Постановление Администрации Саратовской области от 19.04.1995 № 111

 



                   АДМИНИСТРАЦИЯ САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                             ПОСТАНОВЛЕНИЕ

                           N 111 от 19.04.95

                               г.Саратов


               О реализации территориальной Программы
           обязательного медицинского страхования области
                             в 1995 году

     В  целях  реализации  Закона  Российской Федерации "О медицинском
страховании граждан  в Российской  Федерации" на  территории области в
условиях недостаточного финансирования ПОСТАНОВЛЯЮ:
     1. Утвердить:
     -  разделы  территориальной  Программы обязательного медицинского
страхования   населения   области   принятой  решением  малого  Совета
областного  Совета  народных депутатов "Об утверждении территориальной
Программы    обязательного    медицинского    страхования    населения
Саратовской  области"  от  29  апреля  1993 года N 96, финансируемые в
1995  году  в  первоочередном  порядке  за  счет средств обязательного
медицинского страхования (приложение 1);
     -временное положение о работе лечебно-профилактических учреждений
в условиях обязательного медицинского страхования (приложение 2).
     2. Установить плановый объем финансирования Программы на 1995 год
в  размере  145,9  млрд.рублей,  исходя  из  среднедушевого  норматива
финансирования обязательного  медицинского страхования,  утвержденного
постановлением  администрации  области  от  27  июня  1994 г. N 276 "О
введении обязательного медицинского страхования".
     3. Поручить  Территориальному  фонду  обязательного  медицинского
страхования ежемесячно производить необходимые расчеты,  устанавливать
коэффициенты,  связанные  с  инфляцией,  объемом  собираемых средств и
доводить их до сведения медицинских учреждений.
     4. Контроль за выполнением постановления возложить на заместителя
Главы администрации области В.М.Чурикова.


Первый заместитель Главы
администрации области                             Л.Е.Ващенков



                                        Приложение N 1 к постановлению
                                        администрации области от
                                        18.04.95 N 111


                            Р А З Д Е Л Ы
         Территориальной Программы обязательного медицинского
       страхования населения Саратовской области, финансируемые
                   в 1995 году за счет средств ОМС

     9. Врачебная стационарная помощь
     Обеспечивается по специальностям:  терапия,  педиатрия, хирургия,
акушерство и  гинекология,  в  том   числе   медицинские   аборты   по
медицинским и социальным показаниям,  анестезиология и реаниматология,
гастроэнтерология, гематология,  дерматология,  инфекционные   болезни
(детские и   взрослые),  кардиология,  невропатология,  нейрохирургия,
неопатология, нефрология, онкология (общая, в хирургии, в гинекологии,
в отоларингологии),  отолорингология, офтольмология (общая и детская),
профпатология, проктология,  пульмонология, ревматология, стоматология
(общая, детская  и  хирургическая),  урология,  торакальная  хирургия,
сердечно-сосудистая хирургия,  детская   хирургия,   ьравмотология   и
ортопедия, эндокринология в медицинских учреждениях,  имеющих лицензии
на соответствующие виды медицинской деятельности.
     9.1. При  острых  заболеваниях  и  состояниях,  угрожающих  жизни
больного, травмах и несчастных случаях.
     Обеспечивается непосредственная  или  поэтапная  госпитализация в
стационар, оказывающий   необходимый   набор   лечебно-диагностических
мероприятий в адекватном объеме по показаниям.
     Медицинские учреждения:  стационары  ЦРБ,   городские   больницы,
специализированные стационары  (клиники  медицинского  университета  и
областные учреждения), детские областные и городские больницы, детские
инфекционные больницы, стационары диспансеров.
     9.2. При  обострении  хронических  заболеваний,  при  хронических
заболеваниях вне  обострения,  при  наличии показаний для оперативного
вмешательства.
     Обеспечиваются лечебно-диагностические мероприятия в соответствии
с медико-экономическими стандартами по профилю и виду заболевания.
     Медицинские учреждения:   стационары   ЦРБ,  городские  больницы,
специализированные стационары  (клиники   медицинского   университета,
городские и  областные   учреждения),  детские  городские  и областные
больницы, детские инфекционные больницы, стационары диспансеров.
     10. Родовспоможение
     Обеспечивается необходимый      набор     лечебно-диагностических
мероприятий в   соответствии   с   медико-экономическими   стандартами
физиологических родов, осложненных родов.
     Медицинские учреждения:  родильные  дома,   родильные   отделения
стационаров.


