Постановление Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 31.05.2012 № 396-П

 



         ПРАВИТЕЛЬСТВО ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

                           ПОСТАНОВЛЕНИЕ


    31.05.2012 г.                                           N 396-П
                            г. Салехард


     Об утверждении Порядка предоставления помощи гражданам с
          ограниченными возможностями здоровья на основе
                       социальных контрактов


    В целях  реализации  окружной  долгосрочной  целевой  программы
"Развитие системы  социальной  защиты  населения  в  Ямало-Ненецком
автономном округе на 2012 - 2020 годы", утвержденной постановлением
Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 20  марта  2012
года N 213-П, Правительство Ямало-Ненецкого автономного округа
п о с т а н о в л я е т:

    1. Утвердить   прилагаемый   Порядок   предоставления    помощи
гражданам  с  ограниченными  возможностями   здоровья   на   основе
социальных контрактов.
    2. Настоящее постановление распространяется на  правоотношения,
возникшие с 01 января 2012 года.
    3. Контроль за исполнением настоящего  постановления  возложить
на  заместителя  Губернатора  Ямало-Ненецкого  автономного   округа
Бучкову Т. В.


    Губернатор
    Ямало-Ненецкого автономного округа                Д.Н. Кобылкин



    УТВЕРЖДЕН
    постановлением Правительства
    Ямало-Ненецкого автономного округа
    от 31 мая 2012 года N 396-П


                              ПОРЯДОК
   предоставления помощи гражданам с ограниченными возможностями
             здоровья на основе социальных контрактов

                        I. Общие положения

    1.1. Порядок предоставления помощи  гражданам  с  ограниченными
возможностями здоровья (далее  -  инвалиды)  на  основе  социальных
контрактов разработан в целях реализации мероприятия  по  внедрению
механизмов,   способствующих   заинтересованности    инвалидов    в
осуществлении трудовой деятельности окружной  долгосрочной  целевой
программы "Развитие системы социальной защиты  населения  в  Ямало-
Ненецком  автономном  округе  на 2012 - 2020  годы",   утвержденной
постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа  от
20 марта 2012 года N 213-П (далее - Программа, автономный округ).
    1.2. Предоставление помощи  инвалидам  осуществляется  в  форме
ежемесячной доплаты на основе социальных контрактов.
    1.3. Предоставление  помощи   инвалидам   основано   на   таких
принципах,  как   добровольность,   дифференцированный   подход   к
определению размера ежемесячной доплаты,  контрактные  отношения  с
получателями ежемесячной доплаты, постоянный мониторинг  выполнения
обязательств социального контракта.

              II. Право на получение ежемесячной доплаты

    2.1. Право на получение  ежемесячной  доплаты  имеют  постоянно
проживающие на территории автономного округа инвалиды  I,  II,  III
группы,  осуществляющие  трудовую  и  (или)  иную  деятельность  на
территории  автономного  округа,  в  период  которой  они  подлежат
обязательному пенсионному страхованию в соответствии с  Федеральным
законом  от  15  декабря  2011   года   N 167-ФЗ   "Об обязательном
пенсионном  страховании   в   Российской   Федерации",   (далее   -
Федеральный закон N 167-ФЗ).
    2.2. Ежемесячная доплата  устанавливается  инвалиду  в  случае,
если  общая  сумма  его  пенсии  и  заработной  платы   или   иного
ежемесячного дохода от трудовой либо иной  деятельности,  в  период
которой  он  подлежит  обязательному  пенсионному   страхованию   в
соответствии с Федеральным законом N 167-ФЗ, без  учета  налога  на
доходы  физических  лиц  (далее  -  материальное  обеспечение),  не
достигает двукратной величины прожиточного минимума  пенсионера  на
соответствующий финансовый год в автономном округе.
    Указанная ежемесячная доплата устанавливается в таком  размере,
чтобы общая  сумма  материального  обеспечения  инвалида  с  учетом
данной   ежемесячной   доплаты   достигла    двукратную    величину
прожиточного   минимума   для   пенсионера,    установленного    на
соответствующий финансовый год в автономном округе.
    2.3. Исчисление   общей   суммы    материального    обеспечения
пенсионера осуществляется за календарный месяц.
    В общую сумму материального обеспечения инвалида учитываются:
    1) пенсия, в  том  числе  сумма  полагающейся  страховой  части
трудовой пенсии по  старости  в  случае  отказа  гражданина  от  ее
получения в соответствии с пунктом 4 статьи 17 Федерального  закона
от 17 декабря 2001 года N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях  в  Российской
Федерации";
    2) заработная  плата  в  соответствии   с   Трудовым   кодексом
Российской  Федерации  или  иной  ежемесячный  доход  инвалида   от
трудовой либо иной  деятельности,  в  период  которой  он  подлежит
обязательному пенсионному страхованию в соответствии с  Федеральным
законом N 167-ФЗ, без учета налога на доходы физических лиц.

