Постановление Правительства Тюменской области от 30.06.2014 № 341-п

 



                  ПРАВИТЕЛЬСТВО ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

                           ПОСТАНОВЛЕНИЕ


    30.06.2014                                              N 341-п
                             г.Тюмень


    О внесении изменений
    в постановление
    от 15.08.2012 N 304-п


    В постановление Правительства Тюменской области  от  15.08.2012
N 304-п "О мониторинге условий и охраны труда в Тюменской  области"
внести следующие изменения:
    приложение к постановлению изложить в новой  редакции  согласно
приложению к настоящему постановлению.


    Врио Губернатора области                            В.В.Якушев
    ________________



    Приложение
    к постановлению Правительства
    Тюменской области
    от 30 июня 2014 г. N 341-п


                             ПОЛОЖЕНИЕ
               О МОНИТОРИНГЕ УСЛОВИЙ И ОХРАНЫ ТРУДА
                        В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

    1. Положение о мониторинге условий и охраны труда  в  Тюменской
области  (далее  -  Положение)  определяет  порядок  организации  и
проведения мониторинга условий и охраны труда в Тюменской области.
    2. Целью мониторинга условий и охраны труда в Тюменской области
(далее - Мониторинг) является комплексная оценка ситуации в области
условий  и  охраны  труда  в   Тюменской   области   и   разработка
рекомендаций по ее улучшению.
    3. Основными объектами Мониторинга являются:
    а) состояние  условий  труда  и  обеспечение  охраны  труда  на
рабочих местах;
    б) уровень  производственного  травматизма  и  профессиональной
заболеваемости;
    в) компенсации работникам за тяжелую работу и работу с вредными
и (или) опасными условиями труда;
    г) сведения о социальном страховании работников  от  несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
    д)  результаты   государственного   надзора   и   контроля   за
соблюдением государственных нормативных требований охраны труда;
    е) результаты  проведения  государственной  экспертизы  условий
труда;
    ж) информация о реализации в Тюменской области  государственной
политики в области охраны труда;
    з) информация о разработке и реализации  муниципальных  целевых
программ улучшения условий и охраны труда;
    и) результаты проведения аттестации рабочих  мест  по  условиям
труда;
    к) информация о соответствии организации работ по охране  труда
государственным нормативным требованиям охраны труда;
    л)  результаты  декларирования   соответствия   условий   труда
государственным нормативным требованиям охраны труда;
    м)  информация  о  реализации  мероприятий,   направленных   на
профилактику несчастных случаев на производстве и  профессиональных
заболеваний, финансировании  предупредительных  мер  по  сокращению
производственного  травматизма   и   профессиональных   заболеваний
работников;
    н) результаты проведения специальной оценки условий труда;
    о) сведения о проведении в установленном  порядке  обучения  по
охране труда работников, в  том  числе  руководителей  организаций,
руководителей  и  специалистов  служб  охраны   труда,   проведении
проверки знаний ими требований охраны труда;
    п) сведения  о  проведении  обязательных  предварительных  (при
поступлении  на  работу)  и  периодических  (в   течение   трудовой
деятельности)   медицинских   осмотров,   включая   психофизическое
обследование отдельных категорий  работников  потенциально  опасных
производств в соответствии с законодательными  актами,  нормативно-
методическими документами и медицинскими рекомендациями;
    р)  сведения  о  предоставлении   досрочных   трудовых   пенсий
гражданам в связи с их занятостью на работах  с  вредными  и  (или)
опасными условиями труда.
    4. Проведение Мониторинга обеспечивает:
    а)  информирование  заинтересованных  лиц  о  ходе   реализации
основных направлений государственной политики в области  условий  и
охраны труда;
    б) осуществление прогнозирования развития важнейших процессов в
сфере охраны труда.
    5.  Мониторинг  проводится  с  участием  (далее   -   участники
Мониторинга):
    а)  исполнительных  органов  государственной  власти  Тюменской
области;
    б) Государственной инспекции труда в Тюменской области;
    в) Территориального управления Федеральной службы по надзору  в
сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Тюменской
области;
    г) Территориального органа Федеральной  службы  государственной
статистики по Тюменской области;
    д) ГУ - Отделения Пенсионного  фонда  Российской  Федерации  по
Тюменской области;
    е) ГУ - Тюменского регионального  отделения  Фонда  социального
страхования Российской Федерации;
    ж) органов местного самоуправления;
    з) организаций, аккредитованных  в  установленном  порядке,  на
оказание услуг в области охраны труда;
    и)  работодателей,  осуществляющих  деятельность  в   Тюменской
области.
    6. Участники  Мониторинга,  указанные  в  пункте  5  настоящего
Положения,  представляют  сведения,  необходимые   для   проведения
Мониторинга, в  уполномоченный  орган  по  формам,  предусмотренным
Перечнем форм  мониторинга  условий  и  охраны  труда  в  Тюменской
области, согласно приложению к настоящему  Положению,  на  бумажном
носителе или в электронном виде.
    7. Уполномоченный орган осуществляет:
    а) методическое обеспечение Мониторинга;
    б)  сбор,  обобщение   и   анализ   сведений,   предоставляемых
участниками Мониторинга;
    в) подготовку предложений по реализации  мер,  направленных  на
улучшение условий и охраны труда, снижение смертности и травматизма
от несчастных случаев на производстве, профилактику и своевременное
выявление     профессиональных     заболеваний     и     сохранение
профессионального  здоровья  работников   с   участием   социальных
партнеров;
    г) подготовку и представление в Министерство труда и социальной
защиты Российской Федерации сведений,  необходимых  для  проведения
общероссийского мониторинга условий и охраны труда;
    д) опубликование результатов Мониторинга на  официальном  сайте
уполномоченного органа.



