Постановление Губернатора Челябинской области от 14.03.2006 № 63

                                       Утратил силу - Постановление
                                     Губернатора Челябинской области
                                         от 30.03.2010 г. N 114



                  ГУБЕРНАТОР ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
                           ПОСТАНОВЛЕНИЕ

     от 14.03.2006 г. N 63
        г. Челябинск


     О порядке предоставления
     отдельным категориям ветеранов,
     реабилитированным лицам мер
     социальной поддержки по 
     бесплатному изготовлению и
     ремонту  зубных  протезов  
     и  возмещения  медицинским
     организациям, предоставляющим
     услуги по бесплатному 
     изготовлению и ремонту зубных
     протезов, понесенных в 
     связи с этим расходов

     (В   редакции   Постановлений   Губернатора  Челябинской  области
от 25.12.2006 г. N 404; от 22.02.2008 г. N 47)

     В   целях   реализации   законов  Челябинской  области  "О  мерах
социальной  поддержки  ветеранов  в  Челябинской  области",  "О  мерах
социальной   поддержки  жертв  политических  репрессий  в  Челябинской
области",  "О  звании "Ветеран труда Челябинской области и обеспечения
целевого  расходования  средств,  выделяемых  из областного бюджета на
бесплатное  изготовление и ремонт зубных протезов отдельным категориям
ветеранов, реабилитированным лицам, (В      редакции     Постановления
Губернатора Челябинской области от 22.02.2008 г. N 47)
     ПОСТАНОВЛЯЮ:

     1. Утвердить  прилагаемый  Порядок  предоставления   медицинскими
организациями  мер  социальной поддержки по бесплатному изготовлению и
ремонту    зубных    протезов    отдельным    категориям    ветеранов,
реабилитированным  лицам  и  расходования  средств областного бюджета,
выделяемых на эти цели.
     2. Установить,       что       оплата      услуг      медицинским
организациям, связанных с предоставлением мер социальной поддержки  по
бесплатному   изготовлению   и   ремонту   зубных  протезов  отдельным
категориям   ветеранов,   реабилитированным   лицам,    осуществляется
Министерством  социальных  отношений  Челябинской  области за счет и в
пределах средств, выделяемых из областного бюджета на указанные цели.
     3. Министерству   здравоохранения  Челябинской  области  (Шепелев
В.А.):
     1) в  соответствии  с  действующим  законодательством  определить
медицинские организации,  оказывающие  меры  социальной  поддержки  по
бесплатному   изготовлению   и   ремонту   зубных  протезов  отдельным
категориям ветеранов, реабилитированным лицам;
     2) осуществлять контроль за деятельностью медицинских организаций
по вопросам предоставления мер  социальной  поддержки  по  бесплатному
изготовлению и ремонту зубных протезов отдельным категориям ветеранов,
реабилитированным лицам;
     3) ежеквартально проводить анализ расходования финансовых средств
на предоставление мер социальной поддержки по бесплатному изготовлению
и    ремонту   зубных   протезов   отдельным   категориям   ветеранов,
реабилитированным  лицам  по  муниципальным  образованиям  и   вносить
предложения  в Министерство социальных отношений Челябинской области о
перераспределении недоиспользованных финансовых средств.
     4. Органам   местного   самоуправления  муниципальных  районов  и
городских округов Челябинской области организовать работу, связанную с
бесплатным   изготовлением   и   ремонтом  зубных  протезов  отдельным
категориям ветеранов,  реабилитированным  лицам,  в   соответствии   с
утвержденным    настоящим   постановлением   Порядком   предоставления
медицинскими организациями мер  социальной  поддержки  по  бесплатному
изготовлению и ремонту зубных протезов отдельным категориям ветеранов,
реабилитированным лицам и  расходования  средств  областного  бюджета,
выделяемых на эти цели.
     5. Признать утратившим силу постановление Губернатора Челябинской
области   от   03.02.2005   г.   N   27   "О   порядке  предоставления
лечебно-профилактическими   учреждениями    услуг    по    бесплатному
изготовлению и ремонту зубных протезов отдельным категориям ветеранов,
жертвам  политических  репрессий  и  расходования  средств  областного
бюджета,  выделяемых  на эти цели" (Южноуральская панорама,  8 февраля
2005 г., выпуск N 19).
     6. Главному  управлению  по  делам печати и массовых коммуникаций
Челябинской   области   (Кимайкин   С.И.)    опубликовать    настоящее
постановление в официальных средствах массовой информации.
     7. Организацию выполнения настоящего постановления  возложить  на
первого заместителя Губернатора Челябинской области Косилова А.Н.
     8. Настоящее постановление вступает в силу с 1 января 2006 года.


