Постановление Правительства Тюменской области от 28.01.2014 № 26-п

 



                  ПРАВИТЕЛЬСТВО ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

                           ПОСТАНОВЛЕНИЕ


    28.01.2014 г.                                            N 26-п
                             г.Тюмень


    О внесении изменений
    в постановление
    от 28.12.2012 N 567-п


    В  постановление  Правительства Тюменской области от 28.12.2012
N  567-п  "Об  организации отдыха и оздоровления детей в санаторно-
курортных  и  оздоровительных  организациях различных типов" внести
следующие изменения:
    1. В приложении N 1 к постановлению:
    1)  абзац  первый  пункта  1.1 дополнить словами "и субсидии из
федерального   бюджета  на  реализацию  мероприятий  по  проведению
оздоровительной кампании детей";
    2)  в  пунктах  1.2,  1.3,  подпункте  "б" пункта 1.8 слова "24
календарных  дней  в  год"  заменить словами "38 календарных дней в
год (из них в летний период - не более 24 календарных дней)";
    3) абзац третий пункта 1.10 изложить в следующей редакции:
    "Информация   об   уполномоченной   организации  размещается  в
информационно-телекоммуникационной   сети   "Интернет",   на  сайте
"Отдых      и     оздоровление     детей     Тюменской     области"
(www.leto.admtyumen.ru),  созданном  на  платформе  портала органов
государственной власти Тюменской области";
    4)   в   приложении   к   Положению  об  организации  отдыха  и
оздоровления   детей   в   санаторно-курортных   и  оздоровительных
организациях  различных  типов  на безвозмездной основе слово "ЛПУ"
заменить словами "медицинской организации".
    2.   Приложение   N  2  к  постановлению  изложить  в  редакции
согласно приложению к настоящему постановлению.


    Губернатор области                                   В.В.Якушев
    _________________



    Приложение
    к постановлению Правительства
    Тюменской области
    от 28 января 2014 г. N 26-п


                             ПОЛОЖЕНИЕ
            ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОТДЫХА И ОЗДОРОВЛЕНИЯ ДЕТЕЙ
       В САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ И ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
      РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ НА УСЛОВИЯХ СОФИНАНСИРОВАНИЯ СТОИМОСТИ
      ПУТЕВКИ ЗА СЧЕТ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА И СРЕДСТВ РОДИТЕЛЕЙ
                     (ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ)