    Приложение
    к Положению
    о мониторинге условий
    и охраны труда в Тюменской области


                             ПЕРЕЧЕНЬ
    ФОРМ МОНИТОРИНГА УСЛОВИЙ И ОХРАНЫ ТРУДА В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
                        (ДАЛЕЕ - ПЕРЕЧЕНЬ)

----------------------------------------------------------------------------------------------------
| N п/п |     Наименование формы     |   Участник мониторинга,    |  Периодичность   |   Формат    |
|       |         отчетности         |      ответственный за      |  предоставления  | предоставл- |
|       |                            |       предоставление       |                  |    ения     |
|-------+----------------------------+----------------------------+------------------+-------------|
|   1   |             2              |             3              |        4         |      5      |
|-------+----------------------------+----------------------------+------------------+-------------|
|   1   | Информация о проведении    |   Исполнительные органы    | Ежегодно, до 15  |    Excel    |
|       | специальной оценки условий |   государственной власти   |     февраля      |             |
|       | труда (приложение N 1 к    | Тюменской области, в т. ч. |                  |             |
|       | Перечню)                   |    по подведомственным     |                  |             |
|       |                            |        организациям        |                  |             |
|       |                            |----------------------------+------------------+-------------|
|       |                            |        Организации,        |  Ежеквартально,  |    Excel    |
|       |                            |     аккредитованные в      |   до 10 числа    |             |
|       |                            | установленном порядке, на  |     месяца,      |             |
|       |                            |  оказание услуг в области  |  следующего за   |             |
|       |                            |        охраны труда        |     отчетным     |             |
|       |                            |                            |    кварталом     |             |
|-------+----------------------------+----------------------------+------------------+-------------|
|   2   | Сведения о проведении      |        Департамент         | Ежегодно, до 15  |    Word     |
|       | обязательных               |      здравоохранения       |     февраля      |             |
|       | предварительных и          |     Тюменской области      |                  |             |
|       | периодических медицинских  |                            |                  |             |
|       | осмотров работающих во     |                            |                  |             |
|       | вредных и (или) опасных    |                            |                  |             |
|       | условиях труда, человек    |                            |                  |             |
|       | (приложение N 2 к Перечню) |                            |                  |             |
|-------+----------------------------+----------------------------+------------------+-------------|
|   3   | Информация о численности   |  Департамент образования   | Ежегодно, до 15  |    Word     |
|       | подготовленных             | и науки Тюменской области  |     февраля      |             |
|       | специалистов по охране     |                            |                  |             |
|       | труда профессиональными    |                            |                  |             |
|       | образовательными           |                            |                  |             |
|       | организациями и            |                            |                  |             |
|       | образовательными           |                            |                  |             |
|       | организациями высшего      |                            |                  |             |
|       | образования (приложение    |                            |                  |             |
|       | N 3 к Перечню)             |                            |                  |             |
|-------+----------------------------+----------------------------+------------------+-------------|
|   4   | Сведения об обучении по    |        Организации,        |  Ежеквартально,  |    Excel    |
|       | охране труда в Тюменской   |     аккредитованные в      |   до 10 числа    |             |
|       | области (приложение N 4 к  | установленном порядке, на  |     месяца,      |             |
|       | Перечню)                   |  оказание услуг в области  |  следующего за   |             |
|       |                            |        охраны труда        |     отчетным     |             |
|       |                            |                            |    кварталом     |             |
|-------+----------------------------+----------------------------+------------------+-------------|
|   5   | Сведения о пострадавших    |      Государственная       |     15 июля      |    Word     |
|       | со смертельным исходом в   |     инспекция труда в      | отчетного года и |             |
|       | Тюменской области (Приказ  |     Тюменской области      | 25 января года,  |             |
|       | Федеральной службы по      |                            |  следующего за   |             |
|       | труду и занятости от       |                            |     отчетным     |             |
|       | 21.01.2014 N 21)           |                            |                  |             |
|       | (приложение N 5 к Перечню) |                            |                  |             |
|-------+----------------------------+----------------------------+------------------+-------------|
|   6   | Сведения о причинах        |      Государственная       |     15 июля      |    Word     |
|       | несчастных случаев с       |     инспекция труда в      | отчетного года и |             |
|       | тяжелыми последствиями,    |     Тюменской области      | 25 января, года  |             |
|       | происшедших в Тюменской    |                            |  следующего за   |             |
|       | области (приказ            |                            |     отчетным     |             |
|       | Федеральной службы по      |                            |                  |             |
|       | труду и занятости от       |                            |                  |             |
|       | 21.01.2014 N 21)           |                            |                  |             |
|       | (приложение N 6 к Перечню) |                            |                  |             |
|-------+----------------------------+----------------------------+------------------+-------------|
|   7   | Сведения о видах (типах)   |      Государственная       |     15 июля      |    Word     |
|       | несчастных случаев с       |     инспекция труда в      | отчетного года и |             |
|       | тяжелыми последствиями,    |     Тюменской области      | 25 января года,  |             |
|       | происшедших в Тюменской    |                            |  следующего за   |             |
|       | области (приказ            |                            |     отчетным     |             |
|       | Федеральной службы по      |                            |                  |             |
|       | труду и занятости от       |                            |                  |             |
|       | 21.01.2014 N 21)           |                            |                  |             |
|       | (приложение N 7 к Перечню) |                            |                  |             |
|-------+----------------------------+----------------------------+------------------+-------------|
|   8   | Информация о               |      Государственная       |  Ежеквартально,  |    Excel    |
|       | происшедших групповых,     |     инспекция труда в      |   до 10 числа    |             |
|       | тяжелых и смертельных      |     Тюменской области      |     месяца,      |             |
|       | несчастных случаях и       |                            |  следующего за   |             |
|       | пострадавших со            |                            |     отчетным     |             |
|       | смертельным исходом в      |                            |    кварталом     |             |
|       | Тюменской области          |                            |                  |             |
|       | (приложение N 8 к Перечню) |                            |                  |             |
|-------+----------------------------+----------------------------+------------------+-------------|
|   9   | Информация о впервые       |   Управление Федеральной   | Ежегодно, до 20  |    Word     |
|       | выявленных                 | службы по надзору в сфере  |     февраля      |             |
|       | профессиональных           |  защиты прав потребителей  |                  |             |
|       | заболеваниях в Тюменской   |  и благополучия человека   |                  |             |
|       | области (приложение N 9 к  |    по Тюменской области    |                  |             |
|       | Перечню)                   |                            |                  |             |
|-------+----------------------------+----------------------------+------------------+-------------|
|  10   | Информация о страховых     |       ГУ - Тюменское       |  Ежеквартально,  |    Excel    |
|       | случаях,                   |   региональное отделение   |   до 20 числа    |             |
|       | зарегистрированных в       |     Фонда социального      | второго месяца,  |             |
|       | Тюменской области          |   страхования Российской   |  следующего за   |             |
|       | (приложение N 10 к         |         Федерации          |     отчетным     |             |
|       | Перечню)                   |                            |    кварталом     |             |
|-------+----------------------------+----------------------------+------------------+-------------|
|  11   | Информация о расходах ГУ - |       ГУ - Тюменское       | Ежегодно, до 20  |    Word     |
|       | Тюменское региональное     |   региональное отделение   |      марта       |             |
|       | отделение ФСС РФ об        |     Фонда социального      |                  |             |
|       | использовании сумм         |   страхования Российской   |                  |             |
|       | страховых взносов на       |         Федерации          |                  |             |
|       | обязательное социальное    |                            |                  |             |
|       | страхование от несчастных  |                            |                  |             |
|       | случаев на производстве    |                            |                  |             |
|       | (приложение N 11 к         |                            |                  |             |
|       | Перечню)                   |                            |                  |             |
|-------+----------------------------+----------------------------+------------------+-------------|
|  12   | Информация о расходах ГУ - |       ГУ - Отделение       | Ежегодно, до 15  |    Word     |
|       | Отделение Пенсионного      |     Пенсионного фонда      |     февраля      |             |
|       | фонда Российской           |  Российской Федерации по   |                  |             |
|       | Федерации по Тюменской     |     Тюменской области      |                  |             |
|       | области, связанных с       |                            |                  |             |
|       | неблагоприятными           |                            |                  |             |
|       | условиями труда            |                            |                  |             |
|       | (приложение N 12 к         |                            |                  |             |
|       | Перечню)                   |                            |                  |             |
|-------+----------------------------+----------------------------+------------------+-------------|
|  13   | Информация о разработке и  |      Органы местного       | Ежегодно, до 20  |    Word     |
|       | реализации муниципальных   |       самоуправления       |     февраля      |             |
|       | целевых программ           |                            |                  |             |
|       | улучшения условий и        |                            |                  |             |
|       | охраны труда               |                            |                  |             |
|       | (пояснительная записка)    |                            |                  |             |
|-------+----------------------------+----------------------------+------------------+-------------|
|  14   | Информация об              |       Работодатели,        | Ежегодно, до 15  |    Excel    |
|       | организации работы по      |       осуществляющие       |   февраля (по    |             |
|       | охране труда (приложение   |  деятельность в Тюменской  |     запросу)     |             |
|       | N 13 к Перечню)            |          области           |                  |             |
----------------------------------------------------------------------------------------------------