                                        Приложение N 2 к постановлению
                                        администрации области от
                                        18.04.95 N 111


                         ВРЕМЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
            о работе лечебно-профилактических учреждений
          в условиях обязательного медицинского страхования

                          1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

     1.1. Настоящее Временное положение  определяет  порядок  оказания
медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования
(ОМС), и   передачи   лечебно-профилактическому    учреждению    (ЛПУ)
финансовых средств по ОМС, их учета и использования.
     1.2. Перечень        медицинских        услуг,        оказываемых
лечебно-профилактическим учреждением     застрахованным     гражданам,
определяется имеющейся у него  лицензией,  территориальной  Программой
обязательного медицинского    страхования    Саратовской   области   и
договорами на  предоставление  медицинских  услуг   по   обязательному
медицинскому страхованию,  заключенными  между  данным  учреждением  и
медицинскими страховщиками.
     1.3. ЛПУ  обязано  вести учет оказанных услуг и финансовыхсредств
по ОМС,  предоставлять  соответствующим   страховщикам   установленную
отчетность.
     Формы отчетности  и  сроки   ее   представления   устанавливаются
Территориальным фондом    обязательного    медицинского    страхования
Саратовской области,  на  основе  соответствующих  нормативных   актов
органов государственной власти и управления.
     1.4. Оплата медицинских услуг  осуществляется  в  соответствии  с
территориальным тарифным соглашением.
     В случае  недостатка  финансовых  ресурсов,  оплата   медицинской
помощи производится,  исходя  из  средств,  фактически  поступающих  в
территориальный фонд обязательного медицинского страхования, на основе
соответствующих коэффициентов.  Коэффициенты оплаты медицинской помощи
рассчитываются территориальным фондом и доводятся до сведения ЛПУ.

                2. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

     2.1. Учреждение  оказывает  медицинскую  помощь  по обязательному
медицинскому страхованию  гражданам,  имеющим  страховые   медицинские
полисы.
     В случае    необходимости    получения     медицинской     помощи
застрахованным, который  по  тем или иным причинам не имеет страхового
полиса, ЛПУ  должно  обратиться  к  соответствующему  страховщику   за
подтверждением наличия страховки.
     2.2. Медицинское  обслуживание  осуществляется  согласно   режиму
работы подразделений ЛПУ.
     2.3. В   случае   невозможности   для   ЛПУ   оказать    лечебно-
профилактическую помощь  (медицинские услуги) определенного в договоре
на предоставление медицинских услуг вида  и  объема,  оно  обязано  не
позднее, чем  за 1 месяц известить страховщика о сложившемся положении
и исключить соответствующую услугу из перечня оказываемых услуг,  либо
обеспечить за свой счет выполнение услуги в другом ЛПУ.
     2.4. В случае нарушения застрахованными медицинских предписаний и
лечебно-охранительного режима  ЛПУ  вправе  отказать  им  в дальнейшем
предоставлении медицинских услуг и сообщить об этом страховщику.
     2.5. ЛПУ  вправе  отказать  застрахованному,  если он нуждается в
медицинской помощи,   не   предусмотренной   договором   об   оказании
медицинских услуг,  за  исключением  эксренной  помощи.  В этом случае
учреждение должно принять меры по оказанию экстренной помощи вплоть до
госпитализации в другое, профильное учреждение.

