|
Расширенный поиск
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20.02.2008 № 61МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от 20 февраля 2008 г. N 61 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Во исполнение п. 3 постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" и в соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", п. 2 ст. 6 Федерального закона от 29.12.2006 N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничений полномочий" и постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" приказываю: 1. Утвердить используемые в процессе лицензирования медицинской деятельности прилагаемые формы: 1.1. Приказ о предоставлении лицензий на медицинскую деятельность (приложение N 1); 1.2. Приказ об отказе в предоставлении лицензий на медицинскую деятельность (приложение N 2); 1.3. Приказ о переоформлении лицензий на медицинскую деятельность (приложение N 3); 1.4. Приказ об оформлении приложения к действующим лицензиям на медицинскую деятельность (приложение N 4); 1.5. Приказ об отказе в переоформлении лицензий на медицинскую деятельность (приложение N 5); 1.6. Предписание об устранении нарушений лицензионных требований и условий (приложение N 6); 1.7. Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии (лицензиатом) лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности (приложение N 7); 1.8. Акт проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности (приложение N 8); 1.9. Формы журналов (приложение N 9). 1.10. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 10); 1.11. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 11); 1.12. Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 12); 1.13. Уведомление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 13); 1.14. Уведомление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 14); 1.15. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 15); 1.16 Уведомление об отказе в предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 16); 1.17. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 17); 1.18. Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области в ИФНС о предоставлении лицензии (приложение N 18); 1.19. Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области в ИФНС о переоформлении лицензии (приложение N 19). 1.20. Форма реестра (приложение N 20). 1.21. Приказ о приостановлении действия лицензии (приложение N 21). 1.22. Приказ о возобновлении действия лицензии (приложение N 22). 1.23. Приказ о проведении проверки соблюдения (возможности выполнения) лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности (приложение N 23). 1.24. Приказ о досрочном прекращении действия лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 24). 1.25. Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области в ИФНС о приостановлении действия лицензии (приложение N 25). 1.26. Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области в ИФНС о возобновлении действия лицензии (приложение N 26). 1.27. Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области в ИФНС о досрочном прекращении действия лицензии (приложение N 27). 2. Организацию работы в соответствии с настоящим Приказом возложить на руководителя Управления лицензирования и контроля качества. 3. Опубликовать настоящий Приказ в средствах массовой информации. 4. Настоящий Приказ вступает в силу по истечении 10 дней со дня его официального опубликования. 5. Действие настоящего Приказа распространяется на правоотношения, возникшие с 1 января 2008 года. Министр В.П.Куличенко Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от "____"___________ 200__ г. N ___ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИЙ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 6 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г. "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Самарской области" приказываю: 1. Предоставить лицензии на медицинскую деятельность следующим юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям с (дата начала действия лицензии) по (дата окончания действия лицензии) согласно приложению. 2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возлагаю на руководителя Управления лицензирования и контроля качества ___________________. Министр _______________________ Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от "____"____________ 200__ г. N ____ ОБ ОТКАЗЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИЙ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 6 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г. "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Самарской области" приказываю: 1. Отказать в предоставлении лицензий на медицинскую деятельность юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям согласно приложению. 2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возлагаю на руководителя Управления лицензирования и контроля качества ___________________. Министр _______________________ Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от "___"_____________ 200__ г. N ___ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИЙ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В соответствии со ст. ст. 6, 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 6 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г. "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Самарской области" приказываю: 1. Переоформить лицензии на медицинскую деятельность сроком с (дата начала действия переоформленных лицензий) по (дата окончания срока действия ранее выданных лицензий) следующим юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям согласно приложению. 2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возлагаю на руководителя Управления лицензирования и контроля качества ___________________. Министр ______________________ Приложение N 4 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от "____"_____________ 200__ г. N ______ ОБ ОФОРМЛЕНИИ ПРИЛОЖЕНИЯ К ДЕЙСТВУЮЩИМ ЛИЦЕНЗИЯМ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В соответствии со ст. ст. 6, 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 6 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г. "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Самарской области" приказываю: 1. Оформить приложения к действующим лицензиям на медицинскую деятельность сроком с (дата начала действия приложений) по (дата окончания действия лицензий) следующим юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям согласно приложению. 2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возлагаю на руководителя управления лицензирования и контроля качества ___________________. Министр ___________________ Приложение N 5 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от "____"____________ 200__ г. N ____ ОБ ОТКАЗЕ В ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИЙ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В соответствии со ст. ст. 6, 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 6 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г. "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Самарской области" приказываю: 1. Отказать в переоформлении лицензий на медицинскую деятельность следующим юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям согласно приложению. 2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возлагаю на руководителя управления лицензирования и контроля качества ___________________. Министр _____________________ Приложение N 6 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРЕДПИСАНИЕ от "____"_____________ 200__ г. N ____ ОБ УСТРАНЕНИИ НАРУШЕНИЙ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области провело на основании приказа от "___" ________ 200__ г. проверку соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности _______________________________ _____________________________________________________________________, (для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, включая места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления медицинской деятельности; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления медицинской деятельности) в ходе которой были выявлены следующие нарушения: ______________________________________________________________________ (перечисление нарушений, выявленных в ходе проверки) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ С целью устранения выявленных нарушений предлагаю: ______________________________________________________________________ (указать обязательные мероприятия для устранения нарушений лицензионных требований) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Указанные нарушения должны быть устранены в срок до "__" ______ 200_ г. Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на ________ _____________________________________________________________________. (должность, фамилия, имя, отчество лица, на которое возлагается ответственность) Министр ____________________ Приложение N 7 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ АКТ от "____"_____________ 200__ г. N ____ ПРОВЕРКИ ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИАТОМ) ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ г. _____ с "__" ________ 200_ г. __ ч. __ мин. по "__" _______ 200_ г. __ ч. __ мин. Комиссией Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области в составе: _____________________________________________________________________, действующей на основании приказа Министерства здравоохранения и социального развития от "__" _________ 200__ г. N __________, осуществлена проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности: ______________________________________________________________________ (полное название соискателя лицензии (лицензиата)) юридический адрес:_______________________________________________ контактный телефон:______________________________________________ по адресам мест осуществления деятельности:______________________ При проверке со стороны__________________________________________ ______________________________________________________________________ (полное название соискателя лицензии (лицензиата)) присутствовали: ______________________________________________________________________ Проверка полноты и достоверности сведений, указанных в документах, представленных для получения лицензии, проведена путем сопоставления с соответствующими сведениями из единого государственного реестра юридических лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, а также из единого реестра сертификатов соответствия, выданных Федеральной налоговой службой и Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии. В результате проверки выявлено соответствие/несоответствие сведениям из единого государственного реестра юридических лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей в части: ______________________________________________________________________ Заявляемый перечень работ и услуг по адресу осуществления медицинской деятельности: ______________________________________________________________________ В результате проверки установлено: 1. Наличие и доступность информации для пациентов (наличие вывески, оформленной в соответствии с требованиями Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей", наличие стенда с информацией, прейскурантом цен на оказание платных работ и услуг и т.д.): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 2. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка соответствия сведений из единого государственного реестра юридических лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, о постановке на учет в налоговом органе, о постановке на учет в государственном органе статистики) ОГРН (ГРН) ______________________________________________________ ИНН _____________________________________________________________ ОКПО ____________________________________________________________ Учредительные документы: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 3. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании соответствующих помещений, зданий, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям. Соблюдение требований противопожарной безопасности в структурных подразделениях, плана эвакуации сотрудников и пациентов, инструкции по действию дежурного персонала во время пожара (проверка пп. "а" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 4. Наличие соответствующего материально-технического оснащения, принадлежащего соискателю лицензии (лицензиату) на праве собственности или ином законном основании, включая оборудование, медицинскую технику, транспорт, необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям и обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (проверка пп. "а" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 5. Соблюдение требований эксплуатации медицинской техники и техники безопасности. Выполнение плана проведения комплексного технического обслуживания медицинской техники и поверки средств измерения. Наличие регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику, проверка соответствия сведений данным единого реестра Ростехрегулирования (проверка пп. "а", "к" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): ______________________________________________________________________ наименование медтехники, год постановки на учет (приобретения, аренды), рег. удостоверение (номер, срок действия, производитель), сертификат соответствия (номер, срок действия) 6. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) - руководителя или заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, а также индивидуального предпринимателя - высшего (среднего - в случае выполнения работ и услуг по доврачебной помощи) профессионального медицинского образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет (проверка пп. "б", "в" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 7. Наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и услуг (проверка пп. "г" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 8. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и услуги, не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение квалификации (проверка пп. "д" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 9. Проверка возможности соблюдения соискателем лицензии (лицензиатом) медицинских технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, наличия договоров с медицинскими организациями при условии невозможности выполнения соответствующих медицинских технологий лицензиатом (проверка пп. "е" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 10. Проверка наличия действующего санитарно-эпидемиологического заключения на объект деятельности соискателя лицензии (лицензиата), соблюдение санитарных правил для осуществления медицинской деятельности, соблюдение соискателем лицензии правил профилактики внутрибольничных инфекций (проверка пп. "ж" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 11. Проверка возможности обеспечения соискателем лицензии (лицензиатом) при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества выполняемых работ и услуг установленным требованиям и стандартам (проверка пп. "з" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 12. Проверка возможности соблюдения соискателем лицензии (лицензиатом) правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке, - наличие утвержденного прейскуранта на оказание платных работ и услуг и его соответствие с разрешенными лицензией работами (услугами), наличие контрольно-кассового аппарата, квитанций строгой отчетности. Наличие договора на предоставление платных услуг, информированного согласия пациента (проверка пп. "и" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 13. Наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) специалистов, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у лицензиата договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление данных работ (услуг) (проверка пп. "к" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 14. Наличие и ведение соискателем лицензии (лицензиатом) при осуществлении медицинской деятельности учетной и отчетной медицинской документации (проверка пп. "л" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 15. Обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения. Наличие аварийных аптечек, посиндромных наборов лекарственных препаратов для оказания неотложной помощи и др. (проверка пп. "е" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ В результате проведенной проверки полноты и достоверности сведений о соискателе лицензии (лицензиате) и возможности выполнения им лицензионных требований и условий с выездом на место установлено: соискателем лицензии (лицензиатом) представлены полные и достоверные сведения/представлены неполные и недостоверные сведения Выводы: Установлено соответствие/несоответствие соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям и условиям в части (с указанием пунктов настоящего акта и конкретных видов работ и услуг): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности осуществлена: ___________________ ____________________ (должность, Ф.