Постановление Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа от 17.10.2011 № 169-ПГ

 



           ГУБЕРНАТОР ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

                           ПОСТАНОВЛЕНИЕ


    17.10.2011 г.                                          N 169-ПГ
                            г.Салехард


    О подготовке кадров для государственной гражданской службы
    Ямало-Ненецкого автономного округа по договорам на обучение


    В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2004 года N
79-ФЗ    "О    государственной    гражданской   службе   Российской
Федерации",   Законом  Ямало-Ненецкого  автономного  округа  от  29
марта  2005  года  N  26-ЗАО  "О государственной гражданской службе
Ямало-Ненецкого автономного округа" постановляю:
    1. Утвердить:
    1.1.  Положение  о  порядке  заключения  договора  на  обучение
между  органом  государственной  власти Ямало-Ненецкого автономного
округа,  иным  государственным  органом Ямало-Ненецкого автономного
округа   и   гражданином   Российской  Федерации  с  обязательством
последующего   прохождения   государственной   гражданской   службы
Ямало-Ненецкого автономного округа согласно приложению N 1;
    1.2.    Типовой    договор    на    обучение    между   органом
государственной  власти  Ямало-Ненецкого  автономного  округа, иным
государственным   органом   Ямало-Ненецкого  автономного  округа  и
гражданином  Российской  Федерации  с  обязательством  последующего
прохождения   государственной  гражданской  службы  Ямало-Ненецкого
автономного округа согласно приложению N 2.
    2.  Финансирование  расходов, связанных с реализацией договоров
на  обучение  между  органом государственной власти Ямало-Ненецкого
автономного  округа,  иным  государственным органом Ямало-Ненецкого
автономного   округа   и   гражданином   Российской   Федерации   с
обязательством     последующего     прохождения     государственной
гражданской     службы    Ямало-Ненецкого    автономного    округа,
осуществляется  в  установленном  порядке  в  пределах ассигнований
окружного    бюджета,   предусмотренных   соответствующим   органом
государственной  власти  Ямало-Ненецкого  автономного  округа, иным
государственным   органом  Ямало-Ненецкого  автономного  округа  на
обеспечение их деятельности на соответствующий финансовый год.
    3.  Контроль  за исполнением настоящего постановления возложить
на  заместителя  Губернатора  Ямало-Ненецкого  автономного  округа,
руководителя   аппарата   Губернатора  Ямало-Ненецкого  автономного
округа Соколову И.Б.


    Губернатор
    Ямало-Ненецкого автономного округа                 Д.Н.Кобылкин



    Приложение N 1
    Утверждено
    постановлением Губернатора
    Ямало-Ненецкого автономного округа
    от 17 октября 2011 года N 169-ПГ


                             ПОЛОЖЕНИЕ
      О ПОРЯДКЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА НА ОБУЧЕНИЕ МЕЖДУ ОРГАНОМ
    ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА,
                   ИНЫМ ГОСУДАРСТВЕННЫМ ОРГАНОМ
         ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА И ГРАЖДАНИНОМ
               РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ С ОБЯЗАТЕЛЬСТВОМ
    ПОСЛЕДУЮЩЕГО ПРОХОЖДЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ГРАЖДАНСКОЙ СЛУЖБЫ
                ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