          III. Порядок предоставления ежемесячной доплаты

    3.1. Для получения ежемесячной доплаты  граждане,  указанные  в
пункте  2.1  настоящего  Порядка  (далее   -   заявители),   подают
письменное заявление о предоставлении ежемесячной доплаты (далее  -
заявление) в  органы  социальной  защиты  населения  муниципального
образования в автономном округе по месту жительства (далее - органы
социальной защиты населения) путем личного  обращения,  направления
необходимых документов по почте.
    Форма  заявления  приведена  в  приложении  N 1  к   настоящему
Порядку.
    3.2. К заявлению прилагаются следующие документы:
    а) документ,  в  соответствии  с  которым  имеется  возможность
установления  (подтверждения)   места   жительства   заявителя   на
территории автономного округа,  где  он  проживает  на  основаниях,
предусмотренных законодательством Российской Федерации;
    б) копия пенсионного удостоверения;
    в) копия трудовой книжки  либо  иной  документ,  подтверждающий
осуществление трудовой либо иной деятельности, в период которой  он
подлежит обязательному пенсионному  страхованию  в  соответствии  с
Федеральным законом N 167-ФЗ;
    г) справка территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации о размере установленной пенсии;
    д) документ,  подтверждающий   ежемесячную   заработную   плату
инвалида или иной ежемесячный доход инвалида от трудовой либо  иной
деятельности,  в   период   которой   он   подлежит   обязательному
пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом N 167-
ФЗ;
    е) документ,  содержащий  сведения  о   реквизитах   кредитного
учреждения и номере лицевого счета.
    3.3. Дата приема заявления с документами, указанными  в  пункте
3.2 настоящего Порядка, регистрируется в день  приема  заявления  в
журнале регистрации заявления об установлении ежемесячной  доплаты.
В случае направления заявления  по  почте  датой  подачи  заявления
является дата отправки по почтовому штемпелю на конверте.
    Факт и дата приема заявления с документами, указанными в пункте
3.2  настоящего  Порядка,  подтверждается   распиской-уведомлением,
выдаваемой органом социальной  защиты  населения.  В  случае,  если
заявление и  документы  поступили  по  почте,  расписка-уведомление
направляется в адрес заявителя в таком же порядке.
    3.4. Представленные документы должны соответствовать  следующим
требованиям:
    1) текст документа написан разборчиво от руки  или  при  помощи
средств электронно-вычислительной техники;
    2) фамилия, имя и  отчество  заявителя,  его  место  жительства
(место нахождения), телефон написаны полностью;
    3) в документах отсутствуют неоговоренные исправления;
    4) документы не исполнены карандашом;
    5) копии документов представлены с оригиналом либо оформлены  в
порядке, установленном федеральным законодательством.
    3.5. Основанием для отказа в приеме документов является:
    - представление  документов,  не  соответствующих  требованиям,
указанным в пункте 3.4 настоящего Порядка;
    - представление заявителем неполного пакета документов;
    - представленные  документы  оформлены   ненадлежащим   образом
