ПРАВИТЕЛЬСТВО УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ
П О С Т А Н О В Л Е Н И Е
10 ноября 2014 г. N 506-П
г. Ульяновск
О мерах по реализации Закона Ульяновской области
"О правовом регулировании отдельных вопросов, связанных с участием
Ульяновской области в реализации программы "Жилье для российской
семьи" в рамках государственной программы Российской Федерации
"Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами
граждан Российской Федерации"
(В редакции Постановлений Правительства Ульяновской области
от 20.05.2016 № 236-П; от 08.08.2016 № 377-П;
от 27.10.2016 № 507-П)
В соответствии с постановлением Правительства Российской
Федерации от 05.05.2014 N 404 "О некоторых вопросах реализации
программы "Жилье для российской семьи" в рамках государственной
программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным
жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации" и
Законом Ульяновской области от 06.11.2014 N 180-ЗО "О правовом
регулировании отдельных вопросов, связанных с участием Ульяновской
области в реализации программы "Жилье для российской семьи" в рамках
государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным
и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской
Федерации" Правительство Ульяновской области п о с т а н о в л я е т:
Утвердить:
1) порядок формирования и ведения сводного по Ульяновской области
реестра граждан, включенных в списки граждан, имеющих право на
приобретение жилья экономического класса в рамках программы "Жилье для
российской семьи", в том числе с учетом подтверждения участвующими в
реализации программы "Жилье для российской семьи" банками или
предоставляющими ипотечные займы юридическими лицами возможности
предоставления таким гражданам ипотечных кредитов (займов) на
приобретение жилья экономического класса или на участие в долевом
строительстве многоквартирных домов в рамках программы "Жилье для
российской семьи", а также предоставления застройщикам в рамках
программы "Жилье для российской семьи" сведений, содержащихся в таком
реестре (приложение N 1);
2) форму заявления о включении в список граждан, имеющих право на
приобретение жилья экономического класса в рамках программы "Жилье для
российской семьи", реализуемой на территории Ульяновской области
(приложение N 2);
3) форму согласия гражданина на обработку и представление
персональных данных (приложение N 3);
4) перечень документов, представляемых для включения в список
граждан, имеющих право на приобретение жилья экономического класса в
рамках программы "Жилье для российской семьи", реализуемой на
территории Ульяновской области (приложение N 4);
5) форму списка граждан, имеющих право на приобретение жилья
экономического класса в рамках программы "Жилье для российской семьи",
реализуемой на территории Ульяновской области (приложение N 5).
Губернатор - Председатель
Правительства области С.И.Морозов
ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к постановлению Правительства
Ульяновской области
от 10 ноября 2014 г. N 506-П
ПОРЯДОК
формирования и ведения сводного по Ульяновской области реестра
граждан, включенных в списки граждан, имеющих право на приобретение
жилья экономического класса в рамках программы "Жилье для российской
семьи", в том числе с учетом подтверждения участвующими в реализации
программы "Жилье для российской семьи" банками или предоставляющими
ипотечные займы юридическими лицами возможности предоставления таким
гражданам ипотечных кредитов (займов) на приобретение жилья
экономического класса или на участие в долевом строительстве
многоквартирных домов в рамках программы "Жилье для российской семьи",
а также предоставления застройщикам в рамках программы "Жилье для
российской семьи" сведений, содержащихся в таком реестре
(В редакции Постановлений Правительства Ульяновской области
от 20.05.2016 № 236-П; от 08.08.2016 № 377-П)
1. Сводный по Ульяновской области реестр граждан, включенных в
списки граждан, имеющих право на приобретение жилья экономического
класса в рамках программы "Жилье для российской семьи" (далее
соответственно - сводный реестр граждан, списки граждан, программа),
ведет Министерство промышленности, строительства,
жилищно-коммунального комплекса и транспорта Ульяновской области
(далее - Министерство) на основании списков граждан, полученных от
местных администраций городских округов и городских поселений,
муниципальных районов (в отношении территорий сельских поселений, если
иное не предусмотрено законом Ульяновской области, а также территорий
городских поселений, являющихся административными центрами
муниципальных районов, местные администрации которых в соответствии с
Федеральным законом от 06.10.2003 № 131-ФЗ «Об общих принципах
организации местного самоуправления в Российской Федерации» исполняют
полномочия местных администраций таких поселений)» Ульяновской области
(далее - местные администрации). (В редакции Постановлений
Правительства Ульяновской области от 20.05.2016 № 236-П; от 08.08.2016
№ 377-П)
2. Сводный реестр граждан должен содержать следующие сведения:
1) наименование местной администрации, принявшей решение о
включении гражданина в список граждан;
2) наличие подтверждения ипотечного кредитора о возможности
предоставления гражданину ипотечного кредита или отказ ипотечного
кредитора в предоставлении гражданину такого кредита (для граждан,
имеющих потребность в предоставлении такого кредита);
3) полученные от застройщиков сведения о заключении с гражданином
договора участия в долевом строительстве многоквартирного дома,
объектом долевого строительства в котором является жилье
экономического класса, договора купли-продажи жилья экономического
класса и сведения о государственной регистрации права собственности
гражданина на такое жилье.