    1.   Настоящее   Положение   разработано   в   соответствии   с
Федеральным   законом   от   27   июля   2004   года   N  79-ФЗ  "О
государственной  гражданской  службе Российской Федерации" (далее -
Федеральный  закон  N  79-ФЗ) и Законом Ямало-Ненецкого автономного
округа   от   29  марта  2005  года  N  26-ЗАО  "О  государственной
гражданской  службе  Ямало-Ненецкого  автономного  округа" (далее -
Закон   автономного   округа  N  26-ЗАО)  и  устанавливает  порядок
заключения  договора  на обучение за счет средств окружного бюджета
с    обязательством    последующего   прохождения   государственной
гражданской  службы  Ямало-Ненецкого  автономного  округа  (далее -
договор  на  обучение,  гражданская служба, автономный округ) между
органом    государственной    власти   автономного   округа,   иным
государственным     органом    автономного    округа    (далее    -
государственный   орган)   и   отобранным   на   конкурсной  основе
гражданином  Российской  Федерации,  обучающимся  в образовательном
учреждении    высшего    профессионального   образования,   имеющем
государственную     аккредитацию     (далее    -    образовательное
учреждение).
    2.  Государственный  орган  ежегодно,  не  позднее  01  апреля,
направляет   на  согласование  в  аппарат  Губернатора  автономного
округа  заявку,  в которой обосновывает потребность и необходимость
в   обучении  заявленного  им  количества  кандидатов  с  указанием
специальностей   высшего  профессионального  образования  (далее  -
заявка).
    3.  Аппарат  Губернатора  автономного  округа  в течение 7 дней
рассматривает   заявку  и  в  течение  3  дней  после  согласования
направляет   ее   в   департамент  финансов  автономного  округа  с
обоснованием   бюджетных   ассигнований,   после  чего  департамент
финансов  автономного  округа  направляет  заявку в государственный
орган в срок не более 7 дней с даты поступления заявки.
    4.   Отбор  кандидатов  для  заключения  договора  на  обучение
осуществляется по конкурсу.
    5.  Право  участвовать  в  конкурсе  имеют  граждане Российской
Федерации,  владеющие  государственным языком Российской Федерации,
впервые  получающие  высшее  профессиональное  образование по очной
форме обучения.
    6.   Конкурс  проводится  конкурсной  комиссией,  образуемой  в
государственном   органе   в  соответствии  со  статьей  20  Закона
автономного округа N 26-ЗАО.
    7.  Объявление  о  проведении  конкурса  (далее  -  объявление)
размещается  на  официальном  сайте  государственных органов в сети
Интернет  не  позднее  одного  месяца  до даты проведения конкурса.
Объявление  также  может  публиковаться  в  периодическом  печатном
издании.
    В   объявлении   указываются   категория   и  группа  должности
гражданской  службы,  которая  подлежит  замещению гражданами после
окончания   обучения;   квалификационные   требования  к  должности
(требования    к    уровню    профессионального    образования    и
специальности,  профессиональным  знаниям  и  навыкам,  необходимым
для  исполнения  должностных  обязанностей);  перечень  документов,
представляемых  на  конкурс  в  соответствии с пунктом 8 настоящего
Положения;  место  и  время  их приема; срок, до истечения которого
принимаются  указанные  документы; дата, место и порядок проведения
конкурса,   а   также   могут   содержаться  другие  информационные
материалы.
    8.   Гражданин,  изъявивший  желание  участвовать  в  конкурсе,
представляет в государственный орган:
    а) личное заявление;
    б)  собственноручно  заполненную и подписанную анкету по форме,
утвержденной     Правительством     Российской    Федерации,    для
представления  в  государственный орган гражданином, поступающим на
гражданскую    службу    Российской    Федерации,   с   приложением
фотографии;
    в)  копию  паспорта (паспорт предъявляется лично по прибытии на
конкурс);
    г)  копию  трудовой  книжки  или иные документы, подтверждающие
трудовую   (служебную)   деятельность  гражданина  (за  исключением
случаев,   когда   трудовая   (служебная)   деятельность  ранее  не
осуществлялась);
    д)   заключение   медицинского   учреждения   об  отсутствии  у
гражданина     заболевания,    препятствующего    поступлению    на
гражданскую службу и ее прохождению;
    е)  справку  образовательного  учреждения,  подтверждающую, что
гражданин  впервые  получает высшее профессиональное образование по
очной   форме   обучения,   а   также   содержащую   информацию  об