(отсутствует дата выдачи, основание  выдачи,  подпись  должностного
лица, печать организации и др.);
    - представленные  документы  содержат  недостоверные  сведения,
влияющие на право получения ежемесячной доплаты.
    О принятом решении заявитель в устной форме извещается  в  день
приема документов в случае личного  обращения  в  орган  социальной
защиты население, в письменной форме - в 3-дневный  срок  в  случае
направления документов по почте с разъяснением оснований  отказа  в
приеме документа.
    3.6. Решение об установлении  ежемесячной  доплаты  принимается
органом социальной защиты  населения  не  позднее  чем  через  пять
рабочих дней после поступления заявления.
    В  случае  отсутствия  права  на  ежемесячную   доплату   орган
социальной  защиты  населения   выносит   решение   об   отказе   в
установлении ежемесячной доплаты не позднее чем через пять  рабочих
дней после поступления заявления.
    В случае принятия решения об отказе в установлении  ежемесячной
доплаты орган социальной защиты населения не позднее чем через пять
рабочих дней со дня вынесения соответствующего  решения  уведомляет
об этом инвалида с указанием причин отказа  и  порядка  обжалования
вынесенного решения.
    3.7. В случае принятия положительного решения орган  социальной
защиты населения муниципального  образования  в  автономном  округе
заключает   с   заявителем   социальный   контракт    о    взаимных
обязательствах (далее - контракт) по форме согласно приложению  N 2
к настоящей Порядку.
    3.8. Ежемесячная доплата устанавливается с 1-го  числа  месяца,
следующего  за  месяцем  обращения  за  ней  с   заявлением   и   с
документами, указанными в пункте  3.2  настоящего  Порядка,  но  не
ранее возникновения права на нее.
    3.9. Ежемесячная  доплата  устанавливается  инвалиду  в  период
осуществления трудовой и  (или)  иной  деятельности  на  территории
автономного округа, в  период  которой  он  подлежит  обязательному
пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом N 167-
ФЗ,  и  на  срок,  на  который  ему  установлена   инвалидность   в
соответствии с федеральным законодательством.
    3.10. Размер ежемесячной доплаты пересматривается при изменении
величины прожиточного минимума пенсионера в автономном округе,  при
изменении (индексации) размеров денежных выплат, указанных в пункте
2.3 настоящего Порядка, без подачи письменного заявления.
    Пересмотр  размера  установленной   ежемесячной   доплаты   при
изменении  величины   прожиточного   минимума   (размеров   выплат,
указанных в пункте 2.3  настоящего  Порядка),  влекущий  увеличение
либо уменьшение размера ежемесячной доплаты,  производится  с  1-го
числа  месяца,  следующего  за  месяцем,  в   котором   установлено
(определено) указанное изменение.
    Решение об изменении размера  ежемесячной  доплаты  принимается
органом социальной защиты  населения  не  позднее  чем  через  пять
рабочих  дней  со  дня  поступления  информации   о   произведенных
изменениях (индексациях)  размеров  денежных  выплат,  указанных  в
пункте 2.3 настоящего Порядка.