                        I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

    1.1.  Настоящее  Положение  определяет объем, порядок и условия
организации  отдыха  и  оздоровления  детей в санаторно-курортных и
оздоровительных   организациях  различных  типов,  расположенных  в
Тюменской  области,  осуществляемой  на  условиях  софинансирования
стоимости   путевки   из   средств  областного  бюджета  и  средств
родителей (законных представителей).
    Положение   об   организации  отдыха  и  оздоровления  детей  в
санаторно-курортных   и   оздоровительных   организациях  различных
типов  на  условиях  софинансирования  стоимости путевки из средств
областного  бюджета  и средств родителей (законных представителей),
а   также   информация  об  уполномоченных  органах  размещаются  в
федеральной  государственной  информационной системе "Единый портал
государственных      и      муниципальных      услуг     (функций)"
(www.gosuslugi.ru)   и   на   интернет-сайте   "Государственные   и
муниципальные          услуги         Тюменской         области"
(www.uslugi.admtyumen.ru).
    1.2.    Обеспечение    путевками    в   санаторно-курортные   и
оздоровительные    организации    на    условиях   софинансирования
стоимости   путевок   из   средств  областного  бюджета  и  средств
родителей    (законных    представителей)    продолжительностью   в
суммарном  объеме  38  календарных  дней  в  год  (из  них в летний
период  -  не более 24 календарных дней) осуществляется в отношении
детей   в  возрасте  от  6  до  18  лет,  постоянно  проживающих  в
Тюменской области.
    1.3.    Дети   обеспечиваются   путевками   в   оздоровительные
организации  санаторно-курортного  типа  со сроком пребывания детей
21  -  24  дня  или  в  оздоровительные  организации  иных типов со
сроком  пребывания  детей  не  менее  семи  дней в период весенних,
осенних,  зимних  школьных  каникул и не более чем 21 день в период
летних    школьных    каникул    в    соответствии   с   санитарно-
эпидемиологическими  правилами  и нормативами СанПиН 2.4.4.1204-03,
утвержденными      постановлением     Главного     государственного
санитарного врача Российской Федерации от 17.03.2003 N 20.
    1.4.  Обеспечение  путевками  детей  осуществляется  в пределах
средств,  предусмотренных  на  организацию  отдыха  и  оздоровления
детей в областном бюджете на очередной финансовый год.
    1.5.   Путевки   в   оздоровительные   организации   санаторно-
курортного  типа  предоставляются при наличии у ребенка медицинских
показаний   согласно   справке  медицинской  организации  по  форме
070/у-04.
    1.6.    Предоставление    путевок    детям   осуществляется   в
хронологической  последовательности  по  дате поступления заявлений
от родителей (законных представителей).
    1.7.  Основаниями  для  отказа  в выделении оздоровительной или
санаторно-курортной путевки детям являются:
    а)   несоответствие   ребенка,   на   которого  предоставляется
путевка,   требованиям,   указанным   в   пункте   1.2   настоящего
Положения;
    б)  получение  путевок  в  текущем  году  продолжительностью  в
суммарном  объеме  38  календарных  дней  в  год  (из  них в летний
период - не более 24 календарных дней);
    в)   непредставление  или  неполное  представление  документов,
указанных в пункте 2.7 настоящего Положения;
    г)   предоставление   заявителем  недостоверных  сведений.  Под
недостоверными    сведениями   понимается   наличие   искажений   и
неточностей в содержании представленных документов.
    Заявитель  после  получения  отказа в выделении оздоровительной
или  санаторно-курортной  путевки  детям в связи с непредставлением
или  неполным  представлением  документов,  указанных  в пункте 2.7
настоящего  Положения,  вправе  повторно  обратиться  за получением
путевки при устранении причин отказа.
    1.8.    Проезд    до    места    сбора   детей,   определенного
оздоровительной    или    санаторно-курортной   организацией,   или
непосредственно    до   оздоровительной   или   санаторно-курортной
организации   и   обратно   обеспечивается   родителями  (законными
представителями) самостоятельно.
    1.9.     Реализацию    путевок    в    санаторно-курортные    и
оздоровительные  организации  за  счет средств областного бюджета и
средств  родителей  (законных  представителей)  детей  осуществляет
уполномоченная организация.
    Уполномоченная     организация    определяется    Департаментом
социального  развития  Тюменской  области  (далее  - Департамент) в
соответствии   с   Порядком  определения  объема  и  предоставления
субсидий   из  областного  бюджета  некоммерческим  организациям  в
целях   содействия  в  решении  социальных  вопросов,  утвержденным
постановлением  Правительства  Тюменской  области  от  24.11.2009 N
339-п  "Об  утверждении порядка определения объема и предоставления
субсидий  из  областного  бюджета  некоммерческим организациям", из
числа   социально   ориентированных   некоммерческих   организаций,
уставная   деятельность   которых   предусматривает  организацию  и
координацию   работы   по   обеспечению  круглогодичного  отдыха  и
оздоровления детей и подростков в Тюменской области.
    Информация  об  уполномоченной организации размещается на сайте
"Отдых      и     оздоровление     детей     Тюменской     области"
(www.leto.admtyumen.ru),  созданном  на  платформе  портала органов
государственной   власти   Тюменской   области   в   информационно-
телекоммуникационной сети "Интернет".
    1.10.   Обработка   сведений  о  предоставлении  путевок  детям
ведется    с    использованием   информационной   системы   органов
социальной защиты населения Тюменской области.