образовательной   программе,  которую  он  осваивает  (с  указанием
наименования направления подготовки (специальности));
    ж)    копию    документа    о    государственной   аккредитации
образовательного учреждения, в котором он обучается.
    Несвоевременное  представление  документов и представление их в
неполном  объеме  является  основанием  для  отказа гражданину в их
приеме.
    9.  Конкурсная  комиссия  оценивает  претендентов  на основании
представленных   документов,   указанных   в  пункте  8  настоящего
Положения,  а  также по результатам конкурсных процедур. Конкурсные
процедуры     по     решению    государственного    органа    могут
предусматривать    индивидуальное   собеседование,   анкетирование,
тестирование,    подготовку    реферата,    прохождение   практики,
стажировки   и  другие  процедуры,  не  противоречащие  федеральным
законам  и  иным  нормативным  правовым  актам. Методика проведения
конкурсных  процедур  и  критерии  оценки претендентов утверждаются
государственным органом.
    10.   Конкурсная   комиссия   проводит  заседания  и  принимает
решение    о   заключении   договора   на   обучение   в   порядке,
установленном     законодательством    Российской    Федерации    и
автономного   округа,   для   проведения   конкурса   на  замещение
вакантных  должностей  гражданской  службы,  на  основании которого
издается  правовой  акт  руководителя  государственного  органа  об
определении  победителя  конкурса  и  заключении  с ним договора на
обучение.
    Информация  о  результатах конкурса в течение 7 рабочих дней со
дня  принятия  решения  по итогам конкурса представляется в аппарат
Губернатора автономного округа.
    11.   Гражданам,   участвовавшим   в   конкурсе,  сообщается  о
результатах  конкурса  в письменной форме в течение 10 рабочих дней
со дня его завершения.
    12.   Договоры   на   обучение   с   гражданами  заключаются  с
обязательством   последующего  прохождения  гражданской  службы  на
должностях    гражданской    службы   категорий   "специалисты"   и
"обеспечивающие  специалисты",  относящихся  к  старшей  и  младшей
группам должностей.
    Договор   на   обучение  с  гражданином,  осваивающим  основную
образовательную  программу  высшего  профессионального образования,
заключается  не  ранее  чем через 2 года после начала обучения и не
позднее   1   года   до   окончания   обучения   в  образовательном
учреждении.
    13.   Договор  на  обучение  между  государственным  органом  и
победителем  конкурса  заключается в письменной форме не позднее 30
дней  со  дня принятия решения о заключении договора на обучение по
итогам конкурса.
    В  договоре  на  обучение должно быть предусмотрено прохождение
обучающимся  в  данном  государственном  органе  по  согласованию с
образовательным   учреждением   практики   (стажировки),   а  также
обязательство  гражданина  о  прохождении  гражданской службы после
получения   им   документа   государственного   образца   о  высшем
профессиональном   образовании   в  течение  срока,  установленного
договором  на  обучение,  который  в  соответствии  со  статьей  23
Закона  автономного  округа N 26-ЗАО должен составлять от 1 года до
5  лет  и  быть  не менее срока, в течение которого государственный
орган осуществлял выплаты гражданину.
    14.   В   договоре  содержатся  обязательство  государственного
органа  о  дополнительной выплате гражданину в размере 50 процентов
государственной    академической   стипендии,   установленной   для
студентов,  обучающихся  по  очной  форме  обучения  в  федеральных
образовательных      учреждениях      высшего     профессионального
образования,  основания  для  одностороннего  отказа  от исполнения
договора,  условия  и  порядок  возмещения  государственному органу
затрат, а также основания для освобождения от такого возмещения.
    15.   Контроль  за  исполнением  обязательств  по  договору  на
обучение  осуществляет  подразделение  государственного  органа  по
вопросам государственной службы и кадров.
    16.  Расходы,  связанные  с участием в конкурсе (проезд к месту
проведения  конкурса  и обратно, наем жилого помещения, проживание,
пользование   услугами  средств  связи  и  другие),  осуществляются
гражданами за счет собственных средств.
    17.   Граждане,   участвовавшие   в   конкурсе   на  заключение
договоров   на   обучение,  вправе  обжаловать  решение  конкурсной
комиссии в соответствии с законодательством Российской Федерации.



