Постановление Правительства Свердловской области от 28.12.2011 № 1834-ПП

 


                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ                             
                            ПРАВИТЕЛЬСТВА                             
                         СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ                         


                      от 28.12.2011 г. N 1834-ПП                      


     ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ИЗ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА      
        СУБСИДИЙ НА ЧАСТИЧНОЕ ВОЗМЕЩЕНИЕ ЗАТРАТ ПО ПРОВЕДЕНИЮ         
      ПРОЦЕДУР ГЕМОДИАЛИЗА МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ, УЧАСТВУЮЩИМ      
        В РЕАЛИЗАЦИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ        
          ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ,           
                 ПРОЖИВАЮЩИМ В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ,                  
              БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В 2012 ГОДУ               


       В соответствии с Бюджетным  кодексом  Российской  Федерации,  а
также  в  целях  реализации  Территориальной программы государственных
гарантий  оказания  гражданам  Российской  Федерации,  проживающим   в
Свердловской  области,  бесплатной  медицинской  помощи  на  2012  год
Правительство Свердловской области постановляет:
       1.  Утвердить  Порядок  предоставления  из  областного  бюджета
субсидий   на  частичное  возмещение  затрат  по  проведению  процедур
гемодиализа  медицинским  организациям,   участвующим   в   реализации
Территориальной  программы государственных гарантий оказания гражданам
Российской Федерации, проживающим в Свердловской  области,  бесплатной
медицинской помощи в 2012 году (прилагается).
       2. Контроль за выполнением настоящего  Постановления  возложить
на  Министра здравоохранения Свердловской области, члена Правительства
Свердловской области Белявского А.Р.
       3. Настоящее Постановление опубликовать в "Областной газете".

Председатель Правительства
Свердловской области                                        А.Л.ГРЕДИН





                                 Утвержден
                                 Постановлением Правительства
                                 Свердловской области
                                 от 28 декабря 2011 г. N 1834-ПП

                               ПОРЯДОК                                
      ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ИЗ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА СУБСИДИЙ НА ЧАСТИЧНОЕ      
         ВОЗМЕЩЕНИЕ ЗАТРАТ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРОЦЕДУР ГЕМОДИАЛИЗА         
          МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ, УЧАСТВУЮЩИМ В РЕАЛИЗАЦИИ          
          ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ          
         ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПРОЖИВАЮЩИМ         
        В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ, БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ         
                             В 2012 ГОДУ                              

