Постановление Правительства Свердловской области от 23.03.2007 № 216-ПП

 



                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ
                            ПРАВИТЕЛЬСТВА
                         СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ           
     

        Об утверждении Положения о порядке и условиях предоставления
        несовершеннолетним временного приюта государственными
        областными учреждениями социального обслуживания населения
        Свердловской области


     Во исполнение Закона Свердловской области от 7  марта  2006  года
№ 10  ОЗ  «О социальном обслуживании населения в Свердловской области»
(«Областная  газета»,   2006,   11 марта,   № 69–70),   на   основании
Федерального  закона  от  10  декабря  1995  года № 195 ФЗ «Об основах
социального   обслуживания   населения   в   Российской    Федерации»,
Федерального  закона от 24 июня 1999 года № 120 ФЗ «Об основах системы
профилактики  безнадзорности  и  правонарушений   несовершеннолетних»,
постановления  Правительства  Российской  Федерации  от  27.11.2000 г.
№ 896  «Об  утверждении  примерных  положений   о   специализированных
учреждениях   для   несовершеннолетних,   нуждающихся   в   социальной
реабилитации», постановлений Министерства труда и социального развития
Российской    Федерации    от 19.07.2000 г.   № 52   «Об   утверждении
методических рекомендаций по организации деятельности государственного
(муниципального)  учреждения  «Центр социальной помощи семье и детям»,
от 29.03.2002 г. № 25  «Об  утверждении  рекомендаций  по  организации
деятельности  специализированных  учреждений  для  несовершеннолетних,
нуждающихся в социальной реабилитации», в целях упорядочения работы по
предоставлению  несовершеннолетним  временного приюта государственными
областными    учреждениями    социального    обслуживания    населения
Свердловской области Правительство Свердловской области

                             ПОСТАНОВЛЯЕТ:

     1. Утвердить  Положение  о  порядке  и  условиях   предоставления
несовершеннолетним   временного   приюта  государственными  областными
учреждениями социального обслуживания населения  Свердловской  области
(прилагается).
     2. Министерству социальной защиты населения Свердловской  области
(Туринский В.Ф.):
     1) организовать  работу  государственных   областных   учреждений
социального     обслуживания     населения    Свердловской    области,
предоставляющих временный приют несовершеннолетним, в  соответствии  с
Положением  о  порядке  и  условиях  предоставления несовершеннолетним
временного приюта государственными областными учреждениями социального
обслуживания  населения  Свердловской  области, утвержденным настоящим
постановлением;
     2) осуществлять  контроль  за  деятельностью  по   предоставлению
несовершеннолетним   временного   приюта  государственными  областными
учреждениями социального обслуживания населения Свердловской области.
     3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить  на
заместителя   председателя   Правительства   Свердловской  области  по
социальной политике Власова В.А.


     Председатель Правительства
     Свердловской области                                 А.П.Воробьев


     г. Екатеринбург
     23 марта 2007 года
     № 216-ПП

                                      УТВЕРЖДЕНО постановлением
                                      Правительства Свердловской
                                      области от 23.03.2007 г. № 216
                                      ПП «Об утверждении Положения о
                                      порядке и условиях
                                      предоставления
                                      несовершеннолетним временного
                                      приюта государственными
                                      областными учреждениями
                                      социального обслуживания
                                      населения Свердловской области»

