Расширенный поиск

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 20.02.2008 № 61

 


         МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
                          САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ПРИКАЗ
                      от 20 февраля 2008 г. N 61


                   ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
       ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
     
     Во исполнение  п.   3   постановления  Правительства   Российской
Федерации  от  11.04.2006  N  208  "Об  утверждении  формы  документа,
подтверждающего  наличие  лицензии"  и в  соответствии  с  Федеральным
законом  от 08.08.2001  N  128-ФЗ  "О лицензировании  отдельных  видов
деятельности", п. 2 ст. 6  Федерального закона от 29.12.2006 N  258-ФЗ
"О  внесении изменений  в  отдельные законодательные  акты  Российской
Федерации в  связи  с совершенствованием  разграничений полномочий"  и
постановлением Правительства Российской  Федерации от 22.01.2007 N  30
"Об утверждении Положения  о лицензировании медицинской  деятельности"
приказываю:
     1. Утвердить используемые  в процессе лицензирования  медицинской
деятельности прилагаемые формы:
     1.1. Приказ о предоставлении лицензий на медицинскую деятельность
(приложение N 1);
     1.2. Приказ об  отказе в предоставлении  лицензий на  медицинскую
деятельность (приложение N 2);
     1.3. Приказ о переоформлении лицензий на медицинскую деятельность
(приложение N 3);
     1.4. Приказ об оформлении  приложения к действующим лицензиям  на
медицинскую деятельность (приложение N 4);
     1.5. Приказ об  отказе в переоформлении  лицензий на  медицинскую
деятельность (приложение N 5);
     1.6. Предписание об устранении нарушений лицензионных  требований
и условий (приложение N 6);
     1.7. Акт  проверки  возможности выполнения  соискателем  лицензии
(лицензиатом)  лицензионных  требований и  условий  для  осуществления
медицинской деятельности (приложение N 7);
     1.8. Акт проверки соблюдения лицензиатом лицензионных  требований
и условий при осуществлении медицинской деятельности (приложение N 8);
     1.9. Формы журналов (приложение N 9).
     1.10. Заявление   о   предоставлении  лицензии   на   медицинскую
деятельность (приложение N 10);
     1.11. Заявление  о   переоформлении  документа,   подтверждающего
наличие лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 11);
     1.12. Заявление  о   предоставлении  дубликата/копии   документа,
подтверждающего   наличие   лицензии   на   медицинскую   деятельность
(приложение N 12);
     1.13. Уведомление  о  предоставлении  дубликата/копии  документа,
подтверждающего   наличие   лицензии   на   медицинскую   деятельность
(приложение N 13);
     1.14. Уведомление  о   предоставлении  лицензии  на   медицинскую
деятельность (приложение N 14);
     1.15. Уведомление  о  переоформлении  документа,  подтверждающего
наличие лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 15);
     1.16 Уведомление   об  отказе   в   предоставлении  лицензии   на
медицинскую деятельность (приложение N 16);
     1.17. Уведомление   об   отказе   в   переоформлении   документа,
подтверждающего   наличие   лицензии   на   медицинскую   деятельность
(приложение N 17);
     1.18. Выписка   из   приказа   Министерства   здравоохранения   и
социального  развития  Самарской  области  в  ИФНС  о   предоставлении
лицензии (приложение N 18);
     1.19. Выписка   из   приказа   Министерства   здравоохранения   и
социального  развития  Самарской  области  в  ИФНС  о   переоформлении
лицензии (приложение N 19).
     1.20. Форма реестра (приложение N 20).
     1.21. Приказ о  приостановлении действия  лицензии (приложение  N
21).
     1.22. Приказ о возобновлении действия лицензии (приложение N 22).
     1.23. Приказ  о   проведении  проверки  соблюдения   (возможности
выполнения)  лицензионных  требований  и  условий  при   осуществлении
медицинской деятельности (приложение N 23).
     1.24. Приказ  о  досрочном   прекращении  действия  лицензии   на
медицинскую деятельность (приложение N 24).
     1.25. Выписка   из   приказа   Министерства   здравоохранения   и
социального  развития  Самарской  области  в  ИФНС  о  приостановлении
действия лицензии (приложение N 25).
     1.26. Выписка   из   приказа   Министерства   здравоохранения   и
социального развития Самарской области в ИФНС о возобновлении действия
лицензии (приложение N 26).
     1.27. Выписка   из   приказа   Министерства   здравоохранения   и
социального развития Самарской области в ИФНС о досрочном  прекращении
действия лицензии (приложение N 27).
     2. Организацию  работы  в   соответствии  с  настоящим   Приказом
возложить  на  руководителя   Управления  лицензирования  и   контроля
качества.
     3. Опубликовать настоящий Приказ в средствах массовой информации.
     4. Настоящий Приказ вступает в силу  по истечении 10 дней со  дня
его официального опубликования.
     5. Действие     настоящего    Приказа     распространяется     на
правоотношения, возникшие с 1 января 2008 года.
     

