Постановление Главы администрации Челябинской области от 04.11.1994 № 810

 
                                      Утратилo силу - Постановление
                                     Губернатора Челябинской области
                                          от 22.01.2001 г. N 45

               ГЛАВА АДМИНИСТРАЦИИ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ

     от 04.11.94 N 810
        г. Челябинск

     О дальнейших мерах по переходу
     Челябинской области к
     обязательному медицинскому
     страхованию


     В соответствии с постановлением главы  администрации  Челябинской
области N 144 от 28.02.94 г. исполнительной дирекцией областного фонда
обязательного медицинского страхования (областного фонда ОМС), главным
управлением  здравоохранения  администрации  области,  администрациями
городов и районов области обеспечено выполнение в 1994  году  основных
мероприятий, предусмотренных указанным постановлением.
     В целях реализации Закона РФ "О медицинском страховании граждан в
РФ",   обеспечения   внедрения   системы   обязательного  медицинского
страхования в области,
     ПОСТАНОВЛЯЮ:

     1. Исполнительной дирекции областного фонда ОМС (Кухаренко С.И.),
главному финансовому управлению администрации области  (Пронин  А.Е.),
главному управлению  здравоохранения  администрации  области  (Макаров
В.Б.)  в  срок  до  20.11.94  г.  согласовать   объемы   платежей   на
неработающее  население  в  областной  фонд  ОМС  и  представить их на
утверждение главе администрации области.
     2. Главам  администраций  городов  и  районов  области  в срок до
15.12.94 г.  заключить договоры с филиалами  областного  фонда  ОМС  о
платежах   на   неработающее  население  и  обеспечить  с  1.01.95  г.
перечисление  платежей  из  соответствующих   бюджетов   на   оказание
медицинской помощи неработающему населению в областной фонд ОМС.
     3. Утвердить среднедушевой норматив на 1 жителя области  на  1995
год   в   соответствии   с  территориальной  программой  обязательного
медицинского страхования в размере 62,57 тыс. руб. (в ценах 4 квартала
1994 г.).
     4. Главам администраций городов и районов области,  руководителям
предприятий,   учреждений   и  организаций  всех  форм  собственности,
руководителям  лечебно-профилактических,   учреждений   заключить   со
страховыми   медицинскими   организациями,   имеющими  соответствующую
лицензию,  договоры  на  оказание  медицинских  услуг   работающим   и
неработающим  гражданам  Челябинской  области в рамках территориальной
программы обязательного медицинского страхования на 1995 год, а при их
отсутствии - с филиалами областного фонда ОМС.
     5. Исполнительной дирекции фонда ОМС (Кухаренко С.И.),  страховым
медицинским  организациям,  главам  администраций  городов  и  районов
области, руководителям предприятий, учреждений и организаций всех форм
собственности организовать  с  1.12.94  г.  по  31.03  выдачу  жителям
Челябинской  области   страховых   медицинских   полисов,   обеспечить
разъяснение в средствах массовой информации порядок выдачи, значение и
сущность их использования.
     6. Главному   управлению  здравоохранения  администрации  области
начиная с 1.01.95 г.  ввести в  практику  оказание  медицинских  услуг
гражданам по предъявлении ими страховых медицинских полисов.
     7. Исполнительной дирекции областного фонда ОМС (Кухаренко  С.И.)
заключать   договора   со   страховыми  медицинскими  организациями  о
финансировании только после заключения ими  договоров  страхования  со
страхователями  и  договоров  на  предоставление  медицинских  услуг с
лечебно-профилактическими учреждениями.
     8. Главному  финансовому управлению администрации области (Прокин
А.Е.),  главам администраций городов и  районов  области  обеспечить
финансирование  социально-значимых  мероприятий  и  видов  медицинской
помощи.
     9. Утвердить  "Временное  Положение  о  системе  оценка  качества
медицинской помощи в условиях обязательного медицинского  страхования"
(прилагается).
     10. Главному  управлению  здравоохранения  администрации  области
(Макаров В.Б.),   исполнительной   дирекции   областного   фонда   ОМС
(Кухаренко С.И.) в срок до 15.12.94г.  разработать  и  представить  на
утверждение  главе  администрации  области  территориальную  программу
обязательного медицинского страхования на 1995 год.
     11. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на
первого заместителя главы администрации области Христенко В.Б.


                                             В. Соловьев



                                        УТВЕРЖДЕНО
                                        постановлением главы
                                        администрации Челябинской
                                        области
                                        от 04.11.94  N 810



                         ВРЕМЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
                о системе оценки качества медицинской
                   помощи в условиях обязательного
                       медицинского страхования






                             г. Челябинск




                         ВРЕМЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
            о системе оценки качества медицинской помощи в
           условиях обязательного медицинского страхования


     УТВЕРЖДЕНО:                         СОГЛАСОВАНО:
     Начальник Главного                  Исполнительный директор
     управления здраво-                  Челябинского ОФОМС
     охранения области                   С.И. Кухаренко
     В.Б. Макаров                        27.04.1994 г.
     27.04.1994 г.