   Положение о порядке и условиях предоставления несовершеннолетним   
временного приюта государственными областными учреждениями социального
             обслуживания населения Свердловской области              
              Глава 1.      Общие положения
     1. Настоящее   Положение    определяет    порядок    и    условия
предоставления  несовершеннолетним  временного приюта государственными
областными    учреждениями    социального    обслуживания    населения
Свердловской   области,   к   которым   относятся:  специализированные
учреждения   для   несовершеннолетних,   нуждающихся   в    социальной
реабилитации,  центры социальной помощи семье и детям, иные учреждения
социального обслуживания населения в соответствии с их  учредительными
документами (далее — Учреждения).
     2. Вопросы,  связанные   с   предоставлением   несовершеннолетним
временного   приюта   Учреждениями,   разрешаются   в  соответствии  с
действующим  законодательством  Российской  Федерации  и  Свердловской
области.
              Глава 2.      Порядок и условия предоставления
              несовершеннолетним временного приюта государственными
              областными учреждениями социального обслуживания
              населения Свердловской области
     3. В Учреждения круглосуточно  принимаются  несовершеннолетние  в
возрасте от 3 до 18 лет:
     1) оставшиеся    без    попечения    родителей    или    законных
представителей;
     2) заблудившиеся или подкинутые;
     3) проживающие  в  семьях,  находящихся   в   социально   опасном
положении;
     4) самовольно   оставившие   семью,   самовольно    ушедшие    из
образовательных  учреждений  для  детей-сирот  и детей, оставшихся без
попечения родителей, или других  детских  учреждений,  за  исключением
лиц,   самовольно   ушедших   из   специальных   учебно-воспитательных
учреждений закрытого типа;
     5) не имеющие места жительства, места пребывания и (или)  средств
к существованию;
     6) оказавшиеся в иной трудной жизненной ситуации и нуждающиеся  в
социальной помощи и (или) реабилитации.
     4. Предоставление временного приюта несовершеннолетним, указанным
в  пункте  3  настоящего  Положения,  в  Учреждениях  осуществляется в
течение  времени,   необходимого   для   оказания   несовершеннолетним
социальной  помощи  и (или)  социальной реабилитации и решения вопроса
дальнейшего   устройства   несовершеннолетних   в    соответствии    с
законодательством Российской Федерации и Свердловской области.
     5. Прием несовершеннолетних,  указанных  в  пункте  3  настоящего
Положения, в Учреждения осуществляется на основании:
     1) личного обращения несовершеннолетнего;
     2) заявления  родителей  несовершеннолетнего  или  его   законных
представителей   с   учетом   мнения  несовершеннолетнего,  достигшего
возраста  10  лет,  за  исключением   случаев,   когда   учет   мнения
несовершеннолетнего противоречит его интересам;
     3) направления   территориального   отраслевого   исполнительного
органа  государственной власти Свердловской области в сфере социальной
защиты населения  или  согласованного  с  этим  органом  постановления
территориальной     комиссии    Свердловской    области    по    делам
несовершеннолетних и защите их прав, ходатайства  установленной  формы
должностного   лица   органа   или   учреждения  системы  профилактики
безнадзорности    и    правонарушений    несовершеннолетних     (формы
прилагаются);
     4) постановления  лица,  производящего   дознание,   следователя,
прокурора  или  судьи  в  случае задержания, административного ареста,
заключения  под  стражу,  осуждения  к  аресту,  ограничения  свободы,
лишения  родительских  прав родителей или иных законных представителей
несовершеннолетнего;
     5) акта  оперативного  дежурного  районного,  городского   отдела
(управления)  внутренних дел, отдела (управления) внутренних дел иного
муниципального  образования,  отдела   (управления)   внутренних   дел
закрытого    административно-территориального    образования,   отдела
(управления) внутренних дел на транспорте  о  необходимости  помещения
несовершеннолетнего в Учреждение.
     Копия акта в  течение  5  суток  направляется  в  соответствующий
территориальный отраслевой исполнительный орган государственной власти
Свердловской области в сфере социальной защиты населения.
     6. К заявлению родитель (иной законный  представитель)  прилагает
следующие документы:
     1) свидетельство о рождении (паспорт) несовершеннолетнего;
     2) медицинскую карту несовершеннолетнего установленной формы;
     3) карту индивидуального развития несовершеннолетнего;
     4) выписку из истории развития несовершеннолетнего;
     5) карту профилактических прививок по установленной форме;
     6) пенсионное     удостоверение,     страховое      свидетельство
обязательного  пенсионного  страхования,  сберегательную  книжку — при
назначении на несовершеннолетнего  пенсии  по  потере  кормильца  либо
пенсии по инвалидности;
     7) документы  о  получении  образования  (для  несовершеннолетних
школьного возраста);
     8) иные документы, необходимые для обеспечения  прав  и  законных
интересов  несовершеннолетнего,  в том числе объективно подтверждающие
наличие в семье трудной жизненной ситуации  и  необходимость  оказания
социальной помощи и (или) реабилитации.
     7. В случае наличия документы, указанные в  пункте  6  настоящего
Положения,     могут    быть    приложены    к    личному    заявлению
несовершеннолетнего, к направлению и ходатайству органов и учреждений,
постановлению   должностных  лиц,  указанным  в  пункте  5  настоящего
Положения.
     В случае отсутствия при приеме несовершеннолетнего  в  Учреждение
документов, указанных в пункте 6 настоящего Положения, территориальная
