Приложение № 1
к Правилам
подачи заявления о выдаче
сертификата на республиканский
материнский (семейный) капитал
и выдачи сертификата (его
дубликата) на республиканский
материнский (семейный) капитал
Форма
_________________________________________________________________________
(наименование бюджетного учреждения Республики Алтай в сфере
социальной поддержки населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче сертификата на республиканский материнский
(семейный) капитал
____________________________________________
(В редакции Постановления Правительства Республики Алтай
от 02.09.2014 г. № 257)
_______________________________
(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)
1. Статус _____________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол ________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и серия
___________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству _______________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (В
редакции Постановления Правительства Республики Алтай
от 02.09.2014 г. № 257)
___________________________________________________________________________
8. Адрес места жительства _____________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
___________________________________________________________________________
фактического проживания)
9. Сведения о законном представителе (В редакции Постановления
Правительства Республики Алтай от 02.09.2014 г. № 257)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,
телефон)
10. Дата рождения _____________________________________________________
(число, месяц, год)
11. Место рождения ____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
__________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,
дата выдачи)
___________________________________________________________________________
13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
__________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,
дата выдачи)
В случае, если законным представителем является юридическое лицо, то
дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического
лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):
----T--------T-----T------------------------T--------T--------T-----------¬
¦ № ¦Фамилия,¦ Пол ¦Реквизиты свидетельства ¦ Число, ¦ Место ¦Гражданство¦
¦п/п¦ имя, ¦ ¦ о рождении ¦ месяц, ¦рождения¦ ¦
¦ ¦отчество¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦рождения¦ ¦ ¦
+---+--------+-----+------------------------+--------+--------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+-----+------------------------+--------+--------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------+-----+------------------------+--------+--------+------------
Прошу выдать мне ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя, законного
_____________________________________________ сертификат на республиканский
представителя или )
материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное
подчеркнуть) ______________________________________________________________
(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)
ребенка, __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)
Сертификат на республиканский материнский (семейный) капитал ранее ____
___________________________________________________________________________
(не выдавался, выдавался - указать нужное)
Родительских прав в отношении ребенка (детей) _____________________________
___________________________________________________________________________
(не лишалась(лся), лишалась(лся) - указать нужное)
Преступлений против жизни и здоровья своего ребенка (детей) не
совершала (не совершал).
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден).
Даю согласие бюджетному учреждению Республики Алтай в сфере
социальной поддержки населения (далее - оператор) на обработку и
использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, а также иных данных, которые в соответствии с Законом
Республики Алтай от 8 июля 2011 года № 44-РЗ « О дополнительных мерах
поддержки семей, имеющих детей, на территории Республики Алтай»
подлежат включению в регистр лиц, имеющих право на дополнительные меры
поддержки семей, имеющих детей (далее - регистр). (В редакции
Постановления Правительства Республики Алтай от 02.09.2014 г. № 257)
В целях реализации моих прав на республиканский материнский (семейный)
капитал оператор вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (изменение), использование моих персональных данных в
течение срока, необходимого для ведения регистра.
Уведомлена(ен) о том, что отзыв настоящего согласия в случаях,
предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ « О
персональных данных» , осуществляется на основании заявления, поданного
оператору.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
__________________ _____________________
(дата) (подпись заявителя)
_____________________
(подпись специалиста)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданки(ина) __________________________________
приняты и зарегистрированы под номером ____________________________________
(регистрационный номер заявления)
____________________________ _____________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданки(ина) ______________________________________
приняты и зарегистрированы под номером ____________________________________