           II. ПОРЯДОК ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПУТЕВКАМИ НА УСЛОВИЯХ
       СОФИНАНСИРОВАНИЯ СТОИМОСТИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО
       БЮДЖЕТА И СРЕДСТВ РОДИТЕЛЕЙ (ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ)

    2.1.  Доля  софинансирования  из  средств  родителей  (законных
представителей)  детей  рассчитывается  исходя  из типа (санаторно-
курортная,     оздоровительная     организация)     и    классности
оздоровительной   организации,   установленной   в  соответствии  с
постановлением Правительства Тюменской области.
    2.2.  Доля  софинансирования  из  средств  родителей  (законных
представителей)  детей  в оздоровительные организации 3-го класса и
без   присвоения   классности,   стационарные   палаточные   лагеря
составляет:
    а)  10%  стоимости  путевки  для детей, проживающих в семьях со
среднедушевым   доходом,   не   превышающим   двукратную   величину
(включительно) прожиточного минимума в расчете на душу населения;
    б)  30%  стоимости  путевки  для детей, проживающих в семьях со
среднедушевым  доходом,  превышающим  двукратную  величину,  но  не
выше  трехкратной  величины (включительно) прожиточного минимума, в
расчете на душу населения;
    в)  50%  стоимости  путевки  для детей, проживающих в семьях со
среднедушевым  доходом,  превышающим  трехкратную  величину,  но не
выше    четырехкратной    величины    (включительно)   прожиточного
минимума, в расчете на душу населения;
    г)  70%  стоимости  путевки  для детей, проживающих в семьях со
среднедушевым  доходом,  превышающим четырехкратную величину, но не
выше  пятикратной  величины (включительно) прожиточного минимума, в
расчете на душу населения;
    д)  100%  стоимости  путевки для детей, проживающих в семьях со
среднедушевым    доходом,    превышающим    пятикратную    величину
прожиточного минимума в расчете на душу населения.
    2.3.  Доля  софинансирования  из  средств  родителей  (законных
представителей)   детей   в  оздоровительные  организации  1,  2-го
классов    и    санаторно-курортные   оздоровительные   организации
составляет:
    а)  30%  стоимости  путевки  для детей, проживающих в семьях со
среднедушевым   доходом,   не   превышающим   двукратной   величины
(включительно) прожиточного минимума в расчете на душу населения;
    б)  40%  стоимости  путевки  для детей, проживающих в семьях со
среднедушевым  доходом,  превышающим  двукратную  величину,  но  не
выше  трехкратной  величины (включительно) прожиточного минимума, в
расчете на душу населения;
    в)  50%  стоимости  путевки  для детей, проживающих в семьях со
среднедушевым  доходом,  превышающим  трехкратную  величину,  но не
выше    четырехкратной    величины    (включительно)   прожиточного
минимума, в расчете на душу населения;
    г)  70%  стоимости  путевки  для детей, проживающих в семьях со
среднедушевым  доходом,  превышающим четырехкратную величину, но не
выше  пятикратной  величины (включительно) прожиточного минимума, в
расчете на душу населения;
    д)  100%  стоимости  путевки для детей, проживающих в семьях со
среднедушевым    доходом,    превышающим    пятикратную    величину
прожиточного минимума в расчете на душу населения.
    2.4.   При   определении   доли   софинансирования  из  средств
родителей    (законных    представителей)    применяется   величина
прожиточного  минимума  в  расчете на душу населения, установленная
в Тюменской области на дату подачи заявления о выделении путевки.
    2.5.   Среднедушевой  доход  семьи  в  целях  определения  доли
софинансирования  стоимости  путевки  рассчитывается  путем деления
суммы  доходов  родителей  (законных  представителей)  за последние
двенадцать   календарных   месяцев,  предшествующих  месяцу  подачи
заявления  о  выделении  путевки  (за  вычетом уплаченных налогов и
сборов),  на  число совместно проживающих членов семьи, находящихся
на иждивении родителей (законных представителей).
    2.6.  Для  получения  путевки  на  ребенка  родители  (законные
представители)    предоставляют    в   уполномоченную   организацию
заявление  по  форме  согласно приложению к настоящему Положению, в
котором указываются:
    а) фамилия, имя, отчество гражданина;
    б)   сведения   о   документе,   удостоверяющем  личность  (вид
документа,  удостоверяющего  личность,  серия,  номер,  кем,  когда
выдан документ);
    в)  сведения  о  месте  жительства,  месте пребывания (почтовый
индекс,  наименование  региона,  района,  города, иного населенного
пункта,   улицы,  номер  дома,  корпуса,  квартиры  указываются  на
основании   записи   в   паспорте   или  документе,  подтверждающем
регистрацию   по   месту   жительства,   месту   пребывания   (если
предъявляется   не   паспорт,   а   иной  документ,  удостоверяющий
личность), контактный телефон);
    г)   наименование   санаторно-курортной   или   оздоровительной
организации, сроки смены;
    д) фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка;
    е)   для   получения   путевки  в  оздоровительную  организацию
санаторно-курортного  типа  указывается  наличие  справки  по форме
070/у-04,   дата   выдачи,  наименование  медицинской  организации,
выдавшей справку, срок действия справки;
    ж)  сведения  о  составе  семьи  и членах семьи, находящихся на
иждивении   родителей   (законных   представителей),   с  указанием
степени родства и даты рождения;
    з)  сведения  о  доходах родителей (законных представителей) за
последние  двенадцать  календарных  месяцев,  предшествующих месяцу
подачи   заявления,   в   соответствии   со   справкой   по  форме,