    Приложение N 1
    к Перечню форм мониторинга
    условий и охраны труда
    в Тюменской области


     Информация о проведении специальной оценки условий труда
    __________________________________________________________
                    за ___________ 20____ года

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|  N  | Наимено-  | ИНН | Почтовы- | Орга- | ОКВЭ-  | Количество рабочих мест |     Количество рабочих мест по классам      | Числе-  | Чис-  | Числ-  | Числ- |
| п/п |   вание   |     | й адрес, | низа- |   Д    |                         |     (подклассам) условий труда из числа     | нность  | лен-  | енно-  | енно- |
|     | организа- |     | телефон  | цион- | основ- |                         |      рабочих мест, указанных в графе 9      | работн- | ност- |  сть   |  сть  |
|     |    ции    |     | , e-mail | но-п- |  ной   |                         |                  (единиц)                   |  иков,  |   ь   | лиц в  | инва- |
|     |           |     |          | раво- |        |                         |                                             | заняты- | жен-  | возра- | лидо  |
|     |           |     |          |  вая  |        |                         |                                             |  х на   |  щин  |  сте   |  в,   |
|     |           |     |          | фор-  |        |                         |                                             | рабочи- |   ,   | до 18  | рабо- |
|     |           |     |          |  ма   |        |                         |                                             |    х    | раб-  |  лет,  | тающ- |
|     |           |     |          |       |        |                         |                                             | местах  | ота-  | рабо-  | их во |
|     |           |     |          |       |        |                         |                                             |  , на   | ющи-  | тающ-  | вред- |
|     |           |     |          |       |        |                         |                                             | которы- | х во  | их во  |  ных  |
|     |           |     |          |       |        |                         |                                             |    х    | вре-  | вред-  | усло- |
|     |           |     |          |       |        |                         |                                             | провед- | дны-  |  ных   | виях  |
|     |           |     |          |       |        |                         |                                             |   ена   |   х   | усло-  | труда |
|     |           |     |          |       |        |                         |                                             | специа- | усло- |  виях  |       |
|     |           |     |          |       |        |                         |                                             |  льная  | виях  | труда  |       |
|     |           |     |          |       |        |                         |                                             | оценка  | труд  |        |       |
|     |           |     |          |       |        |                         |                                             | услови- |   а   |        |       |
|     |           |     |          |       |        |                         |                                             |    й    |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |                         |                                             |  труда  |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |                         |---------------------------------------------+---------+-------+        |       |
|     |           |     |          |       |        |                         |   В   |  на   |        класс 3        | 3.3 |   3.4   | клас- |        |       |
|     |           |     |          |       |        |                         |  том  | кото- |                       |     |         |  с 4  |        |       |
|     |           |     |          |       |        |                         | чис-  |  рых  |                       |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |                         |  ле   | про-  |                       |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |                         |  на   | вед-  |                       |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |                         | кото- |  ена  |                       |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |                         |  рых  | спе-  |                       |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |                         |  по   | циа-  |                       |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |                         | резу- | льн-  |                       |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |                         | льта- |  ая   |                       |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |                         |  там  | оце-  |                       |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |                         | иде-  |  нка  |                       |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |                         | нти-  | усло- |                       |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |                         | фик-  |  вий  |                       |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |                         | аци-  | труд  |                       |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |                         | и не  |   а   |                       |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |                         |  выя  |       |                       |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |-------------------------+       +-------+-----------------------+     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |   Вс-   |               | вле-  | клас- | кла- | 3.1 | 3.2 |    |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |   его   |               |  ны   |  с 1  | сс 2 |     |     |    |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |         |---------------+       +-------+------+-----+-----+----+     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |         |       |       | вре-  |       |      |     |     |    |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |         |       |       | дны-  |       |      |     |     |    |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |         |       |       |  е и  |       |      |     |     |    |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |         |       |       | опа-  |       |      |     |     |    |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |         |       |       | сны-  |       |      |     |     |    |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |         |       |       |   е   |       |      |     |     |    |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |         |       |       | про-  |       |      |     |     |    |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |         |       |       | изво- |       |      |     |     |    |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |         |       |       | дств- |       |      |     |     |    |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |         |       |       | енн-  |       |      |     |     |    |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |         |       |       |  ые   |       |      |     |     |    |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |         |       |       | фак-  |       |      |     |     |    |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |         |       |       |  тор  |       |      |     |     |    |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |         |       |       |  ы,   |       |      |     |     |    |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |         |       |       | под-  |       |      |     |     |    |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |         |       |       | леж-  |       |      |     |     |    |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |         |       |       | ащи-  |       |      |     |     |    |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |         |       |       |   е   |       |      |     |     |    |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |         |       |       | дек-  |       |      |     |     |    |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |         |       |       | лар-  |       |      |     |     |    |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |         |       |       | иро-  |       |      |     |     |    |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |         |       |       | ван-  |       |      |     |     |    |     |         |       |        |       |
|     |           |     |          |       |        |         |       |       |  ию   |       |      |     |     |    |     |         |       |        |       |
|-----+-----------+-----+----------+-------+--------+---------+-------+-------+-------+-------+------+-----+-----+----+-----+---------+-------+--------+-------|
|  1  |     2     |  3  |    4     |   5   |   6    |    7    |   8   |   9   |  10   |  11   |  12  | 13  | 14  | 15 | 16  |   17    |  18   |   19   |  20   |
|-----+-----------+-----+----------+-------+--------+---------+-------+-------+-------+-------+------+-----+-----+----+-----+---------+-------+--------+-------|
|     |           |     |          |       |        |         |       |       |       |       |      |     |     |    |     |         |       |        |       |
|-----+-----------+-----+----------+-------+--------+---------+-------+-------+-------+-------+------+-----+-----+----+-----+---------+-------+--------+-------|
|     |           |     |          |       |        |         |       |       |       |       |      |     |     |    |     |         |       |        |       |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Руководитель:
____________________          ____________________________________________
     (подпись)          (Ф. И. О.)