    Приложение N 2
    Утвержден
    постановлением Губернатора
    Ямало-Ненецкого автономного округа
    от 17 октября 2011 года N 169-ПГ


                          ТИПОВОЙ ДОГОВОР
         на обучение между органом государственной власти
                Ямало-Ненецкого автономного округа,
                   иным государственным органом
         Ямало-Ненецкого автономного округа и гражданином
               Российской Федерации с обязательством
    последующего прохождения государственной гражданской службы
                Ямало-Ненецкого автономного округа

г. ________________                          "__" _________ 20__ г.
___________________________________________________________________
            (наименование органа государственной власти
                Ямало-Ненецкого автономного округа,
__________________________________________________________________,
                  иного государственного органа)
именуемый в дальнейшем "Государственный орган", в лице_____________
__________________________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество)
действующего на основании_________________________________________,
с одной стороны, и гражданин______________________________________,
                                           (фамилия, имя, отчество)
обучающийся в______________________________________________________
                  (наименование образовательного учреждения высшего
___________________________________________________________________
                  профессионального образования)
(лицензия N ___________, выдана____________________________________
                          (наименование органа, выдавшего лицензию)
___________________________________________________________________

на срок с "____" ________________ г. до "____" ________________ г.,
свидетельство государственной аккредитации N _______, выдано_______
___________________________________________________________________
          (наименование органа, выдавшего свидетельство)
на срок с "___" ________________ г. до "____" __________________ г.
(далее   -  образовательное  учреждение),  именуемый  в  дальнейшем
"Гражданин",   с   другой   стороны,   по   результатам   конкурса,
проводимого  в  целях  заключения договора на обучение (протокол от
___________    N    _____),    заключили    настоящий   Договор   о
нижеследующем:

                        I. Предмет Договора

    1.  В  соответствии  с  настоящим  Договором Гражданин берет на
себя   обязательство  освоить  основную  образовательную  программу
соответствующего  направления  подготовки  (специальности)  высшего
профессионального  образования,  по  которой он обучается на момент
заключения  настоящего  Договора,  по согласованию образовательного
учреждения    с    Государственным   органом   проходить   практику
(стажировку)   в   период   обучения,   а   также   государственную
гражданскую    службу    Ямало-Ненецкого   автономного   округа   в
Государственном  органе  после получения документа государственного
образца  о  высшем  профессиональном образовании, а Государственный
орган   берет   на   себя   обязательства  осуществлять  Гражданину
дополнительную  выплату  в  период  его  обучения  и  по  окончании
обучения  заключить  с ним срочный служебный контракт о прохождении
государственной    гражданской   службы   и   замещении   должности
государственной  гражданской  службы  (далее  -  срочный  служебный
контракт)  в  соответствии  со статьей 23 Закона автономного округа
от  29  марта  2005  года  N  26-ЗАО "О государственной гражданской
службе Ямало-Ненецкого автономного округа".