       1.  Настоящий  Порядок  определяет  категории  юридических  лиц
(кроме  государственных  (муниципальных) учреждений), имеющих право на
получение субсидий  из  областного  бюджета  на  частичное  возмещение
затрат  по  проведению  процедур гемодиализа медицинским организациям,
участвующим в  реализации  Территориальной  программы  государственных
гарантий   оказания  гражданам  Российской  Федерации,  проживающим  в
Свердловской области, бесплатной медицинской помощи в 2012 году (далее
-  субсидия), а также цели, условия и порядок предоставления субсидий,
процедуру возврата субсидий в случае нарушения условий,  установленных
при их предоставлении.
       2. Настоящий Порядок  разработан  в  соответствии  с  Бюджетным
кодексом   Российской   Федерации,  Законом  Свердловской  области  об
областном бюджете на 2012 год и плановый  период  2013  и  2014  годов
(далее  -  Закон), Территориальной программой государственных гарантий
оказания гражданам Российской Федерации,  проживающим  в  Свердловской
области, бесплатной медицинской помощи на 2012 год.
       3. Предоставление  субсидий  осуществляется  в  соответствии  с
Законом   по   разделу   0900   "Здравоохранение",   подразделу   0902
"Амбулаторная помощь", целевой статье 4855700 "Субсидия  на  частичное
возмещение  затрат  по  проведению  процедур  гемодиализа  медицинским
организациям,  участвующим  в  реализации  Территориальной   программы
государственных  гарантий  оказания  гражданам  Российской  Федерации,
проживающим в Свердловской области,  бесплатной  медицинской  помощи",
виду  расходов  810 "Субсидии юридическим лицам (кроме государственных
(муниципальных)  учреждений)  и  физическим  лицам  -   производителям
товаров, работ, услуг".
       4. Главным распорядителем субсидий  в  соответствии  с  Законом
является  Министерство  здравоохранения  Свердловской области (далее -
Министерство).
       5. Право на получение субсидий имеют  юридические  лица  (кроме
государственных  (муниципальных)  учреждений)  (далее  - организации),
участвующие в  реализации  Территориальной  программы  государственных
гарантий   оказания  гражданам  Российской  Федерации,  проживающим  в
Свердловской области, бесплатной медицинской  помощи  в  2012  году  и
имеющие лицензию на осуществление медицинской помощи по нефрологии.
       6.  Размер  субсидий  организациям  определяется  на  основании
расчета  размера  субсидии  исходя  из  объема  медицинской  помощи на
проведение процедур гемодиализа  в  рамках  Территориальной  программы
обязательного медицинского страхования гражданам Российской Федерации,
проживающим в  Свердловской  области,  в  2012  году,  распределенного
Комиссией   по   разработке  Территориальной  программы  обязательного
медицинского страхования, и суммы  расходов  на  частичное  возмещение
затрат  на  содержание  организаций,  оказывающих медицинскую помощь в
рамках обязательного медицинского страхования (кроме возмещения затрат
на   заработную   плату,  начисления  на  оплату  труда,  приобретение
медикаментов  и  перевязочных  средств,  продуктов  питания,   мягкого
инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла,
химической посуды и прочих материальных запасов,  расходов  по  оплате
стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в
других   организациях   (при   отсутствии    своей    лаборатории    и
диагностического  оборудования)), определяемой Министерством в расчете
на 1 сеанс гемодиализа.
       7.   Субсидии   предоставляются   организациям   на   основании
Соглашения   о   предоставлении  субсидий  из  областного  бюджета  на
частичное  возмещение  затрат  по  проведению   процедур   гемодиализа
медицинским  организациям,  участвующим  в  реализации Территориальной
программы  государственных  гарантий  оказания  гражданам   Российской
Федерации,  проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской
помощи в 2012 году, заключаемого с  Министерством  по  форме  согласно
приложению N 1 к настоящему Порядку.
       8. Субсидии перечисляются при выполнении следующих условий:
       1)  организации  оказывают  медицинские  услуги  на  территории
Свердловской  области больным с хронической почечной недостаточностью,
находящимся на лечении программным гемодиализом, на основании лицензии
на осуществление медицинской помощи по нефрологии;
       2) организации включены  в  перечень  медицинских  организаций,
оказывающих  услуги в рамках Территориальной программы государственных
гарантий  оказания  гражданам  Российской  Федерации,  проживающим   в
Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2012 год;
       3) организации осуществляют медицинские услуги в соответствии с
Приказом   Министерства   здравоохранения   Российской   Федерации  от
13.08.2002 N 254 "О совершенствовании организации  оказания  диализной
помощи населению Российской Федерации".
       9. Организации представляют в Министерство отчет о расходовании
субсидий  из  областного  бюджета  по  форме согласно приложению N 2 к
настоящему Порядку (далее - финансовый  отчет)  и  отчет  по  оказанию
медицинских  услуг  больным  с  хронической почечной недостаточностью,
находящимся на лечении  программным  гемодиализом  (далее  -  отчет  о
деятельности), по форме согласно приложению N 3 к настоящему Порядку.
       Отчеты   составляются   и   представляются   организациями    в
Министерство в срок до пятого числа месяца, следующего за отчетным, на
бумажном и электронном носителях за подписью руководителя в  следующем
порядке:
       финансовый отчет - ежемесячно за  отчетный  период  нарастающим
итогом  на  основании  первичных  документов,  подтверждающих  расходы
субсидий из областного бюджета, в рублях с точностью  до  двух  знаков
после запятой;
       отчет  о  деятельности  -  ежемесячно  за  отчетный  период  на
основании первичных документов, подтверждающих объемы оказанных услуг.
       10. Министерство  проверяет  представленные  в  соответствии  с
пунктом 9 сведения и в течение трех рабочих дней со дня, следующего за
днем их получения, при отсутствии замечаний:
       1) представляет в Министерство  финансов  Свердловской  области
платежные документы на перечисление субсидий;
       2) перечисляет субсидии на расчетный счет организаций, открытый
в кредитных организациях.
       11.   Министерство   отказывает   в   предоставлении   субсидий
организациям  в  случае  нарушения  условий, указанных в пунктах 8 и 9
настоящего Порядка.
       12.  Средства,  полученные  из  областного  бюджета   в   форме
субсидий,  носят целевой характер и не могут быть использованы на иные
цели. Нецелевое использование бюджетных средств влечет применение  мер
ответственности,   предусмотренных   административным,   бюджетным   и
уголовным законодательством.
       13. При выявлении Министерством либо органами,  осуществляющими
финансовый    контроль,    нарушения    условий,   установленных   для
предоставления субсидий, а  также  факта  представления  недостоверных
сведений  субсидии  подлежат  возврату в областной бюджет в течение 10
календарных дней с момента получения соответствующего требования.
       14. При  невозврате  субсидий  в  указанный  срок  Министерство
принимает  меры  по взысканию подлежащих возврату субсидий в областной
бюджет в судебном порядке.
       15.  Контроль  за  целевым  использованием  бюджетных   средств
осуществляется   Министерством   финансов   Свердловской   области   и
Министерством здравоохранения Свердловской области.





