Постановление Правительства Тюменской области от 29.04.2014 № 220-п

 



                  ПРАВИТЕЛЬСТВО ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

                           ПОСТАНОВЛЕНИЕ


    29.04.2014                                              N 220-п
                             г. Тюмень


    О внесении изменений
    в постановление
    от 17.12.2012 N 525-п


    В  приложение  к  постановлению Правительства Тюменской области
от  17.12.2012  N  525-п  «Об  организации деятельности по выпуску,
выдаче  и  обслуживанию  универсальных электронных карт в Тюменской
области» внести следующие изменения:
    1.  В  абзацах  девятом пункта 4.4, седьмом пункта 5.6, восьмом
пункта 6.6 слова «на территории» заменить предлогом «в».
    2. Пункт 6.3 изложить в следующей редакции:
    «6.3.  При  подаче  заявления  о выдаче дубликата УЭК заявитель
вправе  представить  платежный  документ об оплате стоимости выдачи
дубликата  УЭК  либо  указать  реквизиты документа, подтверждающего
факт оплаты, или иные сведения, подтверждающие факт оплаты».
    3. В пункте 6.6:
    в  абзаце  втором  слова  «,  а  также  отказа  в выдаче УЭК по
принятому заявлению» исключить;
    абзац пятый после слова «абзацем» дополнить словом «третьим»;
    абзац седьмой исключить;
    дополнить абзацем девятым следующего содержания:
    «Основанием  для  отказа  в  выдаче  дубликата УЭК по принятому
заявлению является невнесение оплаты за выдачу дубликата УЭК»;
    абзац  десятый  дополнить  словами «, в течение 10 рабочих дней
со дня подачи заявления».
    4.  Приложение  N  1  к  Порядку  организации  деятельности  по
выпуску,  выдаче  и  обслуживанию  универсальных электронных карт в
Тюменской  области  изложить в новой редакции согласно приложению к
настоящему постановлению.


    Губернатор области                                  В.В. Якушев



    Приложение
    к постановлению Правительства
    Тюменской области
    от 29 апреля 2014 г. N 220-п


            Заявление о выдаче универсальной электронной карты
                              (типовая форма)

                                                             -------------¬
    В уполномоченную организацию субъекта                    ¦            ¦
    Российской Федерации __________________________________  ¦            ¦
                            (наименование субъекта           ¦ место для  ¦
                             Российской Федерации)           ¦ фотографии*¦
___________________________________________________________  ¦            ¦
                                                             ¦            ¦
    1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ______________  ¦            ¦
___________________________________________________________  ¦            ¦
                                                             L-------------
    2. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________
    3. Пол ________________________________________________________________
    4. Место рождения _____________________________________________________
                            (страна, республика/край/область, район,
                                        населенный пункт)
    5. Адрес места жительства (регистрации) _______________________________
                                             (индекс, страна, республика/
___________________________________________________________________________
                  край/область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
                 (улица, дом, строение, корпус, квартира)
    6. Адрес фактического пребывания ______________________________________
                                       (индекс, страна, республика/край/
___________________________________________________________________________
                     область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
                 (улица, дом, строение, корпус, квартира)
    7.  Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации,
гражданство      (подданство)      другого      государства,     отсутствие
гражданства) ______________________________________________________________
    8. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
серия ____ N ________ выдан «__» __________________года ___________________
___________________________________________________________________________
                                (кем выдан)
    9. Страховой    номер    индивидуального    лицевого    счета   (СНИЛС)
(при наличии) _____________________________________________________________
    10. Выбранный  банк (из числа банков, заключивших договор с федеральной
уполномоченной организацией (ФУО)) ________________________________________
    11. Код   отделения  выбранного  банка  (из  числа  банков, заключивших
договор с ФУО) ____________________________________________________________
    12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) ________________
    13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) ___________________
    14. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но
не более 10 знаков) _______________________________________________________
    15. Сведения   о   наличии   права   заявителя   на  получение  льготы,
предоставляемой  гражданину  в  соответствии с законодательством Российской
Федерации** _______________________________________________________________
                     (полное наименование категории льготы гражданина
                                  (категория льготника))
___________________________________________________________________________
             (основание предоставления соответствующей льготы)
    16. Сведения о законном представителе заявителя ______________________
                                                    (фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
         (если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН)
___________________________________________________________________________
 (документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
   (документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия,
                      номер, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
    (контактные данные законного представителя (адрес места жительства
                  (регистрации), телефон (при наличии))
___________________________________________________________________________
           (подпись законного представителя (для физических лиц))
    17. Причина  подачи заявления  о выдаче универсальной электронной карты
(далее   -   заявление):   первичное/изменение   визуальных  (незащищенных)
сведений/взамен  утраченной/в  случае  окончания  срока  действия/в  случае
подключения  новых федеральных электронных приложений либо региональных или
муниципальных электронных приложений/невозможность использования вследствие
физического повреждения/иное ______________________________________________
                                           (указать причину)
    18.  Настоящим  подтверждаю, что военнослужащим и приравненным к ним  в
организации  оказания  медицинской помощи лицом (заявителем выбирается один
из следующих вариантов и подтверждается подписью):