     Министр                                             В.П.Куличенко


     
                                                  Приложение N 1
                                                   к Приказу
                                          Министерства здравоохранения
                                              и социального развития
                                                Самарской области
                                            от 20 февраля 2008 г. N 61
     


         МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
                          САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ПРИКАЗ
                 от "____"___________ 200__ г. N ___

        О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИЙ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
     
     В соответствии со ст.  9 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности",  ст.  6
Федерального  закона  от  29  декабря  2006  г.  N  258-ФЗ "О внесении
изменений в отдельные  законодательные  акты  Российской  Федерации  в
связи  с совершенствованием разграничений полномочий",  постановлением
Правительства Российской Федерации от 22  января  2007  г.  N  30  "Об
утверждении  Положения  о  лицензировании  медицинской  деятельности",
постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря  2007  г.
"Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального
развития Самарской области" приказываю:
     1. Предоставить  лицензии  на  медицинскую деятельность следующим
юридическим лицам и индивидуальным  предпринимателям  с  (дата  начала
действия  лицензии)  по  (дата  окончания  действия лицензии) согласно
приложению.
     2. Контроль  за  выполнением   настоящего  Приказа  возлагаю   на
руководителя   Управления    лицензирования   и   контроля    качества
___________________.
     
     
     Министр _______________________
     

     
                                                 Приложение N 2
                                                  к Приказу
                                         Министерства здравоохранения
                                            и социального развития
                                                 Самарской области
                                            от 20 февраля 2008 г. N 61
     


         МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
                          САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ПРИКАЗ
                от "____"____________ 200__ г. N ____

          ОБ ОТКАЗЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИЙ НА МЕДИЦИНСКУЮ
                             ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
     
     В соответствии со ст.  9 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности",  ст.  6
Федерального закона от  29  декабря  2006  г.  N  258-ФЗ  "О  внесении
изменений  в  отдельные  законодательные  акты  Российской Федерации в
связи с совершенствованием разграничений  полномочий",  постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  22  января 2007 г.  N 30 "Об
утверждении  Положения  о  лицензировании  медицинской  деятельности",
постановлением  Правительства  Самарской области от 29 декабря 2007 г.
"Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального
развития Самарской области" приказываю:
     1. Отказать в предоставлении лицензий на медицинскую деятельность
юридическим   лицам   и   индивидуальным   предпринимателям   согласно
приложению.
     2. Контроль   за   выполнением  настоящего  Приказа  возлагаю  на
руководителя   Управления   лицензирования   и    контроля    качества
___________________.
     
     
     Министр _______________________
     
     

                                                  Приложение N 3
                                                   к Приказу
                                          Министерства здравоохранения
                                             и социального развития
                                                 Самарской области
                                            от 20 февраля 2008 г. N 61
     


         МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
                          САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ПРИКАЗ
                 от "___"_____________ 200__ г. N ___

        О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИЙ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
     
     В соответствии со ст.  ст. 6, 11 Федерального закона от 8 августа
2001 г.  N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", ст.
6  Федерального  закона  от  29  декабря 2006 г.  N 258-ФЗ "О внесении
изменений в отдельные  законодательные  акты  Российской  Федерации  в
связи  с совершенствованием разграничений полномочий",  постановлением
Правительства Российской Федерации от 22  января  2007  г.  N  30  "Об
утверждении  Положения  о  лицензировании  медицинской  деятельности",
постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря  2007  г.
"Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального
развития Самарской области" приказываю:
     1. Переоформить  лицензии  на  медицинскую  деятельность сроком с
(дата начала действия переоформленных  лицензий)  по  (дата  окончания
срока  действия ранее выданных лицензий) следующим юридическим лицам и
индивидуальным предпринимателям согласно приложению.
     2. Контроль   за   выполнением  настоящего  Приказа  возлагаю  на
руководителя   Управления   лицензирования   и    контроля    качества
___________________.
     