3. Министерство ежемесячно до конца последнего рабочего дня
отчетного месяца обновляет сводный реестр граждан на основании
полученных от местных администраций списков граждан по форме согласно
приложению к настоящему Порядку.
4. После получения от застройщика, реализующего проект жилищного
строительства на территории Ульяновской области в рамках программы
(далее - застройщик), информации о получении разрешения на
строительство Министерство направляет сведения сводного реестра
граждан застройщику не позднее трех месяцев после получения
застройщиком разрешения на строительство.
5. Сводный реестр граждан до 5-го числа месяца, следующего за
отчетным, направляется Министерством местным администрациям, на
территориях которых реализуются проекты жилищного строительства в
рамках программы, и застройщикам.
6. Застройщик ежеквартально до 3-го числа месяца, следующего за
отчетным кварталом, направляет в Министерство информацию о количестве
жилых помещений, относящихся к жилью экономического класса, в
отношении которых заключены договоры участия в долевом строительстве
многоквартирных домов или договоры купли-продажи, с указанием граждан,
включенных в сводный реестр граждан и с которыми заключены такие
договоры, о государственной регистрации права собственности таких
граждан на жилье экономического класса, а также информацию о
заключенных в отношении жилых помещений, относящихся к жилью
экономического класса, государственных (муниципальных) контрактах.
7. Министерство ежеквартально до 5-го числа месяца, следующего за
отчетным кварталом, направляет в открытое акционерное общество
"Агентство по ипотечному жилищному кредитованию" информацию о ходе
заключения договоров участия в долевом строительстве многоквартирных
домов, договоров купли-продажи, государственных (муниципальных)
контрактов в отношении жилья экономического класса, построенного
(строящегося) на территории Ульяновской области в рамках программы.
8. В случае выявления факта включения гражданина в два и более
списка граждан при ведении сводного реестра граждан Министерство не
позднее 10 рабочих дней со дня выявления такого факта направляет
сведения о таком факте гражданину и местным администрациям, принявшим
решение о включении гражданина в списки граждан. Указанный гражданин в
месячный срок со дня получения таких сведений от Министерства обязан
подать заявление об исключении его из списков граждан во все местные
администрации. В случае, если по истечении трех месяцев со дня
выявления указанного факта Министерство не получит от местных
администраций сведений об исключении гражданина из всех списков
граждан, решение о включении гражданина в списки граждан в течение 15
дней после предоставления соответствующей информации принимается
Министерством и в течение 3 рабочих дней направляется в
соответствующие местные администрации.