(регистрационный номер заявления)
____________________________ _____________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
Приложение № 2
к Правилам
подачи заявления о выдаче
сертификата на республиканский
материнский (семейный) капитал
и выдачи сертификата (его
дубликата) на республиканский
материнский (семейный) капитал
Форма
РЕШЕНИЕ
о выдаче сертификата на республиканский материнский
(семейный) капитал
от _______________ № ________
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного Правительством Республики Алтай
исполнительного органа государственной власти Республики Алтай в сфере
социальной защиты населения)
рассмотрел заявление гр. __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________
и решил выдать ей (ему) сертификат на республиканский материнский
(семейный) капитал в размере ______________________________________________
(сумма республиканского материнского (семейного)
___________________________________________________________________________
капитала цифрами и прописью на дату выдачи сертификата)
в связи с рождением (усыновлением) ________________________________________
(нужное подчеркнуть) (указать очередность рождения
(усыновления)
__________ ребенка: _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
дата рождения ребенка)
Руководитель уполномоченного
Правительством Республики Алтай
исполнительного органа государственной
власти Республики Алтай в сфере
социальной защиты населения _______________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение № 3
к Правилам
подачи заявления о выдаче
сертификата на республиканский
материнский (семейный) капитал
и выдачи сертификата (его
дубликата) на республиканский
материнский (семейный) капитал
Форма
РЕШЕНИЕ
об отказе в выдаче сертификата на республиканский материнский
(семейный) капитал
от _______________ № ________
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного Правительством Республики Алтай
исполнительного органа государственной власти Республики Алтай в сфере
социальной защиты населения)
рассмотрел заявление гр. __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________
и решил отказать ей (ему) в выдаче сертификата на республиканский
материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением)
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(указать очередность рождения (усыновления))
ребенка: __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
дата рождения ребенка)
по следующим причинам:
___________________________________________________________________________
(указать причины)
Руководитель уполномоченного
Правительством Республики Алтай
исполнительного органа государственной
власти Республики Алтай в сфере
социальной защиты населения _______________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение № 4
к Правилам
подачи заявления о выдаче
сертификата на республиканский
материнский (семейный) капитал
и выдачи сертификата (его
дубликата) на республиканский
материнский (семейный) капитал
Форма
УВЕДОМЛЕНИЕ
о выдаче сертификата на республиканский материнский
(семейный) капитал
от ___________ № _____
Уважаемая(ый) _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного Правительством Республики Алтай
исполнительного органа государственной власти Республики Алтай в сфере
социальной защиты населения)
рассмотрены Ваше заявление о выдаче сертификата на республиканский
материнский (семейным) капитал в соответствии с Законом Республики Алтай
8 июля 2011 года № 44-РЗ « О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих
детей, на территории Республики Алтай» и приложенные к нему документы.
По результатам рассмотрения представленных документов вынесено решение от
« ___» _________ 20__ г. № _____ о выдаче Вам сертификата на республиканский
материнский (семейный) капитал.
Для получения сертификата на республиканский материнский (семейный)
капитал Вам необходимо явиться ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес уполномоченного Правительством Республики Алтай
исполнительного органа государственной власти Республики Алтай в сфере
социальной защиты населения)
« ___» ______________ 20__ г.
(указать дату)
Руководитель уполномоченного
Правительством Республики Алтай
исполнительного органа государственной
власти Республики Алтай в сфере
социальной защиты населения _______________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение № 5
к Правилам
подачи заявления о выдаче
сертификата на республиканский
материнский (семейный) капитал
и выдачи сертификата (его
дубликата) на республиканский
материнский (семейный) капитал
Форма
УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в выдаче сертификата на республиканский материнский
(семейный) капитал
от __________ № ______
Уважаемая(ый) _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного Правительством Республики Алтай
исполнительного органа государственной власти Республики Алтай в сфере
социальной защиты населения)
рассмотрены Ваше заявление о выдаче сертификата на республиканский
материнский (семейный) капитал в соответствии с Законом Республики Алтай
8 июля 2011 года № 44-РЗ « О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих
детей, на территории Республики Алтай» и приложенные к нему документы.