                  II. Права и обязанности Сторон

    2. Государственный орган имеет право:
    а)   запрашивать   у   Гражданина   результаты  прохождения  им
промежуточных   аттестаций   в  соответствии  с  учебным  планом  и
информацию  о  выполнении  обязанностей,  предусмотренных уставом и
правилами  внутреннего  распорядка  образовательного  учреждения, а
также   запрашивать  календарный  учебный  график  образовательного
учреждения для организации практики (стажировки) Гражданина;
    б) рекомендовать Гражданину тему дипломной работы;
    в)   досрочно   расторгнуть   настоящий   Договор   в  случаях,
предусмотренных   подпунктами   "в"  -  "г"  пункта  11  настоящего
Договора.
    3. Гражданин имеет право:
    а)  получить  доступ к нормативным правовым актам, регулирующим
организацию   и   деятельность   Государственного  органа,  в  ходе
прохождения   Гражданином  практики  (стажировки)  по  согласованию
образовательного    учреждения    с   Государственным   органом   в
соответствии  с  учебным  планом  и  календарным  учебным  графиком
образовательного учреждения;
    б)   досрочно   расторгнуть   настоящий   Договор   в   случае,
предусмотренном подпунктом "а" пункта 11 настоящего Договора.
    4. Государственный орган обязан:
    а)  выплачивать  Гражданину,  начиная  с  месяца, следующего за
месяцем   начала   действия   настоящего  Договора,  и  до  месяца,
следующего  за  месяцем  прекращения  действия настоящего Договора,
дополнительную  выплату  в  размере  50  процентов  государственной
академической  стипендии,  установленной для студентов, обучающихся
по  очной  форме  обучения  в  образовательных  учреждениях высшего
профессионального образования;
    б)  по  согласованию с образовательным учреждением организовать
практику  (стажировку)  Гражданина  в соответствии с учебным планом
и календарным учебным графиком образовательного учреждения;
    в)  в  ходе  прохождения  Гражданином  практики  (стажировки) в
Государственном   органе   знакомить   Гражданина   с  нормативными
правовыми  актами  (включая  служебный  распорядок),  регулирующими
организацию и деятельность Государственного органа;
    г)  при  соблюдении  условий  настоящего  Договора  заключить с
Гражданином  не  позднее  2  месяцев  после  получения  Гражданином
документа   государственного   образца  о  высшем  профессиональном
образовании    срочный    служебный    контракт    о    прохождении
государственной гражданской службы и замещении должности___________
___________________________________________________________________
              (указать категорию и группу должностей
__________________________________________________________________.
  государственной гражданской службы Ямало-Ненецкого автономного
                              округа)
    5. Гражданин обязан:
    а)  освоить  основную  образовательную программу по направлению
подготовки (специальности)_________________________________________
                       (указать наименование
__________________________________________________________________,
    специальности,       направления       подготовки       высшего
профессионального
    образования  и  квалификацию)  по  которой  Гражданин  получает
образование на момент заключения настоящего Договора;
    б)    представлять    в    Государственный   орган   результаты
прохождения  им  промежуточных  аттестаций в соответствии с учебным
планом,   информацию  о  выполнении  обязанностей,  предусмотренных
уставом   и   правилами   внутреннего  распорядка  образовательного
учреждения,  а  также  календарный  учебный график образовательного
учреждения для организации практики (стажировки);
    в)  сообщать  в  Государственный  орган  о  проведении практики
(стажировки)  не  позднее  чем  за  1  месяц  до  ее  проведения  в
соответствии  с  учебным  планом  и  календарным  учебным  графиком
образовательного учреждения;
    г)   соблюдать   в  период  прохождения  практики  (стажировки)
служебный распорядок Государственного органа;
    д)  заключить  с Государственным органом не позднее чем через 2
месяца   после   получения  документа  государственного  образца  о
высшем  профессиональном  образовании срочный служебный контракт на
срок  ______________________________,  установленный в соответствии
со  статьей  23  Закона  автономного округа от 29 марта 2005 года N
26-ЗАО   "О   государственной  гражданской  службе  Ямало-Ненецкого
автономного  округа"  и  пунктом  12 Положения о порядке заключения
договора  на  обучение  между органом государственной власти Ямало-
Ненецкого  автономного  округа, иным государственным органом Ямало-
Ненецкого  автономного  округа и гражданином Российской Федерации с
обязательством     последующего     прохождения     государственной
гражданской     службы    Ямало-Ненецкого    автономного    округа,
утвержденного     постановлением     Губернатора    Ямало-Ненецкого
автономного округа от "___" ________________ г. N ___;
    е)  в  течение  10  календарных  дней сообщать Государственному
органу   о   перемене   фамилии,   имени,  отчества,  об  изменении
паспортных    данных,    места    жительства   в   соответствии   с
законодательством    Российской    Федерации,   реквизитов   своего
банковского  счета,  открытого  в кредитной организации, а также об
обстоятельствах,  влекущих  прекращение  (приостановление) действия
настоящего Договора;
    ж)   в  случае  призыва  на  военную  службу  после  завершения
обучения  в  образовательном  учреждении явиться по окончании срока
службы  в  течение  месяца  в  Государственный орган для заключения
срочного служебного контракта.

            III. Ответственность Сторон за неисполнение
        и ненадлежащее исполнение обязательств по Договору

    6.   Гражданин   возмещает  в  полном  объеме  Государственному
органу  понесенные  им  в  соответствии  с  подпунктом "а" пункта 4
настоящего    Договора    затраты    в   случаях,   предусмотренных
подпунктами "б" - "д" пункта 11 настоящего Договора.
    7.  В  случае  отказа  Государственного  органа от заключения с
Гражданином   срочного   служебного   контракта   после   получения
Гражданином    документа    государственного   образца   о   высшем
профессиональном   образовании  Государственный  орган  выплачивает
Гражданину   единовременную   выплату  в  2-кратном  размере  суммы
минимального  должностного  оклада,  предусмотренного по должностям
государственной   гражданской  службы  Ямало-Ненецкого  автономного
округа,  относящимся  к  категории и группе должностей, указанных в
подпункте   "г"   пункта  4  настоящего  Договора,  и  ежемесячного
денежного поощрения, предусмотренного по этим должностям.
    На   указанные   выплаты   районный  коэффициент  и  процентная
надбавка  за  работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним
местностях не применяются.