являюсь __________________________________________________________________/
             (подпись заявителя либо его законного представителя)

не являюсь ________________________________________________________________
                (подпись заявителя либо его законного представителя)
    Прошу   выдать   мне   универсальную   электронную   карту  гражданина,
предусмотренную  Федеральным  законом  от  27  июля  2010  г.  N 210-ФЗ «Об
организации  представления государственных и муниципальных услуг». 
    На получение   информационных   SMS-сообщений   на   номер   мобильного
телефона ___________________________ и/или на информирование по электронной
почте согласен(-а)/не согласен(-а) _______________________________________.
    Прошу  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации  открыть  индивидуальный
лицевой   счет   в   системе  обязательного  пенсионного  страхования  (при
отсутствии СНИЛС) ________________________________________________________.
    Я   проинформирован(-а)  и  согласен(-а)  с  тем,  что  указанные  мной
персональные  данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и
(или)  данные,  формируемые  в информационных системах операторов обработки
персональных   данных,   участвующих   в  выпуске,  выдаче  и  обслуживании
универсальной  электронной  карты  и  расчетного (банковского) электронного
приложения   в  выбранном  банке,  обрабатываются  с  целью  предоставления
пользователю универсальной электронной карты государственных, муниципальных
и  иных  услуг,  их  учета  в  информационной  системе ФУО и уполномоченной
организации  субъекта  Российской  Федерации  (УОС), а также персонализации
универсальной  электронной  карты  центром  персонализации,  определенным в
соответствии   с   Правилами   выпуска   универсальной  электронной  карты,
утвержденными  постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от  25
апреля   2011  г.  N  321  «Об  утверждении  Правил  выпуска  универсальной
электронной карты».
    С условиями обработки персональных данных ознакомлен(-а) и согласен(-а).
Мое  согласие  на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1
статьи  6  Федерального  закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных
данных» и является  бессрочным  до  особого распоряжения, сделанного мной в
письменной   форме   для   УОС   и   представленного  по  месту  оформления
универсальной электронной карты.
    С Правилами использования универсальной электронной карты ознакомлен(-а)
и обязуюсь их соблюдать.
    Изготовленную   универсальную   электронную  карту  на  мое  имя  прошу
направить по следующему адресу: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
       (указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных
                             электронных карт)

                                                           Личная подпись
                                                         -----------------¬
Дата заполнения __________________                       ¦                ¦
                                                         L-----------------

    Заполняется лицом, принявшим заявление

    Фамилия, имя, отчество (если имеется)___________________________________
    Должность ______________________________________________________________
    Дата приема заявления __________________________________________________
    Код пункта приема заявления ___________________ М.П.
    Серия заявления _______________________________
    Номер заявления _______________________________

    Штрихкод
---------------------------¬                     __________________________
¦                          ¦                      (подпись лица, принявшего
¦                          ¦                             заявление)
L---------------------------

    --------------------------------
    *  За  исключением  размещения  фотографий  лиц,  не  достигших
возраста четырнадцати лет.
    **  За  исключением  документов  и  информации, предусмотренных
пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N
210-ФЗ    «Об    организации   предоставления   государственных   и
муниципальных услуг».