     СОГЛАСОВАНО:                        СОГЛАСОВАНО:
     Председатель совета                 Президент ассоциации
     профессиональных                    страховых медицинских
     медицинских ассоциаций              организаций
     Челябинской области                 О.В. Авилов
     Я.И. Нестеровский                   28.04.1994 г.
     5.05.1994 г.



                         ВРЕМЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
             о системе оценки качества медицинской помощи
          в условиях обязательного медицинского страхования

                          1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

     Настоящее положение   разработано   в   соответствии   с  Законом
Российской федерации "О  медицинском  страховании  граждан  Российской
Федерации"  и  устанавливает  общие  принципы  системы оценки качества
медицинской помощи при обязательном медицинском страховании  (ОМС)  на
территории Челябинской области.
     Адекватная оценка качества медицинской помощи является  одной  из
важнейших  задач  эффективного  управления  здравоохранением  в  новых
экономических условиях,  требующих максимального  соответствия  оплаты
медицинских услуг с их качеством.
     Обеспечение прав  граждан  Челябинской   области   на   получение
необходимого  объема  и  уровня  медицинских  услуг  в  соответствии с
областной   программой    обязательного    медицинского    страхования
достигается  на основе многосторонней,  согласованной системы контроля
за  качеством  оказания   лечебно-профилактической   помощи.   Система
контроля качества медицинской помощи соответствует разделению функций,
определенных  в  Законе  между  субъектами  медицинского  страхования,
органами управления  здравоохранением  и  лицензионно-аккредитационной
комиссии.
     1. Главное  управление  здравоохранения  администрации  области и
нижестоящие органы управления здравоохранения осуществляют контроль за
соблюдением  медицинских  технологий  и  стандартов  в  ходе лечебного
процесса и по конечным результатам  деятельности  лечебных  учреждений
(критерий результативности).
     2. Областная лицензионно-аккредитационная  комиссия  осуществляет
контроль   за   соответствием   уровня   медицинской  помощи  и  видов
медицинской деятельности лечебно-профилактических учреждений  выданным
лицензиям и сертификатам.
     3. Областной   фонд   обязательного   медицинского    страхования
(филиалы)  и  страховые  медицинские  организации,  участвующие в ОМС,
осуществляют контроль  за  соответствием  объема  медицинской  помощи,
качества  лечения  застрахованных  граждан  областной  программе ОМС и
произведенными лечебному учреждению выплатами.

         2. ЭКСПЕРТНЫЕ СТРУКТУРЫ, УЧАСТВУЕТЕ В ОРГАНИЗАЦИИ И
           ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В СИСТЕМЕ ОМС

     Для проведения  экспертизы качества медицинской помощи в условиях
обязательного  медицинского  страхования   в   страховых   медицинских
организациях,  а  при  необходимости  -  в  филиалах фонда,  создаются
экспертные  отделы  (группы).  Медицинскими  экспертами   могут   быть
положительно  зарекомендовавшие  себя  квалифицированные  специалисты,
имеющие не  менее  чем  семилетний  стаж  работы  по  специальности  в
практическом  здравоохранении,  1  квалификационную  категорию и (или)
ученую степень.  Медицинские эксперты  могут  работать  на  постоянной
основе  или  привлекаться  по  договору.  Эксперты страховщика обязаны
пройти  регистрацию  в   фонде.   Экспертам   выдается   удостоверение
установленного  образца,  обязательное  для  предъявления  в  лечебных
учреждениях.  Эксперт не имеет права проводить экспертизу  качества  в
ЛПУ,  являющимся его постоянным местом работы (Положение об эксперте -
см. приложение 1).
     Невыполнение страховой  медицинской  организацией обязательств по
проведению экспертизы качества медицинской помощи является  основанием
для пересмотра (расторжения) с ней договорных отношений.
     Организацию, координацию и анализ  экспертной  работы  в  системе
ОМС,   контроль  за  выполнением  страховой  медицинской  организацией
договорных  обязательств   по   проведению   медицинской   экспертизы,
осуществляет фонд в лице медицинского экспертно-аналитического отдела.
Решения и распоряжения отдела, являющегося организующим и методическим
центром,   обязательны   при   организации   и  проведении  экспертизы
экспертными отделами страховщиков.
     С целью   создания   условий   и   предпосылок   для  максимально
эффективной   организации   и   проведения   медицинской   экспертизы,
разрешения спорных вопросов,  проведения экспертизы регламентирующих и
организующих документов,  при фонде  создается  постоянно  действующий
общественный совещательный   орган   -  координационно-консультативный
совет по вопросам медицинской экспертизы (приложение N 2).