комиссия Свердловской области по делам несовершеннолетних и защите  их
прав  принимает  меры по определению сроков и должностных лиц из числа
субъектов  системы  профилактики   безнадзорности   и   правонарушений
несовершеннолетних,   ответственных  за  их  сбор  и  представление  в
Учреждение.
     8. Органы местного самоуправления, исполняющие  функции  опеки  и
попечительства    несовершеннолетних   в   Свердловской   области,   к
ходатайству дополнительно прилагают следующие документы:
     1) акт органа местного  самоуправления  о  немедленном  отобрании
ребенка  у  родителей  (одного  из них) или у других лиц, на попечении
которых он находится, в связи с  непосредственной  угрозой  жизни  или
здоровью ребенка;
     2) документы,    определяющие     статус     несовершеннолетнего,
оставшегося без попечения родителей;
     3) иные  имеющиеся   в   наличии   документы,   необходимые   для
обеспечения прав и законных интересов несовершеннолетнего, в том числе
объективно подтверждающие наличие в семье трудной  жизненной  ситуации
и необходимость оказания социальной помощи и (или) реабилитации.
     9. Органы управления образованием  и  образовательные  учреждения
Свердловской  области  к ходатайству дополнительно прилагают следующие
документы:
     1) протокол   психолого-медико-педагогической    комиссии    (для
несовершеннолетних с отклонениями в развитии);
     2) иные  документы,  находящиеся  в  наличии  и  необходимые  для
обеспечения прав и законных интересов несовершеннолетнего, в том числе
объективно подтверждающие наличие в семье трудной  жизненной  ситуации
и необходимость оказания социальной помощи и (или) реабилитации.
     10. Органы    управления    здравоохранением     и     учреждения
здравоохранения   Свердловской  области  к  ходатайству  дополнительно
прилагают следующие документы:
     1) справку    уполномоченного    органа    об    отсутствии     у
несовершеннолетнего инфекционных заболеваний;
     2) справку о  состоянии  здоровья  и  необходимых  мерах  по  его
сохранению.
     11. Иные  органы  и  учреждения,  входящие   в   соответствии   с
действующим  законодательством  Российской  Федерации  и  Свердловской
области  в  систему  профилактики  безнадзорности   и   правонарушений
несовершеннолетних,   к  ходатайству,  постановлению,  акту  прилагают
имеющиеся в наличие документы,  необходимые  для  обеспечения  прав  и
законных   интересов   несовершеннолетнего,  в  том  числе  объективно
подтверждающие  наличие  в  семье   трудной   жизненной   ситуации   и
необходимость оказания социальной помощи и (или) реабилитации.
     12. При приеме несовершеннолетнего в Учреждение осуществляется:
     1) изъятие  предметов,  запрещенных  к  хранению  в   Учреждениях
(представляющих  опасность  для жизни и здоровья несовершеннолетнего и
окружающих);
     2) принятие на хранение ценных вещей.
     Право ребенка на распоряжение  принадлежащим  ему  имуществом  на
праве   собственности   определяется   в  соответствии  с  действующим
законодательством Российской Федерации и Свердловской области;
     3) занесение сведений о несовершеннолетнем в  журнал  учета  лиц,
принятых   в   Учреждение,   по   форме,  утвержденной  постановлением
Министерства труда и  социального  развития  Российской  Федерации  от
29.03.2002 г.   № 25   «Об  утверждении  рекомендаций  по  организации
деятельности  специализированных  учреждений  для  несовершеннолетних,
нуждающихся в социальной реабилитации»;
     4) формирование   личного   дела   на   несовершеннолетнего    из
документов, указанных в пунктах 6, 8–11 настоящего Положения;
     5) первичный медицинский осмотр и первичная санитарная  обработка
несовершеннолетнего;
     6) диагностика, лечение, реабилитация согласно стандартам;
     7) составление индивидуальной программы  социальной  реабилитации
несовершеннолетнего,           включающей           социально-бытовую,
социально-медицинскую,                        социально-экономическую,
социально-психологическую,                   социально-педагогическую,
социально-правовую реабилитации.
     13. Решение о приеме несовершеннолетнего в Учреждение оформляется
приказом директора Учреждения.
     14. Несовершеннолетним, принятым  в  Учреждение,  предоставляется
полное   государственное   обеспечение   в   соответствии   с  нормами
материального обеспечения, утвержденными  Правительством  Свердловской
области.
              Глава 3.      Перевод несовершеннолетнего из одного
              государственного областного учреждения социального
              обслуживания населения Свердловской области в другое
              государственное областное учреждение социального
              обслуживания населения Свердловской области,
              государственное образовательное учреждение для
              детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,
              стационарное учреждение системы социальной защиты
              населения и другие учреждения, создаваемые
              в установленном порядке
     15. Перевод  несовершеннолетнего   из   одного   государственного
областного  учреждения социального обслуживания населения Свердловской
области в  другое  государственное  областное  учреждение  социального
обслуживания    населения    Свердловской   области,   государственное
образовательное учреждение для детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без
попечения родителей, стационарное учреждение системы социальной защиты
населения и другие учреждения, создаваемые  в  установленном  порядке,
осуществляется:
     1) по инициативе администрации Учреждения в случае:
     выявления   нуждаемости   несовершеннолетнего   в   помещении   в
учреждение другого типа и ведомственной принадлежности, в том числе на
основании  заключения  психолого-медико-педагогической  комиссии  (для