     
     Министр ______________________
     

     
                                                  Приложение N 4
                                                   к Приказу
                                          Министерства здравоохранения
                                             и социального развития
                                                Самарской области
                                           от 20 февраля 2008 г. N 61
     


         МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
                          САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ПРИКАЗ
               от "____"_____________ 200__ г. N ______

                       ОБ ОФОРМЛЕНИИ ПРИЛОЖЕНИЯ
         К ДЕЙСТВУЮЩИМ ЛИЦЕНЗИЯМ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
     
     В соответствии со ст. ст. 6,  9 Федерального закона от 8  августа
2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",  ст.
6 Федерального  закона от  29  декабря 2006  г. N  258-ФЗ "О  внесении
изменений  в отдельные  законодательные  акты Российской  Федерации  в
связи с  совершенствованием разграничений полномочий",  постановлением
Правительства Российской  Федерации  от 22  января 2007  г.  N 30  "Об
утверждении  Положения  о  лицензировании  медицинской  деятельности",
постановлением Правительства Самарской области  от 29 декабря 2007  г.
"Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального
развития Самарской области" приказываю:
     1. Оформить  приложения к  действующим  лицензиям на  медицинскую
деятельность  сроком с  (дата  начала  действия приложений)  по  (дата
окончания   действия   лицензий)   следующим   юридическим   лицам   и
индивидуальным предпринимателям согласно приложению.
     2. Контроль  за  выполнением   настоящего  Приказа  возлагаю   на
руководителя   управления    лицензирования   и   контроля    качества
___________________.
     
     
     Министр ___________________
     

     
                                                  Приложение N 5
                                                    к Приказу
                                          Министерства здравоохранения
                                              и социального развития
                                                Самарской области
                                            от 20 февраля 2008 г. N 61
     


         МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
                          САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ПРИКАЗ
                от "____"____________ 200__ г. N ____

                 ОБ ОТКАЗЕ В ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИЙ
                     НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
     
     В соответствии со ст. ст. 6, 11 Федерального закона от 8  августа
2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",  ст.
6 Федерального  закона от  29  декабря 2006  г. N  258-ФЗ "О  внесении
изменений  в отдельные  законодательные  акты Российской  Федерации  в
связи с  совершенствованием разграничений полномочий",  постановлением
Правительства Российской  Федерации  от 22  января 2007  г.  N 30  "Об
утверждении  Положения  о  лицензировании  медицинской  деятельности",
постановлением Правительства Самарской области  от 29 декабря 2007  г.
"Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального
развития Самарской области" приказываю:
     1. Отказать в переоформлении лицензий на медицинскую деятельность
следующим юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям согласно
приложению.
     2. Контроль  за  выполнением   настоящего  Приказа  возлагаю   на
руководителя   управления    лицензирования   и   контроля    качества
___________________.
     
     
     Министр _____________________
     

     
                                                 Приложение N 6
                                                   к Приказу
                                          Министерства здравоохранения
                                            и социального развития
                                                 Самарской области
                                           от 20 февраля 2008 г. N 61
     


         МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
                          САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

                             ПРЕДПИСАНИЕ
                от "____"_____________ 200__ г. N ____

                 ОБ УСТРАНЕНИИ НАРУШЕНИЙ ЛИЦЕНЗИОННЫХ
                         ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ

     Министерство здравоохранения  и  социального  развития  Самарской
области провело на  основании  приказа  от  "___"  ________  200__  г.
проверку    соблюдения   лицензионных   требований   и   условий   при
осуществлении медицинской деятельности _______________________________
_____________________________________________________________________,
(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма,
     место нахождения,   включая   места   нахождения   территориально
обособленных подразделений и объектов,  используемых для осуществления
медицинской деятельности;
     для индивидуальных предпринимателей  -  фамилия,  имя,  отчество,
место жительства,  данные документа,  удостоверяющего личность,  места
нахождения  территориально  обособленных  подразделений  и   объектов,
используемых для осуществления медицинской деятельности)
     в ходе которой были выявлены следующие нарушения:
______________________________________________________________________
         (перечисление нарушений, выявленных в ходе проверки)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

     С целью устранения выявленных нарушений предлагаю:
______________________________________________________________________
      (указать обязательные мероприятия для устранения нарушений
                       лицензионных требований)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

     Указанные нарушения должны быть устранены в срок до  "__"  ______
200_ г.

     Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на ________
_____________________________________________________________________.
   (должность, фамилия, имя, отчество лица, на которое возлагается
                           ответственность)


     Министр ____________________
     

                                                  Приложение N 7
                                                    к Приказу
                                          Министерства здравоохранения
                                              и социального развития
                                                 Самарской области
                                            от 20 февраля 2008 г. N 61
     


         МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
                          САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

                                 АКТ
                от "____"_____________ 200__ г. N ____

         ПРОВЕРКИ ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ
           (ЛИЦЕНЗИАТОМ) ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ
              ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

     г. _____                                 с "__" ________ 200_ г.
                                                         __ ч. __ мин.
                                              по "__" _______ 200_ г.
                                                         __ ч. __ мин.

     Комиссией Министерства  здравоохранения  и  социального  развития
Самарской области в составе:
_____________________________________________________________________,

     действующей на основании приказа Министерства  здравоохранения  и
социального   развития  от  "__"  _________  200__  г.  N  __________,
осуществлена проверка возможности выполнения лицензионных требований и
условий для осуществления медицинской деятельности:
______________________________________________________________________
          (полное название соискателя лицензии (лицензиата))
     юридический адрес:_______________________________________________
     контактный телефон:______________________________________________
     по адресам мест осуществления деятельности:______________________
     При проверке со стороны__________________________________________
______________________________________________________________________
          (полное название соискателя лицензии (лицензиата))
                           присутствовали:
______________________________________________________________________
     Проверка полноты   и   достоверности   сведений,   указанных    в
документах,  представленных  для  получения лицензии,  проведена путем
сопоставления    с    соответствующими    сведениями    из     единого
государственного   реестра  юридических  лиц/единого  государственного
реестра индивидуальных предпринимателей,  а также из  единого  реестра
сертификатов  соответствия,  выданных  Федеральной налоговой службой и
Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии.
     В результате    проверки   выявлено   соответствие/несоответствие
сведениям из единого государственного реестра юридических  лиц/единого
государственного реестра индивидуальных предпринимателей в части:
______________________________________________________________________
     Заявляемый перечень   работ   и  услуг  по  адресу  осуществления
медицинской деятельности:
______________________________________________________________________
     В результате проверки установлено:
     1. Наличие   и  доступность  информации  для  пациентов  (наличие
вывески,  оформленной в  соответствии  с  требованиями  Закона  РФ  от
07.02.1992  N  2300-1  "О защите прав потребителей",  наличие стенда с
информацией,  прейскурантом цен на оказание платных работ  и  услуг  и
т.д.):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     2. Наличие учредительных и регистрационных  документов  (проверка
соответствия  сведений из единого государственного реестра юридических
лиц/единого государственного реестра индивидуальных  предпринимателей,
о  постановке  на  учет  в  налоговом  органе,  о постановке на учет в
государственном органе статистики)