              3. ПОРЯДОК УЧЕТА УСЛУГ И ОФОРМЛЕНИЯ СЧЕТОВ

     3.1. Учет медицинских услуг,  оказанных по ОМС, осуществляется на
основании журнала по форме, определенной в приложении N 1 к настоящему
Положению.
     Журнал ведется  каждым лечебным подразделением ЛПУ по законченным
случаям лечения и заверяется подписью главного врача.
     Журнал является документом статистической отчетности.
     Выписка из журнала представляется соответствующим страховщиком до
1 числа месяца,  следующего за отчетным. В выписку включаются сведения
по состоянию на 25 число отчетного месяца включительно.
     3.2. На  основании  журнала учета оказанных медицинских услуг и в
соответствии с  территориальным  тарифным  соглашением,  для   каждого
страховщика ЛПУ формирует счета на оплату медицинских услуг по каждому
лечебному подразделению отдельно.
     Форма счетов определена в приложении N 2 к настоящему Положению.
     В счет включаются сведения по выписанным из стационара больным по
состоянию на 25 число отчетного месяца.
     Для каждого страховщика на основании  счетов,  сформированных  по
отдельным подразделениям,  формируется сводный счет по ЛПУ (приложение
N 3).
     Счета предъявляются страховщиком до 1 числа месяца, следующего за
отчетным. Ответственным   за   подготовку   и   предъявление    счетов
страховщикам является  экономист ЛПУ или другой специально назначенный
работник.
     Счета за   услуги,   оказанные   гражданам,   застрахованным  вне
Саратовской области,  формируются отдельно по каждой территории. Также
по каждой территории (области,  краю и т.д.) формируется реестр счетов
по оплате медицинских услуг (приложение N 5). Реестр и соответствующие
счета направляются  в  установленном  порядке  в  территориальный фонд
обязательного медицинского страхования.

           4. УЧЕТ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УЧРЕЖДЕНИЕМ СРЕДСТВ ОМС

     4.1. Средства ОМС учитываются ЛПУ на специальном счете.
     Бухгалтерский учет  и  отчетность  по  этим   средствам   ведется
отдельно от бюджетных средств.
     4.2. Поступающие   средства    ЛПУ    обязано    расходовать    в
соответствии со структурой цен на медицинские услуги.
     Средства, направляемые  на  приобретение  медикаментов  и  оплату
питания должны составлять, соответственно, не менее 22% и 12% от суммы
поступивших средств.
     Направление средств на оплату труда медицинского, управленческого
и административно-хозяйственного персонала ЛПУ должно  согласовываться
с Территориальным   фондом   обязательного   медицинского  страхования
Саратовской области.  Основанием  для  выплаты  доплаты   и   надбавок
является расширение   должностных   обязанностей   у   соответствующей
категории персонала в связи с работой  по  ОМС,  а  также  достижением
высоких количественных    и    качественных   результатов   отдельными
работниками.
     Средства, направляемые  на  оплату  труда,  в  совокупности могут
составлять, с учетом обязательных начислений,  не более 25%  от  суммы
поступивших средств.
     остаток средств расходуется в целях совершенствования  технологии
оказания медицинской помощи.
     Направление средств  на  капитальные  вложения,   в   том   числе
приобретение дорогостоящего  оборудования  и реализацию инвестиционных
программ, должно  также  согласовываться  с   Территориальным   фондом
обязательного медицинского страхования.
     4.3. ЛПУ  отчитывается  перед  страховщиками   об   использовании
полученных средств  по  установленной  форме  (приложение  N 4).  Срок
предоставления отчета - 10 число месяца, следующего за отчетным.
     Ежеквартально, на  основании  данных отчетов формируется отчет об
использовании денежных   средств   ОМС   по    форме    14,    который
предоставляется в   Территориальный  фонд  обязательного  медицинского
страхования до 20 числа месяца, следующего за отчетным периодом.