     Губернатор
     Челябинской области                     П.И. Сумин


                                        УТВЕРЖДЕН
                                        постановлением Губернатора
                                        Челябинской области
                                        от 14.03. 2006 г. N 63

                              Порядок 
        предоставления   отдельным   категориям    ветеранов,
        реабилитированным   лицам  мер  социальной  поддержки  
        по  бесплатному изготовлению  и  ремонту  зубных  протезов 
        и  возмещения  медицинским организациям,  предоставляющим 
        услуги  по  бесплатному изготовлению и ремонту зубных 
              протезов, понесенных в связи с этим расходов

     (В   редакции   Постановлений   Губернатора  Челябинской  области
от 25.12.2006 г. N 404; от 22.02.2008 г. N 47)

     1.   Настоящий  Порядок  разработан  в  соответствии  с  законами
Челябинской  области  от  30.11.2004  г.  N 327-ЗО "О мерах социальной
поддержки  ветеранов в Челябинской области", от 29.11.2007 г. N 220-ЗО
"О  звании  "Ветеран  труда  Челябинской  области", от 28.10.2004 г. N
282-ЗО  "О  мерах  социальной поддержки жертв политических репрессий в
Челябинской  области" и от 24.11.2005 г. N 430-ЗО "О наделении органов
местного  самоуправления  государственными  полномочиями по социальной
поддержке  отдельных категорий граждан" и определяет порядок и условия
предоставления  мер социальной поддержки по бесплатному изготовлению и
ремонту  зубных  протезов  (кроме  протезов  из драгоценных металлов и
металлокерамики)  отдельным  категориям  ветеранов,  реабилитированным
лицам  (далее  именуются - льготные категории граждан) и устанавливает
единый механизм расходования средств, выделяемых из областного бюджета
на эти цели. (В редакции Постановления Губернатора Челябинской области
от 22.02.2008 г. N 47)
     2. Расходы,  связанные с предоставлением мер социальной поддержки
по   бесплатному  изготовлению  и  ремонту  зубных  протезов  льготным
категориям   граждан   медицинскими    организациями,    финансируются
Министерством  социальных  отношений  Челябинской  области  в пределах
годовых  лимитов  средств,  выделяемых  из  областного   бюджета,   на
основании   договоров,   заключаемых  между  Министерством  социальных
отношений Челябинской области и медицинскими организациями.
     3.  Меры  социальной  поддержки  по  бесплатному  изготовлению  и
ремонту  зубных  протезов  (кроме  протезов  из драгоценных металлов и
металлокерамики)   в   соответствии  с  законодательством  Челябинской
области предоставляются:
      1) лицам из числа указанных в пункте 1 части 1 статьи  1  Закона
Челябинской  области  от  30.11.2004  г.  N 327-ЗО "О мерах социальной
поддержки ветеранов в Челябинской области" на основании  удостоверения
о праве на льготы установленной формы и пенсионного удостоверения;
      2) лицам из числа указанных в пункте 2 части 1 статьи  1  Закона
Челябинской  области  от  30.11.2004  г.  N 327-ЗО "О мерах социальной
поддержки ветеранов в Челябинской области"  при  условии  установления
(назначения)  им  пенсии  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от
17.12.2001 года N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в  Российской  Федерации"
на основании удостоверения ветерана труда единого образца с отметкой о
дате,  с  которой  предоставляются  меры  социальной  поддержки,  либо
удостоверения   ветерана   труда   единого   образца   и   пенсионного
удостоверения;
      3) лицам из числа указанных в пункте 2 части 1 статьи  1  Закона
Челябинской  области  от  30.11.2004  г.  N 327-ЗО "О мерах социальной
поддержки ветеранов в Челябинской области" при условии  получения  ими
пенсии  по  иным основаниям, чем предусмотрено подпунктом 2 настоящего
пункта, либо при условии  получения  ими  пожизненного  содержания  за