ПРИЛОЖЕНИЕ
к Порядку
ФОРМА
сводного по Ульяновской области реестра граждан, включенных в списки
граждан, имеющих право на приобретение жилья экономического класса в
рамках программы "Жилье для российской семьи"
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Присвоен- | Данные о гражданине и членах его семьи | Реквизиты | Категор- | Наличие | Наличие | Проект | Наличие | Сведения о |
| ный | | решения | ия | или | или | жилищного | подтверждения | заключении |
| граждани- | | органа | граждан, | отсутствие | отсутстви- | строительства, | ипотечного | гражданином |
| ну | | местного | имеющи- | преимуще- | е | в котором | кредитора о | договора участия |
| порядков- | | самоуправ- | х право | ственного | потребнос- | гражданин | возможности | в долевом |
| ый номер | | ления о | на | права | ти в | планирует | предоставления | строительстве |
| списка | | включени- | приобре- | гражданин- | получении | приобрести | гражданину | или договора |
| граждан | | и в список | тение | а на | граждани- | жилье | ипотечного кредита | купли-продажи |
| | | граждан | жилья | приобрете- | ном | экономическог- | (займа) или отказ в | жилья |
| | | (дата и | экономи- | ние жилья | ипотечног- | о класса (в | предоставлении | экономического |
| | | номер) | ческого | экономиче- | о кредита | случае, если | ипотечного кредита | класса, о |
| | | | класса в | ского | (займа) на | гражданином | (займа) (для | государственной |
| | | | рамках | класса в | приобрете- | принято такое | граждан, имеющих | регистрации |
| | | | програм- | рамках | ние жилья | предварительн- | потребность в | права |
| | | | мы | программ | экономиче- | ое решение) | предоставлении | собственности на |
| | | | | ы | ского | | ипотечного кредита | такое жилье |
| | | | | | класса | | (займа) | |
| |--------------------------------------------------------------+------------+----------+------------+------------+----------------+---------------------+------------------|
| | Ф.И. О. | число | паспорт гражданина | чис- | степень | | | | | | | |
| | граждан- | совмест- | Российской Федерации | ло. | родства | | | | | | | |
| | ина и | но | или свидетельство о | мес- | или | | | | | | | |
| | совмест- | прожив- | рождении (для | яц, | свойства | | | | | | | |
| | но | ающих | несовершеннолетних | год | по | | | | | | | |
| | прожива- | с | членов семьи) | ро- | отношен- | | | | | | | |
| | ющих с | гражда- | | жде- | ию к | | | | | | | |
| | ним | нином | | ния | граждан- | | | | | | | |
| | членов | членов | | | ину | | | | | | | |
| | его | его | | | совмест- | | | | | | | |
| | семьи | семьи | | | но | | | | | | | |
| | | | | | прожива- | | | | | | | |
| | | | | | ющих с | | | | | | | |
| | | | | | ним | | | | | | | |
| | | | | | членов | | | | | | | |
| | | | | | его | | | | | | | |
| | | | | | семьи | | | | | | | |
| | | |----------------------+------+----------+------------+----------+------------+------------+----------------+---------------------+------------------|
| | | | серия, | место | | | | | | | | | |
| | | | номер, | постоя- | | | | | | | | | |
| | | | кем, | нного | | | | | | | | | |
| | | | когда | прожив- | | | | | | | | | |
| | | | выдан | ания | | | | | | | | | |
|-----------+----------+----------+----------+-----------+------+----------+------------+----------+------------+------------+----------------+---------------------+------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
|-----------+----------+----------+----------+-----------+------+----------+------------+----------+------------+------------+----------------+---------------------+------------------|
| | | | | | | | | | | | | | |
|-----------+----------+----------+----------+-----------+------+----------+------------+----------+------------+------------+----------------+---------------------+------------------|
| | | | | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель уполномоченного органа _______________________ ___________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата
ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к постановлению Правительства
Ульяновской области
от 10 ноября 2014 г. N 506-П
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о включении в список граждан, имеющих право на приобретение жилья
экономического класса в рамках программы
"Жилье для российской семьи"
________________________
(орган местного самоуправления
муниципального образования)
от гражданина (гражданки) _______
_________________________________
(Ф.И. О.)
постоянно проживающего (ей)
по адресу: ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу включить меня в список граждан, имеющих право на
приобретение жилья экономического класса в рамках программы "Жилье для
российской семьи", реализуемой на территории Ульяновской области
(далее -программа).