И.О.) (подпись) ___________________ ____________________ (должность, Ф.И.О.) (подпись) ___________________ ____________________ (должность, Ф.И.О.) (подпись) В журнале учета мероприятий по контролю о проверке сделана запись N ___ от _______________ /журнал учета мероприятий по контролю отсутствует/журнал учета мероприятий по контролю оформлен с нарушениями требований, предусмотренных Федеральным законом от 8 августа 2001 года N 134-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)". С актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки: со стороны _________________________________________: (название соискателя лицензии (лицензиата)) ___________________ ____________________ (должность, Ф.И.О.) (подпись) ___________________ ____________________ (должность, Ф.И.О.) (подпись) ПРИЛОЖЕНИЕ: 1. ______________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________ 4. ______________________________________________________________ 5. ______________________________________________________________ Приложение N 8 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ АКТ от "___"____________ 200__ г. N __ ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ ЛИЦЕНЗИАТОМ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ г. _____ с "__" ________ 200_ г. __ ч. __ мин. по "__" _______ 200_ г. __ ч. __ мин. Комиссией Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области в составе: _____________________________________________________________________, действующей на основании приказа Министерства здравоохранения и социального развития от "__" _________ 200_ г. N _________, осуществлена проверка соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности: ______________________________________________________________________ (полное название лицензиата) ______________________________________________________________________ юридический адрес: ______________________________________________ контактный телефон: _____________________________________________ по адресам мест осуществления деятельности: _____________________ ______________________________________________________________________ При проверке со стороны _________________________________________ (полное название лицензиата) ______________________________________________________________________ присутствовали: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ В результате проверки установлено: 1. Наличие лицензии на медицинскую деятельность. Доступность информации для пациентов (наличие вывески, оформленной в соответствии с требованиями Федерального закона "О защите прав потребителей", наличие стенда с информацией о наличии лицензии с перечнем разрешенных работ (услуг), прейскуранта цен на оказание платных работ и услуг): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 2. Выполнение лицензионных требований и условий, предложений и замечаний лицензирующих органов ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 3. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка соответствия сведений из единого государственного реестра юридических лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, о постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном органе статистики) ОГРН (ГРН) ______________________________________________________ ИНН _____________________________________________________________ ОКПО ____________________________________________________________ Учредительные документы: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 4. Наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании соответствующих помещений, зданий, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям. Соблюдение требований противопожарной безопасности в структурных подразделениях, наличие плана эвакуации сотрудников и пациентов, инструкции по действию дежурного персонала на случай пожара (проверка пп. "а" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 5. Наличие соответствующего материально-технического оснащения, принадлежащего соискателю лицензии на праве собственности или ином законном основании, включая оборудование, медицинскую технику, транспорт, необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям и обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (проверка пп. "а" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 6. Соблюдение требований эксплуатации медицинской техники и техники безопасности. Выполнение плана проведения комплексного технического обслуживания медицинской техники и поверки средств измерения. Наличие регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику, проверка соответствия сведений данным единого реестра Ростехрегулирования (проверка пп. "а", "к" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 7. Наличие у лицензиата - руководителя или заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, а также индивидуального предпринимателя высшего (среднего - в случае выполнения работ и услуг по доврачебной помощи) профессионального медицинского образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет (проверка пп. "б", "в" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 8. Наличие в штате лицензиата или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и услуг (проверка пп. "г" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 9. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и услуги, не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение квалификации (проверка пп. "д" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 10. Проверка соблюдения лицензиатом медицинских технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, наличия договоров с медицинскими организациями при условии невозможности выполнения соответствующих медицинских технологий (медицинских услуг) лицензиатом (проверка пп. "е" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 11. Проверка наличия действующего санитарно-эпидемиологического заключения на объект деятельности соискателя лицензии, соблюдение им санитарных правил при осуществлении им медицинской деятельности, наличие личных медицинских книжек, а также своевременность прохождения и соответствие объема предварительных и периодических медицинских осмотров медицинского персонала, соблюдение соискателем лицензии правил профилактики внутрибольничных инфекций (проверка пп. "ж" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 12. Обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества выполняемых работ и услуг установленным требованиям и стандартам (проверка пп. "з" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 13. Проверка соблюдения лицензиатом правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке, - наличие утвержденного прейскуранта на оказание платных работ (услуг) и его соответствие с разрешенными лицензией работами (услугами), наличие контрольно-кассового аппарата, квитанций строгой отчетности. Наличие договора на предоставление платных услуг, информированного согласия пациента (проверка пп. "и" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 14. Наличие в штате лицензиата специалистов, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у лицензиата договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление данных работ (услуг) (проверка пп. "к" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 15. Наличие и ведение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности учетной и отчетной медицинской документации (проверка пп. "л" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 16. Обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения. Наличие аварийных аптечек, посиндромных наборов лекарственных препаратов для оказания неотложной помощи и др. (проверка пп. "е" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 17. Лица, ответственные за несоблюдение лицензионных требований и условий, выявленных при проведении проверки: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Выводы: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Проверка соблюдения лицензионных требований и условий осуществлена: ___________________ ____________________ (должность, Ф.