работу  (службу)  на  основании  удостоверения  ветерана труда единого
образца с отметкой о дате, с которой предоставляются  меры  социальной
поддержки,   либо  удостоверения  ветерана  труда  единого  образца  и
пенсионного удостоверения и документа, удостоверяющего личность;
      4) лицам из числа указанных в пункте 3 части 1 статьи  1  Закона
Челябинской  области  от  30.11.2004  г.  N 327-ЗО "О мерах социальной
поддержки ветеранов в Челябинской области" на основании  удостоверения
ветерана  военной  службы единого образца, пенсионного удостоверения и
документа, удостоверяющего личность;
      5) лицам из числа указанных в  абзаце  втором  статьи  2  Закона
Челябинской  области  от  28.10.2004  г.  N 282-ЗО "О мерах социальной
поддержки жертв  политических  репрессий  в  Челябинской  области"  на
основании  свидетельства  о  реабилитации  единого  образца,  а до его
получения - справки установленной формы, выданной  правоохранительными
органами,   пенсионного   удостоверения  либо  справки  МСЭ  (ВТЭ)  об
установлении инвалидности.
     (В   редакции   Постановления   Губернатора  Челябинской  области
от 25.12.2006 г. N 404)
     6)  лицам  из  числа  указанных  в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 1
Закона  Челябинской  области  от  29.11.2007  г.  N  220-ЗО  "О звании
"Ветеран   труда   Челябинской  области"  на  основании  удостоверения
"Ветеран  труда  Челябинской  области", а до получения удостоверения -
пенсионного   удостоверения  с  отметкой  "Ветеран  труда  Челябинской
области" и документа удостоверяющего личность. (Дополнен             -
Постановление Губернатора Челябинской области от 22.02.2008 г. N 47)
     4. Бесплатное  изготовление  и  ремонт  зубных  протезов льготным
категориям граждан осуществляется медицинскими организациями по  месту
их жительства, определенными Министерством здравоохранения Челябинской
области в соответствии с действующим законодательством.
     5. Меры   социальной  поддержки  по  бесплатному  изготовлению  и
ремонту зубных протезов (кроме  протезов  из  драгоценных  металлов  и
металлокерамики)   предоставляются   льготным  категориям  граждан  на
основании документов,  удостоверяющих  в  соответствии  с  действующим
законодательством право указанных лиц на меры социальной поддержки.
     6. В амбулаторную карту лица,  имеющего право на меры  социальной
поддержки  по  бесплатному  изготовлению  и  ремонту  зубных  протезов
вносятся:
     фамилия, имя, отчество;
     место жительства (пребывания);
     наименование, серия,    номер,    орган,    выдавший    документ,
удостоверяющий  право  на  меры  социальной   поддержки   (по   данным
документа, подтверждающего право на меры социальной поддержки);
     орган, выдавший пенсионное удостоверение (по  данным  пенсионного
удостоверения).
     7. В медицинских организациях в двух экземплярах  ведется  реестр
лиц,  реализовавших  свое  право  на  бесплатное изготовление и ремонт
зубных протезов  (далее  именуется  -  реестр),  оформленный  согласно
приложениям   1  и  2  к  настоящему  Порядку.  На  основании  реестра
составляется  сводная  ведомость  лиц,  реализовавших  свое  право  на
бесплатное  изготовление  и  ремонт зубных протезов (далее именуется -
сводная ведомость),  в двух экземплярах согласно приложениям 3 и  4  к
настоящему Порядку.
     Оба   экземпляра   реестра   и   сводной   ведомости,  заверенные
администрацией  медицинской  организации,  ежемесячно  направляются  в
бумажном  варианте и на магнитных носителях в органы социальной защиты
населения   муниципальных  районов  и  городских  округов  Челябинской
области  (далее  именуются  -  органы  социальной  защиты),  которые в
трехдневный   срок  проверяют  право  лиц,  указанных  в  реестре,  на
бесплатное  изготовление  и  ремонт  зубных  протезов в соответствии с
законами Челябинской области "О мерах социальной поддержки ветеранов в