несовершеннолетних  с  отклонениями  в  развитии)  либо  справки  Бюро
медико-социальной  экспертизы  об   установлении   несовершеннолетнему
инвалидности;
     решения  вопроса  дальнейшего  устройства  несовершеннолетнего  в
соответствии  с  законодательством Российской Федерации и Свердловской
области;
     на основании решения суда;
     2) по  инициативе  несовершеннолетнего,   его   родителей   (иных
законных  представителей)  на  основании  их письменного заявления при
наличии условий для приема несовершеннолетнего в другое  Учреждение  и
свободных мест в данном Учреждении.
     16. Перевод несовершеннолетнего  оформляется  приказом  директора
Учреждения, отмечается в журнале учета лиц, находящихся в Учреждении.
     17. Передача  несовершеннолетних   из   одного   государственного
областного  учреждения социального обслуживания населения Свердловской
области в  другое  государственное  областное  учреждение  социального
обслуживания    населения    Свердловской   области,   государственное
образовательное учреждение для детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без
попечения родителей, стационарное учреждение системы социальной защиты
населения и другие учреждения, создаваемые  в  установленном  порядке,
осуществляется работниками Учреждения и оформляется актом.
     Прием  несовершеннолетних   в   государственное   образовательное
учреждение   для   детей-сирот   и  детей,  оставшихся  без  попечения
родителей, стационарное учреждение системы социальной защиты населения
и    другие   учреждения,   создаваемые   в   установленном   порядке,
осуществляется в порядке,  определенном  законодательством  Российской
Федерации и Свердловской области.
              Глава 4.      Снятие несовершеннолетнего с социального
              обслуживания в виде предоставления ему временного приюта
              государственными областными учреждениями социального
              обслуживания населения Свердловской области
     18. Снятие несовершеннолетнего с социального обслуживания в  виде
предоставления  ему  временного  приюта Учреждением, осуществляется на
основании:
     1) письменного заявления родителей (иных законных представителей)
несовершеннолетнего;
     2) акта    органа    местного    самоуправления    о     передаче
несовершеннолетнего  под  опеку  (попечительство), договора о передаче
ребенка (детей) на воспитание в приемную семью;
     3) решения суда об усыновлении;
     4) решения   исполнительного   органа   государственной    власти
Свердловской  области  в  сфере  образования  о  помещении  ребенка  в
государственное образовательное учреждение для  детей-сирот  и  детей,
оставшихся без попечения родителей;
     5) путевки в стационарное учреждение  системы  социальной  защиты
населения,  выданной  исполнительным  органом  государственной  власти
Свердловской области в сфере социальной защиты населения;
     6) зачисления   несовершеннолетнего   в   учреждение   начального
профессионального,       среднего      профессионального,      высшего
профессионального образования;
     7) направления      несовершеннолетнего       в       специальное
учебно-воспитательное учреждение закрытого типа для детей и подростков
с девиантным поведением, воспитательную колонию;
     8) при достижении несовершеннолетним возраста 18 лет,  объявлении
несовершеннолетнего    полностью    дееспособным   (эмансипированным),
вступлении несовершеннолетнего в брак;
     9) в случае смерти несовершеннолетнего.
     19. Несовершеннолетние,  принятые  в  Учреждение   на   основании
личного   заявления,   имеют  право  покинуть  его  самостоятельно  на
основании их личного заявления, о чем делается отметка в журнале учета
лиц, находящихся в Учреждении.
     20. Снятие несовершеннолетнего с социального обслуживания в  виде
предоставления  ему  временного  приюта оформляется приказом директора
Учреждения.
     21. Лицам,  которым  передается   несовершеннолетний,   выдаются:
справка  о  его  выпуске  из  Учреждения,  личные  вещи  и документы в
подлинниках, указанные в  пунктах  6,  8–11  настоящего  Положения,  и
ценности несовершеннолетнего, хранившиеся в Учреждении.
     22. Учреждение  осуществляет  различные   формы   патронажа   над
несовершеннолетними, выпущенными из Учреждения на основании их личного
заявления и заявления их родителей, иных законных представителей.
              Глава 5.      Отказ в предоставлении временного приюта
              областными государственными учреждениями социального
              обслуживания населения Свердловской области
     23. Не    допускается    предоставление     временного     приюта
несовершеннолетним,   находящимся   в   состоянии   алкогольного   или
наркотического опьянения, с явными признаками обострения  психического
заболевания,    имеющим    венерические,   карантинные,   инфекционные
заболевания, активные формы  туберкулеза,  иные  тяжелые  заболевания,
требующие  лечения  в  специализированных учреждениях здравоохранения,
при бактерионосительстве.
     24. Меры по направлению несовершеннолетних, указанных в пункте 23
настоящего  Положения,  а также несовершеннолетних в возрасте до 3 лет
в специализированные учреждения здравоохранения либо иные учреждения в
соответствии  с  законодательством Российской Федерации и Свердловской
области принимаются:
     1) Учреждением  в  отношении  несовершеннолетних,  поступивших  в
Учреждение  по  личному  заявлению  либо  по заявлению родителей (иных
законных представителей);
     2) должностными   лицами   органов   или    учреждений    системы
профилактики  безнадзорности  и  правонарушений  несовершеннолетних  в
отношении  несовершеннолетних,  поступивших   в   Учреждение   по   их
направлению, постановлению, ходатайству, акту.