Форма                                                        Приложение N 1
                                                                  к Порядку
                                       предоставления из областного бюджета
                                           субсидий на частичное возмещение
                                              затрат по проведению процедур
                                      гемодиализа медицинским организациям,
                                                   участвующим в реализации
                                                  Территориальной программы
                                          государственных гарантий оказания
                                            гражданам Российской Федерации,
                                        проживающим в Свердловской области,
                                              бесплатной медицинской помощи
                                                                в 2012 году


                              СОГЛАШЕНИЕ                              
           О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИИ ИЗ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА            
        НА ЧАСТИЧНОЕ ВОЗМЕЩЕНИЕ ЗАТРАТ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРОЦЕДУР         
          ГЕМОДИАЛИЗА МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ, УЧАСТВУЮЩИМ           
        В РЕАЛИЗАЦИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ        
          ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ,           
                 ПРОЖИВАЮЩИМ В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ,                  
              БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В 2012 ГОДУ               

       г. Екатеринбург              "___" _________________ 2012 г.

    Министерство   здравоохранения   Свердловской   области,   именуемое  в
дальнейшем  Министерство,  в  лице  Министра  здравоохранения  Свердловской
области  Белявского Аркадия Романовича, действующего на основании Положения
о  Министерстве  здравоохранения  Свердловской  области, с одной стороны, и
_____________________________________________, действующее(ая) на основании
        (наименование организации
с указанием организационно-правовой формы)
Устава,  в  лице  _______________,  именуемое  в  дальнейшем Исполнитель, с
другой   стороны,  именуемые  в  дальнейшем  Стороны,  заключили  настоящее
Соглашение о нижеследующем:


       1. ПРЕДМЕТ СОГЛАШЕНИЯ

       1.1. В соответствии с  Порядком  предоставления  из  областного
бюджета  субсидий  юридическим лицам на частичное возмещение затрат по
проведению процедур гемодиализа медицинским организациям,  участвующим
в   реализации   Территориальной  программы  государственных  гарантий
оказания гражданам Российской Федерации,  проживающим  в  Свердловской
области,  бесплатной  медицинской  помощи  в  2012  году, Министерство
предоставляет Исполнителю субсидию из областного бюджета на  частичное
возмещение затрат по проведению процедур гемодиализа.