                3. ОПЛАТА  ТРУДА МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТОВ

     Оплата штатных  экспертов  фонда  и   филиалов   производится   в
соответствии  с  устанавливаемыми должностными окладами,  надбавками и
премиями,  согласно утвержденному правлением положению об оплате труда
сотрудников  ОФОМС  и не зависит от результатов проводимых экспертиз и
наложенных штрафных санкций.
     Оплата труда  привлекаемых  экспертов  осуществляется по трудовым
соглашениям,  ни  зависит  от   результатов   проведенной   экспертизы
(наложенных штрафных санкции).
     Оплата труда   экспертов   медицинских   страховых    организаций
осуществляется в соответствии с положением об оплате труда сотрудников
СМО.

             4. ЭТАПЫ МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В СИСТЕМЕ ОМС

     1 этап: Ведомственный контроль: (эксперты лечебного учреждения).
     2 этап:  Вневедомственный контроль: эксперты страховщика (СМО или
филиал фонда).
     3 этап: Независимая медицинская экспертиза.

            5. ПОРЯДОК ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
            В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИЙ (АПУ)

     1. Методика  определения  уровня  качества   медицинской   помощи
изложена  в Сборнике нормативно-методических документов по переводу на
новые условия хозяйствования учреждений  здравоохранения  (г.  Москва,
1969)   и   является   основной   экспертной  методикой,  используемой
медицинскими экспертами страховщика при Проведении  экспертизы  в  АПУ
(Приложение N 3).
     Эксперты используют  данную  методику  для  текущего  выборочного
контроля  качества оказания медицинской помощи в лечебном учреждении в
"случайном порядке".
     Выборочный контроль  качества  в  "случайном  порядке" проводится
экспертами СМО регулярно, не реже 1 раза в месяц.

                      ПО ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СЛУЖБЕ:

     Для проведения      экспертизы      отбирается      не      менее
35 амбулаторно-поликлинических   карт   законченных   случаев  лечения
больных страдающих  заболеваниями  бронхо-легочной  системы,  сахарным
диабетом,   гипертонической   болезнью,   ревматизмом,   заболеваниями
желудочно-кишечного тракта, почек, сосудов и др. (по 5 карт).

                       ПО ХИРУРГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЕ:

     В случайном    порядке     экспортируется     не     менее     30
амбулаторно-поликлинических карт законченных случаев лечения.

                      ПО ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЕ:

     Медицинским экспертом в случайном порядке производится выборка 35
амбулаторно-поликлинических карт по законченным случаям лечения детей,
страдающих   заболеваниями   бронхо-легочной  системы,  бактериальными
ангинами,    ревматизмом,     сахарным     диабетом,     заболеваниями
желудочно-кишечного тракта, почек, с врожденной патологией и др. (по 5
амб. карт).
     Отдельно проводится   экспертиза   профилактической   работы:   в
обязательном порядке дети первого  года  жизни  с  выделением  "группы
риска",  подростки  14-15  лет  при передаче их в подростковый кабинет
взрослой сети и другие возрастные  группы  (всего  не  менее  30  амб.
карт).  Экспертное  заключение  в  данном  случае  дается на основании
полноты  и  своевременности  проведенной  профилактической  работы   в
соответствии с медицинскими стандартами.

                     ПО ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЕ:

     Экспертизе подлежат не менее 30 индивидуальных карт беременных (в
том числе закончившихся родами) или  не  менее  30  амбулаторных  карт
женщин,  страдающих гинекологическими заболеваниями:  патологией шейки
матки,  воспалительными заболеваниями органов малого таза,  нарушением
менструального цикла, опухолями матки и придатков и др.
     Экспертиза качества   оказания    медицинской    помощи    узкими
специалистами  осуществляется в соответствии с графиком,  определенным
СМО,  но не реже чем  1  раз  в  6  месяцев  по  каждой  специальности
(заполняется не менее 30 актов по каждой специальности. Акт экспертной
оценки качества амбулаторно-поликлинической помощи - приложение N 4.
     Экспертиза качества  диспансерного  наблюдения  застрахованных по
каждой   из   основных   служб    (терапевтической,    педиатрической,
гинекологической и хирургической) проводится в соответствии с графиком
СМО не реже 1 раза в 6 месяцев.
     По результатам  проверки заполняется не менее 30 актов экспертной
оценки качества диспансеризации (приложение N 5) по каждой службе.
     По результатам  проверки  (по каждой службе отдельно) оформляется
сводный реестр (приложение  N  6)  и  рассчитывается  средний  уровень
качества лечения или диспансеризации, который распространяется на весь
объем работы (посещений), в данном отделении, представленных к оплате.
     Если уровень   качества   лечения  ниже  0,8  отделению  (службе)
медицинского учреждения предъявляется счет  на  возврат  необоснованно
выплаченных сумм в размере:

     ВС = П х К х (1 - УКЛ (УВД)
     ВС - возвратный счет
     П - сумма платежей за экспортируемый период
     К - 0.50 - уср. коэф. уровня зарплаты в структуре тарифа
     УКЛ - уровень качества лечения
     УКД - уровень качества диспансеризации.

     Если УКЛ  (УКД)  выше  или  равен   0,8,   возвратный   счет   не
предъявляется.   Сумма   возвратного   счета   подлежит  удержанию  из
финансовых средств,  направляемых  ОФОМС  на  оплату  счетов  лечебных
учреждений непосредственно через филиалы и страховые компании.
     При выявлении  существенных  дефектов  при  оказании  медицинской
помощи  застрахованному  (отклонение от медицинских стандартов),  либо
при наличии  жалоб  застрахованного  на  качество  медицинской  помощи
страховой медицинской организацией назначается независимая медицинская
экспертиза (приложение N 7).
     При выявлении дефектов в медицинских технологиях и стандартах,  а
также несоответствия в уровне  и  объеме  медицинской  помощи  уровню,
указанному  в лицензии и сертификате лечебного учреждения,  информация
(результаты      проверки)      передаются      в       ГУЗО       или
лицензионно-аккредитационную комиссию.
     * Примечание:  В  зависимости  от   посещаемости   АПУ   возможна
корректировка (по согласовании с фондом) объема экспертизы.



                                        Приложение N 1
                                        к временному Положению о
                                        системе оценки качества
                                        медицинской помощи и
                                        условиях обязательного
                                        медицинского страхования


                              ПОЛОЖЕНИЕ
           об эксперте в системе обязательного медицинского
                             страхования


                          1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

     1.1. Медицинским   экспертом   может    быть    квалифицированный
специалист   соответствующего   профиля,   имеющий   опыт   работы   в
практическом  здравоохранении  не  менее  7  лет,  1  квалификационную
категорию и (или) ученую степень.
     1.2. Медицинские   эксперты   принимаются   в   штат    страховых
медицинских организаций или привлекаются на договорной основе.
     1.3. В  своей  работе   эксперты   руководствуются   утвержденным
Положением о системе оценки качества медицинской помощи.
     1.4. Медицинские   эксперты    проводят    экспертизу    качества
медицинских  услуг в лечебно-профилактических учреждениях на основании
первичной медицинской документации.
     1.5. Медицинские   эксперта   страховщика  проходят  обязательную
регистрацию в фонде.

                     2. ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ЭКСПЕРТА

     2.1. Проведение   экспертизы    качества    медицинской    помощи
застрахованным по утвержденной методике.
     2.2. Оформление экспертных актов и заполнение реестра  экспертных
актов с указанием уровня качества лечения (диспансеризации).
     2.3. Эксперт анализирует и отражает в  экспертном  акте  действия
врача   (медицинского   учреждения),  способствовавшие  отклонению  от
медицинских стандартов.

                       3. ОБЯЗАННОСТИ ЭКСПЕРТА

     3.1. Регулярно (не реже 1  раза  в  месяц)  проводить  экспертизу
качества  медицинской  помощи в лечебно-профилактических учреждениях и
своевременно давать заключение по результатам проводимой работы.
     3.2. Информировать   руководителей   медицинских   учреждений   о
результатах проведенной экспертизы.
     3.3. Своевременно  информировать руководителей экспертных отделов
о   выявленных   нарушениях   медицинских   технологий   (стандартов),
несоответствии   уровня   оказания  помощи  выданным  ЛПУ  лицензии  и
сертификату.
     3.4. Ежемесячно  представлять  сводную  отчетную  документацию по
результатам экспертизы в СМО.
     3.5. Регулярно повышать свой профессиональный уровень.

                          4. ПРАВА ЭКСПЕРТА

     4.1. Проводить в лечебном учреждении в соответствии с договором и
Положением экспертизу качества медицинской помощи.
     4.2. Запрашивать   в   медицинском   учреждении  необходимую  для
проведения экспертизы первичную медицинскую документацию.
     4.3. Информировать   руководителей   ЛПУ   и  СМО  о  результатах
экспертизы.
     4.4. Обосновывать    предложения    о    назначении   независимой
экспертизы.
     4.5. Принимать     участие     в     симпозиумах,     совещаниях,
научно-практических конференциях по вопросам медицинской экспертизы.
     4.5. Вносить   предложения  по  совершенствованию  организации  и
проведению экспертизы.
     4.6. Эксперт  не  имеет  права проводить экспертизу в медицинском
учреждении, являющимся его постоянным местом работы.