|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————|
|Форма                                         |      К Положению о порядке и условиях предоставления |
|                                              |      несовершеннолетним временного приюта            |
|                                              |      государственными областными учреждениями        |
|                                              |      социального обслуживания населения Свердловской |
|                                              |      области                                         |
|                                              |                                                      |
|——————————————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————|
     Ходатайство должностного лица органа или учреждения системы      
   профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних    
Исх. № _____ от «__» __________ 200_ г.
|———————————————————————————————————————————|—————|———————————————————————————————————————————|
|Решение Территориального исполнительного   |     |                Начальнику территориального|
|органа государственной власти Свердловской |     |     исполнительного органа государственной|
|области в сфере социальной защиты населения|     |        власти Свердловской области в сфере|
|___________________________________        |     |                социальной защиты населения|
|___________________________________        |     |            _______________________________|
|подпись руководителя                       |     |                  (наименование территории)|
|М.П.                                       |     |            _______________________________|
|                                           |     |                                           |
|                                           |     |                                   (Ф.И.О.)|
|———————————————————————————————————————————|—————|———————————————————————————————————————————|
______________________________________________________________________
                               ________                               
       (наименование организации, ходатайствующей о направлении       
                         несовершеннолетнего)                         
ходатайствует  о  помещении  в  государственное  областное  учреждение
социального                                               обслуживания
______________________________________________________________________
___
______________________________________________________________________
________
                   (полное наименование учреждения)                   
на срок до _________________________
______________________________________________________________________
________
               (Ф.И.О. (полностью) несовершеннолетнего)               
дата                 и                 место                  рождения
__________________________________________________________
проживающего (ую)                      по                       адресу
____________________________________________________
зарегистрированного (ую)                   по                   адресу
_______________________________________________
в              связи              с              тем,              что
_______________________________________________________________
 (указывается причина (ы) помещения несовершеннолетнего в Учреждение) 
______________________________________________________________________
________
______________________________________________________________________
________
Сведения                        об                         образовании
________________________________________________________
______________________________________________________________________
________
Сведения     о     родителях     или     лицах      их      заменяющих
____________________________________
______________________________________________________________________
________
  (Ф.И.О. (полностью), число, месяц, год рождения, место нахождения)  
______________________________________________________________________
________
______________________________________________________________________
________
______________________________________________________________________
________
Сведения             о              близких              родственниках
________________________________________________
            (Ф.И.О. (полностью), число, месяц, год рождения, место    
                             нахождения)                              
______________________________________________________________________
________
______________________________________________________________________
________
______________________________________________________________________
________
Перечень прилагаемых документов:
1.
2.
3.
4.
5.
Мероприятия  по   дальнейшему   жизнеустройству,   защите   личных   и
имущественных  прав несовершеннолетнего, в рамках своей компетенции, и
сроки                          их                           исполнения
______________________________________________________________________
________
______________________________________________________________________
________
     (заполняется должностным лицом органа или учреждения системы     
                     профилактики безнадзорности                      
______________________________________________________________________
________
и  правонарушений  несовершеннолетних,  ходатайствующим  о   помещении
несовершеннолетнего в Учреждение)
______________________________________________________________________
________
______________________________________________________________________
________
М.П.
Подпись должностного  лица  или  руководителя  органа  или  учреждения
системы      профилактики      безнадзорности     и     правонарушений
несовершеннолетних.