И.О.) (подпись) ___________________ ____________________ (должность, Ф.И.О.) (подпись) ___________________ ____________________ (должность, Ф.И.О.) (подпись) По результатам проверки составлен протокол об административном правонарушении от ________________ N ______________, дано предписание об устранении выявленных нарушений. В журнале учета мероприятий по контролю о проверке сделана запись N____ от _________________ /журнал учета мероприятий по контролю отсутствует/журнал учета мероприятий по контролю оформлен с нарушениями требований, предусмотренных Федеральным законом от 8 августа 2001 года N 134-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)". С актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки: со стороны ___________________________________________________________: (название лицензиата) ___________________ ____________________ (должность, Ф.И.О.) (подпись) ___________________ ____________________ (должность, Ф.И.О.) (подпись) ПРИЛОЖЕНИЕ: 1. ______________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________ 4. ______________________________________________________________ 5. ______________________________________________________________ Приложение N 9 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 ФОРМЫ ОФОРМЛЕНИЯ ЖУРНАЛОВ, ФОРМИРУЕМЫХ ЛИЦЕНЗИРУЮЩИМИ ОРГАНАМИ 1. Журнал регистрации принятых дел от соискателей лицензии |————|————————|—————|—————————|————————|————————————|—————————|—————————|———————————| | N | Дата | N | Субъект | Юриди- | Адрес места| Вид | Ф.И.О. | Ф.И.О. и | | п/п| реги- | дела| лицензи-| ческий | осуществле-| деятель-| эксперта| подпись | | | страции| | рования | адрес | ния | ности | | сдавшего | | | | | | | деятель- | | | документы | | | | | | | ности | | | | |————|————————|—————|—————————|————————|————————————|—————————|—————————|———————————| | | | | | | | | | | |————|————————|—————|—————————|————————|————————————|—————————|—————————|———————————| 2. Журнал регистрации телефонограмм |————|—————|————————|————————|——————————|——————|———————|————————|———————————|———————| | N | Дата| Назва- | Ф.И.О. | Время | N | Содер-| Ф.И.О. | Ф.И.О. и | Под- | | п/п| | ние | руково-| поступ- | теле-| жание | и дол- | должность | пись | | | | органи-| дителя | ления | фона | сооб- | жность | передав- | | | | | зации | | телефоно-| или | щения | приняв-| шего | | | | | | | граммы | факса| | шего | сообщение | | | | | | | | | | сообще-| | | | | | | | | | | ние | | | |————|—————|————————|————————|——————————|——————|———————|————————|———————————|———————| | | | | | | | | | | | |————|—————|————————|————————|——————————|——————|———————|————————|———————————|———————| 3. Журнал выданных лицензий и приложений к лицензиям |————|———————|———————|————————|———————|—————|——————|——————|———————|——————|——————|—————| | N | Наи- | Адрес | Дата | Срок | N | N | N | Отмет-| Дата | Под- | При-| | п/п| мено- | места | приня- | дейст-| ли- | блан-| блан-| ка об | по- | пись | ме- | | | вание | осуще-| тия | вия | цен-| ка | ка | оплате| луче-| по- | ча- | | | юриди-| ствле-| реше- | лицен-| зии | ли- | при- | гос- | ния | луча-| ние | | | чес- | ния | ния | зии | | цен- | ло- | пош- | ли- | теля | | | | кого | дея- | о пре- | | | зии | же- | лины | цен- | ли- | | | | лица | тель- | достав-| | | | ния к| | зии | цен- | | | | или | ности | лении | | | | ли- | | | зии | | | | ИП | | лицен- | | | | цен- | | | | | | | | | зии | | | | зии | | | | | |————|———————|———————|————————|———————|—————|——————|——————|———————|——————|——————|—————| | | | | | | | | | | | | | |————|———————|———————|————————|———————|—————|——————|——————|———————|——————|——————|—————| Приложение N 10 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 Регистрационный номер: _______________________________________ от ______________________________________________________________________ (заполняется лицензирующим органом) В Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (Об оформлении приложения к лицензии на осуществление медицинской деятельности N _____, предоставленной_________________________________ (наименование лицензирующего органа) срок действия с по ) |—|———————————————————————————————|———————————————————————————————————————| |1|Организационно-правовая форма и| | | |полное наименование | | | |юридического лица; | | | |имя, фамилия и (в случае, если | | | |имеется) отчество, данные | | | |документа, удостоверяющего | | | |личность индивидуального | | | |предпринимателя | | |—|———————————————————————————————|———————————————————————————————————————| |2|Сокращенное наименование (в | | | |случае, если имеется) | | |—|———————————————————————————————|———————————————————————————————————————| |3|Фирменное наименование | | |—|———————————————————————————————|———————————————————————————————————————| |4|Место нахождения юридического | | | |лица; | | | |место жительства | | | |индивидуального предпринимателя| | | |(с указанием почтового индекса)| | |—|———————————————————————————————|———————————————————————————————————————| |5|Почтовый адрес | | | |лицензиата/соискателя лицензии,| | | |адреса мест осуществления | | | |деятельности (с указанием | | | |почтового индекса) | | | |———————————————————————————————|———————————————————————————————————————| | |Государственный регистрационный| | | |номер (для юридического лица) | | | |Основной государственный | | | |регистрационный номер записи о | | | |государственной регистрации | | | |(для индивидуального | | | |предпринимателя) | | |—|———————————————————————————————|———————————————————————————————————————| | |Идентификационный номер | | | |налогоплательщика | | |—|———————————————————————————————|———————————————————————————————————————| | |Данные документа, |Выдан ______________________________ | | |подтверждающего факт внесения | (орган, выдавший документ) | | |сведений о юридическом лице в |Дата выдачи_________________________ | | |Единый государственный реестр |Бланк: серия _________________________ | | |юридических лиц или |N __________________________________ | | |индивидуальном предпринимателе | | | |в Единый государственный реестр| | | |индивидуальных предпринимателей| | | |———————————————————————————————|———————————————————————————————————————| | |———————————————————————————————|———————————————————————————————————————| | |Наименование, код |Код | | |подразделения, адрес налоговой |подразделения ________________________ | | |инспекции (с указанием |Адрес налоговой | | |почтового индекса) |инспекции ___________________________ | | | |_____________________________________ | | |———————————————————————————————|———————————————————————————————————————| | |———————————————————————————————|———————————————————————————————————————| | |———————————————————————————————|———————————————————————————————————————| | |Данные документа о постановке |Выдан ______________________________ | | |соискателя лицензии на учет в | (орган, выдавший документ) | | |налоговом органе |Дата выдачи_________________________ | | | |Бланк: серия _________________________ | | | |N __________________________________ | | |———————————————————————————————|———————————————————————————————————————| |—|———————————————————————————————|———————————————————————————————————————| |6|Контактный телефон, факс | | |—|———————————————————————————————|———————————————————————————————————————| |7|Адрес электронной почты (при | | | |наличии) | | |—|———————————————————————————————|———————————————————————————————————————| в лице ______________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) действующего на основании________________________, просит предоставить (документ, подтверждающий полномочия) лицензию на осуществление медицинской деятельности. Достоверность представленных документов подтверждаю Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель) ______________ _________________ (Ф.И.О.) (подпись) М.П. "_______" __________ 200 __ г. Приложение N 1 к заявлению В Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) По адресам мест осуществления медицинской деятельности: __________________________________________________________________ (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно) |————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————| | N | Работы (услуги) | Примечание | | п/п| | | |————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————| | | | | |————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————| Руководитель учреждения (Индивидуальный предприниматель) _________ ____________ (Ф.