Челябинской области", "О мерах социальной поддержки жертв политических
репрессий в Челябинской области", "О звании "Ветеран труда Челябинской
области". Факт проверки подтверждается подписью руководителя и печатью
органа социальной защиты. (В    редакции   Постановления   Губернатора
Челябинской области от 22.02.2008 г. N 47)
     Оба экземпляра  реестра  и сводной ведомости с подписью и печатью
возвращаются в медицинскую организацию.
     8. Медицинские  организации  направляют в Министерство социальных
отношений Челябинской области реестр, сводную ведомость и счет-фактуру
на  оплату  расходов,  связанных с бесплатным изготовлением и ремонтом
зубных протезов льготным категориям граждан.
     9.   Министерство   социальных   отношений   Челябинской  области
представляет в Министерство финансов Челябинской области:
      ежемесячно, в срок до 10 числа отчетного месяца  (кроме  первого
месяца  отчетного  года), заявки на оплату расходов и реестр заявок на
перечисление   медицинским   организациям   финансовых   средств    на
предоставление отдельным категориям ветеранов, реабилитированным лицам
мер социальной поддержки по бесплатному изготовлению и ремонту  зубных
протезов  для  осуществления  авансовых  перечислений  в  размере  1/2
месячного   лимита.   При   предоставлении   отчетов   за   фактически
произведенные  расходы  по  средствам  перечисленного  аванса менее 80
процентов перечисление следующего аванса не производится;
      заявки  на  оплату  расходов,  реестр  заявок  на   перечисление
медицинским   организациям   финансовых   средств   на  предоставление
отдельным категориям ветеранов, реабилитированным лицам мер социальной
поддержки  по  бесплатному  изготовлению  и ремонту зубных протезов по
мере поступления и на основании отчетности от медицинских организаций;
      ежеквартально в установленном  Порядке  отчет  об  использовании
выделенных средств.
     (В   редакции   Постановления   Губернатора  Челябинской  области
от 22.02.2008 г. N 47)
     9.1.  Министерство  финансов  Челябинской  области  на  основании
представленных  Министерством социальных отношений Челябинской области
документов, предусмотренных пунктом 9 настоящего Порядка, осуществляет
перечисление  средств  областного  бюджета  медицинским организациям в
соответствии   со   сводной  бюджетной  росписью  в  пределах  лимитов
бюджетных обязательств.
     (Дополнен   -   Постановление   Губернатора  Челябинской  области
от 22.02.2008 г. N 47)
     10. Министерство социальных отношений Челябинской  области  несет
ответственность   за   нецелевое   использование   выделенных  средств
областного бюджета в пределах своей компетенции.
     11.   Медицинские   организации,   оказывающие   меры  социальной
поддержки  по  бесплатному  изготовлению  и  ремонту  зубных  протезов
льготным   категориям   граждан,  несут  ответственность  за  качество
изготовленных   протезов   и   достоверность   сведений,  указанных  в
представляемых  Министерству  социальных отношений Челябинской области
документах. (В  редакции Постановления Губернатора Челябинской области
от 22.02.2008 г. N 47)
     12.  В целях контроля за предоставлением мер социальной поддержки
по  бесплатному  изготовлению и ремонту зубных протезов ежеквартально,
до  10  числа  месяца,  следующего  за  отчетным периодом, медицинские
организации  представляют  в  Министерство здравоохранения Челябинской
области  информацию о средней стоимости протезирования одного больного
(по данным реестров). (В     редакции     Постановления    Губернатора
Челябинской области от 22.02.2008 г. N 47)
     С целью   анализа   целевого   использования   денежных   средств
Министерство   здравоохранения   Челябинской   области   ежеквартально
представляет в Министерство социальных отношений  Челябинской  области
сводную  информацию о средней стоимости протезирования одного больного
в разрезе муниципальных образований Челябинской области.