          IV. Механизм предоставления ежемесячной доплаты

    4.1. Расчет   ежемесячной   доплаты    производится    органами
социальной защиты населения в следующем порядке:
    в течение первых 6 месяцев - в размере, определенном исходя  из
размера  пенсии  и  заработной  платы  (иного  дохода  инвалида  от
трудовой либо иной  деятельности,  в  период  которой  он  подлежит
обязательному пенсионному страхованию в соответствии с  Федеральным
законом N 167-ФЗ) без учета налога  на  доходы  физических  лиц  за
месяц, предшествующий месяцу обращения;
    в течение каждых последующих 6-месячных периодов -  в  размере,
определенном после проведения перерасчета на основании  документов,
подтверждающих размер заработной  платы  (иной  доход  инвалида  от
трудовой либо иной  деятельности,  в  период  которой  он  подлежит
обязательному пенсионному страхованию в соответствии с  Федеральным
законом N 167-ФЗ) без учета налога на доходы физических  лиц  за  6
прошедших месяцев. При этом указанные  документы  представляются  в
органы  социальной  защиты  населения  непосредственно  получателем
ежемесячной   доплаты,   направляются   почтовым   отправлением   с
уведомлением о вручении получателем либо работодателем получателя.
    Для получателей ежемесячной доплаты, не предъявивших документы,
подтверждающие размер заработной платы (иного  дохода  инвалида  от
трудовой либо иной  деятельности,  в  период  которой  он  подлежит
обязательному пенсионному страхованию в соответствии с  Федеральным
законом N 167-ФЗ)  без  учета  налога  на  доходы  физических  лиц,
перечисление ежемесячной доплаты приостанавливается  с  1-го  числа
месяца, за истечением 6-месячного  периода,  до  предъявления  этих
документов.
    При    устранении    обстоятельств,    послуживших     причиной
приостановления   выплаты   ежемесячной   доплаты,   предоставление
ежемесячной доплаты продлевается со дня приостановления.
    4.2. Ежемесячная доплата по желанию получателя перечисляется на
соответствующий счет в кредитном учреждении.
    4.3. Органы социальной защиты населения ежемесячно, не  позднее
5  числа,  представляют  в  государственное   казенное   учреждение
автономного округа  "Центр  социальных  технологий  Ямало-Ненецкого
автономного округа" (далее - Центр социальных  технологий)  реестры
по каждому кредитному учреждению, в которых указываются потребность
в  средствах  окружного  бюджета,  а  также  в  отношении   каждого
получателя ежемесячных доплат:
    а) фамилия, имя, отчество и данные  документа,  удостоверяющего
личность;
    б) банковские реквизиты счета в кредитном учреждении;
    в) период (месяц, год),  за  который  производятся  ежемесячные
доплаты;
    г) размер ежемесячной доплаты;
    д) размер пенсии;
    е) размер заработной платы (иного дохода инвалида  от  трудовой
либо иной деятельности, в период которой он подлежит  обязательному
пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом N 167-
ФЗ) без учета налога на доходы физических лиц.
    4.4. Реестры подписываются  руководителями  органов  социальной
защиты населения и заверяются печатью.
    Форма  и  способ  направления  реестров  определяются   Центром
социальных технологий.
    4.5. Не  позднее  10  числа  каждого  месяца  Центр  социальных
технологий в пределах установленных лимитов бюджетных  обязательств
и  предельных  объемов   финансирования   производит   перечисление
денежных  средств  на  лицевые  счета   получателей   в   кредитных
учреждениях.
    4.6. Возврат средств, излишне выплаченных гражданину в качестве
ежемесячной доплаты, производится получателем  выплат  добровольно,
либо указанные средства взыскиваются в судебном порядке.

                    V. Заключительные положения

    5.1. Инвалиды   несут    ответственность    за    достоверность
представляемых  органам  социальной  защиты  населения   и   Центру
социальных технологий сведений,  определяющих  право  на  получение
ежемесячной доплаты и размер ежемесячной доплаты, в соответствии  с
действующим законодательством.
    5.2. Инвалиды,  а  также  иные  граждане  и  юридические  лица,
которые  обладают  информацией  об  обстоятельствах,  влияющих   на
предоставление  ежемесячной  доплаты,  обязаны  в  10-дневный  срок
сообщить органу социальной  защиты  населения  об  обстоятельствах,
влекущих изменение размера ежемесячной доплаты либо прекращение  ее
предоставления.
    В случае  невыполнения  указанных  обязательств,  а  также  при
предоставлении  ежемесячной  доплаты  по  представленным  фиктивным
документам,  документам  с   недостоверными   сведениями   граждане
возмещают причиненный ущерб в  порядке,  установленном  федеральным
законодательством и законодательством автономного округа.
    5.3. Органы социальной защиты населения  несут  ответственность
за предоставление ежемесячной доплаты.
    5.4. Центр  социальных  технологий  несет  ответственность   за
своевременность перечисления  денежных  средств  в  соответствии  с
действующим законодательством.



    Приложение N 1
    к Порядку предоставления помощи
    гражданам с ограниченными
    возможностями здоровья на основе
    социальных контрактов


                                В орган социальной защиты населения
                                по ________________________________
                                от _______________________________,
                                проживающего по адресу:
                                ___________________________________
                                ___________________________________
                                тел. ______________________________


                             ЗАЯВЛЕНИЕ
               о предоставлении ежемесячной доплаты

___________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество)

    1.   Принадлежность   к   гражданству:   гражданин   Российской
Федерации,  иностранный  гражданин,  лицо  без  гражданства (нужное
подчеркнуть)
    2. Адрес места жительства:_____________________________________
                                 (указывается адрес регистрации
                                     по месту жительства)