Мне известно, что основаниями для принятия решения о моем
несоответствии категориям граждан, имеющих право на приобретение жилья
экономического класса в рамках программы, являются:
1) непредставление или неполное представление комплекта
документов, указанных в приложении N 4 к настоящему постановлению;
2) представление недостоверных сведений, указанных в заявлении
или прилагаемых документах;
3) мое несоответствие категориям граждан, имеющих право на
приобретение жилья экономического класса в рамках программы;
4) принятие решения о включении меня в список граждан, имеющих
право на приобретение жилья экономического класса в рамках программы,
иным органом местного самоуправления.
Мне известно, что в случае выявления после включения меня в
список граждан, имеющих право на приобретение жилья экономического
класса в рамках программы, недостоверности сведений в заявлении и
(или) в прилагаемых к заявлению документах я буду исключен (исключена)
из такого списка.
Согласие на обработку и представление персональных данных
прилагается.
Для приобретения жилья экономического класса я нуждаюсь (я не
нуждаюсь) (нужное подчеркнуть) в предоставлении ипотечного кредита
(займа).
Предварительно предполагаю приобрести жилье экономического класса
в проекте жилищного строительства, реализуемого по адресу:
____________________________________________________________________.
(в случае, если гражданином принято такое предварительное
решение)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________________
2 ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
и т.д.
Заявитель ___________________________________________________________
(Ф.И. О., подпись, дата)
Должность сотрудника органа местного самоуправления,
принявшего заявление и документы______________________________________
(Ф.И. О., подпись, дата)
ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к постановлению Правительства
Ульяновской области
ФОРМА
согласия гражданина на обработку и представление
персональных данных
Я, ____________________________________________________________,
(Ф.И. О. заявителя)
паспорт гражданина Российской Федерации серия _______ номер
___________,
выдан ____________________________________________ "__"____________
г.,
(кем, когда)
настоящим ВЫРАЖАЮ СОГЛАСИЕ на осуществление
___________________________________________________________________,
(наименование органа местного самоуправления муниципального
образования)
далее именуемой "Оператор", всех действий с моими персональными
данными (в том числе биометрическими), указанными в моем заявлении о
включении в список граждан, имеющих право на приобретение жилья
экономического класса в рамках программы "Жилье для российской семьи"
(далее - программа), и документах, приложенных к такому заявлению,
включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу
(распространение, предоставление, доступ), обезличивание,
блокирование, удаление, уничтожение, обработку моих персональных
данных с помощью автоматизированных систем, посредством включения их в
электронные базы данных, а также неавтоматизированным способом в целях
осуществления учета моих прав на приобретение жилья экономического
класса в рамках программы, а также совершения сделок по приобретению
жилого помещения и исполнения обязательств, связанных с приобретением
жилого помещения в рамках реализации программы.
Выражаю свое согласие на то, что в указанных выше целях Оператор
в установленном законодательством Российской Федерации порядке имеет
право поручать совершение отдельных действий с моими персональными
данными третьим лицам, в том числе застройщикам, официально
участвующим в реализации программы, перечень которых размещен в
открытом доступе на официальном сайте Министерства строительства и
жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации и на федеральном
портале реализации программы, а также иным участникам программы,
перечень которых публикуется на официальном сайте Оператора, при
условии, что обязательствами таких третьих лиц являются обеспечение
безопасности моих персональных данных при их обработке и
предотвращение разглашения моих персональных данных. При этом такие
третьи лица имеют право осуществлять
те же действия (операции) с моими персональными данными, которые
вправе осуществлять Оператор.
Настоящее Согласие предоставляется до даты включения меня в
список граждан, имеющих право на приобретение жилья экономического
класса в рамках программы.
Я могу отозвать настоящее Согласие, представив Оператору
заявление в простой письменной форме.
В случае отзыва мною настоящего Согласия Оператор, а также третьи
лица, осуществляющие обработку персональных данных по поручению
Оператора на условиях настоящего Согласия, вправе продолжить обработку
персональных данных без моего согласия при наличии оснований,
установленных законодательством Российской Федерации, при условии, что
на дату отзыва настоящего Согласия я включен в список граждан, имеющих
право на приобретение жилья экономического класса в рамках программы.