                                                       Приложение 1


    ЖУРНАЛ УЧЕТА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ (СТАЦИОНАР), ОКАЗАННЫХ ПО ОМС
                на "______"______________________199_г.
           _______________________________________________
               (наименование ЛПУ, лечебное отделение)

----+-------+-------+--------------+--------------------------+-----------------------------+-----------+-------+------+
  N ¦ Дата  ¦  Дата ¦ Фамилия,     ¦ Наименование страховщика,¦           Диагноз           ¦Оперативное¦ Номер ¦Приме-¦
    ¦выбы-  ¦поступ-¦ имя,отчество ¦ серия и номер страхового ¦         (шифр МКБ-9)        ¦  лечение  ¦ карты ¦чание ¦
    ¦тия из ¦ ления ¦              ¦          полиса          ¦                             ¦           ¦выбыв- ¦      ¦
    ¦стацио-¦       ¦              ¦                          +--------------+--------------+           ¦шего из¦      ¦
    ¦ нара  ¦       ¦              ¦                          ¦Направительный¦Заключительный¦           ¦стацио-¦      ¦
    ¦       ¦       ¦              ¦                          ¦              ¦              ¦           ¦  нара ¦      ¦
----+-------+-------+--------------+--------------------------+--------------+--------------+-----------+-------+------+
  1 ¦   2   ¦   3   ¦      4       ¦             5            ¦      6       ¦      7       ¦     8     ¦   9   ¦  10  ¦
----+-------+-------+--------------+--------------------------+--------------+--------------+-----------+-------+------+
----+-------+-------+--------------+--------------------------+--------------+--------------+-----------+-------+------+
----+-------+-------+--------------+--------------------------+--------------+--------------+-----------+-------+------+
----+-------+-------+--------------+--------------------------+--------------+--------------+-----------+-------+------+
----+-------+-------+--------------+--------------------------+--------------+--------------+-----------+-------+------+
----+-------+-------+--------------+--------------------------+--------------+--------------+-----------+-------+------+
----+-------+-------+--------------+--------------------------+--------------+--------------+-----------+-------+------+
----+-------+-------+--------------+--------------------------+--------------+--------------+-----------+-------+------+
----+-------+-------+--------------+--------------------------+--------------+--------------+-----------+-------+------+
----+-------+-------+--------------+--------------------------+--------------+--------------+-----------+-------+------+

     Примечание: для  иногородних  жителей  в графе 4 дополнительно 
указывается   постоянное  место  жительства,  в  графе  5  -  адрес  
страховщика. При отсутствии страхового полиса в графе 5 указываются 
паспортные данные.

     Главный врач                    ________________________
     Заведующий отделением           ________________________



                                                       Приложение 2
Наименование ЛПУ (получатель)    _____________________________________
Адрес   ______________________________________________________________
Р/с N  _________________________  в ______________ МФО _______________
Кор/с _________________________

Страховщик (плательщик)    ___________________________________________
Адрес  _______________________________________________________________
Р/с N __________________________ в  ______________ МФО _______________
Кор/с ___________________________

Наименование и категория отделения ЛПУ _______________________________
Дата составления счета  _____________________

                             СЧЕТ N ____
         ЗА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ (СТАЦИОНАР), ОКАЗАННЫЕ ПО ОМС
                      в ________________ 199_ г
                            (месяц)

--+--------------------+------+--------+-------------+--------+------+
N ¦Серия и номер полиса¦Коли- ¦ Стои-  ¦  Количество ¦ Стои-  ¦Стои- ¦
  ¦   застрахованного  ¦чество¦ мость  ¦оперативных  ¦мость   ¦мость ¦
  ¦                    ¦койко-¦1 койко-¦вмешательств ¦оператив¦услуг ¦
  ¦                    ¦ дней ¦  дня   ¦по категориям¦ного ле-¦(руб.)¦
  ¦                    ¦      ¦ (руб.) ¦             ¦  чения ¦      ¦
  ¦                    ¦      ¦        ¦             ¦ (руб.) ¦      ¦
--+--------------------+------+--------+-------------+--------+------+
1 ¦          2         ¦   3  ¦   4    ¦      5      ¦    6   ¦   7  ¦
  ¦                    ¦      ¦        +-+--+---+--+-+        ¦      ¦
  ¦                    ¦      ¦        ¦ ¦  ¦   ¦  ¦ ¦        ¦      ¦
--+--------------------+------+--------+-+--+---+--+-+--------+------+
--+--------------------+------+--------+-+--+---+--+-+--------+------+
--+--------------------+------+--------+-+--+---+--+-+--------+------+
--+--------------------+------+--------+-+--+---+--+-+--------+------+
--+--------------------+------+--------+-+--+---+--+-+--------+------+
--+--------------------+------+--------+-+--+---+--+-+--------+------+
--+--------------------+------+--------+-+--+---+--+-+--------+------+
--+--------------------+------+--------+-+--+---+--+-+--------+------+
--+--------------------+------+--------+-+--+---+--+-+--------+------+
--+--------------------+------+--------+-+--+---+--+-+--------+------+
--+--------------------+------+--------+-+--+---+--+-+--------+------+
--+--------------------+------+--------+-+--+---+--+-+--------+------+
--+--------------------+------+--------+-+--+---+--+-+--------+------+
--+--------------------+------+--------+-+--+---+--+-+--------+------+
  Итого к оплате ___________________________________________
                              (сумма прописью)
  Главный врач                  __________________________
  Главный бухгалтер             __________________________
  Заведующий отделением         __________________________