----------------------------------------------------
| Наименование документа,   |  | Дата выдачи    |  |
| удостоверяющего           |  |                |  |
| личность                  |  |                |  |
|---------------------------+--+----------------+--|
| Номер документа           |  | Дата рождения  |  |
|---------------------------+--+----------------+--|
| Кем выдан                 |  | Место рождения |  |
----------------------------------------------------

    3.  Сведения  о  законном представителе несовершеннолетнего или
недееспособного лица:
___________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________
         (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

----------------------------------------------------
| Наименование документа,   |  | Дата выдачи    |  |
| удостоверяющего личность  |  |                |  |
|---------------------------+--+----------------+--|
| Номер документа           |  | Дата рождения  |  |
|---------------------------+--+----------------+--|
| Кем выдан                 |  | Место рождения |  |
|---------------------------+----------------------|
| Наименование документа,   |                      |
| подтверждающего           |                      |
| полномочия законного      |                      |
| представителя             |                      |
|---------------------------+----------------------|
| Номер документа           |  | Дата выдачи    |  |
|---------------------------+--|                |  |
| Кем выдан                 |  |                |  |
----------------------------------------------------

    В том случае, если законным представителем является юридическое
лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения:
__________________________________________________________________.
    4. Прошу предоставить ежемесячную доплату.
    5. Прошу доставлять ежемесячную доплату через__________________
___________________________________________________________________
             (наименование организации, лицевой счет)
___________________________________________________________________


                                    ------------------------------
                                    |  |  |  |                   |
                                    |--------+-------------------|
                                    |  Дата  | Подпись заявителя |
                                    ------------------------------


---------------------------------------------
| К заявлению прилагаю следующие документы: |
|-------------------------------------------|
| Перечень                                  |
|-------------------------------------------|
| 1.                  | 4.                  |
|---------------------+---------------------|
| 2.                  | 5.                  |
|---------------------+---------------------|
| 3.                  | 6.                  |
---------------------------------------------

    6. Обязуюсь безотлагательно извещать  орган  социальной  защиты
населения  о  прекращении  трудовой   и   (или)   выполнении   иной
деятельности, в период осуществления которой подлежу  обязательному
пенсионному  страхованию,  и  наступлении   других   обстоятельств,
влекущих  изменение  размера  ежемесячной  доплаты  к  пенсии   или
прекращение ее выплаты.

                            ___________________ (подпись заявителя)

    7. В  период  получения  ежемесячной  доплаты  согласен(а)   на
осуществление уточнения моих  персональных  данных  при  проведении
сверки с данными различных  органов  государственной  власти,  иных
государственных органов, органов местного самоуправления,  а  также
юридических лиц, независимо от их  организационно-правовых  форм  и
форм собственности.
    Ознакомлен, что в любое время вправе  обратиться  с  письменным
заявлением о прекращении действия настоящего Согласия.

                            ___________________ (подпись заявителя)


                       Расписка-уведомление

    Заявление и документы гр.______________________________________


---------------------------------------------------------------------------------
| Регистрационный номер заявления | Принял                                      |
|                                 |---------------------------------------------|
|                                 | дата приема заявления | фамилия специалиста |
|---------------------------------+-----------------------+---------------------|
|                                 |                       |                     |
---------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------
                          (линия отреза)


                       Расписка-уведомление

    Заявление и документы гр.______________________________________


---------------------------------------------------------------------------------
| Регистрационный номер заявления | Принял                                      |
|                                 |---------------------------------------------|
|                                 | дата приема заявления | фамилия специалиста |
|---------------------------------+-----------------------+---------------------|
|                                 |                       |                     |
---------------------------------------------------------------------------------



    Приложение N 2
    к Порядку предоставления помощи
    гражданам с ограниченными возможностями
    здоровья на основе социальных контрактов


                           ТИПОВАЯ ФОРМА
          социального контракта о взаимных обязательствах

    (место заключения) (дата заключения)

___________________________________________________________________
         (наименование органа социальной защиты населения