_______________ __________________
(дата) (подпись)
Согласие принято_____________________________________________________
(Ф.И. О., должность сотрудника органа местного
самоуправления муниципального образования)
ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
к постановлению Правительства
Ульяновской области
от 10 ноября 2014 г. N 506-П
ПЕРЕЧЕНЬ
документов, представляемых для включения в список граждан, имеющих
право на приобретение жилья экономического класса в рамках программы
"Жилье для российской семьи", реализуемой на территории
Ульяновской области
(В редакции Постановления Правительства Ульяновской области
от 27.10.2016 № 507-П)
1. Заявление по форме согласно приложению N 2 к настоящему
постановлению.
2. Письменное согласие гражданина на обработку и представление
персональных данных по форме согласно приложению N 3 к настоящему
постановлению.
3. Копии паспортов или иных документов, удостоверяющих в
соответствии с законодательством личность гражданина-заявителя и
членов его семьи.
4. Копии документов, подтверждающих родственные отношения
гражданина и членов его семьи (свидетельство о заключении брака,
свидетельство о рождении).
5. Выписка из домовой книги (для граждан, указанных в пункте 1
части 1 статьи 2 Закона Ульяновской области от 06.11.2014 N 180-ЗО
"О правовом регулировании отдельных вопросов, связанных с участием
Ульяновской области в реализации программы "Жилье для российской
семьи" в рамках государственной программы Российской Федерации
"Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами
граждан Российской Федерации" (далее - Закон).
6. Документы, подтверждающие доходы и стоимость подлежащего
налогообложению имущества гражданина и совместно проживающих с ним
членов его семьи (для граждан, указанных в пункте 1 части 1 статьи 2
Закона).
7. Справка с основного места работы с указанием периода работы и
специальности (должности) для категорий граждан, указанных в
подпунктах "ж"-"о" пункта 1 перечня отдельных категорий граждан и
оснований их включения в списки граждан, имеющих право на приобретение
жилья экономического класса, построенного или строящегося на земельных
участках единого института развития в жилищной сфере, переданных в
безвозмездное срочное пользование или аренду для строительства жилья
экономического класса, в том числе для их комплексного освоения в
целях строительства такого жилья, в соответствии с Федеральным законом
"О содействии развитию жилищного строительства", утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 25.10.2012 N 1099
"О некоторых вопросах реализации Федерального закона "О содействии
развитию жилищного строительства" в части обеспечения права отдельных
категорий граждан на приобретение жилья экономического класса (далее -
перечень категорий граждан). (В редакции Постановления Правительства
Ульяновской области от 27.10.2016 № 507-П)
8. Копия трудовой книжки и учредительных документов, заверенных
на каждой странице печатью и подписью ответственного работника
государственного или муниципального учреждения либо государственного
или муниципального органа или других организаций в зависимости от
места работы
(службы), для категорий граждан, указанных в подпунктах "ж"-"о" пункта
1 перечня категорий граждан.
9. Копия документа, подтверждающего, что гражданин состоит на
учете в качестве нуждающегося в жилом помещении или признан
нуждающимся по основаниям, которые установлены статьей 51 Жилищного
кодекса Российской Федерации для признания граждан нуждающимися в
жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма (для
граждан, указанных в подпункте "а" пункта 1 перечня категорий
граждан).
10. Копия документа, подтверждающего признание имеющегося у
гражданина жилого помещения, которое в установленном порядке признано
непригодным для проживания, либо жилого помещения в многоквартирном
доме, который в установленном порядке признан аварийным и подлежащим
сносу или реконструкции, - независимо от размеров занимаемого жилого
помещения (для граждан, указанных в подпункте "б" пункта 1 перечня
категорий граждан).
11. Справка о наличии или отсутствии в собственности у каждого
члена семьи гражданина жилого помещения (для граждан, указанных в
подпунктах "а" и "б" пункта 1 перечня категорий граждан).
12. Документ, подтверждающий участие гражданина в государственной
или муниципальной программе, ином мероприятии и наличие у гражданина
права на получение социальных выплат на приобретение (строительство)
жилых помещений за счет средств бюджетов всех уровней (для граждан,
указанных в подпункте "в" пункта 1 перечня категорий граждан).