  М.П.

  Счет составил                 __________________________



                                                       Приложение 3
Наименование ЛПУ (получатель)    _____________________________________
Адрес   ______________________________________________________________
Р/с N  _________________________  в ______________ МФО _______________
Кор/с _________________________

Страховщик (плательщик)    ___________________________________________
Адрес  _______________________________________________________________
Р/с N __________________________ в  ______________ МФО _______________
Кор/с ___________________________

Категория ЛПУ _______________________________
Дата составления счета  _____________________

                         СВОДНЫЙ СЧЕТ N ____
         ЗА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ (СТАЦИОНАР), ОКАЗАННЫЕ ПО ОМС
                      в ________________ 199_ г
                             (месяц)

--+--------------------+------+--------+-------------+--------+------+
N ¦Наименование отделе-¦Коли- ¦ Стои-  ¦  Количество ¦ Стои-  ¦Стои- ¦
  ¦       ния          ¦чество¦ мость  ¦оперативных  ¦мость   ¦мость ¦
  ¦                    ¦койко-¦1 койко-¦вмешательств ¦оператив¦услуг ¦
  ¦                    ¦ дней ¦  дня   ¦по категориям¦ного ле-¦(руб.)¦
  ¦                    ¦      ¦ (руб.) ¦             ¦  чения ¦      ¦
  ¦                    ¦      ¦        ¦             ¦ (руб.) ¦      ¦
--+--------------------+------+--------+-------------+--------+------+
1 ¦          2         ¦   3  ¦   4    ¦      5      ¦    6   ¦   7  ¦
  ¦                    ¦      ¦        +-+--+---+--+-+        ¦      ¦
  ¦                    ¦      ¦        ¦ ¦  ¦   ¦  ¦ ¦        ¦      ¦
--+--------------------+------+--------+-+--+---+--+-+--------+------+
--+--------------------+------+--------+-+--+---+--+-+--------+------+
--+--------------------+------+--------+-+--+---+--+-+--------+------+
--+--------------------+------+--------+-+--+---+--+-+--------+------+
--+--------------------+------+--------+-+--+---+--+-+--------+------+
--+--------------------+------+--------+-+--+---+--+-+--------+------+
--+--------------------+------+--------+-+--+---+--+-+--------+------+
--+--------------------+------+--------+-+--+---+--+-+--------+------+
--+--------------------+------+--------+-+--+---+--+-+--------+------+
--+--------------------+------+--------+-+--+---+--+-+--------+------+
--+--------------------+------+--------+-+--+---+--+-+--------+------+
--+--------------------+------+--------+-+--+---+--+-+--------+------+
  ¦  ИТОГО:            ¦      ¦        ¦ ¦  ¦   ¦  ¦ ¦        ¦      ¦
--+--------------------+------+--------+-+--+---+--+-+--------+------+
  Итого к оплате ___________________________________________
                              (сумма прописью)
  Главный врач                  __________________________
  Главный бухгалтер             __________________________

  М.П.

 
                                                    Приложение 4

                                ОТЧЕТ
                      __________________________
                          (наименование ЛПУ)
               по получению и использованию средств ОМС
                   на "___"________________ 199_г.