       2. РАЗМЕР СУБСИДИИ И ПОРЯДОК РАСЧЕТА

       2.1.  Сумма  субсидии  на  частичное   возмещение   затрат   по
настоящему Соглашению определяется в пределах средств, предусмотренных
в областном бюджете на 2012 год, составляет _____________ рублей.
       2.2.  Перечисление  субсидии  производится  на  расчетный  счет
Исполнителя  на  основании  Соглашения  не реже одного раза в месяц, в
течение 3 рабочих дней со дня, следующего за днем получения  отчета  о
расходовании  субсидий  областного бюджета (финансовый отчет) и отчета
по  оказанию  медицинских  услуг  больным   с   хронической   почечной
недостаточностью,  находящимся  на  лечении  программным  гемодиализом
(отчет о деятельности), при отсутствии замечаний по ним:
       1) в I квартале текущего финансового года  -  исходя  из  одной
двенадцатой годового объема бюджетных ассигнований, предусмотренных на
предоставление субсидии в подпункте 2.1 настоящего Соглашения.
       Первый платеж перечисляется в течение  10  рабочих  дней  после
подписания  Соглашения  исходя  из  одной  двенадцатой годового объема
бюджетных ассигнований, предусмотренных на предоставление  субсидии  в
подпункте 2.1 настоящего Соглашения;
       2) со II квартала текущего финансового года - исходя  из  одной
двенадцатой годового объема бюджетных ассигнований, предусмотренных на
предоставление   субсидии,   при   выполнении   Исполнителем   объемов
медицинской   помощи  на  проведение  процедур  гемодиализа  в  рамках
Территориальной  программы  обязательного   медицинского   страхования
гражданам  Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, в
2012 году, распределенного  Комиссией  по  разработке  Территориальной
программы обязательного медицинского страхования.
       Субсидия  предоставляется  в   соответствии   с   утвержденными
лимитами  бюджетных  обязательств,  доведенными  предельными  объемами
финансирования.
       2.3. Форма расчета - безналичный расчет.

       3. УСЛОВИЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СУБСИДИИ

       3.1.   Субсидия   предоставляется   при   условии    выполнения
организацией   медицинских   услуг:   объема   медицинской  помощи  на
проведение процедур гемодиализа  в  рамках  Территориальной  программы
обязательного медицинского страхования гражданам Российской Федерации,
проживающим в  Свердловской  области,  в  2012  году,  распределенного
Комиссией   по   разработке  Территориальной  программы  обязательного
медицинского страхования, и в  соответствии  с  Приказом  Министерства
здравоохранения   Российской   Федерации   от   13.08.2002  N  254  "О
совершенствовании  организации  оказания  диализной  помощи  населению
Российской  Федерации"  по  факту  представления организацией отчета о
деятельности.

       4. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

       4.1. Министерство обязуется:
       1)  перечислять   Исполнителю   субсидию   в   соответствии   с
подпунктами 2.1 и 2.2 пункта 2 настоящего Соглашения;
       2) рассматривать предложения Исполнителя по вопросам, связанным
с  исполнением  настоящего  Соглашения,  и  сообщать  о результатах их
рассмотрения в срок не более 1 месяца  со  дня  поступления  указанных
предложений.
       4.2. Министерство вправе:
       1) изменять размер предоставляемой в соответствии  с  настоящим
Соглашением  субсидии  в  случае  внесения соответствующих изменений в
нормативные правовые акты, устанавливающие расходное обязательство  по
предоставлению субсидии;
       2)  прекращать  предоставление  субсидии  в  случае  нецелевого
использования   средств   и   принимать   меры  к  взысканию  средств,
использованных не по целевому назначению;
       3) устанавливать форму  и  сроки  отчетности  об  использовании
субсидии, перечень документов, прилагаемых к отчету.
       4.3. Исполнитель обязуется:
       1) использовать субсидию по целевому назначению;
       2)  своевременно  информировать  Министерство   об   изменениях
условий  использования  субсидии,  которые могут повлиять на изменение
размера субсидии;
       3)  представлять  отчетность  об   использовании   субсидии   в
соответствии с установленными формой и сроками;
       4)  обеспечить  выполнение   объема   медицинской   помощи   на
проведение  процедур  гемодиализа  в  рамках Территориальной программы
обязательного медицинского страхования гражданам Российской Федерации,
проживающим  в  Свердловской  области,  в  2012  году, распределенного
Комиссией  по  разработке  Территориальной   программы   обязательного
медицинского страхования;
       5) незамедлительно информировать об изменении своих реквизитов.

