОМС средств, в порядке и на условиях,
 установленных  ТФОМС,  необходимые  для  предстоящих  выплат  резервы
 оплаты   медицинских   услуг   и  запасной  резерв,  а  также  резерв
 финансирования   предупредительных   мероприятий   по   обязательному
 медицинскому страхованию.
       4.7.  ТФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций
 единые   нормативы  финансовых  резервов  в  процентах  к  финансовым
 средствам,  передаваемым  им на проведение обязательного медицинского
 страхования.  При  этом  сумма  средств  в запасном резерве не должна
 превышать     одномесячного,     а     в    резерве    финансирования
 предупредительных  мероприятий  -  двухнедельного  запаса  средств на
 оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.
       4.8.   ТФОМС  устанавливает  порядок  использования  страховыми
 медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
       4.8.1.   В   резерв   оплаты   медицинских  услуг  направляются
 финансовые  средства,  формируемые страховой медицинской организацией
 для  оплаты  предстоящей  медицинской помощи застрахованным гражданам
 (как  остаток  средств,  не истраченных на оплату медицинских услуг в
 текущем периоде).
       Средства  резерва  оплаты  медицинских  услуг предназначены для
 оплаты  в  течение  действия договоров страхования медицинских услуг,
 оказанных   застрахованным   гражданам   в   объеме   и  на  условиях
 территориальной программы ОМС.
       4.8.2.  В  запасной  резерв направляются средства обязательного
 медицинского    страхования,    формируемые   страховой   медицинской
 организацией   для   возмещения   превышения   расходов   на   оплату
 медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
       Средства  запасного  резерва  могут быть использованы только на
 оплату    медицинской    помощи   застрахованным   по   обязательному
 медицинскому страхованию.
       4.8.3.  В  резерв  финансирования предупредительных мероприятий
 по  обязательному  медицинскому  страхованию  направляются  средства,
 формируемые  страховой  медицинской  организацией  для финансирования
 мероприятий   по  снижению  заболеваемости  среди  граждан  и  других
 мероприятий,   способствующих   снижению   затрат   на  осуществление
 территориальной  программы  ОМС  при улучшении доступности и качества
 медицинских  услуг и повышению эффективности использования финансовых
 средств медицинскими учреждениями.
       Конкретные  направления  использования  резерва  финансирования
 предупредительных  мероприятий  устанавливаются ТФОМС по согласованию
 со страховыми медицинскими организациями.
       4.9.  В  случае  прекращения,  в том числе досрочного, договора
 ТФОМС  со  страховой  медицинской организацией последняя в течение 10
 дней   возвращает   ТФОМС   средства,   предназначенные   для  оплаты
 медицинских  услуг,  в  том  числе  средства сформированных резервов:
 оплаты  медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею
 в   полном   объеме   обязательств   перед  лечебно-профилактическими
 учреждениями  по  договорам  на  предоставление  медицинских услуг по
 обязательному  медицинскому  страхованию, а также оставшиеся средства
 резерва финансирования предупредительных мероприятий.
       Возврат  средств резервов страховой медицинской организацией не
 осуществляется   в   случае   пролонгирования,   возобновления   либо
 заключения   нового   договора   ТФОМС   со   страховой   медицинской
 организацией.
       4.10.  Временно  свободные средства запасного резерва и резерва
 финансирования   предупредительных   мероприятий   по   обязательному
 медицинскому  страхованию  могут размещаться в банковских депозитах и
 инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
       4.11.  По  окончании  календарного года определяются финансовые
 результаты    проведения   обязательного   медицинского   страхования
 согласно действующему законодательству Российской Федерации.
       4.12.  ТФОМС  осуществляет  контроль  за целевым и рациональным
 использованием   средств   обязательного   медицинского   страхования
 страховыми медицинскими организациями.
       4.13.   При  выявлении  случаев  нецелевого  и  нерационального
 использования    средств   обязательного   медицинского   страхования
 страховой  медицинской  организацией ТФОМС вправе расторгнуть договор
 с   одновременным   обращением   в   орган,   выдавший   лицензию  на
 обязательное  медицинское  страхование, с ходатайством о применении к
 ней соответствующих санкций.

               5. Взаимоотношения медицинских учреждений
                  и страховых медицинских организаций