Исполнитель:
___________________________________________________________________________
          (должность, Ф. И. О., телефон)



    Приложение N 2
    к Перечню форм мониторинга
    условий и охраны труда
    в Тюменской области


                             Сведения
     о проведении обязательных предварительных и периодических
    медицинских осмотрах работающих во вредных и (или) опасных
                      условиях труда, человек

----------------------------------------------------------------------------------
| N п/п |        Наименование показателя        | 20__ год | 20__ год | 20__ год |
|-------+---------------------------------------+----------+----------+----------|
|   1   |                   2                   |    3     |    4     |    5     |
|-------+---------------------------------------+----------+----------+----------|
|   1   | Подлежало обязательным периодическим  |          |          |          |
|       | медицинским осмотрам, всего           |          |          |          |
|-------+---------------------------------------+----------+----------+----------|
|       | В т. ч. женщин                        |          |          |          |
|-------+---------------------------------------+----------+----------+----------|
|   2   | Прошли обязательные предварительные   |          |          |          |
|       | при поступлении на работу медицинские |          |          |          |
|       | осмотры, всего                        |          |          |          |
|-------+---------------------------------------+----------+----------+----------|
|       | В т. ч. женщин                        |          |          |          |
|-------+---------------------------------------+----------+----------+----------|
|   3   | Прошли обязательные периодические     |          |          |          |
|       | медицинские осмотры, всего            |          |          |          |
|-------+---------------------------------------+----------+----------+----------|
|       | В т. ч. женщин                        |          |          |          |
|-------+---------------------------------------+----------+----------+----------|
|   4   | Проведена диспансеризация             |          |          |          |
|       | работающего населения, всего          |          |          |          |
|-------+---------------------------------------+----------+----------+----------|
|       | В т. ч. женщин                        |          |          |          |
----------------------------------------------------------------------------------

Руководитель:
_________________ ________________________________________
    (подпись) (Ф. И. О.)

Исполнитель:
___________________________________________________________________________
    (должность, Ф. И. О., телефон)



    Приложение N 3
    к Перечню форм мониторинга
    условий и охраны труда
    в Тюменской области


                            Информация
     о численности подготовленных специалистов по охране труда
         профессиональными образовательными организациями
       и образовательными организациями высшего образования

---------------------------------------------------------------------------------------------
| N п/п |        Наименование         | Почтовый адрес, | Квалификаци- | Численность        |
|       |      профессиональных       |     телефон     | я по диплому | подготовленных     |
|       | образовательных организаций |                 |              | специалистов, чел. |
|       |      и образовательных      |                 |              |                    |
|       |     организаций высшего     |                 |              |                    |
|       |         образования         |                 |              |                    |
|-------+-----------------------------+-----------------+--------------+--------------------|
|   1   |              2              |        3        |      4       |         5          |
|-------+-----------------------------+-----------------+--------------+--------------------|
|       |                             |                 |              |                    |
|-------+-----------------------------+-----------------+--------------+--------------------|
|       |                             |                 |              |                    |
|-------+-----------------------------+-----------------+--------------+--------------------|
|       |                             |                 |              |                    |
|-------+-----------------------------+-----------------+--------------+--------------------|
|       |                             |                 |              |                    |
|-------+-----------------------------+-----------------+--------------+--------------------|
|       |                             |                 |              |                    |
|-------+-----------------------------+-----------------+--------------+--------------------|
|       |                             |                 |              |                    |
|-------+-----------------------------+-----------------+--------------+--------------------|
|       |                             |                 |              |                    |
|-------+-----------------------------+-----------------+--------------+--------------------|
|       |                             |                 |              |                    |
|-------+-----------------------------+-----------------+--------------+--------------------|
|       |                             |                 |              |                    |
---------------------------------------------------------------------------------------------

Руководитель:
_________________          ________________________________________
    (подпись)          (Ф. И. О.)

Исполнитель:
___________________________________________________________________________
          (должность, Ф. И. О., телефон)



    Приложение N 4
    к Перечню форм мониторинга
    условий и охраны труда
    в Тюменской области


     Сведения об обучении по охране труда в Тюменской области
    __________________________________________________________
               (наименование обучающей организации)
                     за____ квартал 20___ года