И.О.) (подпись) М.П. "___________" ___________ 200 ___ г. Приложение N 2 к заявлению Регистрационный номер ___________________________________________ (заполняет лицензирующий орган) Опись документов Настоящим удостоверяется, что ___________________________________ (наименование юридического лица/ __________________________________________________________________ (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) ___________ ________________ представил, а лицензирующий орган - ____________ _________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__"_______ 200_ г. за N ___ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, оформления приложения к лицензии (нужное подчеркнуть). |—————|———————————————————————————————————————————————————|—————————|——————————————| | N | Наименование документа | Кол-во | Дополнительно| | п/п | | листов | представлено | |—————|———————————————————————————————————————————————————|—————————|——————————————| | 1 | Заявление о предоставлении лицензии на | | | | | медицинскую деятельность с указанием | | | | | заявляемых работ (услуг) | | | |—————|———————————————————————————————————————————————————|—————————|——————————————| | 2 | <*> Копии учредительных документов | | | |—————|———————————————————————————————————————————————————|—————————|——————————————| | 3 | <*> Копия платежного поручения с оригинальной | | | | | отметкой банка о принятии к исполнению | | | | | платежа (государственной пошлины в размере | | | | | 300 рублей) за рассмотрение заявления о | | | | | предоставлении лицензии; платежа | | | | | (государственной пошлины в размере 100 | | | | | рублей) за рассмотрение заявления | | | | | о переоформлении документа, подтверждающего | | | | | наличие лицензии | | | |—————|———————————————————————————————————————————————————|—————————|——————————————| | 4 | <*> Копия выданного в установленном порядке | | | | | санитарно-эпидемиологического заключения о | | | | | соответствии соискателя лицензии (лицензиата) | | | | | санитарным правилам осуществляемой | | | | | медицинской деятельности | | | |—————|———————————————————————————————————————————————————|—————————|——————————————| | 5 | <*> Копии документов об образовании | | | | | (послевузовском профессиональном образовании, | | | | | повышении квалификации) и документов, | | | | | подтверждающих стаж работы руководителя | | | | | юридического лица или его заместителя; | | | | | копии документов об образовании | | | | | (послевузовском, дополнительном | | | | | профессиональном образовании, повышении | | | | | квалификации) специалистов, состоящих в штате | | | | | соискателя лицензии или привлекаемых им на | | | | | законном основании для осуществления работ | | | | | (услуг); | | | | | копии документов об образовании | | | | | (послевузовском, дополнительном | | | | | профессиональном образовании, повышении | | | | | квалификации) и документов, подтверждающих | | | | | стаж работы индивидуального предпринимателя, | | | | | связанный с выполнением работ (услуг) | | | |—————|———————————————————————————————————————————————————|—————————|——————————————| | 6 | <*> Копии документов, подтверждающих наличие | | | | | у соискателя лицензии на праве собственности | | | | | или ином законном основании зданий, | | | | | помещений, необходимых для осуществления | | | | | медицинской деятельности | | | |—————|———————————————————————————————————————————————————|—————————|——————————————| | 7 | <*> Копии документов, подтверждающих наличие | | | | | у соискателя лицензии на праве собственности | | | | | или ином законном основании оборудования и | | | | | другого материально-технического оснащения, | | | | | необходимых для осуществления медицинской | | | | | деятельности | | | |—————|———————————————————————————————————————————————————|—————————|——————————————| | 8 | <*> Копии регистрационных удостоверений и | | | | | сертификатов соответствия на используемую | | | | | медицинскую технику | | | |—————|———————————————————————————————————————————————————|—————————|——————————————| | 9 | <*> Копии документов об образовании и | | | | | квалификации работников соискателя лицензии, | | | | | осуществляющих техническое обслуживание | | | | | медицинской техники, или договора | | | | | с организацией, имеющей лицензию на | | | | | осуществление этого вида деятельности | | | |—————|———————————————————————————————————————————————————|—————————|——————————————| | 10 | Доверенность на лицо, представляющее | | | | | документы | | | | | на лицензирование | | | |—————|———————————————————————————————————————————————————|—————————|——————————————| —————————————————————— <*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала. Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат): __________________________________ Руководитель соискателя лицензии (должность сотрудника Министерства (лицензиата) или индивидуальный здравоохранения и социального предприниматель развития Самарской области) Представитель соискателя лицензии (лицензиата) по доверенности N____ ________________________________ (фамилия) __________________________________ (имя) От "___" ________________ ________________________________ (отчество) По почте __________________________________ _________________________________ (подпись) (подпись) М.П. М.П. Лицензирующего органа Заявителя Приложение N 11 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 Регистрационный номер: ________________________ от_______________ (заполняется лицензирующим органом) В Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области ЗАЯВЛЕНИЕ О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности N ___________________, выданной__________________________________ ______________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с _____________________ по ______________________________ в связи с: ____________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования ____________ <*> изменением наименования юридического лица ____________ <*> изменением места нахождения юридического лица ____________ <*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем ____________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния ____________ <*> изменением имени или места жительства индивидуального предпринимателя |———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————| | N | Сведения о заявителе |Сведения о лицензиате| Сведения о | |п/п| | | правопреемнике | |———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————| | 1 |Организационно-правовая | | | | |форма и полное наименование | | | | |юридического лица; | | | | |фамилия, имя и (в случае, | | | | |если имеется) отчество, | | | | |данные документа, | | | | |удостоверяющего личность | | | | |индивидуального | | | | |предпринимателя | | | |———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————| | 2 |Сокращенное наименование (в | | | | |случае, если имеется) | | | |———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————| | 3 |Фирменное наименование | | | |———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————| | 4 |Место нахождения | | | | |юридического лица, место | | | | |жительства индивидуального | | | | |предпринимателя (с указанием| | | |———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————| | 5 |Адрес (адреса) мест | | | | |осуществления медицинской | | | | |деятельности (адреса | | | | |территориально обособленных | | | | |объектов) | | | |———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————| | 6 |Почтовый адрес лицензиата (с| | | |———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————| | 7 |Государственный | | | | |регистрационный номер (для | | | | |юридического лица), основной| | | | |государственный | | | | |регистрационный номер записи| | | | |о государственной | | | | |регистрации (для | | | | |индивидуального | | | | |предпринимателя) | | | |———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————| | 8 |Данные документа, |Выдан |Выдан | | |подтверждающего факт | ___________________ |_________________ | | |внесения сведений о | ___________________ |_________________ | | |юридическом лице в Единый | (орган, выдавший | (орган, выдавший | | |государственный реестр | документ) | документ) | | |юридических лиц или | Дата выдачи | Дата выдачи | | |индивидуальном | ___________________ |_________________ | | |предпринимателе в Единый | Бланк: серия | Бланк: серия | | |государственный реестр | ___________________ |_________________ | | |индивидуальных | | | |———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————| | 9 |Идентификационный номер | | | | |налогоплательщика | | | |———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————| |10 |Наименование, код |Код подразделения |Код подразделения | | |подразделения, адрес |____________________ |_________________ | | |налоговой инспекции (с |____________________ |_________________ | | |указанием почтового индекса)|Адрес налоговой |Адрес налоговой | | | |инспекции |инспекции | | | |____________________ |_________________ | | | |____________________ |_________________ | |———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————| |11 |Данные документа о |Выдан |Выдан | | |постановке лицензиата на |____________________ |_________________ | | |учет в налоговом органе |(орган, выдавший | (орган, выдавший | | | | документ) | документ) | | | |Дата выдачи |Дата выдачи | | | |____________________ |_________________ | | | |Бланк: серия |Бланк: серия | | | |____________________ |_________________ | | | | | | | | |N___________________ |N________________ | |———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————| |12 |Данные документа, | | | |подтверждающего факт |Выдан | | |внесения изменений в |_______________________________________ | | |сведения о юридическом лице |_______________________________________ | | |в Единый государственный | (орган, выдавший документ) | | |реестр юридических лиц или |Дата выдачи | | |индивидуальном |_______________________________________ | | |предпринимателе в Единый |Бланк: серия __________________________ | | |государственный реестр | | | |индивидуальных |N______________________________________ | | |предпринимателей | | |———|————————————————————————————|————————————————————————————————————————| |13 |Данные документа, |Вид документа, название, дата издания и | | |являющегося основанием для |номер | | |переоформления документа, | | | |подтверждающего наличие | | | |лицензии | | |———|————————————————————————————|————————————————————————————————————————| |14 |Контактный телефон/факс | | | |лицензиата | | |———|————————————————————————————|————————————————————————————————————————| |15 |Адрес электронной почты | | | |лицензиата (при наличии) | | |———|————————————————————————————|————————————————————————————————————————| —————————————————————— <*> Нужное подчеркнуть в лице___________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) действующего на основании __________________________, просит (документ, подтверждающий полномочия) переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность. Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. Достоверность представленных документов подтверждаю. Руководитель организации - заявителя (индивидуальный предприниматель) (подпись) (Ф.И.О.) М.П. "_____" ______________ 200___ г. Приложение N 12 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 Регистрационный номер: ________________ от_______________________ (заполняется лицензирующим органом) В Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области ________________________________________ (полное наименование лицензиата) ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" _________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) _________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя) _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ (основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер- для юридического лица) ______________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть) Руководитель организации заявителя (индивидуальный предприниматель) ____________ ____________________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. ______________________________________________________________________ ——————————————————————— <*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности". Приложение N 13 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 Лицензиату ___________________________________ Почтовый адрес:____________________ ___________________________________ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ 443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181 тел. 332-21-21, факс 333-45-09 ИНН 6315802256, КПП 631530001 ___________________N_________________ На N____________от__________________ УВЕДОМЛЕНИЕ Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области сообщает о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии N ____________ ___________________________________________________ N лицензии) (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) сроком действия с _______________ по______________________________ (дата начала действия лицензии) (дата окончания действия лицензии) на объекте по адресу: __________________________________________, (адрес места осуществления деятельности) на заявленные виды работ (услуг). Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от _______________ N _____________________ (дата приказа) (N приказа) Для получения дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии, необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии. Министр ________________________ Приложение N 14 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 Лицензиату ______________________ Почтовый адрес: ______________________ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ 443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181 тел. 332-21-21, факс 333-45-09 ИНН 6315802256, КПП 631530001 ___________________ N _________________ На N________________от___________________ УВЕДОМЛЕНИЕ Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области сообщает о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность N ______________ _____________________________________________________ (N лицензии) (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) ИНН: ____________; ГРН/ОГРН: _________________________; ______________________________________________________________________ сроком действия с _______________________ по _________________________ (дата начала действия лицензии) (дата окончания действия лицензии) на объекте по адресу ________________________________________________, (адрес места осуществления деятельности) на заявленные виды работ (услуг). Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от ________________________ N _______________________ (дата приказа) (N приказа) Отказано в части заявленных работ (услуг): _____________________________________________________________________, (перечень работ (услуг)) приказ Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от ________________ N ______________ в связи _________________________ (дата приказа) (N приказа) ______________________________________________________________________ В соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" лицензия будет предоставлена в течение 3-х дней после предъявления квитанции об оплате государственной пошлины в размере 1000 руб. за предоставление лицензии. Министр __________________ Приложение N 15 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 Лицензиату _______________________________ Почтовый адрес:________________ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ 443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181 тел. 332-21-21, факс 333-45-09 ИНН 6315802256, КПП 631530001 ___________________N_________________ На N ______________ от ___________________ УВЕДОМЛЕНИЕ Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области сообщает о переоформлении ____________________________________ (наименование юридического лица или ______________________________________________________________________ индивидуального предпринимателя) ИНН: ___________; ГРН/ОГРН: __________________; документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность N __________________ на объекте (объектах) по адресу (N лицензии) (адресам): Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от ________________ N ______________________ (дата приказа) (N приказа) _____________________________________________________________________. (адрес места осуществления