       5.1.  Медицинскую  помощь  в системе обязательного медицинского
 страхования  Республики  Алтай оказывают медицинские учреждения любой
 формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.
       5.2.   Отношения  между  медицинским  учреждением  и  страховой
 медицинской   организацией   (и/или   ТФОМС)  строятся  на  основании
 договора    на    предоставление    лечебно-профилактической   помощи
 (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
       Согласно  статье  23 Закона Российской Федерации "О медицинском
 страховании   граждан   в  Российской  Федерации"  договор  содержит:
 "наименование   сторон;  численность  застрахованных;  виды  лечебно-
 профилактической   помощи  (медицинских  услуг);  стоимость  работ  и
 порядок  расчетов;  порядок  контроля  качества  медицинской помощи и
 использования   средств   обязательного   медицинского   страхования;
 ответственность  сторон  и  иные  не  противоречащие законодательству
 условия".
       5.3.   Медицинское   учреждение,   имеющее  лицензию  на  право
 оказания    определенных   видов   медицинской   помощи,   использует
 поступившие   средства   в   соответствии   с  договорами  на  оплату
 медицинской  помощи  (медицинских услуг) по территориальной программе
 ОМС   по   тарифам,   принятым   в  рамках  тарифного  соглашения  по
 обязательному   медицинскому  страхованию  на  территории  Республики
 Алтай.
       5.4.   Медицинское   учреждение  ведет  учет  услуг,  оказанных
 застрахованным,   и   предоставляет  ТФОМС  и  страховым  медицинским
 организациям  сведения  по  формам учета и отчетности, утвержденным в
 установленном порядке.
       5.5.  Расчеты  между страховой медицинской организацией (ТФОМС)
 и   медицинским  учреждением  производятся  путем  оплаты  ею  счетов
 медицинского учреждения.
       5.6.  При  оказании медицинской помощи в объеме территориальной
 программы   ОМС   гражданам,  застрахованным  на  территории  другого
 субъекта  Российской  Федерации,  медицинские  услуги  оплачиваются в
 установленном порядке.
       5.7.  В  соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации
 "О   медицинском   страховании   граждан   в   Российской  Федерации"
 медицинские  учреждения  несут  ответственность  за  объем и качество
 предоставляемых  медицинских  услуг и за отказ в оказании медицинской
 помощи   застрахованной   стороне.  В  случае  нарушения  медицинским
 учреждением   условий   договора  страховая  медицинская  организация
 вправе  частично  или  полностью  не  возмещать  затраты  по оказанию
 медицинских услуг.
       5.8.  Контроль  качества  медицинской  помощи,  предоставленной
 застрахованным    по    обязательному    медицинскому    страхованию,
 осуществляется страховой медицинской организацией ТФОМС.

       6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского
            страхования, права и обязанности застрахованных

       6.1.  В  соответствии  со статьей 5 Закона Российской Федерации
 "О   медицинском   страховании   граждан   в  Российской  Федерации",
 Инструкцией  по  ведению страхового медицинского полиса, утвержденной
 постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от  23.01.92 г.
 N41,   страховой   медицинский   полис   обязательного   медицинского
 страхования  является  документом, удостоверяющим заключение договора
 по  обязательному  медицинскому  страхованию граждан, имеющим силу на
 всей  территории  Российской Федерации, а также на территориях других
 государств,  с  которыми  Российская  Федерация  имеет  соглашения об
 обязательном медицинском страховании граждан.
       Форма  страхового полиса обязательного медицинского страхования
 и  инструкция  по  его ведению утверждаются Правительством Российской
 Федерации.
       Страховой  медицинский  полис  выдается  страховой  медицинской
 организацией      в      порядке,     предусмотренном     действующим
 законодательством Российской Федерации.
       Страховой    медицинский    полис    находится   на   руках   у
 застрахованного.
       ТФОМС    принимает    меры   к   недопущению   случаев   выдачи
 застрахованному   гражданину   двух  и  более  страховых  медицинских
 полисов обязательного медицинского страхования.
       6.2.   При  обращении  за  медицинской  помощью  застрахованные
 представляют  страховой  медицинский полис обязательного медицинского
 страхования.
       В    случае    необходимости   получения   медицинской   помощи
 застрахованным,   не   имеющим   возможности   предъявить   страховой
 медицинский   полис,   он   указывает  застраховавшую  его  страховую
 медицинскую  организацию  или  обращается  за подтверждением в ТФОМС,
 которые  обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования
 и   обеспечить   застрахованного   страховым   полисом  обязательного
 медицинского страхования.
       6.3.   В  соответствии  с  Инструкцией  по  ведению  страхового
 медицинского   полиса,   утвержденной   постановлением  Правительства
 Российской  Федерации от 23.01.92 г. N41, застрахованные неработающие
 граждане   при   изменении   постоянного   места   жительства  должны
 возвратить   полученный  ими  ранее  страховой  медицинский  полис  с
 последующим получением другого полиса по новому месту жительства.
       При  увольнении застрахованных работающих граждан администрация
 организации  обязана  получить  у  них выданные страховые медицинские
 полисы.
       6.4.   Согласно  пункту  5  Инструкции  по  ведению  страхового
 медицинского   полиса,  пункту  20  Типового  договора  обязательного
 медицинского    страхования   неработающих   граждан,   утвержденного
 постановлением  Совета Министров - Правительства Российской Федерации
 от  11.10.93 г. N1018, в случае утраты страхового медицинского полиса
 обязательного   медицинского   страхования   по   личному   заявлению
 застрахованного   гражданина,   поданному   в  страховую  медицинскую
 организацию,   выдавшую   полис,  ему  выдается  дубликат  полиса  за
 дополнительную плату.
       6.5.  В  соответствии  со статьей 6 Закона Российской Федерации
 "О  медицинском  страховании граждан в Российской Федерации" граждане
 Российской  Федерации  имеют право на предъявление иска страхователю,
 страховой  медицинской  организации,  медицинскому  учреждению, в том
 числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.