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|  N  | Наименов-  | ИНН | Почтовый |  ОКВЭД   |    Численность     |                                           Обучено                                           |
| п/п |    ание    |     |  адрес,  | основной |     работающих     |                                                                                             |
|     | организац- |     | телефон  |          |--------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------|
|     |     ии     |     |          |          | Все- |   В т. ч.   | Всег | В т. ч. на |                               В том числе                               |
|     |            |     |          |          |  го  | подлежащих  |  о   |   малых    |-------------------------------------------------------------------------|
|     |            |     |          |          |      | обучению в  |      | предприя-  | руководит- | в т. ч. на | специали- | в т. ч. на  | прочие | в т. ч. на |
|     |            |     |          |          |      |   учебных   |      |    тиях    |    ели     |   малых    |  сты по   |    малых    |        |   малых    |
|     |            |     |          |          |      | центрах <*> |      |            | организац- | предприя-  |  охране   | предприяти- |        | предприя-  |
|     |            |     |          |          |      |             |      |            |     ии     |    тиях    |   труда   |     ях      |        |    тиях    |
|-----+------------+-----+----------+----------+------+-------------+------+------------+------------+------------+-----------+-------------+--------+------------|
|  1  |     2      |  3  |    4     |    5     |  6   |      7      |  8   |     9      |     10     |     11     |    12     |     13      |   14   |     15     |
|-----+------------+-----+----------+----------+------+-------------+------+------------+------------+------------+-----------+-------------+--------+------------|
|     |            |     |          |          |      |             |      |            |            |            |           |             |        |            |
|-----+------------+-----+----------+----------+------+-------------+------+------------+------------+------------+-----------+-------------+--------+------------|
|     |            |     |          |          |      |             |      |            |            |            |           |             |        |            |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

    --------------------------------
    <*>   Руководители   организаций,   заместители   руководителей
организаций, курирующие вопросы охраны труда,  заместители  главных
инженеров по охране труда, работодатели  -  физические  лица,  иные
лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью; руководители,
специалисты,   инженерно-технические   работники,    осуществляющие
организацию, руководство и проведение работ на рабочих местах  и  в
производственных подразделениях, а  также  контроль  и  технический
надзор  за  проведением  работ;  специалисты  служб  охраны  труда,
работники,   на   которых   работодателем   возложены   обязанности
организации работы по охране труда, члены комитетов  (комиссий)  по
охране труда, уполномоченные  (доверенные)  лица  по  охране  труда
профессиональных   союзов   и   иных   уполномоченных   работниками
представительных  органов;  члены  комиссий  по   проверке   знаний
требований охраны труда организаций (постановление Минтруда России,
Минобразования России от 13.01.2003 N 1/29).

Руководитель:
_________________          ________________________________________
    (подпись)          (Ф. И. О.)
Исполнитель:
___________________________________________________________________________
          (должность, Ф. И. О., телефон)



    Приложение N 5
    к Перечню форм мониторинга
    условий и охраны труда
    в Тюменской области


                             Сведения
     о пострадавших со смертельным исходом в Тюменской области
                    за ___ полугодие 20___ года

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N п/п |    Виды экономической деятельности     | N строки |          Количество пострадавших со смертельным исходом           |
|       |                                        |          |-------------------------------------------------------------------|
|       |                                        |          |         В предыдущем году          |        В текущем году        |
|       |                                        |          |------------------------------------+------------------------------|
|       |                                        |          | всего |        в том числе         | всего |     в том числе      |
|       |                                        |          |       |----------------------------+       +----------------------|
|       |                                        |          |       | женщин | лиц в возрасте до |       | женщин |    лиц в    |
|       |                                        |          |       |        |      18 лет       |       |        | возрасте до |
|       |                                        |          |       |        |                   |       |        |   18 лет    |
|-------+----------------------------------------+----------+-------+--------+-------------------+-------+--------+-------------|
|   1   |                   2                    |    3     |   4   |   5    |         6         |   7   |   8    |      9      |
|-------+----------------------------------------+----------+-------+--------+-------------------+-------+--------+-------------|
|       | Всего по субъекту Российской Федерации |          |       |        |                   |       |        |             |
|-------+----------------------------------------+----------+-------+--------+-------------------+-------+--------+-------------|
|       | В том числе:                           |          |       |        |                   |       |        |             |
|       |                                        |          |       |        |                   |       |        |             |
|-------+----------------------------------------+----------+-------+--------+-------------------+-------+--------+-------------|
|       |                                        |          |       |        |                   |       |        |             |
|-------+----------------------------------------+----------+-------+--------+-------------------+-------+--------+-------------|
|       |                                        |          |       |        |                   |       |        |             |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Руководитель:
_________________          ________________________________________
     (подпись)          (Ф. И. О.)

Исполнитель:
___________________________________________________________________________
          (должность, Ф. И. О., телефон)



    Приложение N 6
    к Перечню форм мониторинга
    условий и охраны труда
    в Тюменской области


                             Сведения
      о причинах несчастных случаев с тяжелыми последствиями,
                 происшедших в Тюменской области,
                    за ___ полугодие 20___ года


---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N п/п | Наименование причины несчастного случая | N строки |         Количество несчастных случаев с тяжелыми последствиями         |
|       |                                         |          |------------------------------------------------------------------------|
|       |                                         |          |          В предыдущем году          |          В текущем году          |
|       |                                         |          |-------------------------------------+----------------------------------|
|       |                                         |          | группов- | тяжелых | со смертельным | группов- | тяжелых |     со      |
|       |                                         |          |    ых    |         |    исходом     |    ых    |         | смертельны- |
|       |                                         |          |          |         |                |          |         |  м исходом  |
|-------+-----------------------------------------+----------+----------+---------+----------------+----------+---------+-------------|
|   1   |                    2                    |    3     |    4     |    5    |       6        |    7     |    8    |      9      |
|-------+-----------------------------------------+----------+----------+---------+----------------+----------+---------+-------------|
|       | Всего по субъекту Российской Федерации  |          |          |         |                |          |         |             |
|-------+-----------------------------------------+----------+----------+---------+----------------+----------+---------+-------------|
|       | В том числе:                            |          |          |         |                |          |         |             |
|       |                                         |          |          |         |                |          |         |             |
|-------+-----------------------------------------+----------+----------+---------+----------------+----------+---------+-------------|
|       |                                         |          |          |         |                |          |         |             |
|-------+-----------------------------------------+----------+----------+---------+----------------+----------+---------+-------------|
|       |                                         |          |          |         |                |          |         |             |
|-------+-----------------------------------------+----------+----------+---------+----------------+----------+---------+-------------|
|       |                                         |          |          |         |                |          |         |             |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Руководитель:
_________________ ________________________________________
    (подпись) (Ф. И. О.)