утвержденной  Федеральной  налоговой  службой,  полученной по месту
работы,  или  справкой о размере получаемой пенсии, стипендии, если
родители   (законные   представители)   являются  пенсионерами  или
учащимися;
    и)  почтовый  адрес,  адрес  электронной  почты  гражданина, на
который необходимо направлять уведомление о принятом решении.
    Форма   заявления   размещена   в  федеральной  государственной
информационной    системе    "Единый   портал   государственных   и
муниципальных     услуг     (функций)"    и    на    интернет-сайте
"Государственные и муниципальные услуги Тюменской области".
    2.7.    К   заявлению   родителей   (законных   представителей)
прилагаются:
    а)   копия   паспорта   или  иного  документа,  удостоверяющего
личность и место жительства заявителя;
    б)   копия   паспорта   или  иного  документа,  удостоверяющего
личность и место жительства ребенка (при наличии);
    в)   справка   по  форме,  утвержденной  Федеральной  налоговой
службой,   о   доходах   родителей   (законных  представителей)  за
последние  двенадцать  календарных  месяцев,  предшествующих месяцу
подачи  заявления,  или  справка о размере стипендии, если родители
(законные представители) являются учащимися;
    г)   справка   о   размере  получаемой  пенсии,  если  родители
(законные представители) являются пенсионерами;
    д)  справка  из  медицинской  организации для получения путевки
по    форме    070/у-04,    утвержденной    приказом   Министерства
здравоохранения  и  социального  развития  Российской  Федерации от
22.11.2004  N  256  "О  Порядке  медицинского  отбора и направления
больных на санаторно-курортное лечение".
    2.8. При приеме документов уполномоченная организация:
    а)  разъясняет  заявителю  порядок и условия организации отдыха
и оздоровления детей;
    б)    регистрирует    заявление   в   соответствующем   журнале
регистрации,  одновременно  выдает  заявителю  расписку с указанием
даты  приема  заявления, регистрационного номера и перечня принятых
документов;
    в)  вносит  данные о заявителе в информационную систему органов
социальной защиты населения Тюменской области.
    2.9. Уполномоченная организация:
    а)  в  течение двух рабочих дней со дня регистрации заявления с
использованием  информационной  системы  органов  социальной защиты
населения  Тюменской  области  устанавливает наличие или отсутствие
указанных  в  пункте  1.7 настоящего Положения оснований для отказа
в   выделении   оздоровительной   или  санаторно-курортной  путевки
детям;
    б)    при    наличии   оснований   для   отказа   в   выделении
оздоровительной  или  санаторно-курортной  путевки  детям в течение
пяти   рабочих   дней   со   дня  регистрации  заявления  письменно
уведомляет заявителя с указанием причины отказа;
    в)   при   отсутствии   оснований   для   отказа   в  выделении
оздоровительной  или  санаторно-курортной  путевки  детям в течение
семи  рабочих  дней  со  дня  регистрации заявления согласовывает с
заявителем  санаторно-курортную  или оздоровительную организацию, в
которую  будет  предоставлена  путевка, дату начала оздоровительной
смены,  осуществляет  расчет  размера  софинансирования  из средств
родителей   (законных   представителей),   уведомляет  заявителя  о
стоимости   путевки   и  сумме  софинансирования  ее  стоимости  из
средств родителей (законных представителей);
    г)   не   позднее   чем   за   три   рабочих   дня   до  начала
оздоровительной  смены  заключает договор с заявителем и санаторно-
курортной   или   оздоровительной   организацией  о  предоставлении
путевки  на  условиях софинансирования стоимости путевки из средств
областного бюджета и средств родителей (законных представителей).
    2.10.  Сумма  софинансирования  стоимости  путевки  из  средств
родителей  (законных  представителей)  должна  быть внесена в кассу
или  перечислена  на счет уполномоченной организации в течение трех
рабочих   дней   со   дня   заключения   договора.   Уполномоченная
организация    выдает    путевку    заявителю   в   день   внесения
(перечисления)  суммы  софинансирования стоимости путевки. В случае
невнесения    родителями    (законными    представителями)    суммы
софинансирования  стоимости  путевки  в установленные сроки договор
подлежит   расторжению,   в  предоставлении  путевки  отказывается.
Уполномоченная     организация     перераспределяет    путевку    в
соответствии с пунктом 1.6 настоящего Положения.
    2.11.   Не   позднее   чем   за   три  рабочих  дня  до  начала
оздоровительной   смены   уполномоченная   организация  перечисляет
санаторно-курортным  и  оздоровительным  организациям  50% денежных
средств  за  приобретенные  путевки,  оставшиеся  50% перечисляются
после  окончания  оздоровительной смены в течение пяти рабочих дней
со   дня  предоставления  санаторно-курортными  и  оздоровительными
организациями отчетных документов в уполномоченную организацию.
    2.12.  Заявитель  вправе  отказаться  от  получения  путевки на
ребенка,   о   чем   обязан   письменно   уведомить  уполномоченную
организацию    не    позднее    трех   рабочих   дней   до   начала
оздоровительной смены.
    В   случае   отказа   родителей  (законных  представителей)  от
путевки   уполномоченная  организация  перераспределяет  путевку  в
соответствии с пунктом 1.6 настоящего Положения.
    2.13.   Санаторно-курортные   и   оздоровительные  организации,
участвовавшие    в   организации   отдыха   детей,   направляют   в
уполномоченную  организацию  отчет  об использовании путевок в срок
не  позднее  пяти  рабочих  дней  после  окончания  оздоровительной
смены.