                                        Приложение N 2
                                        к Временному Положению
                                        о системе оценки качества
                                        медицинской помощи в
                                        условиях обязательного
                                        медицинского страхования



                              ПОЛОЖЕНИЕ
              о координационно-консультативном совете по
                   вопросам медицинской экспертизы

                          1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

     Координационно-консультативный совет   по   вопросам  медицинской
экспертизы является общественным постоянно  действующим  совещательным
органом,  образуемый  при  Челябинском  областном  фонде обязательного
медицинского страхования.
     Совет оказывает   консультативно-методическую   помощь  фонду  по
организации эффективного взаимодействия между страховыми  медицинскими
компаниями   и   лечебными  учреждениями  при  проведении  медицинской
экспертизы.
     Совет создается решением правления фонда.

                           2. СОСТАВ СОВЕТА

     В состав   совета   на   постоянной  основе  входят:  заместитель
исполнительного директора ЧОФОМС по работе с субъектами,  начальник  и
главный специалист медицинского экспортно-аналитического отдела фонда,
заместители руководителей  СМО  по  экспертизе,  заместители,  главных
врачей по экспертизе ведущих больниц города (по согласованию).
     Члены совета осуществляют работу на общественной основе.

                           3. ЗАДАЧИ СОВЕТА

     1. Оказание  консультативно-методической   помощи   по   вопросам
стратегий  и тактики организации и проведения медицинской экспертизы в
условиях ОМС.
     2. Выработка      предложений     по организации     эффективного
практического взаимодействия между субъектами медицинского страхования
по проведению экспертизы.
     3. Разработка   предложений   и   согласование   регламентирующих
документов,   методических  рекомендаций,  решений  в  системе  оценки
качества медицинской помощи.
     4. Разработка  и  согласование  программ  обучения  и  аттестации
медицинских экспертов.
     5. Организация  взаимодействия  с  профессиональными медицинскими
ассоциациями по формированию института независимых экспертов.
     6. Экспертиза  управленческих  решений  руководителей СМО и ЛПУ в
процессе проведения медицинской экспертизы.

                           4. ПРАВА СОВЕТА

     1. Совет   имеет   право   давать   обоснованные    согласованные
предложения  исполнительной  дирекции  ЧОФОМС  с целью корректировки и
совершенствования организационных мероприятий  и  решений,  касающихся
вопросов медицинской экспертизы.
     2. Совет имеет право получать от фонда и  субъектов  медицинского
страхования  необходимую  информацию  и данные для анализа и выработки
действенных решений.

                       5. ПОРЯДОК РАБОТЫ СОВЕТА

     1. Заседания   совета   проводятся   по   мере   производственной
необходимости  и  созываются  заместителем  исполнительного  директора
фонда.
     2. На  заседание  совета могут быть приглашены (по просьбе членов
совета)  представители  других   медицинских   учреждений,   страховых
медицинских организаций (эксперты).



                                        Приложение N 3
                                        к Временному Положению о
                                        системе оценки качества
                                        медицинской помощи в
                                        условиях обязательного
                                        медицинского страхования


                               МЕТОДИКА
            определения уровня качества медицинской помощи


     Методика определения уровня качества оказания медицинской  помощи
основана на     использовании     медико-экономических     стандартов,
разработанных   и  утвержденных  Главным  управлением  здравоохранения
администрации области.
     Для оценки   уровня   качества   оказания   медицинской    помощи
используется следующая формула:
           ОНИД + КР
     УКЛ = ----------
             200%

     УКЛ - уровень качества лечения
    ОНИД -  оценка  выполнения  набора  диагностических  исследований,
лечебных мероприятий и правильности постановки диагноза в соответствии
с МЭС и категорией ЛЛУ
     КР - оценка конечного результата лечения в соответствии с МЭС.
                    ОНИД = ОДИ + ОД + ОЛМ
     ОДИ -  оценка  выполнения  набора  диагностических исследований в
соответствии с МЭС и категорией ЛПУ
     ОД - оценка диагноза
     ОЛМ - оценка выполнения лечебных мероприятий в соответствии с МЭС
и категорией ЛПУ
     Интегральная оценка уровня качества лечения проводится  с  учетом
значимости   составляющих  его  компонентов  с  акцентом  на  конечный
результат деятельности - состояние  здоровья  пациентов  по  окончании
лечения.
     В связи с этим используются следующие весовые индексы:
     для ОНИД - 1. в том числе ОДИ - 0.5,
     ОД - 0.2, ОЛМ - 0.3 и для КР -1.
     Таким образом, ФОРМУЛА для определения УКЛ примет следующий вид:

            0.5 х ОДИ + 0.2 х ОД + 0.3 х ОЛМ + КР
     УКЛ = ---------------------------------------
                       200%

     Для врачей  специалистов  хирургического  профиля весовые индексы
будут следующими:  для ОНИД-1,  в том числе ОДИ - 0.3, ОД - 0.2, ОЛМ -
0.5.
     Таким образом, для специалистов хирургического профиля

            0.3 х ОДИ + 0.2 х ОД + 0.5 х ОЛМ + КР
     УКЛ = ----------------------------------------
                         200%

     Для оценки уровня  качества  ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ  (УКД)  используются
следующие весовые индексы ОНДИ - 0.5
     ОНЛМ - 0.5
     КР - 1

     ФОРМУЛА для определения УКД принимает следующий вид

            ОНДИ х 0.5 + ОНЛМ х 0.5 + КР х 1,0
     УКД = ------------------------------------
                       200%

     Экспертное заключение  УКЛ формируется с использованием следующих
шкал:

        Шкала оценки набора диагностических исследований (ОДИ)

     - диагностическое обследование не проводилось           - 0%
     - выполнены отдельные малоинформативные обследования    - 25%
     - обследование проведено наполовину                     - 50%
     - обследование проведено почти полностью, имеются       - 75%
       некоторые упущения
     - обследование проведено полностью                      - 100%

                      Шкала оценки диагноза (ОД)

     - несоответствие поставленного диагноза                 - 0%
       клинико-диагностическим данным
     - отсутствие развернутого клинического диаг-            - 50%
       ноза с отражением стадии, фазы, локализации,
       нарушения функции, наличие осложнений
     - поставлен развернутый клинический диагноз             - 100%
       по основному и сопутствующему заболеваниям


            Шкала оценки набора лечебных мероприятий (ОЛМ)

     - лечебные мероприятия практически не                   - 0%
       проводились
     - выполнены отдельные малоэффективные                   - 25%
       процедуры, манипуляции, мероприятия
     - лечебные мероприятия выполнены наполовину             - 50%
     - лечебные мероприятия выполнены почти                  - 75%
       полностью, имеются некоторые упущения
     - набор лечебных мероприятий выполнен                   - 100%
       полностью

             Шкала оценки состояния здоровья пациента по
                  конечному результату лечения (КР)

     - неудовлетворительно (ожидаемые результаты             - 0%
       лечебного процесса, заложенного в медико-
       экономические стандарты практически
       отсутствуют)
     - удовлетворительно (имеется незначительное             - 50%
       улучшение состояния здоровья при выражен-
       ных отклонениях результатов параклинических
       исследований от нормативных значений)
     - хорошо (достигнуты основные ожидаемые                 - 75%
       результаты лечебного процесса, однако
       имеются умеренные отклонения результатов
       параклинических исследований от норматив-
       ных показателей)
     - отлично (полученные результаты лечения                - 100%
       полностью соответствуют ожидаемым резуль-
       татам, заложенным в медико-экономические
       стандарты)

     При лечении  инкурабельных больных (4 стадия заболевания и др.) в
качестве  критериев  качества  следует  рассматривать   создание   для
больного   зоны   медицинской   комфортности   (регулярный   патронаж,
обеспечение медикаментами,  в том  числе  анальгетиками,  профилактика
пролежней,  создание соответствующих санитарно-гигиенических условий и
др.).
     Для определения    уровня    качества    диспансеризации    (УКД)
предлагается использование следующих шкал

       Шкала оценки набора диагностических исследований (ОНДИ)

     - диагностическое обследование не проводилось           - 0%
     - выполнены отдельные малоинформативные                 - 25%
       обследования
     - обследование проведено наполовину                     - 50%
     - обследование проведено почти полностью,               - 75%
       имеются некоторые упущения
     - обследование проведено полностью                      - 100%

        Шкала оценки выполнения стандартов противорецидивного
           лечения, оздоровления, реабилитации и др. (ОНЛМ)

     - не проводилось                                        - 0%
     - выполнены отдельные малоэффективные                   - 25%
       мероприятия
     - лечебно-оздоровительные мероприятия                   - 50%
       выполнены наполовину
     - лечебно-оздоровительные мероприятия выполнены         - 75%
       почти полностью, имеются некоторые упущения
     - набор лечебно-оздоровительных мероприятий             - 100%
       выполнен полностью


        Шкала оценки конечного результата диспансеризации (КР)