     Форма
                                      К Положению о порядке и условиях
                                      предоставления
                                      несовершеннолетним временного
                                      приюта государственными
                                      областными учреждениями
                                      социального обслуживания
                                      населения Свердловской области

   Направление территориального отраслевого исполнительного органа    
государственной власти Свердловской области в сфере социальной защиты 
населения на помещение несовершеннолетнего в государственное областное
  учреждение социального обслуживания населения Свердловской области  
     Исх. № _____ от «__» __________ 200_ г.
|———————————————————————————————————————————|—————|———————————————————————————————————————————|
|                                           |     |     Директору государственного  областного|
|                                           |     |учреждения     социального     обслуживания|
|                                           |     |населения Свердловской области             |
|                                           |     |     _______________________________       |
|                                           |     |                  (наименование учреждения)|
|                                           |     |     _______________________________       |
|                                           |     |                                   (Ф.И.О.)|
|———————————————————————————————————————————|—————|———————————————————————————————————————————|
|                                           |     |                                           |
|———————————————————————————————————————————|—————|———————————————————————————————————————————|
Территориальный отраслевой исполнительный орган государственной власти
Свердловской  области в сфере социальной защиты населения, принимая во
внимание,                                                          что
______________________________________________________________________
________
          (указывается причина (ы) помещения несовершеннолетнего в    
                             Учреждение)                              
______________________________________________________________________
________
______________________________________________________________________
________
направляет                                         несовершеннолетнего
_________________________________________________
       (Ф.И.О. (полностью))
______________________________________________________________________
________
дата                 и                 место                  рождения
__________________________________________________________
проживающего (ую)                      по                       адресу
____________________________________________________
зарегистрированного (ую)                   по                   адресу
_______________________________________________
для  помещения  в  государственное  областное  учреждение  социального
обслуживания                                                          
______________________________________________________________________
________
                   (полное наименование Учреждения)                   
______________________________________________________________________
________
на срок до _________________.
Сведения                        об                         образовании
________________________________________________________
______________________________________________________________________
________
Сведения     о     родителях     или     лицах      их      заменяющих
____________________________________
______________________________________________________________________
________
  (Ф.И.О. (полностью), число, месяц, год рождения, место нахождения)  
______________________________________________________________________
________
Сведения             о              близких              родственниках
________________________________________________
            (Ф.И.О. (полностью), число, месяц, год рождения, место    
                             нахождения)                              
______________________________________________________________________
________
______________________________________________________________________
________
______________________________________________________________________
________
Перечень прилагаемых документов:
1.
2.
3.
4.
5.
М.П.
Подпись руководителя