13. Документ, подтверждающий участие гражданина в накопительно-
ипотечной системе жилищного обеспечения военнослужащих (для граждан,
указанных в подпункте "е" пункта 1 перечня категорий граждан).
В отношении документов и информации, которые находятся в
распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, органов,
предоставляющих муниципальные услуги, иных государственных органов,
органов местного самоуправления либо подведомственных государственным
органам или органам местного самоуправления организаций, участвующих в
предоставлении предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2010
N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и
муниципальных услуг" (далее - Федеральный закон от 27.07.2010 N 210-
ФЗ) государственных и муниципальных услуг, в соответствии с
нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными
правовыми актами субъектов Российской Федерации, муниципальными
правовыми актами, за исключением документов, включенных в определенный
частью 6 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 210-ФЗ перечень
документов, местные администрации городских округов и поселений
Ульяновской области направляют соответствующие межведомственные
запросы в порядке, установленном Федеральным законом от 27.07.2010
N 210-ФЗ.
Заявитель вправе представить указанные документы и информацию по
собственной инициативе.
14. Свидетельство участника Государственной программы по оказанию
содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию
соотечественников, проживающих за рубежом, утверждённой Указом
Президента Российской Федерации от 22.06.2006 № 637, установленного
образца (для граждан, указанных в части 1.1 статьи 2 Закона).
(Дополнен - Постановление Правительства Ульяновской области
от 27.10.2016 № 507-П)
ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
к постановлению Правительства
Ульяновской области
от 10 ноября 2014 г. N 506-П
ФОРМА СПИСКА
граждан, имеющих право на приобретение жилья экономического класса
в рамках программы "Жилье для российской семьи", реализуемой на
территории Ульяновской области
____________________________________
(наименование муниципального образования)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Присвоенный | Данные о гражданине и членах его семьи | Реквизиты | Категория | Наличие или | Наличие или | Проект |
| гражданину | | решения | граждан, | отсутствие | отсутствие | жилищного |
| порядковый | | органа | имеющих право | преимущест- | потребности в | строительства, |
| номер списка | | местного | на приобре- | венного права | получении | в котором |
| граждан | | самоуправ- | тение жилья | гражданина на | гражданином | гражданин |
| | | ления о вклю- | экономического | приобретение в | ипотечного | планирует |
| | | чении в список | класса в рамках | рамках про- | кредита (займа) | приобрести |
| | | граждан | программы | граммы жилья | для приобре- | жилье эконо- |
| | | (дата и номер) | | экономического | тения жилья | мического |
| | | | | класса | экономическо- | класса (в слу- |
| | | | | | го класса | чае, если граж- |
| | | | | | | данином при- |
| | | | | | | нято такое |
| | | | | | | предваритель- |
| | | | | | | ное решение) |
| |----------------------------------------------------------------------------| | | | | |
| | Ф.И. О. | число | паспорт гражданина | число, | степень | | | | | |
| | гражданина и | совместно | Российской | месяц, | родства или | | | | | |
| | совместно | проживаю- | Федерации или | год | свойства по | | | | | |
| | проживающих | щих с | свидетельство | рождения | отношению | | | | | |
| | с ним членов | гражданином | о рождении (для | | к гражда- | | | | | |
| | его семьи | членов | несовершеннолетних | | нину | | | | | |
| | | его семьи | членов семьи) | | совместно | | | | | |
| | | | | | проживаю- | | | | | |
| | | | | | щих с ним | | | | | |
| | | | | | членов его | | | | | |
| | | | | | семьи | | | | | |
| | | |----------------------| | | | | | | |
| | | | серия, | место | | | | | | | |
| | | | номер, | постоянного | | | | | | | |
| | | | кем, | проживания | | | | | | | |
| | | | когда | | | | | | | | |
| | | | выдан | | | | | | | | |
|--------------+--------------+-------------+--------+-------------+----------+-------------+----------------+-----------------+----------------+-----------------+-----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|--------------+--------------+-------------+--------+-------------+----------+-------------+----------------+-----------------+----------------+-----------------+-----------------|
| | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель органа местного самоуправления,
ответственного за формирование списка граждан ____________________ __________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата
