МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
Москва
3 августа 2016 г. № 574н
О форме заявки на поставку лекарственных препаратов,
предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией,
муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,
злокачественными новообразованиями лимфоидной,
кроветворной и родственных им тканей, рассеянным
склерозом, лиц после трансплантации органов и (или)
тканей
Зарегистрирован Минюстом России 23 августа 2016 г.
Регистрационный № 43362
В соответствии с пунктом 3 Положения о закупках лекарственных
препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных
гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,
злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и
родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после
трансплантации органов и (или) тканей, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2011 г. № 1155
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 1,
ст. 186; № 37, ст. 5002; 2015, № 18, ст. 2709),
п р и к а з ы в а ю:
1. Утвердить форму заявки на поставку лекарственных
препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных
гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,
злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и
родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после
трансплантации органов и (или) тканей (далее - заявка), согласно
приложению.
2. Установить, что заявки по каждому заболеванию, состоянию
представляются органами исполнительной власти субъектов Российской
Федерации в Министерство здравоохранения Российской Федерации в
срок до 1 декабря текущего года.
3. Признать утратившим силу приказ Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 29 апреля 2015 г. № 213н
"О форме заявки на поставку лекарственных препаратов,
предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией,
муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,
злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и
родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после
трансплантации органов и (или) тканей" (зарегистрирован
Министерством юстиции Российской Федерации 21 мая 2015 г.,
регистрационный № 37358).
Врио Министра Д.В.Костенников
________________
Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 3 августа 2016 г. № 574н
Форма заявки
на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным
нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным
склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей
Заявка на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения лиц, больных __________________________________________
(заболевание, состояние)
_________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
на период с _______________ по ______________ 20__ года
(месяц) (месяц)
|---|-----------------------------|---------|-------------------------------------------------------------------------|-------------|
| № |Международное непатентованное| Единица | Численность лиц, нуждающихся в лекарственном препарате |Потребность в|
|п/п| наименование, лекарственная |измерения| (из числа включенных в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, |лекарственном|
| | форма, дозировка | | муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными | препарате |
| | | | новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, | |
| | | |рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей) по| |
| | | | состоянию на "____" __________ 20____ г. | |
|---|-----------------------------|---------|-------------------------------------------------------------------------|-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|-----------------------------|---------|-------------------------------------------------------------------------|-------------|
| | | | | |
|---|-----------------------------|---------|-------------------------------------------------------------------------|-------------|
Руководитель органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации _________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
Исполнитель ______________ _________________ ________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Руководитель территориального органа
Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения _________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
Дата составления заявки: "__" __________ 20___ г.
________________