       5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН, ПОРЯДОК РАССМОТРЕНИЯ СПОРОВ

       5.1. Министерство несет ответственность за  соблюдение  порядка
предоставления субсидий и осуществляет контроль за соблюдением условий
предоставления субсидий.
       5.2. При выявлении Министерством либо органами, осуществляющими
финансовый    контроль,    нарушения    условий,   установленных   для
предоставления субсидий, а  также  факта  представления  недостоверных
сведений  субсидии подлежат возврату исполнителем в областной бюджет в
течение 10  календарных  дней  с  момента  получения  соответствующего
требования.
       5.3. При невозврате  субсидий  в  указанный  срок  Министерство
принимает  меры  по взысканию подлежащих возврату субсидий в областной
бюджет в судебном порядке.
       5.4. Споры рассматриваются в порядке досудебного урегулирования
путем  переговоров.  В  случае  невозможности  урегулирования  спорных
вопросов силами Сторон они рассматриваются в судебном порядке.

       6. ФОРС-МАЖОР

       6.1. Ни одна из Сторон не несет  ответственности  перед  другой
Стороной за невыполнение обязательств, обусловленное обстоятельствами,
возникшими помимо воли и желания Сторон и  которые  нельзя  предвидеть
или  избежать,  включая  эпидемии,  блокаду,  эмбарго,  землетрясения,
наводнения, пожары и другие стихийные бедствия.
       6.2.  Сторона,  которая   не   исполняет   своих   обязательств
вследствие  действия  непреодолимой  силы, должна немедленно известить
другую Сторону о его влиянии на исполнение обязательств по  настоящему
Соглашению.

       7. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ

       7.1.  Учет  расходования   средств   производится   в   строгом
соответствии  с  бюджетной классификацией расходов бюджетов Российской
Федерации и системой бухгалтерского учета в Российской Федерации.
       7.2. Все изменения, дополнения и решения Сторон  о  прекращении
(расторжении)   настоящего   Соглашения   оформляются  дополнительными
соглашениями, являющимися неотъемлемой частью настоящего Соглашения.

       8. СРОК ДЕЙСТВИЯ СОГЛАШЕНИЯ

       8.1.  Настоящее  Соглашение  вступает  в  силу  с  момента  его
подписания   Сторонами,   действует   до   31   декабря  2012  года  и
распространяет действие на отношения Сторон, возникшие с  ____________
2012 года.
       8.2. Настоящее Соглашение подписано в двух экземплярах, имеющих
одинаковую силу, по одному для каждой из Сторон.

       9. АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

       Министерство здравоохранения Свердловской области
       620014, г. Екатеринбург, ул. Вайнера, 34-б.
       ИНН/КПП 6660010415/667101001
       Л/с 03013260660 в Министерстве финансов Свердловской области

       Министр здравоохранения
       Свердловской области
       _______________________ А.Р. Белявский

       Наименование организации ______________________
       Место нахождения ____________________________
       Реквизиты: _________________________
       __________________________ (Ф.И.О. руководителя организации)





Форма                                                        Приложение N 2
                                                                  к Порядку
                                       предоставления из областного бюджета
                                           субсидий на частичное возмещение
                                              затрат по проведению процедур
                                      гемодиализа медицинским организациям,
                                                   участвующим в реализации
                                                  Территориальной программы
                                          государственных гарантий оказания
                                            гражданам Российской Федерации,
                                        проживающим в Свердловской области,
                                              бесплатной медицинской помощи
                                                                в 2012 году


                                ОТЧЕТ                                 
            О РАСХОДОВАНИИ СУБСИДИИ ИЗ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА             

                                                                 ---------¬
                                                                 ¦  КОДЫ  ¦
                                                                 +--------+
                    на 1 ___ ___ 2012 г.                  Форма  ¦        ¦
                                                          по КДФ ¦ 05XXXXX¦
                                                                 ¦        ¦
Наименование организации                                  Дата   ¦        ¦
                                                                 +--------+
                                                          по ОКПО¦        ¦
                                                                 ¦        ¦
Периодичность: квартальная                                       ¦        ¦
                                                                 +--------+
Единица измерения: рублей                                 по ОКЕИ¦        ¦
                                                                 L---------
|———————————————————————————————————————————————————————|————————————|——————————|
|               Наименование показателя                 |Код строки  | Сумма    |
|———————————————————————————————————————————————————————|————————————|——————————|
|                          1                            |    2       |   3      |
|———————————————————————————————————————————————————————|————————————|——————————|
|Остаток на начало отчетного периода                    |   010      |          |
|———————————————————————————————————————————————————————|————————————|——————————|
|Получено субсидии                                      |   020      |          |
|———————————————————————————————————————————————————————|————————————|——————————|
|Израсходовано субсидии на содержание организации,      |            |          |
|оказывающей медицинскую помощь в рамках                |            |          |
|обязательного медицинского страхования, всего,         |   030      |          |
|———————————————————————————————————————————————————————|————————————|——————————|
|в том числе (расшифровать по статьям затрат):          |            |          |
|———————————————————————————————————————————————————————|————————————|——————————|
|                                                       |            |          |
|———————————————————————————————————————————————————————|————————————|——————————|
|                                                       |            |          |
|———————————————————————————————————————————————————————|————————————|——————————|
|                                                       |            |          |
|———————————————————————————————————————————————————————|————————————|——————————|
|Остаток средств на конец отчетного периода             |   040      |          |
|———————————————————————————————————————————————————————|————————————|——————————|

Руководитель                             _______________________________
                                    М.П.           (подпись)

Главный бухгалтер                        _______________________________
                                                   (подпись)

Телефон, исполнитель






Форма                                                        Приложение N 3
                                                                  к Порядку
                                       предоставления из областного бюджета
                                           субсидий на частичное возмещение
                                              затрат по проведению процедур
                                      гемодиализа медицинским организациям,
                                                   участвующим в реализации
                                                  Территориальной программы
                                          государственных гарантий оказания
                                            гражданам Российской Федерации,
                                        проживающим в Свердловской области,
                                              бесплатной медицинской помощи
                                                                в 2012 году

                      Периодичность: ежемесячная                      

                                ОТЧЕТ                                 
                    ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ                     
           БОЛЬНЫМ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ,           
           НАХОДЯЩИМСЯ НА ЛЕЧЕНИИ ПРОГРАММНЫМ ГЕМОДИАЛИЗОМ            
                   ЗА ____________________ 201_ ГОД                   

|——————|——————————————|————————————|————————————————|————————————|————————————————————————————-----------|———————————————|
| N    |  Ф.И.О.      |  Дата      |   Группа       | Место      |Даты проведения                        |   Число       |
|п/п   |              |рождения    |инвалидности    |прописки    |    сеансов                            |проведенных    |
|      |              |            |                |            |  гемодиализа                          |  сеансов      |
|      |              |            |                |            |  с отметкой                           |гемодиализа    |
|      |              |            |                |            | о прохождении                         |за отчетный    |
|      |              |            |                |            |   процедуры                           |   месяц       |
|      |              |            |                |            |   (в случае                           |               |
|      |              |            |                |            |пропуска сеанса                        |               |
|      |              |            |                |            |    ячейка                             |               |
|      |              |            |                |            |  помечается                           |               |
|      |              |            |                |            |  знаком <*>)                          |               |
|——————|——————————————|————————————|————————————————|————————————|————|————|————|————|————|————|————|————|———————————————|
|      |              |            |                |            |    |    |    |    |    |    |    |    |               |
|——————|——————————————|————————————|————————————————|————————————|————|————|————|————|————|————|————|————|———————————————|
|      |              |            |                |            |    |    |    |    |    |    |    |    |               |
|——————|——————————————|————————————|————————————————|————————————|————|————|————|————|————|————|————|————|———————————————|
|      |              |            |                |            |    |    |    |    |    |    |    |    |               |
|——————|——————————————|————————————|————————————————|————————————|————|————|————|————|————|————|————|————|———————————————|

       Итоговая сумма к оплате:

Дата                                      Руководитель
                                          медицинской организации (подпись)
                           Печать МУ


|————————————————————————————————|——————————————————|———————————————|—————————————|
|Приложение к отчету: причины    |     Ф.И.О.       |Дата пропуска  |  Причина    |
|пропуска сеансов амбулаторного  |                  |  сеанса ГД    | пропуска    |
|гемодиализа:                    |                  |               |             |
|————————————————————————————————|——————————————————|———————————————|—————————————|
|                                |                  |               |             |
|————————————————————————————————|——————————————————|———————————————|—————————————|