     - неудовлетворительное                                  - 0%
     - удовлетворительное                                    - 50%
     - хорошее                                               - 100%



                                        Приложение N 4
                                        к Временному Положению о
                                        системе оценки качества
                                        медицинской помощи в
                                        условиях обязательного
                                        медицинского страхования


                                 АКТ
               экспертной оценки качества амбулаторно-
                        поликлинической помощи

     Ф.И.О. больного
                   --------------------------------------------------
     Возраст, пол
                -----------------------------------------------------
     N полиса
            ---------------------------------------------------------
     Дата экспертизы
                    -------------------------------------------------
     Название АПУ, отделения
                            -----------------------------------------
     Категория АПУ
                  ---------------------------------------------------
     Ф.И.О. эксперта
                   --------------------------------------------------
     N амбулаторной карты
                         --------------------------------------------
     Диагноз клинический основного заболевания
                                              -----------------------

     ----------------------------------------------------------------
     Код МЭС основного  заболевания
                                 ------------------------------------
     Кратность посещения к врачу по МЭС
                                      -------------------------------
     фактически
               ------------------------------------------------------
     Оценка постановки основного
     диагноза (по шкале от 0 до 100)
                                  -----------------------------------
     Оценка набора диагностических
     исследований (по шкале от 0 до 100)
                                       ------------------------------
     Оценка набора лечебных меро-
     приятий (по шкале от 0 до 100)
                                  -----------------------------------
     Оценка конечного результата
     лечения основного заболевания
     (по шкале от 0 до 100)
                           ------------------------------------------
     Уровень качества лечения (УКЛ)
     основного заболевания (оценка
     по шкале от 0 до 1)
                        ---------------------------------------------


             Заключение эксперта о причинах отклонений от
                        медицинских стандартов

     1. Недостатки в организации работы подразделений,     ----¬
        служб, администрации 1 подчеркнуть)                ¦   ¦
                                                           L----

     2. Недостаточная квалификация врача                   ----¬
                                                           ¦   ¦
                                                           L----

     3. Недостаточное оснащение диагностической            ----¬
        аппаратурой                                        ¦   ¦
                                                           L----

     4. Особенности течения заболевания                    ----¬
        (редкое, атипичное и т.п.)                         ¦   ¦
                                                           L----

     5. Наличие отягощающих факторов (возраст,             ----¬
        сопутствующие заболевания)                         ¦   ¦
                                                           L----

     6. Невыполнение больным назначений и                  ----¬
        рекомендаций врача                                 ¦   ¦
                                                           L----

     7. Несовершенство медицинских стандартов (МЭС)        ----¬
                                                           ¦   ¦
                                                           L----

     8. Другие причины (указать какие)
                                     --------------------------------

     ----------------------------------------------------------------

     ----------------------------------------------------------------


                                        Приложение N 5
                                        к Временному Положению о
                                        системе оценки качества
                                        медицинской помощи в
                                        условиях обязательного
                                        медицинского страхования


                                 АКТ
              экспертной оценки качества диспансеризации


     Ф.И.О. больного
                   --------------------------------------------------
     Возраст, пол
                -----------------------------------------------------
     N полиса
            ---------------------------------------------------------
     Дата экспертизы
                    -------------------------------------------------
     Название АПУ,
                   --------------------------------------------------
     Категория АПУ
                  ---------------------------------------------------
     Ф.И.О. эксперта
                   --------------------------------------------------
     N амбулаторной карты
                         --------------------------------------------
     Группа диспансерного
     наблюдения
                -----------------------------------------------------
     Диагноз клинический основной
                                -------------------------------------
     Код МЭС основного  заболевания
                                 ------------------------------------
     Кратность посещения к врачу по МЭС
                                      -------------------------------
     фактически
               ------------------------------------------------------
     Оценка набора диагностических
     исследований (по шкале от 0 до 100)
                                      -------------------------------
     Оценка выполнения стандартов
     противорецидивного лечения,
     оздоровления, реабилитации
     (по шкале от 0 до 100)
                           ------------------------------------------
     Оценка конечного результата
     диспансеризации (по шкале от 0 до 100)
                                          ---------------------------
     Уровень качества диспансеризации
     УВД (оценка по шкале от 0 до 1)
                                    ---------------------------------


                         ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА

     ----------------------------------------------------------------

     ----------------------------------------------------------------

     ----------------------------------------------------------------


     Подпись эксперта
                    -------------------------------------------------
     Подпись зав. отделением
                            -----------------------------------------



                                        Приложение N  6
                                        к Временному Положению
                                        о системе оценки качества
                                        медицинской помощи в
                                        условиях обязательного
                                        медицинского страхования