По результатам рассмотрения представленных документов вынесено решение от
« ___» _____________ 20__ г. № _______ об отказе в выдаче Вам сертификата на
республиканский материнский (семейный) капитал по следующим причинам:
___________________________________________________________________________
(указать причины)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель уполномоченного
Правительством Республики Алтай
исполнительного органа государственной
власти Республики Алтай в сфере
социальной защиты населения _______________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение № 6
к Правилам
подачи заявления о выдаче
сертификата на республиканский
материнский (семейный) капитал
и выдачи сертификата (его
дубликата) на республиканский
материнский (семейный) капитал
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата сертификата на республиканский материнский
(семейный) капитал
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата сертификата на республиканский материнский
(семейный) капитал
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и серия
___________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________
Прошу выдать мне дубликат сертификата на республиканский материнский
(семейный) капитал взамен испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть)
сертификата на республиканский материнский (семейный) капитал, выданного
« ___» ________ 20__ г. на основании решения
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного Правительством Республики Алтай
исполнительного органа государственной
___________________________________________________________________________
власти Республики Алтай в сфере социальной защиты населения)
от « ___» _________ 20__ г. № ____, в связи с
___________________________________________________________________________
(указывается дата и номер решения)
___________________________________________________________________________
(указываются причины порчи или утраты сертификата)
_______________ _______________________
(дата) (подпись заявителя)
ПРИЛОЖЕНИЕ № 7
к Правилам подачи заявления о
выдаче сертификата на
республиканский материнский
(семейный) капитал и выдачи
сертификата (его дубликата) на
республиканский материнский
(семейный) капитал
(Дополнено - Постановление Правительства Республики Алтай
от 02.09.2014 г. № 257)
Форма
КНИГА УЧЕТА
выданных сертификатов на республиканский материнский (семейный)
капитал
-------------------------------------------------------------------------------------------------
| № | Фамилия, | Место | Паспорт- | Страховой | №, дата | Серия, №, | Дата и |
| п/п | имя, | регист- | ные | номер | решения | дата | подпись |
| | отчество (год | рации | данные | индиви- | о выдаче | выдачи | получателя |
| | рождения) | (место | лица, | дуального | сертифи- | сертифи- | сертификата |
| | лица, | житель- | имеюще- | лицевого | ката на | ката на | на респуб- |
| | имеющего | ства или | го | счета лица, | респуб- | республи- | ликанский |
| | сертифи- | место | сертифи- | имеющего | ликан- | канский | материнский |
| | кат на | пребыва- | кат на | сертифи- | ский | материн- | (семейный) |
| | республи- | ния) | респуб- | кат на | материн- | ский | капитал |
| | канский | лица, | ликан- | республи- | ский | (семейный) | |
| | матерински- | имеющее- | ский | канский | (семей- | капитал | |
| | й (семейный) | го | материн- | материн- | ный) | | |
| | капитал | сертифи- | ский | ский | капитал | | |
| | | кат на | (семей- | (семейный) | | | |
| | | респуб- | ный) | капитал | | | |
| | | ликан- | капитал | | | | |
| | | ский | | | | | |
| | | материн- | | | | | |
| | | ский | | | | | |
| | | (семей- | | | | | |
| | | ный) | | | | | |
| | | капитал | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Утвержден
Постановлением
Правительства Республики Алтай
от 18 октября 2011 г. № 295
ОБРАЗЕЦ БЛАНКА
сертификата на республиканский материнский (семейный) капитал
(Лицевая сторона)
ГЕРБ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
РЕСПУБЛИКА АЛТАЙ
СЕРТИФИКАТ
НА РЕСПУБЛИКАНСКИЙ МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ
Серия № ______
Настоящим сертификатом удостоверяется, что ________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца
___________________________________________________________________________
сертификата, данные документа, удостоверяющего личность владельца)
___________________________________________________________________________
имеет право на получение республиканского материнского (семейного) капитала
в соответствии с Законом Республики Алтай от 8 июля 2011 года № 44-РЗ « О
дополнительных мерах поддержки семей, имеющих детей, на территории
Республики Алтай» в размере
___________________________________________________________________________
(сумма
___________________________________________________________________________
республиканского материнского (семейного) капитала (цифрами и прописью) на
дату выдачи сертификата)
___________________________________________________________________________
Настоящий сертификат выдан на основании решения ___________________________
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного Правительством Республики Алтай
исполнительного органа государственной власти Республики Алтай в сфере
социальной защиты населения, выдавшего сертификат)
от « ___» _________ 20__ г. № ______
(дата и номер решения о выдаче сертификата)
Дата выдачи настоящего сертификата « ___» _________ 20__ г.
Руководитель уполномоченного
Правительством Республики Алтай
исполнительного органа государственной
власти Республики Алтай в сфере
социальной защиты населения _________________/_____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
(Оборотная сторона)
1.<*> _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа,
___________________________________________________________________________
удостоверяющего личность владельца)
2.<*> _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа,
___________________________________________________________________________
удостоверяющего личность владельца)
3.<*> _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа,
___________________________________________________________________________
удостоверяющего личность владельца)
--------------------------------
<*> Заполняется уполномоченным Правительством Республики Алтай
исполнительным органом государственной власти Республики Алтай в сфере
социальной защиты населения в случае изменения фамилии, имени, отчества
владельца сертификата, данных документа, удостоверяющего личность владельца
сертификата.