     ОГРН (ГРН) ______________________________________________________
     ИНН _____________________________________________________________
     ОКПО ____________________________________________________________
     Учредительные документы:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     3. Наличие  у  соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему
на праве собственности или  ином  законном  основании  соответствующих
помещений,   зданий,   необходимых   для   выполнения  работ  (услуг),
соответствующих установленным к ним требованиям. Соблюдение требований
противопожарной   безопасности  в  структурных  подразделениях,  плана
эвакуации сотрудников и пациентов,  инструкции по  действию  дежурного
персонала  во  время  пожара  (проверка  пп.  "а"  п.  5  Положения  о
лицензировании медицинской деятельности,  утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     4. Наличие соответствующего  материально-технического  оснащения,
принадлежащего соискателю лицензии (лицензиату) на праве собственности
или  ином  законном  основании,  включая   оборудование,   медицинскую
технику,   транспорт,   необходимые   для  выполнения  работ  (услуг),
соответствующих  установленным  к  ним  требованиям  и  обеспечивающих
использование  медицинских  технологий,  разрешенных  к  применению  в
порядке,   установленном   законодательством   Российской    Федерации
(проверка   пп.  "а"  п.  5  Положения  о  лицензировании  медицинской
деятельности,  утвержденного постановлением  Правительства  Российской
Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     5. Соблюдение  требований  эксплуатации  медицинской  техники   и
техники   безопасности.   Выполнение   плана  проведения  комплексного
технического  обслуживания  медицинской  техники  и  поверки   средств
измерения.   Наличие   регистрационных  удостоверений  и  сертификатов
соответствия   на   используемую   медицинскую    технику,    проверка
соответствия   сведений  данным  единого  реестра  Ростехрегулирования
(проверка пп.  "а",  "к" п.  5 Положения о лицензировании  медицинской
деятельности,  утвержденного  постановлением  Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
______________________________________________________________________
    наименование медтехники, год постановки на учет (приобретения,
  аренды), рег. удостоверение (номер, срок действия, производитель),
            сертификат соответствия (номер, срок действия)
     6. Наличие  у соискателя лицензии (лицензиата) - руководителя или
заместителя  руководителя  юридического  лица  либо   у   руководителя
структурного    подразделения,    ответственного    за   осуществление
лицензируемой деятельности,  а также индивидуального предпринимателя -
высшего  (среднего  - в случае выполнения работ и услуг по доврачебной
помощи) профессионального  медицинского  образования,  послевузовского
или  дополнительного  профессионального  (медицинского)  образования и
стажа работы по специальности не менее 5 лет (проверка пп. "б", "в" п.
5  Положения о лицензировании медицинской деятельности,  утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г.
N 30):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     7. Наличие  в  штате   соискателя   лицензии   (лицензиата)   или
привлечение  им  на ином законном основании специалистов,  необходимых
для   выполнения   работ   (услуг),   имеющих   высшее   или   среднее
профессиональное  (медицинское)  образование и сертификат специалиста,
соответствующие требованиям и  характеру  выполняемых  работ  и  услуг
(проверка   пп.  "г"  п.  5  Положения  о  лицензировании  медицинской
деятельности,  утвержденного постановлением  Правительства  Российской
Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     8. Повышение квалификации специалистов,  осуществляющих работы  и
услуги,  не  реже  одного  раза  в  5  лет.  Наличие специалистов,  не
прошедших повышение квалификации (проверка пп.  "д" п.  5 Положения  о
лицензировании медицинской деятельности,  утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     9. Проверка    возможности    соблюдения   соискателем   лицензии
(лицензиатом)  медицинских  технологий,  разрешенных  к  применению  в
порядке, установленном законодательством Российской Федерации, наличия
договоров  с  медицинскими  организациями  при  условии  невозможности
выполнения    соответствующих   медицинских   технологий   лицензиатом
(проверка  пп.  "е"  п.  5  Положения  о  лицензировании   медицинской
деятельности,  утвержденного  постановлением  Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     10. Проверка  наличия  действующего санитарно-эпидемиологического
заключения на объект деятельности  соискателя  лицензии  (лицензиата),
соблюдение    санитарных    правил   для   осуществления   медицинской
деятельности,  соблюдение  соискателем  лицензии  правил  профилактики
внутрибольничных   инфекций   (проверка  пп.  "ж"  п.  5  Положения  о
лицензировании медицинской деятельности,  утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     11. Проверка   возможности   обеспечения   соискателем   лицензии
(лицензиатом)  при  осуществлении медицинской деятельности контроля за
соответствием  качества  выполняемых  работ  и   услуг   установленным
требованиям   и   стандартам  (проверка  пп.  "з"  п.  5  Положения  о
лицензировании медицинской деятельности,  утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     12. Проверка   возможности   соблюдения   соискателем    лицензии
(лицензиатом)   правил   предоставления   платных  медицинских  услуг,
утвержденных  в  установленном  порядке,   -   наличие   утвержденного
прейскуранта  на  оказание  платных работ и услуг и его соответствие с
разрешенными     лицензией      работами      (услугами),      наличие
контрольно-кассового аппарата,  квитанций строгой отчетности.  Наличие
договора на предоставление платных  услуг,  информированного  согласия
пациента (проверка пп. "и" п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности,  утвержденного постановлением  Правительства  Российской
Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     13. Наличие   в   штате    соискателя    лицензии    (лицензиата)
специалистов,   осуществляющих  техническое  обслуживание  медицинской
техники,  или наличие у лицензиата договора  с  организацией,  имеющей
лицензию на осуществление данных работ (услуг) (проверка пп.  "к" п. 5
Положения о  лицензировании  медицинской  деятельности,  утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г.
N 30):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     14. Наличие  и  ведение  соискателем  лицензии  (лицензиатом) при
осуществлении медицинской деятельности учетной и отчетной  медицинской
документации  (проверка  пп.  "л"  п.  5  Положения  о  лицензировании
медицинской деятельности,  утвержденного постановлением  Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     15. Обеспечение лечебно-диагностического процесса  лекарственными
средствами  и  изделиями  медицинского  назначения.  Наличие аварийных
аптечек,  посиндромных наборов лекарственных препаратов  для  оказания
неотложной   помощи   и  др.  (проверка  пп.  "е"  п.  5  Положения  о
лицензировании медицинской деятельности,  утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     В результате  проведенной  проверки   полноты   и   достоверности
сведений  о  соискателе лицензии (лицензиате) и возможности выполнения
им лицензионных требований и условий с выездом на место установлено:
     соискателем лицензии    (лицензиатом)   представлены   полные   и
достоверные сведения/представлены неполные и недостоверные сведения