                СВОДНЫЙ РЕЕСТР АКТОВ ЭКСПЕРТИЗЫ ПО АПУ

  Страховая компания
----T-------T-------------T---------T--------------T------------------T-----------T---------T------------T---------¬
¦ N ¦  N    ¦    АПУ      ¦ Ф. И. О.¦  Группа      ¦Диагноз основного ¦Кратность  ¦Кратность¦ УКЛ (УКД)  ¦ Ф. И. О.¦
¦   ¦полиса ¦ (отделение) ¦ больного¦  диспанс.    ¦заболевания (код  ¦посещения  ¦посещения¦ основного  ¦ врача   ¦
¦   ¦       ¦  кабинет    ¦         ¦  наблюдения  ¦МЭС)              ¦(МЭС/факт) ¦         ¦ заболевания¦         ¦
L---+-------+-------------+---------+--------------+------------------+-----------+---------+------------+----------


     Всего пролечено в отделении больных
     за экспортируемый период
                            -----------------------------------------
     Средний УКЛ (УКД) основного
     заболевания
                -----------------------------------------------------


                      ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА

     ----------------------------------------------------------------

     ----------------------------------------------------------------

     ----------------------------------------------------------------

     ----------------------------------------------------------------



                   Подпись эксперта
                                  -----------------------------------
                   Зав. отделением (службой)
                                           --------------------------


                        ЭКОНОМИЧЕСКИЕ САНКЦИИ

     Способ расчета возвратных            Сумма, израсходованная АПУ
              сумм                        (отделением) за экспорти-
                                          руемый период
     -------------------------
     ВС = П х К х (1-УКЛ(УКД))            --------------------------
     ВС - возвратный счет                 Возвратный счет в сумме
     П - сумма платежа за
         экспортируемый период            --------------------------
     К - 0.5 (усредненный
         коэффициент уровня
         заработной платы в
         структуре тарифа)



     Если УКЛ  (УКД)  выше  или  равен   0.8,   возвратный   счет   не
предъявляется.

     Подпись экономиста СМО
                          -------------------------------------------
     С актом ознакомлены: Главный врач
                                    ---------------------------------


                                        Приложение N 7
                                        к Временному Положению
                                        о системе оценки качества
                                        медицинской помощи в
                                        условиях обязательного и
                                        медицинского страхования


                              ПОЛОЖЕНИЕ
            о независимой экспертизе качества медицинской
                                помощи

     Независимая экспертиза - это оценка качества медицинской помощи в
каждом конкретном случае, которую проводит независимый эксперт.
     Независимым экспертом   является   высококвалифицированный   врач
соответствующей   медицинской   специальности,   не   заинтересованный
административно,  экономически  и  личностно  в результатах проводимой
экспертизы.
     Высокая квалификация  врача  (не  ниже  1  категории),  эрудиция,
наличие  ученой  степени  кандидата  или  доктора  медицинских   наук,
рекомендация профессиональной    медицинской    ассоциации    являются
основными критериями при подборе  страховой  медицинской  организацией
кандидатур независимых экспертов.
     Независимая экспертиза    проводится    страховой     медицинской
организацией  при  выявлении методом "экспертной выборки" существенных
дефектов при оказании медицинской помощи  (отклонений  от  медицинских
стандартов),  которые  не  могут  быть  адекватно  оценены  экспертами
страховой компании в силу своей  квалификации,  либо  профессиональной
ориентации.
     При возникновении жалоб и претензий пациента (застрахованного) на
качество   медицинской   помощи  независимая  экспертиза  организуется
страховой медицинской компанией в обязательном порядке.
     Независимая экспертиза  назначается  решением руководителя СМО по
представлению заместителя по экспертной работе.
     Кандидатура эксперта      согласовывается      с     руководством
лечебно-профилактического учреждения.
     Методом проведения  данного вида экспертизы является объективный,
всесторонний,  глубокий  анализ   необходимой   эксперту   медицинской
документации,    в    необходимых    случаях   -   проведение   очного
освидетельствования пациента.
     По итогам экспертизы страховщику в течение 10 дней,  с момента ее
назначения должен быть представлен протокол экспертного заключения.
     Оплата работы независимого эксперта производится в соответствии с
условиями заключенного с ним договора.
     В случае неудовлетворенности одной из сторон конфликтные ситуации
разрешаются в соответствии с действующим законодательством  Российской
Федерации.
     Страховая медицинская организация обязана информировать  пациента
(застрахованного) о его праве согласно ст.  6 Закона РФ "О медицинском
страховании  граждан  РФ"  и  ст.444  "Гражданского  кодекса   РФ"  на
материальное возмещение   причиненного   по   вине  страховщика,  либо
медицинского учреждения ущерба,  независимо от того, предусмотрено это
или нет в договоре медицинского страхования.