     Первый заместитель
     Губернатора
     Челябинской области                     А.Н. Косилов


                                        ПРИЛОЖЕНИЕ 1
                                        к Порядку предоставления
                                        медицинскими организациями
                                        услуг по бесплатному
                                        изготовлению и ремонту
                                        зубных протезов отдельным
                                        категориям ветеранов,
                                        реабилитированным лицам и
                                        расходования средств
                                        областного бюджета,
                                        выделяемых на эти цели


     СОГЛАСОВАНО (по графам 1-5)
     Начальник органа социальной
     защиты населения
     ___________________________
     городского округа
     (муниципального района)
     "_____"______________200_ г.

     М.П.


                               Реестр N
      лиц, реализовавших свое право на бесплатное изготовление и
     ремонт зубных протезов в соответствии с Законом Челябинской
          области "О мерах социальной поддержки ветеранов в
                         Челябинской области"
          за период с____________по_____________200 _  года.

|—————|————————————————————————|——————————————————|——————————————————————————————————————|—————————————————|———————————————|
|  N  | Фамилия, имя, отчество | Адрес            | Документы                            | Стоимость       | Код категории |
| п/п | льготника              | места жительства | о праве на меры социальной поддержки | протезирования, | льготника     |
|     | (полностью)            | (пребывания)     | (наименование, серия, номер)         | рублей копеек   |               |
|—————|————————————————————————|——————————————————|——————————————————————————————————————|—————————————————|———————————————|
|  1  |           2            |       3          |              4                       |       5         |      6        |
|—————|————————————————————————|——————————————————|——————————————————————————————————————|—————————————————|———————————————|
|—————|————————————————————————|——————————————————|——————————————————————————————————————|—————————————————|———————————————|
|     | ИТОГО:                 |                  |                                      |                 |               |
|—————|————————————————————————|——————————————————|——————————————————————————————————————|—————————————————|———————————————|

     Главный врач
     медицинской организации  ________________  ______________________
                                 (подпись)       (Фамилия и инициалы)

     М.П.


                                        ПРИЛОЖЕНИЕ 2
                                        к Порядку предоставления
                                        медицинскими организациями
                                        услуг по бесплатному
                                        изготовлению и ремонту
                                        зубных протезов отдельным
                                        категориям ветеранов,
                                        реабилитированным лицам и
                                        расходования средств
                                        областного бюджета,
                                        выделяемых на эти цели


     СОГЛАСОВАНО (по графам 1-5)
     Начальник органа социальной
     защиты населения
     ___________________________
     городского округа
     (муниципального района)
     "__"_________________200_ г.

     М.П.

                               Реестр N
       лиц, реализовавших свое право на бесплатное изготовление
          и ремонт зубных протезов в соответствии с Законом
       Челябинской области "О мерах социальной поддержки жертв
            политических репрессий в Челябинской области"
          за период с____________по______________200__года.

|—————|————————————————————————|——————————————————|——————————————————————————————————————|—————————————————|———————————————|
|  N  | Фамилия, имя, отчество | Адрес            | Документы                            | Стоимость       | Код категории |
| п/п | льготника              | места жительства | о праве на меры социальной поддержки | протезирования, | льготника     |
|     | (полностью)            | (пребывания)     | (наименование, серия, номер)         | рублей копеек   |               |
|—————|————————————————————————|——————————————————|——————————————————————————————————————|—————————————————|———————————————|
|  1  |         2              |       3          |                4                     |       5         |      6        |
|—————|————————————————————————|——————————————————|——————————————————————————————————————|—————————————————|———————————————|
|—————|————————————————————————|——————————————————|——————————————————————————————————————|—————————————————|———————————————|
|     | ИТОГО:                 |                  |                                      |                 |               |
|—————|————————————————————————|——————————————————|——————————————————————————————————————|—————————————————|———————————————|


     Главный врач
     медицинской организации  ________________  ______________________
                                 (подпись)       (Фамилия и инициалы)

     М.П.


                                        ПРИЛОЖЕНИЕ 3
                                        к Порядку предоставления
                                        медицинскими организациями
                                        услуг по бесплатному
                                        изготовлению и ремонту
                                        зубных протезов отдельным
                                        категориям ветеранов,
                                        реабилитированным лицам
                                        и расходования средств
                                        областного бюджета,
                                        выделяемых на эти цели

     СОГЛАСОВАНО
     Начальник органа социальной
     защиты населения
     ___________________________
     городского округа
     (муниципального района)
     "___"_______________200__г.

     М.П.