Исполнитель:
___________________________________________________________________________
    (должность, Ф. И. О., телефон)



    Приложение N 7
    к Перечню форм мониторинга
    условий и охраны труда
    в Тюменской области


      Сведения о видах (типах) несчастных случаев с тяжелыми
          последствиями, происшедших в Тюменской области,
                    за ___ полугодие 20___ года

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N п/п |  Наименование вида (типа) несчастного  | N строки |         Количество несчастных случаев с тяжелыми последствиями         |
|       |                 случая                 |          |------------------------------------------------------------------------|
|       |                                        |          |          В предыдущем году          |          В текущем году          |
|       |                                        |          |-------------------------------------+----------------------------------|
|       |                                        |          | группов- | тяжелых | со смертельным | группов- | тяжелых |     со      |
|       |                                        |          |    ых    |         |    исходом     |    ых    |         | смертельны- |
|       |                                        |          |          |         |                |          |         |  м исходом  |
|-------+----------------------------------------+----------+----------+---------+----------------+----------+---------+-------------|
|   1   |                   2                    |    3     |    4     |    5    |       6        |    7     |    8    |      9      |
|-------+----------------------------------------+----------+----------+---------+----------------+----------+---------+-------------|
|       | Всего по субъекту Российской Федерации |          |          |         |                |          |         |             |
|-------+----------------------------------------+----------+----------+---------+----------------+----------+---------+-------------|
|       | В том числе:                           |          |          |         |                |          |         |             |
|       |                                        |          |          |         |                |          |         |             |
|-------+----------------------------------------+----------+----------+---------+----------------+----------+---------+-------------|
|       |                                        |          |          |         |                |          |         |             |
|-------+----------------------------------------+----------+----------+---------+----------------+----------+---------+-------------|
|       |                                        |          |          |         |                |          |         |             |
|-------+----------------------------------------+----------+----------+---------+----------------+----------+---------+-------------|
|       |                                        |          |          |         |                |          |         |             |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Руководитель:
_________________ ________________________________________
    (подпись) (Ф. И. О.)

Исполнитель:
___________________________________________________________________________
    (должность, Ф. И. О., телефон)



    Приложение N 8
    к Перечню форм мониторинга
    условий и охраны труда
    в Тюменской области


                            ИНФОРМАЦИЯ
     о происшедших групповых, тяжелых и смертельных несчастных
           случаях и пострадавших со смертельным исходом
                        в Тюменской области
                       за ______ 20___ года

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N п/п | Наименование | ИНН | Почтовый адрес, телефон, |  ОКВЭД   | Вид несчастного |      Причина       |
|       | организации  |     |    электронный адрес     | основной |  случая (код)   | несчастного случая |
|       |              |     |                          |          |                 |       (код)        |
|-------+--------------+-----+--------------------------+----------+-----------------+--------------------|
|   1   |      2       |  3  |            4             |    5     |        7        |         8          |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------------|
|       |                                            Групповые                                            |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------------|
|       |              |     |                          |          |                 |                    |
|-------+--------------+-----+--------------------------+----------+-----------------+--------------------|
|       |              |     |                          |          |                 |                    |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------------|
|       |                                           Смертельные                                           |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------------|
|       |              |     |                          |          |                 |                    |
|-------+--------------+-----+--------------------------+----------+-----------------+--------------------|
|       |              |     |                          |          |                 |                    |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------------|
|       |                                             Тяжелые                                             |
|-------+-------------------------------------------------------------------------------------------------|
|       |              |     |                          |          |                 |                    |
|-------+--------------+-----+--------------------------+----------+-----------------+--------------------|
|       |              |     |                          |          |                 |                    |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Руководитель:
_________________          ________________________________________
    (подпись)          (Ф. И. О.)

Исполнитель:
___________________________________________________________________________
          (должность, Ф. И. О., телефон)



    Приложение N 9
    к Перечню форм мониторинга
    условий и охраны труда
    в Тюменской области


                            ИНФОРМАЦИЯ
        о впервые выявленных профессиональных заболеваниях
                        в Тюменской области
                   за ______________ 20___ года

---------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N п/п | Наименова- |  Почтовый   |  ОКВЭД   |     Количество впервые выявленных профессиональных      |
|       |    ние     |   адрес,    | основной |                       заболеваний                       |
|       | организаци |  телефон,   |          |---------------------------------------------------------|
|       |     и      | электронный |          | всего | пол |  профессия  |  причины   |   условия и    |
|       |            |    адрес    |          |       |     | (должность) | заболевани | обстоятельств- |
|       |            |             |          |       |     |             |     я      |       а        |
|       |            |             |          |       |     |             |            |  возникновени  |
|       |            |             |          |       |     |             |            |       я        |
|-------+------------+-------------+----------+-------+-----+-------------+------------+----------------|
|   1   |     2      |      3      |    4     |   5   |  6  |      7      |     8      |       9        |
|-------+------------+-------------+----------+-------+-----+-------------+------------+----------------|
|       |            |             |          |       |     |             |            |                |
|-------+------------+-------------+----------+-------+-----+-------------+------------+----------------|
|       |            |             |          |       |     |             |            |                |
|-------+------------+-------------+----------+-------+-----+-------------+------------+----------------|
|       |            |             |          |       |     |             |            |                |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Руководитель:
_________________          ________________________________________
    (подпись)          (Ф. И. О.)

Исполнитель:
___________________________________________________________________________
          (должность, Ф. И. О., телефон)



    Приложение N 10
    к Перечню форм мониторинга
    условий и охраны труда
    в Тюменской области


                            Информация
    о страховых случаях, зарегистрированных в Тюменской области
                     за _________ 20____ года

--------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N п/п | Наименование | ИНН | Почтовый |  ОКВЭД   | Численност-  |   Страховые случаи    |  Причина   |
|       | организации  |     |  адрес   | основной |      ь       |                       | несчастных |
|       |              |     |          |          |  работающих  |-----------------------+            |
|       |              |     |          |          | (застрахова- | количест- | К частоты |  случаев   |
|       |              |     |          |          |    нных)     |    во     |  на 1000  |            |
|       |              |     |          |          |              | пострада- | работающ- |            |
|       |              |     |          |          |              |   вших    |    их     |            |
|-------+--------------+-----+----------+----------+--------------+-----------+-----------+------------|
|   1   |      2       |  3  |    4     |    5     |      6       |     7     |     8     |     9      |
|-------+--------------+-----+----------+----------+--------------+-----------+-----------+------------|
|       |              |     |          |          |              |           |           |            |
|-------+--------------+-----+----------+----------+--------------+-----------+-----------+------------|
|       |              |     |          |          |              |           |           |            |
|-------+--------------+-----+----------+----------+--------------+-----------+-----------+------------|
|       |              |     |          |          |              |           |           |            |
|-------+--------------+-----+----------+----------+--------------+-----------+-----------+------------|
|       |              |     |          |          |              |           |           |            |
|-------+--------------+-----+----------+----------+--------------+-----------+-----------+------------|
|       |              |     |          |          |              |           |           |            |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Руководитель:
_________________          ________________________________________
    (подпись)          (Ф. И. О.)