                                        1 Составляется ежемесячно на 1
                                          число месяца, следующего за
                                          отчетным
                                        2 Предоставляется страховщику
                                          и в Территориальный фонд по
                                          10 числа
---+----------------------------------------+-----+------------------+
 N ¦          Наименование статей           ¦ N ст¦  с начала года   ¦
п/п¦                                        ¦     ¦     тыс.руб.     ¦
   ¦                                        ¦     +--------+---------+
   ¦                                        ¦     ¦кассовые¦  факт.  ¦
---+----------------------------------------+-----+--------+---------+
 1 ¦Остаток средств на начало отчетного пе- ¦ 01  ¦        ¦         ¦
   ¦риода                                   ¦     ¦        ¦         ¦
---+----------------------------------------+-----+--------+---------+
 2 ¦Объем оказанных медицинских услуг по ОМС¦     ¦        ¦         ¦
   ¦- всего                                 ¦ 02  ¦    Х   ¦         ¦
   ¦в том числе:                            ¦     ¦        ¦         ¦
   ¦- жителям Саратовской области           ¦ 03  ¦    Х   ¦         ¦
   ¦- гражданам других территорий           ¦ 04  ¦        ¦         ¦
---+----------------------------------------+-----+--------+---------+
 3 ¦Объем оказанных медицинских услуг по ОМС¦     ¦        ¦         ¦
   ¦жителям Саратовской области с учетом    ¦ 05  ¦        ¦    Х    ¦
   ¦коэффициента                            ¦     ¦        ¦         ¦
---+----------------------------------------+-----+--------+---------+
 4 ¦Поступило средств - всего               ¦ 06  ¦        ¦    Х    ¦
   ¦из Территориального фонда - всего       ¦ 07  ¦        ¦    Х    ¦
   ¦в том числе:                            ¦     ¦        ¦         ¦
   ¦- за мед.услуги жителям Саратовской     ¦ 08  ¦        ¦    Х    ¦
   ¦  области                               ¦     ¦        ¦         ¦
   ¦- за лечение застрахованных граждан дру-¦ 09  ¦        ¦    Х    ¦
   ¦  гих территорий                        ¦     ¦        ¦         ¦
   ¦- финансовая помощь                     ¦ 10  ¦        ¦    Х    ¦
   ¦- штрафы, пени                          ¦ 11  ¦        ¦    Х    ¦
   +----------------------------------------+-----+--------+---------+
   ¦из страховых медицинских организаций    ¦ 12  ¦        ¦    Х    ¦
   ¦всего                                   ¦     ¦        ¦         ¦
   ¦в том числе:                            ¦     ¦        ¦         ¦
   ¦- за мед.услуги жителям Саратовской     ¦ 13  ¦        ¦    Х    ¦
   ¦  области                               ¦     ¦        ¦         ¦
   ¦- за лечение застрахованных граждан дру-¦ 14  ¦        ¦    Х    ¦
   ¦  гих территорий                        ¦     ¦        ¦         ¦
   ¦- финансовая помощь                     ¦ 15  ¦        ¦    Х    ¦
   ¦- штрафы, пени                          ¦ 16  ¦        ¦    Х    ¦
---+----------------------------------------+-----+--------+---------+
 5 ¦Израсходовано средств - всего           ¦ 17  ¦        ¦         ¦
   ¦в том числе:                            ¦     ¦        ¦         ¦
   ¦  - оплата труда                        ¦ 18  ¦        ¦         ¦
   ¦  - приобретение медикаментов           ¦ 19  ¦        ¦         ¦
   ¦  - приобретение оборудования           ¦ 20  ¦        ¦         ¦
   ¦  - питание                             ¦ 21  ¦        ¦         ¦
   +----------------------------------------+-----+--------+---------+
   ¦  - прочие - всего                      ¦ 22  ¦        ¦         ¦
   ¦в том числе:                            ¦     ¦        ¦         ¦
   ¦                                        ¦ 23  ¦        ¦         ¦
   ¦                                        ¦ 24  ¦        ¦         ¦
   ¦                                        ¦ 25  ¦        ¦         ¦
   ¦                                        ¦ 26  ¦        ¦         ¦
   ¦                                        ¦ 27  ¦        ¦         ¦
   ¦                                        ¦ 28  ¦        ¦         ¦
---+----------------------------------------+-----+--------+---------+
 6 ¦Остаток средств на конец отчетного      ¦ 29  ¦        ¦    Х    ¦
   ¦периода                                 ¦     ¦        ¦         ¦
---+----------------------------------------+-----+--------+---------+
 Главный врач        _____________________
 Главный бухгалтер   _____________________