                        СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ N__
      лиц, реализовавших свое право на бесплатное изготовление и
     ремонт зубных протезов в соответствии с Законом Челябинской
          области "О мерах социальной поддержки ветеранов в
         Челябинской области" по_____________________________
                                  (наименование организации)
             за период с__________по___________200__года

|—————|—————————————————|————————————————————————————|———————————————————————————|————————————————————————————————|—————————————————————————|
|  N  | Категории       |    Количество льготников,  |     Фактические расходы,  |        Профинансировано,       | Задолженность по        |
| п/п | льготников      |      получивших льготу     |      рублей копеек        |          рублей копеек         | финансированию с начала |
|     | (код категории) |——————————|—————————————————|——————————|————————————————|———————————————|————————————————| года,                   |
|     |                 | с начала | в том числе за  | с начала | в том числе за | с начала года | в том числе за | рублей копеек           |
|     |                 | года     | отчетный период | года     | отчетный       |               | отчетный       |                         |
|     |                 |          |                 |          | период         |               | период         |                         |
|—————|—————————————————|——————————|—————————————————|——————————|————————————————|———————————————|————————————————|—————————————————————————|
|  1  |         2       |    3     |        4        |    5     |       6        |       7       |       8        |            9            |
|—————|—————————————————|——————————|—————————————————|——————————|————————————————|———————————————|————————————————|—————————————————————————|
| 1.  | Ветераны труда  |          |                 |          |                |               |                |                         |
|—————|—————————————————|——————————|—————————————————|——————————|————————————————|———————————————|————————————————|—————————————————————————|
| 2.  | Труженики тыла  |          |                 |          |                |               |                |                         |
|—————|—————————————————|——————————|—————————————————|——————————|————————————————|———————————————|————————————————|—————————————————————————|
|     | ИТОГО:          |          |                 |          |                |               |                |                         |
|—————|—————————————————|——————————|—————————————————|——————————|————————————————|———————————————|————————————————|—————————————————————————|

     Главный врач
     медицинской организации  ________________  ______________________
                                 (подпись)       (Фамилия и инициалы)

     М.П.


                                        ПРИЛОЖЕНИЕ 4
                                        к Порядку предоставления
                                        медицинскими организациями
                                        услуг по бесплатному
                                        изготовлению и ремонту
                                        зубных протезов отдельным
                                        категориям ветеранов,
                                        реабилитированным лицам
                                        и расходования средств
                                        областного бюджета,
                                        выделяемых на эти цели


     СОГЛАСОВАНО
     Начальник органа социальной
     защиты населения
     ___________________________
     городского округа
     (муниципального района)
     "___"________________200_ г.

     М.П.

                        СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ N___
  лиц, реализовавших свое право на бесплатное изготовление и ремонт
     зубных протезов в соответствии с Законом Челябинской области
      "О мерах социальной поддержки жертв политических репрессий
       в Челябинской области" по______________________________
                                 (наименование организации)
     за период с___________________по__________________200___года

|—————|———————————————————|————————————————————————————|———————————————————————————|————————————————————————————————|—————————————————————————|
|  N  | Категории         |    Количество льготников,  |    Фактические расходы,   |        Профинансировано,       | Задолженность по        |
| п/п | льготников        |      получивших льготу     |        рублей копеек      |          рублей копеек         | финансированию с начала |
|     | (код категории)   |——————————|—————————————————|——————————|————————————————|———————————————|————————————————| года,                   |
|     |                   | с начала | в том числе за  | с начала | в том числе за | с начала года | в том числе за | рублей копеек           |
|     |                   | года     | отчетный период | года     | отчетный       |               | отчетный       |                         |
|     |                   |          |                 |          | период         |               | период         |                         |
|—————|———————————————————|——————————|—————————————————|——————————|————————————————|———————————————|————————————————|—————————————————————————|
|  1  |         2         |    3     |       4         |    5     |      6         |      7        |      8         |         9               |
|—————|———————————————————|——————————|—————————————————|——————————|————————————————|———————————————|————————————————|—————————————————————————|
| 1.  | Реабилитированные |          |                 |          |                |               |                |                         |
|—————|———————————————————|——————————|—————————————————|——————————|————————————————|———————————————|————————————————|—————————————————————————|
|     | ИТОГО:            |          |                 |          |                |               |                |                         |
|—————|———————————————————|——————————|—————————————————|——————————|————————————————|———————————————|————————————————|—————————————————————————|

     Главный врач
     медицинской организации  ________________  ______________________
                                 (подпись)       (Фамилия и инициалы)

     М.П.