деятельности) Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии. Министр _______________ Приложение N 16 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 Соискателю лицензии/Лицензиату ______________________________ Почтовый адрес:_______________ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ 443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181 тел. 332-21-21, факс 333-45-09 ИНН 6315802256, КПП 631530001 ___________________N_________________ На N______________от___________________ УВЕДОМЛЕНИЕ Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области сообщает об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности ______________________________________________________________________ (наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя) ИНН: ___________________ ГРН/ ОГРН: __________________ ______________________________________________________________________ (адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности) Причины отказа: Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ - нарушения ст. ______________________ "О лицензировании отдельных видов деятельности"; Положения о лицензировании медицинской - нарушения пунктов __________________ деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 (Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от ___________________________). Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от "_________"_________________200 ___ г. N______ Министр ________________ Приложение N 17 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 Лицензиату ____________________________ Почтовый адрес:_____________ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ 443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181 тел. 332-21-21, факс 333-45-09 ИНН 6315802256, КПП 631530001 ___________________N_________________ На N______________от___________________ УВЕДОМЛЕНИЕ Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области уведомляет об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности N ____________ сроком действия с ___________________ по _______________________,предоставленной ______________________________ (наименование лицензирующего органа) ______________________________________________________________________ (наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) _______________________________________________________________________ (юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя) ИНН: ______________________; ГРН/ОГРН: _________________________; Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности: Причины отказа: Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ - нарушения ст. "О лицензировании отдельных видов деятельности"; Положения о лицензировании медицинской - нарушения пунктов _____________________ деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от "_________" _____ 200 ___ г. N _______________ Министр ______________________ Приложение N 18 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 ФНС:_____________________________ Почтовый адрес:__________________ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ 443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181 тел. 332-21-21, факс 333-45-09 ИНН 6315802256, КПП 631530001 ___________________N________________ На N______________от_________________ Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от "___" ____________ 200 __ г. N __________ В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 6 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г. "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Самарской области": 1.хх. Предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности N ________________ сроком на 5 лет с __________ по _______________ наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ИНН: ______________; ГРН/ОГРН: ________________. Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности: Выписка верна. Министр ___________________ Приложение N 19 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 ИФНС:______________________________ Почтовый адресИФНС:________________ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ 443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181 тел. 332-21-21, факс 333-45-09 ИНН 6315802256, КПП 631530001 __________________N________________ На N______________от___________________ Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от "__" _________ 200 __ г. N __________ В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 6 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г. "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Самарской области": 1.хх. Переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности N _____________ сроком действия с по ____________,предоставленной ____________________________________ (наименование лицензирующего органа) на N ___________, сроком действия с ______ до окончания срока действия ранее выданной лицензии на медицинскую деятельность. Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя: ______________________________________________________________________ юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя: ______________________________________________________________________ ИНН: __________; ГРН/ОГРН: _____________________. Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______________________ Выписка верна. Министр ________________ Приложение N 20 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 РЕЕСТР ЛИЦЕНЗИЙ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | N п/п | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | Наименование лицензирующего органа | |——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————| | Ф.И.О. индивидуального | Полное, сокращенное, фирменное наименования и | | предпринимателя, данные | организационно-правовая форма юридического лица | | документа | | |——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————| | Место жительства | Местонахождение юридического лица | | индивидуального | | | предпринимателя | | |——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————| | ОГРН | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | ИНН | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | Код ОКПО | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | Лицензируемый вид деятельности | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | Номер лицензии | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | Срок действия лицензии | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | Дата принятия решения о предоставлении лицензии | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | Сведения о переоформлении лицензии | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | Основание и срок приостановления действия лицензии | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | Основание и дата возобновления действия лицензии | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | Основание и дата аннулирования лицензии | |——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————| | Основание и дата прекращения действия лицензии | |——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————| | Дата выдачи | Сведения о выдаче документа, подтверждающего | | | наличие лицензии | |——————————————————————————| | | Номер журнала | | |——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————| | Номер записи | | |——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————| | Фамилия | | |——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————| | Номер доверенности | | |——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————| | Дата | Прекращение действия лицензии | |——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————| | Номер документа | | |——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————| Приложение N 21 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от "____"____________ 200__ г. N _____ О ПРИОСТАНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 6 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г. "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Самарской области", на основании решения _________________________ суда от ______________, приказываю: приостановить действие лицензии на медицинскую деятельность N _____________ ______________________________________________________ (N лицензии) (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) ИНН: ________; ГРН/ОГРН: ___________________; сроком действия с _____________________ по ___________________________ (дата начала действия (дата окончания действия лицензии) лицензии) на объекте по адресу:_________________________________________________ (адрес места осуществления деятельности) на срок ______________________________________________. 