                                                       Приложение 5

                               РЕЕСТР
счетов по оплате медицинских услуг, оказанных иногородним гражданам
                                  
 __________________________________________________________________
                     (наименование учреждения)
           за период с ______________ по ________________

---+---------------+------+-----------+------+---+--------+---------+---------+-----+----+-------+--------+-------+-------+
 N ¦ Фамилия, Имя, ¦  N   ¦  Наимено- ¦ Дата ¦Пол¦ Индекс,¦  Дата   ¦  Дата   ¦Наиме¦Диаг¦ Исход ¦  Код   ¦ Тариф ¦Сумма к¦
сче¦   Отчество    ¦полиса¦   вание   ¦рожде-¦   ¦домашний¦ начала  ¦ оконча- ¦нова-¦ноз ¦лечения¦услуги в¦  на   ¦ оплате¦
 та¦               ¦      ¦ страховой ¦ ния  ¦   ¦  адрес ¦ лечения ¦   ния   ¦ ние ¦ и  ¦       ¦прейску-¦услугу ¦       ¦
   ¦               ¦      ¦организации¦      ¦   ¦        ¦(обслед.)¦ лечения ¦услу-¦ход ¦       ¦ ранте  ¦       ¦       ¦
   ¦               ¦      ¦           ¦      ¦   ¦        ¦         ¦(обслед.)¦  ги ¦ по ¦       ¦  (МЭС, ¦       ¦       ¦
   ¦               ¦      ¦           ¦      ¦   ¦        ¦         ¦         ¦     ¦ МК ¦       ¦   КГС) ¦       ¦       ¦
   ¦               ¦      ¦           ¦      ¦   ¦        ¦         ¦         ¦     ¦Б-9 ¦       ¦        ¦       ¦       ¦
---+---------------+------+-----------+------+---+--------+---------+---------+-----+----+-------+--------+-------+-------+
 1 ¦        2      ¦  3   ¦     4     ¦   5  ¦ 6 ¦    7   ¦    8    ¦    9    ¦  10 ¦ 11 ¦  12   ¦   13   ¦   14  ¦  15   ¦
---+---------------+------+-----------+------+---+--------+---------+---------+-----+----+-------+--------+-------+-------+
---+---------------+------+-----------+------+---+--------+---------+---------+-----+----+-------+--------+-------+-------+
---+---------------+------+-----------+------+---+--------+---------+---------+-----+----+-------+--------+-------+-------+
---+---------------+------+-----------+------+---+--------+---------+---------+-----+----+-------+--------+-------+-------+
---+---------------+------+-----------+------+---+--------+---------+---------+-----+----+-------+--------+-------+-------+
---+---------------+------+-----------+------+---+--------+---------+---------+-----+----+-------+--------+-------+-------+
---+---------------+------+-----------+------+---+--------+---------+---------+-----+----+-------+--------+-------+-------+
---+---------------+------+-----------+------+---+--------+---------+---------+-----+----+-------+--------+-------+-------+
---+---------------+------+-----------+------+---+--------+---------+---------+-----+----+-------+--------+-------+-------+
---+---------------+------+-----------+------+---+--------+---------+---------+-----+----+-------+--------+-------+-------+
---+---------------+------+-----------+------+---+--------+---------+---------+-----+----+-------+--------+-------+-------+
---+---------------+------+-----------+------+---+--------+---------+---------+-----+----+-------+--------+-------+-------+
---+---------------+------+-----------+------+---+--------+---------+---------+-----+----+-------+--------+-------+-------+


Главный врач ЛПУ _____________________________
Главный бухгалтер ЛПУ ________________________