НАГРАДНОЙ ЛИСТ
______________________________
______________________________
(населенный пункт)
______________________________
______________________________
(наименование награды)
1. Фамилия
____________________________________________________________
2. Имя, отчество
______________________________________________________
Должность, место работы
_______________________________________________
3. Пол ____________ 4. Дата рождения
__________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения
_____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(республика, край,
область, округ, город, район, поселок, село,
деревня)
6. Образование
________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(специальность по
образованию, наименование учебного заведения, год
окончания)
7. Ученая степень, ученое звание:
_____________________________________
___________________________________________________________________________
8.
Какими государственными, муниципальными наградами награжден(а)
и
даты награждений:
_________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Домашний адрес
_____________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Общий стаж работы ____________ Стаж
работы в отрасли ______________
Стаж работы в данном коллективе
_______________
------------------------------------------------------------------
Зак-ство России:
примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с
официальным текстом документа.
------------------------------------------------------------------
12.
Трудовая
деятельность (включая учебу
в высших и
средних
специальных учебных заведениях, военную службу).
--------------T----------------------------T------------------------------¬
¦ Месяц и год ¦ Должность с указанием ¦ Местонахождение предприятия, ¦
¦ ¦ предприятия, учреждения, ¦
учреждения, организации ¦
¦ ¦ организации ¦ ¦
+------T------+----------------------------+------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+----------------------------+------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+----------------------------+------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+----------------------------+------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+----------------------------+------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+----------------------------+------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+----------------------------+------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+----------------------------+------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+----------------------------+------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+----------------------------+------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+----------------------------+------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+----------------------------+------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+------+----------------------------+-------------------------------
Сведения в пп. 1
- 12 соответствуют данным трудовой книжки.
М.П. __________________________________________________________________
(должность, подпись,
фамилия, инициалы)
13.
Характеристика с указанием
конкретных заслуг представляемого к
награждению:
______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Кандидатура
_____________________________________ рекомендована _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________
____________________
(подпись)
(фамилия и инициалы)
М.П.
"___" ___________
20___ г.