2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возлагаю на руководителя Управления лицензирования и контроля качества ___________________. Министр ________________________ Приложение N 22 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от "___"____________ 200__ г. N ___ О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 6 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г. "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Самарской области", в связи с устранением нарушений лицензионных требований и условий, повлекших административное приостановление деятельности, приказываю: возобновить действие ицензии на медицинскую деятельность N __________________ ________________________________________ (N лицензии) (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) ИНН: ______________; ГРН/ОГРН: __________________; сроком действия с ____________________ по_____________________________ (дата начала действия (дата окончания действия лицензии) лицензии) на объекте по адресу: _______________________________________________, (адрес места осуществления деятельности) приостановленное приказом Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от ___________ N ___________. 2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возлагаю на руководителя Управления лицензирования и контроля качества ___________________. Министр _______________________ Приложение N 23 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от "___"____________ 200__ г. N ____ О ПРОВЕДЕНИИ ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ (ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ) ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ На основании ст. 12 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 7 Федерального закона от 08.08.2001 N 134-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)", ст. 6 Федерального закона от 29.11.2006 N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничений полномочий", Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30, Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Самарской области, утвержденного постановлением Правительства Самарской области от 29.12.2007 N 283, для проведения плановой (внеплановой) проверки соблюдения (возможности выполнения) лицензионных требований и условий, предусмотренных Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30, ______________________________________________________________________ (наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) ______________________________________________________________________ (адрес места нахождения, места жительства) по месту осуществления деятельности: ______________________________________________________________________ приказываю: 1. Создать комиссию в составе:___________________________________ 2. Проверку провести в период: __________________________________ 3. Контроль за выполнением настоящего Приказа возлагаю на руководителя Управления лицензирования и контроля качества __________. Министр _______________________ Приложение N 24 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от "___"__________ 200__ г. N __ О ДОСРОЧНОМ ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 6 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г. "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Самарской области", на основании представленного заявления лицензиата (правопреемника лицензиата - юридического лица) о прекращении им осуществления лицензируемого вида деятельности, приказываю: досрочно прекратить действие лицензии на медицинскую деятельность N ____________________ ______________________________________________ (N лицензии) (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) ИНН: _______________; ГРН/ОГРН: ___________________; ______________________________________________________________________ сроком действия с ________________ по ________________________________ (дата начала действия (дата окончания действия лицензии) лицензии) 2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возлагаю на руководителя Управления лицензирования и контроля качества ___________________. Министр _______________________ Приложение N 25 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 ФНС:______________________________ Почтовый адрес:___________________ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ 443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181 тел. 332-21-21, факс 333-45-09 ИНН 6315802256, КПП 631530001 _____________N________________ На N_________от_______________ Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от "__" _________ 200 ___ г. N ___________ В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 6 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г. "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Самарской области", на основании решения _____________ суда от ________________: 1.хх. Приостановить действие лицензии на осуществление медицинской деятельности N ________ сроком на 5 лет с ___________ по _____________ наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя: ______________________________________________________________________ юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя: ИНН: ____________________; ГРН/ОГРН: __________________. Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности: _____________________ на срок _____________________________. Выписка верна. Министр ___________________________ Приложение N 26 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 ФНС:_______________________________ Почтовый адрес:____________________ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ 443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181 тел. 332-21-21, факс 333-45-09 ИНН 6315802256, КПП 631530001 _______________N________________ На N_______от___________________ Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от "____" ___________ 200__ г. N _________ В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 6 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г. "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Самарской области": 1.хх. Возобновить действие лицензии на медицинскую деятельность N ________________________ __________________________________________ (N лицензии) (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) ИНН: ________; ГРН/ОГРН: ____________________; сроком действия с ________________ по ________________________________ (дата начала действия (дата окончания действия лицензии) лицензии) на объекте по адресу: _______________________________________________, (адрес места осуществления деятельности) приостановленное приказом Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от ___________ N ___________. Выписка верна Министр ___________________ Приложение N 27 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20 февраля 2008 г. N 61 ФНС:_______________________________ Почтовый адрес:____________________ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ 443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181 тел. 332-21-21, факс 333-45-09 ИНН 6315802256, КПП 631530001 ___________________N_________________ На N______________от___________________ Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от "____" ______________ 200 __ г. N ____________ В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 6 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничений полномочий", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г. "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Самарской области": 1.хх.Досрочно прекратить действие лицензии на медицинскую деятельность N ___________________ ________________________________________________ (N лицензии) (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) ИНН: _____________________; ГРН/ОГРН: ______________; сроком действия с ____________________ по ____________________________ (дата начала действия (дата окончания действия лицензии) лицензии) Выписка верна. Министр _____________________ Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Сентябрь
|