__________________________________________________________________,
  муниципального образования в Ямало-Ненецком автономном округе)
в лице____________________________________________________________,
         (фамилия, имя, отчество и должность руководителя)
действующего на основании_________________________________________,
именуемое   в   дальнейшем   "Орган  социальной  защиты",  с  одной
стороны, и ________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество гражданина)
____________________________  (паспорт серии ________ N __________,
выдан _____________________________________, "___" ____________ г.,
проживающего по адресу:___________________________________________,
именуемый  в  дальнейшем  "Заявитель",  с другой стороны, заключили
настоящий Контракт о нижеследующем:

                       I. Предмет Контракта

    1. Настоящий Контракт заключен между Органом социальной  защиты
и  Заявителем  для  предоставления  ежемесячной  доплаты  в   целях
заинтересованности граждан с ограниченными возможностями здоровья в
осуществлении трудовой деятельности.
    2. Контракт заключен на  основании  решения  Органа  социальной
защиты населения от "___"_______________20__г. " ____.

         II. Права и обязанности Органа социальной защиты

    3. Орган социальной защиты обязуется:
    3.1. Производить выплату ежемесячной доплаты в  таком  размере,
чтобы общая  сумма  материального  обеспечения  инвалида  с  учетом
данной   ежемесячной   доплаты   достигла    двукратную    величину
прожиточного   минимума   для   пенсионера,    установленного    на
соответствующий финансовый год в Ямало-Ненецком автономном округе.
    Размер величины прожиточного минимума для пенсионера  на  20___
г. установлен в сумме ______________ руб.
    3.2. Выплату ежемесячной доплаты производить путем перечисления
денежных средств___________________________________________________
___________________________________________________________________
         (реквизиты кредитного учреждения и лицевой счет)
__________________________________________________________________.

    4. Орган социальной защиты вправе:
    4.1. Запрашивать у Заявителя документы,  информацию,  сведения,
подтверждающие право на получение ежемесячной доплаты и ее размер.
    4.2. Прекратить   предоставление   ежемесячной   доплаты    при
нарушении условий, предусмотренных настоящим Контрактом, со стороны
Заявителя.

                III. Права и обязанности Заявителя

    5. Заявитель обязан:
    5.1. Представлять достоверную информацию  о  своей  ежемесячной
заработной плате или ином ежемесячном доходе от трудовой либо  иной
деятельности,  в   период   которой   он   подлежит   обязательному
пенсионному страхованию в соответствии  с  Федеральным  законом  от
15.12.2001 N 167-ФЗ, в том числе о любых изменениях в ходе действия
настоящего Контракта.
    5.2. Получать    ежемесячную    доплату     в     установленные
законодательством Ямало-Ненецкого автономного округа сроки.
    5.3. Извещать Орган социальной защиты об изменениях,  возникших
в период действия настоящего Контракта и  являющихся  существенными
для исполнения настоящего Контракта.
    5.4. Оказывать содействие Органу социальной защиты населения  в
получении документов, информации, сведений, подтверждающих право на
получение ежемесячной доплаты и ее размер.
    6. Заявитель вправе:
    6.1. Своевременно  известить   Орган   социальной   защиты   об
уважительных причинах невыполнения условий настоящего Контракта.
    6.2. Обжаловать действия Органа социальной защиты в департамент
по труду и социальной защите населения Ямало-Ненецкого  автономного
округа в случае нарушения условий настоящего Контракта.

                    IV. Срок действия Контракта

    7. Срок действия Контракта определяется с "___" _______ 20__ г.
 до "______" ___________________________ 20__ г.

                     V. Ответственность сторон

    8. В случае невыполнения или ненадлежащего  выполнения  условий
настоящего  Контракта  Заявителем  к  нему  применяются   следующие
санкции:
    - приостановление выплаты ежемесячной доплаты до  представления
документов, подтверждающих размер заработной платы без учета налога
на доходы физических лиц;
    - расторжение  настоящего  Контракта   по   инициативе   Органа
социальной защиты с предварительным уведомлением  за  2  недели  до
даты расторжения настоящего Контракта.

              VI. Юридические адреса и подписи сторон

Орган социальной защиты Заявитель
__________________________________ ______________________________________
__________________________________ ______________________________________
__________________________________ ______________________________________
___________ (Ф. И. О руководителя) _________________ (Ф. И. О. заявителя)
(подпись)                              (подпись)

МП