Исполнитель:
___________________________________________________________________________
          (должность, Ф. И. О., телефон)



    Приложение N 11
    к Перечню форм мониторинга
    условий и охраны труда
    в Тюменской области


                            ИНФОРМАЦИЯ
      о расходах ГУ - Тюменское региональное отделение ФСС РФ
      об использовании сумм страховых взносов на обязательное
   социальное страхование от несчастных случаев на производстве

------------------------------------------------------------------------------------------------
| N п/п |              Наименование показателя               | Всего расходов | Всего расходов |
|       |                                                    |  за 20__ год   |  за 20__ год   |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
|   1   |                         2                          |       3        |       4        |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
|   1   | Всего расходов сумм страховых взносов на           |                |                |
|       | обязательное социальное страхование от несчастных  |                |                |
|       | случаев на производстве                            |                |                |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
|       | В том числе:                                       |                |                |
|       |                                                    |                |                |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
|  1.1  | Пособия по временной нетрудоспособности            |                |                |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
|  1.2  | Единовременные страховые выплаты                   |                |                |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
|  1.3  | Ежемесячные страховые выплаты                      |                |                |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
|  1.4  | Доставка и пересылка страховых выплат              |                |                |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
|  1.5  | Медицинская, социальная и профессиональная         |                |                |
|       | реабилитация пострадавших                          |                |                |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
|  1.6  | Обеспечение предупредительных мер по сокращению    |                |                |
|       | производственного травматизма и                    |                |                |
|       | профессиональных заболеваний                       |                |                |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
|       | Включая расходы:                                   |                |                |
|       |                                                    |                |                |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
| 1.6.1 | На проведение специальной оценки условий труда     |                |                |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
| 1.6.2 | Реализацию мероприятий по приведению уровней       |                |                |
|       | запыленности и загазованности воздуха, уровней     |                |                |
|       | шума и вибрации и уровней излучений на рабочих     |                |                |
|       | местах в соответствие с государственными           |                |                |
|       | нормативными требованиями охраны труда             |                |                |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
| 1.6.3 | Обучение по охране труда                           |                |                |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
| 1.6.4 | Приобретение работникам, занятым на работах с      |                |                |
|       | вредными и (или) опасными условиями труда, а также |                |                |
|       | на работах, выполняемых в особых температурных     |                |                |
|       | условиях или связанных с загрязнением, специальной |                |                |
|       | одежды, специальной обуви и других средств         |                |                |
|       | индивидуальной защиты (далее - СИЗ) в              |                |                |
|       | соответствии с типовыми нормами бесплатной         |                |                |
|       | выдачи СИЗ (далее - типовые нормы), а также на     |                |                |
|       | основании результатов аттестации рабочих мест по   |                |                |
|       | условиям труда, а также смывающих и (или)          |                |                |
|       | обезвреживающих средств                            |                |                |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
| 1.6.5 | Санаторно-курортное лечение работников, занятых    |                |                |
|       | на работах с вредными и (или) опасными             |                |                |
|       | производственными факторами                        |                |                |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
| 1.6.6 | Проведение обязательных периодических              |                |                |
|       | медицинских осмотров (обследований) работников,    |                |                |
|       | занятых на работах с вредными и (или) опасными     |                |                |
|       | производственными факторами                        |                |                |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
| 1.6.7 | Обеспечение лечебно-профилактическим питанием      |                |                |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
| 1.6.8 | Приобретение страхователями, работники которых     |                |                |
|       | проходят обязательные предсменные и (или)          |                |                |
|       | предрейсовые медицинские осмотры, приборов для     |                |                |
|       | определения наличия и уровня содержания алкоголя   |                |                |
|       | (алкотестеры или алкометры)                        |                |                |
|-------+----------------------------------------------------+----------------+----------------|
| 1.6.9 | Приобретение страхователями, осуществляющими       |                |                |
|       | пассажирские и грузовые перевозки, приборов        |                |                |
|       | контроля за режимом труда и отдыха водителей       |                |                |
|       | (тахографов)                                       |                |                |
------------------------------------------------------------------------------------------------

Руководитель:
_________________          ________________________________________
    (подпись)          (Ф. И. О.)

Исполнитель:
___________________________________________________________________________
          (должность, Ф. И. О., телефон)



    Приложение N 12
    к Перечню форм мониторинга
    условий и охраны труда
    в Тюменской области


                            Информация
      о расходах ГУ - Отделение пенсионного фонда Российской
   Федерации по Тюменской области, связанных с неблагоприятными
                          условиями труда

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N п/п |                                         | Численность пенсионеров, человек | Сумма выплаченных пенсий, рублей |
|       |                                         |----------------------------------+----------------------------------|
|       |                                         |  20___   |   20___   |   20___   |  20___   |   20___   |   20___   |
|-------+-----------------------------------------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------|
|   1   |                    2                    |    3     |     4     |     5     |    6     |     7     |     8     |
|-------+-----------------------------------------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------|
|   1   | Расходы на выплату досрочных трудовых   |          |           |           |          |           |           |
|       | пенсий по старости за работу во вредных |          |           |           |          |           |           |
|       | условиях труда                          |          |           |           |          |           |           |
|-------+-----------------------------------------+----------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------|
|   2   | Расходы на пенсионное обеспечение       |          |           |           |          |           |           |
|       | получателям трудовых и государственных  |          |           |           |          |           |           |
|       | пенсий вследствие трудового увечья и    |          |           |           |          |           |           |
|       | профессионального заболевания           |          |           |           |          |           |           |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Руководитель:
_________________ ________________________________________
    (подпись) (Ф. И. О.)