                   III. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

    3.1. Департамент:
    а)  устанавливает  формы документов, используемых при выделении
путевок (заявления, заявки, журналы регистрации, отчеты);
    б)  передает  в  соответствии  с  действующим законодательством
уполномоченной   организации   субсидии  на  обеспечение  путевками
детей;
    в)  осуществляет  контроль  за  целевым использованием средств,
выделяемых на реализацию путевок на условиях софинансирования;
    г)   в  режиме  удаленного  доступа  к  информационной  системе
органов    социальной    защиты    населения    Тюменской   области
осуществляет   мониторинг  реализации  уполномоченной  организацией
путевок на условиях софинансирования;
    д)  не  реже  двух  раз  в год осуществляет выборочную проверку
полноты   и   правильности  внесенных  уполномоченной  организацией
данных  о  заявителях  в  информационную систему органов социальной
защиты населения Тюменской области.
    3.2. Уполномоченная организация:
    а)  обеспечивает  реализацию  путевок  в  санаторно-курортные и
оздоровительные  организации  различных  типов  для  детей в рамках
предельной    стоимости    путевок,   утвержденной   Правительством
Тюменской области;
    б)   осуществляет   прием   заявления   и  прилагаемых  к  нему
документов;
    в)  осуществляет  взаимодействие  с соответствующими органами в
части  получения  необходимой  информации для обеспечения путевками
в   санаторно-курортные  и  оздоровительные  организации  различных
типов для детей;
    г)   обеспечивает   выдачу   путевок  в  порядке,  утвержденном
настоящим Положением;
    д)  заключает  договор  с  заявителем и санаторно-курортной или
оздоровительной организацией о предоставлении путевки;
    е)  осуществляет  хранение  документов,  являющихся  основанием
для  выдачи  путевки,  а  также  сбор  и  хранение отрывных талонов
путевок;
    ж)  направляет  в  Департамент  отчет  о приобретении, выдаче и
использовании  путевок  ежеквартально,  до  второго  числа  месяца,
следующего  за  отчетным  периодом,  в  летний период ежемесячно, с
нарастающим  итогом  в  срок до второго числа месяца, следующего за
отчетным периодом.
    3.3.    Территориальные   комиссии   по   организации   отдыха,
оздоровления  населения  и  занятости несовершеннолетних организуют
информирование   населения  соответствующих  муниципальных  районов
(городских  округов)  о механизме организации отдыха и оздоровления
детей в санаторно-курортных и оздоровительных организациях.
    3.4.    За    неисполнение    либо    ненадлежащее   исполнение
должностными   лицами   обязанностей,   предусмотренных   настоящим
Положением,  данные  лица  несут  ответственность  в соответствии с
действующим законодательством.
    Действия  (бездействие)  должностных  лиц могут быть обжалованы
в судебном порядке, установленном действующим законодательством.