                    IV. Срок действия Договора,
           основания его приостановления или прекращения

    8.  Настоящий  Договор  вступает в силу с даты его подписания и
действует   до  даты  заключения  Гражданином  срочного  служебного
контракта.
    9.    Действие   настоящего   Договора   приостанавливается   в
следующих случаях:
    а)  нахождение  Гражданина  в  отпуске  по беременности и родам
или в отпуске по уходу за ребенком;
    б) призыв на военную службу;
    в)    заболевание    родителей   (супруги,   супруга,   детей),
проживающих  в  другой местности, которым требуется постоянный уход
в соответствии с медицинским заключением;
    г) предоставление академического отпуска;
    д)    избрание    Гражданина    на    выборную    должность   в
государственный орган или орган местного самоуправления.
    10.  Действие  настоящего  Договора  возобновляется  с  момента
прекращения     обстоятельств,     послуживших    основанием    его
приостановления в соответствии с пунктом 9 настоящего Договора.
    11.   Основаниями   прекращения  действия  настоящего  Договора
являются:
    а)  отказ  Государственного  органа от заключения с Гражданином
срочного служебного контракта;
    б)  отчисление  Гражданина  из  образовательного  учреждения за
невыполнение    учебного    плана    в   установленные   сроки   по
неуважительным     причинам     или     нарушение     обязанностей,
предусмотренных  уставом  образовательного  учреждения  и правилами
его внутреннего распорядка;
    в)  отчисление  Гражданина  из  образовательного  учреждения по
собственному желанию без уважительных причин;
    г)  неявка  Гражданина по окончании образовательного учреждения
в   Государственный   орган   для  заключения  срочного  служебного
контракта;
    д)  отказ  Гражданина  заключить  срочный  служебный контракт с
Государственным   органом  после  получения  Гражданином  документа
государственного образца о высшем профессиональном образовании;
    е) упразднение Государственного органа;
    ж)    непредставление    в   течение   3   месяцев   Гражданину
дополнительной выплаты.

                    V. Иные положения Договора

    12.  Гражданин  освобождается  от  выполнения  обязательств  по
настоящему    Договору    в    связи   с   наступлением   следующих
обстоятельств,  возникающих  после заключения настоящего Договора с
Государственным органом:
    а)    наличие   у   Гражданина   заболевания,   препятствующего
поступлению   на   гражданскую   службу   или   ее   прохождению  и
подтвержденного заключением медицинского учреждения;
    б)  один  из  родителей,  супруг  (супруга)  или ребенок (дети)
Гражданина  признаны  в  установленном  порядке  инвалидом I или II
группы,  если  должность  государственной гражданской службы Ямало-
Ненецкого   автономного   округа   предоставляется   не   по  месту
постоянного  жительства  родителей,  супруга  (супруги) или ребенка
(детей);
    в)  Гражданин  является супругом (супругой) военнослужащего, за
исключением   лиц,  проходящих  военную  службу  по  призыву,  если
должность предоставляется не по месту службы супруга (супруги);
    г)  Гражданин  признан  в установленном порядке инвалидом I или
II группы.
    13.  Настоящий  Договор  составлен  в  2  экземплярах,  один из
которых   хранится   в   Государственном   органе,  а  другой  -  у
Гражданина.
    14.   Настоящий  Договор  может  быть  изменен  по  письменному
соглашению Государственного органа и Гражданина.
    15.  Споры  по  настоящему  Договору рассматриваются в судебном
порядке.

                       VI. Реквизиты Сторон

Гражданин                            Государственный орган
__________________________________ ________________________________
     (фамилия, имя, отчество)      (наименование Государственного
                                                            органа)
__________________________________ ________________________________
Дата рождения "___" ___________ г. ________________________________
Место жительства                     Почтовый адрес
__________________________________ ________________________________
__________________________________ ________________________________
Паспорт
серия __________ N _______________   Подпись руководителя
выдан ____________________________
__________________________________ ________________________________
      (дата и место выдачи)             (фамилия, имя, отчество)
__________________________________


__________________________________
            (подпись)              МП Государственного органа

Наименование кредитной организации
и реквизиты банковского счета
__________________________________