Исполнитель:
___________________________________________________________________________
    (должность, Ф. И. О., телефон)



    Приложение N 13
    к Перечню форм мониторинга
    условий и охраны труда
    в Тюменской области


         Информация об организации работы по охране труда
                          на 01.01.20___

    Раздел I. Основные сведения

----------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование отчитывающейся организации           |                                  |
|---------------------------------------------------+----------------------------------|
| Почтовый адрес                                    |                                  |
|---------------------------------------------------+----------------------------------|
| Телефон                                           |                                  |
|---------------------------------------------------+----------------------------------|
| E-mail                                            |                                  |
|---------------------------------------------------+----------------------------------|
| Организационно-правовая форма                     |                                  |
|---------------------------------------------------+----------------------------------|
| Код по ОКВЭД                                      |                                  |
|---------------------------------------------------+----------------------------------|
| Код ИНН                                           |                                  |
|---------------------------------------------------+----------------------------------|
| Численность работающих                            | всего            | в т. ч женщин |
|---------------------------------------------------+----------------------------------|
| Количество рабочих мест в организации             |                                  |
|---------------------------------------------------+----------------------------------|
| Наличие службы охраны труда (да/нет)              |  | Численность работников службы |
|---------------------------------------------------+----------------------------------|
| Наличие локального нормативного акта об           |                                  |
| установлении политики, целей и задач в области    |                                  |
| управления профессиональными рисками (да/нет)     |                                  |
|---------------------------------------------------+----------------------------------|
| Наличие системы управления охраной труда,         |                                  |
| промышленной безопасности (да/нет)                |                                  |
|---------------------------------------------------+----------------------------------|
| Наличие сертификата соответствия требованиям      |                                  |
| стандартов (ГОСТ 12.0.230-2007; OHSAS18001-2007 и |                                  |
| другие, наименование сертификатов) (да/нет)       |                                  |
|---------------------------------------------------+----------------------------------|
| Количество сертификатов                           |                                  |
|---------------------------------------------------+----------------------------------|
| Наименование сертификатов                         |                                  |
----------------------------------------------------------------------------------------

    Раздел II. Сведения по аттестации рабочих мест


--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|   Год    | Организац- |          Количество рабочих мест, на которых проведена АРМ           |   Количество   | Численность | Численнос- |
| проведе- |    ия,     |                                                                      | рабочих мест с | работников, |     ть     |
| ния АРМ  | проводивш- |                                                                      |                | занятых на  |  женщин,   |
|          |   ая АРМ   |                                                                      |                |             |  работающ  |
|          |            |----------------------------------------------------------------------+                +             +            |
|          |            | Всего |                В т. ч. с классами                | Травмооп- |  оценкой "не   |   рабочих   |   их во    |
|          |            |       |                                                  |  асными:  | соответствует  | местах, на  |  вредных   |
|          |            |       |                                                  |           | требованиям по |   которых   |  условиях  |
|          |            |       |                                                  |           |                |  проведена  |            |
|          |            |       |--------------------------------------------------+           +                +             +            |
|          |            |       | оптимальны- |        вредными и опасными         |     3     | обеспеченности |     АРМ     |            |
|          |            |       |    ми и     |                                    |           |      СИЗ"      |             |            |
|          |            |       | допустимым  |------------------------------------+           +                +             +            |
|          |            |       |  и: 1 и 2   | все- | в т. ч.                     |           |                |             |            |
|          |            |       |             |  го  |                             |           |                |             |            |
|          |            |       |             |      |-----------------------------+           +                +             +            |
|          |            |       |             |      | 3,1 | 3,2 | 3,3 | 3,4 | 4,0 |           |                |             |            |
|----------+------------+-------+-------------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----------+----------------+-------------+------------|
|    1     |     2      |   3   |      4      |  5   |  6  |  7  |  8  |  9  | 10  |    11     |       12       |     13      |     14     |
|----------+------------+-------+-------------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----------+----------------+-------------+------------|
|  20___   |            |       |             |      |     |     |     |     |     |           |                |             |            |
|----------+------------+-------+-------------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----------+----------------+-------------+------------|
|  20___   |            |       |             |      |     |     |     |     |     |           |                |             |            |
|----------+------------+-------+-------------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----------+----------------+-------------+------------|
|  20___   |            |       |             |      |     |     |     |     |     |           |                |             |            |
|----------+------------+-------+-------------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----------+----------------+-------------+------------|
|  20___   |            |       |             |      |     |     |     |     |     |           |                |             |            |
|----------+------------+-------+-------------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----------+----------------+-------------+------------|
|  20___   |            |       |             |      |     |     |     |     |     |           |                |             |            |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

    Раздел III. Сведения об обучении по охране труда

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|    Год     | Наименова- |        Численность        |                              Обучено                               |
| проведени- |    ние     |        работающих         |                                                                    |
|     я      | обучающей  |---------------------------+--------------------------------------------------------------------|
|  обучения  | организаци | Все- | В т. ч. подлежащих | Всего | В т. ч. в самой |     Обучено в обучающей организации      |
|            |     и      |  го  |     обучению в     |       |   организации   |------------------------------------------|
|            |            |      |  учебных центрах   |       |                 | Всего |           В том числе            |
|            |            |      |        <*>         |       |                 |       |----------------------------------|
|            |            |      |                    |       |                 |       | руководи- | специалист- | прочие |
|            |            |      |                    |       |                 |       |   тели    | ы по охране |        |
|            |            |      |                    |       |                 |       | организа- |    труда    |        |
|            |            |      |                    |       |                 |       |    ции    |             |        |
|------------+------------+------+--------------------+-------+-----------------+-------+-----------+-------------+--------|
|     1      |     2      |  6   |         7          |   8   |        9        |  10   |    11     |             |        |
|------------+------------+------+--------------------+-------+-----------------+-------+-----------+-------------+--------|
|   20___    |            |      |                    |       |                 |       |           |             |        |
|------------+------------+------+--------------------+-------+-----------------+-------+-----------+-------------+--------|
|   20___    |            |      |                    |       |                 |       |           |             |        |
|------------+------------+------+--------------------+-------+-----------------+-------+-----------+-------------+--------|
|   20___    |            |      |                    |       |                 |       |           |             |        |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

    --------------------------------
    <*>   Руководители   организаций,   заместители   руководителей
организаций, курирующие вопросы охраны труда,  заместители  главных
инженеров по охране труда, работодатели  -  физические  лица,  иные
лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью; руководители,
специалисты,   инженерно-технические   работники,    осуществляющие
организацию, руководство и проведение работ на рабочих местах  и  в
производственных подразделениях, а  также  контроль  и  технический
надзор  за  проведением  работ;  специалисты  служб  охраны  труда,
работники,   на   которых   работодателем   возложены   обязанности
организации работы по охране труда, члены комитетов  (комиссий)  по
охране труда, уполномоченные  (доверенные)  лица  по  охране  труда
профессиональных   союзов   и   иных   уполномоченных   работниками
представительных  органов;  члены  комиссий  по   проверке   знаний
требований охраны труда организаций (постановление Минтруда России,
Минобразования России от 13.01.2003 N 1/29).

    Раздел IV. Сведения о  проведении  специальной  оценки  условий
труда

                      *Таблица не приводится


Руководитель:
_________________ ________________________________________
    (подпись) (Ф. И. О.)

Исполнитель:
___________________________________________________________________________
    (должность, Ф. И. О., телефон)