    Приложение
    к Положению об организации отдыха
    и оздоровления детей в санаторно-курортных
    и оздоровительных организациях различных типов
    на условиях софинансирования стоимости путевки
    за счет областного бюджета
    и средств родителей (законных представителей)


                               ФОРМА
            ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ НА УСЛОВИЯХ
                СОФИНАНСИРОВАНИЯ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА


                                 В ________________________________________
                                  (наименование уполномоченной организации)
                                 от _______________________________________
                                           (фамилия, имя, отчество)
                                 __________________________________________
                                 паспорт (иной документ): серия ___________
                                 N ________________________________________
                                 кем выдан ________________________________
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                 дата выдачи ______________________________
                                 сведения о месте жительства:
                                 почтовый индекс __________________________
                                 наименование региона, района, города _____
                                 __________________________________________
                                 Улица ____________________________________
                                 дом ________ корпус _______ квартира _____
                                 __________________________________________
                                 контактный телефон _______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  выделить  путевку  на  условиях  софинансирования  бюджета Тюменской
области в _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                  (наименование учреждения, организации)
___________________________________________________________________________
на смену __________________________________________________________________
с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г. для ________________
___________________________________________________________________________
                             (Ф.И.О. ребенка)
"__" _________________ ______ года рождения.

Сведения о составе семьи:

|————————————————————|————————————————————————————————————|—————————————————————|
|  Степень родства   |               Ф.И.О.               |    Дата рождения    |
|————————————————————|————————————————————————————————————|—————————————————————|
|                    |                                    |                     |
|————————————————————|————————————————————————————————————|—————————————————————|
|                    |                                    |                     |
|————————————————————|————————————————————————————————————|—————————————————————|
|                    |                                    |                     |
|————————————————————|————————————————————————————————————|—————————————————————|
|                    |                                    |                     |
|————————————————————|————————————————————————————————————|—————————————————————|
|                    |                                    |                     |
|————————————————————|————————————————————————————————————|—————————————————————|

Сведения о доходах (в соответствии со справкой о доходах 2-НДФЛ):

|————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————|
|                 Ф.И.О. члена семьи                 |   Сумма, всего (руб.)   |
|————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————|
|                                                    |                         |
|————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————|
|                                                    |                         |
|————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————|
|                                                    |                         |
|————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————|
|                                                    |                         |
|————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————|
|                                                    |                         |
|————————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————|

Справка по форме 070-у-04 выдана "___" ________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
    (наименование медицинской организации, срок действия, Ф.И.О. врача)
___________________________________________________________________________
(почтовый (электронный) адрес, на который необходимо направлять уведомление
                            о принятом решении)
Об     ответственности    за    предоставление    недостоверных    сведений
предупрежден(-а).
Достоверность  предоставляемых  сведений  подтверждаю  ____________________
                                                            (подпись)

"___" __________ 20__ г.                         Подпись __________________

              (заполняется специалистом, принявшим заявление)

Заявление гражданина ______________________________________________________
с приложением документов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________
___________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)
---------------------------------------------------------------------------
                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление
гражданина ________________________________________________________________
с приложением документов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________
___________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)

    Телефон для справок __________