     Выводы:

     Установлено соответствие/несоответствие    соискателя    лицензии
(лицензиата)  лицензионным требованиям и условиям в части (с указанием
пунктов настоящего акта и конкретных видов работ и услуг):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     Проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий
для осуществления медицинской деятельности осуществлена:

     ___________________ ____________________
     (должность, Ф.И.О.)      (подпись)
     ___________________ ____________________
     (должность, Ф.И.О.)      (подпись)
     ___________________ ____________________
     (должность, Ф.И.О.)      (подпись)

     В журнале учета мероприятий по контролю о проверке сделана запись
N  ___  от  _______________  /журнал  учета  мероприятий  по  контролю
отсутствует/журнал   учета   мероприятий   по   контролю   оформлен  с
нарушениями  требований,  предусмотренных  Федеральным  законом  от  8
августа   2001  года  N  134-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и
индивидуальных  предпринимателей   при   проведении   государственного
контроля (надзора)".

     С актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:
     со стороны _________________________________________:
                (название соискателя лицензии (лицензиата))

     ___________________ ____________________
     (должность, Ф.И.О.)     (подпись)
     ___________________ ____________________
     (должность, Ф.И.О.)     (подпись)

                             ПРИЛОЖЕНИЕ:

     1. ______________________________________________________________
     2. ______________________________________________________________
     3. ______________________________________________________________
     4. ______________________________________________________________
     5. ______________________________________________________________
     

     
                                                  Приложение N 8
                                                   к Приказу
                                          Министерства здравоохранения
                                             и социального развития
                                                 Самарской области
                                            от 20 февраля 2008 г. N 61



         МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
                          САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

                                 АКТ
                  от "___"____________ 200__ г. N __

             ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ ЛИЦЕНЗИАТОМ ЛИЦЕНЗИОННЫХ
          ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ
                             ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

    г. _____                                   с "__" ________ 200_ г.
                                                         __ ч. __ мин.
                                               по "__" _______ 200_ г.
                                                         __ ч. __ мин.

     Комиссией Министерства  здравоохранения  и  социального  развития
Самарской области в составе:
_____________________________________________________________________,

     действующей на основании приказа Министерства  здравоохранения  и
социального   развития   от   "__"  _________  200_  г.  N  _________,
осуществлена проверка соблюдения лицензионных требований и условий при
осуществлении медицинской деятельности:
______________________________________________________________________
                     (полное название лицензиата)
______________________________________________________________________
     юридический адрес: ______________________________________________
     контактный телефон: _____________________________________________
     по адресам мест осуществления деятельности: _____________________
______________________________________________________________________

     При проверке со стороны _________________________________________
                               (полное название лицензиата)
______________________________________________________________________

     присутствовали:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

     В результате проверки установлено:

     1. Наличие  лицензии  на  медицинскую  деятельность.  Доступность
информации для пациентов (наличие вывески,  оформленной в соответствии
с требованиями  Федерального  закона  "О  защите  прав  потребителей",
наличие стенда с информацией о наличии лицензии с перечнем разрешенных
работ (услуг), прейскуранта цен на оказание платных работ и услуг):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     2. Выполнение  лицензионных  требований и условий,  предложений и
замечаний лицензирующих органов
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     3. Наличие  учредительных  и регистрационных документов (проверка
соответствия сведений из единого государственного реестра  юридических
лиц/единого  государственного реестра индивидуальных предпринимателей,
о постановке  на  учет  в  налоговом  органе,  постановке  на  учет  в
государственном органе статистики)

     ОГРН (ГРН) ______________________________________________________
     ИНН _____________________________________________________________
     ОКПО ____________________________________________________________
     Учредительные документы:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     4. Наличие  у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности
или  ином  законном  основании  соответствующих   помещений,   зданий,
необходимых    для    выполнения    работ   (услуг),   соответствующих
установленным к ним требованиям. Соблюдение требований противопожарной
безопасности  в  структурных  подразделениях,  наличие плана эвакуации
сотрудников и пациентов, инструкции по действию дежурного персонала на
случай  пожара  (проверка  пп.  "а"  п.  5  Положения о лицензировании
медицинской деятельности,  утвержденного постановлением  Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     5. Наличие соответствующего  материально-технического  оснащения,
принадлежащего  соискателю  лицензии  на  праве собственности или ином
законном  основании,  включая   оборудование,   медицинскую   технику,
транспорт,  необходимые для выполнения работ (услуг),  соответствующих
установленным  к  ним  требованиям  и   обеспечивающих   использование
медицинских   технологий,   разрешенных   к   применению   в  порядке,
установленном законодательством Российской Федерации (проверка пп. "а"
п.    5   Положения   о   лицензировании   медицинской   деятельности,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от  22
января 2007 г. N 30):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     6. Соблюдение  требований  эксплуатации  медицинской  техники   и
техники   безопасности.   Выполнение   плана  проведения  комплексного
технического  обслуживания  медицинской  техники  и  поверки   средств
измерения.   Наличие   регистрационных  удостоверений  и  сертификатов
соответствия   на   используемую   медицинскую    технику,    проверка
соответствия   сведений  данным  единого  реестра  Ростехрегулирования
(проверка пп.  "а",  "к" п.  5 Положения о лицензировании  медицинской
деятельности,  утвержденного  постановлением  Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     7. Наличие   у   лицензиата   -   руководителя   или  заместителя
руководителя  юридического  лица  либо  у  руководителя   структурного
подразделения,    ответственного    за   осуществление   лицензируемой
деятельности,  а   также   индивидуального   предпринимателя   высшего
(среднего  -  в случае выполнения работ и услуг по доврачебной помощи)
профессионального  медицинского   образования,   послевузовского   или
дополнительного  профессионального  (медицинского) образования и стажа
работы по специальности не менее 5 лет (проверка пп.  "б",  "в"  п.  5
Положения  о  лицензировании  медицинской деятельности,  утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г.
N 30):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     8. Наличие в штате лицензиата или привлечение им на ином законном
основании  специалистов,  необходимых  для  выполнения  работ (услуг),
имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское)  образование
и  сертификат  специалиста,  соответствующие  требованиям  и характеру
выполняемых  работ  и  услуг  (проверка  пп.  "г"  п.  5  Положения  о
лицензировании медицинской деятельности,  утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     9. Повышение  квалификации специалистов,  осуществляющих работы и
услуги,  не реже  одного  раза  в  5  лет.  Наличие  специалистов,  не
прошедших  повышение квалификации (проверка пп.  "д" п.  5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности,  утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     10. Проверка  соблюдения  лицензиатом   медицинских   технологий,
разрешенных  к  применению в порядке,  установленном законодательством
Российской Федерации,  наличия договоров с медицинскими  организациями
при   условии  невозможности  выполнения  соответствующих  медицинских
технологий (медицинских услуг) лицензиатом  (проверка  пп.  "е"  п.  5
Положения  о  лицензировании  медицинской деятельности,  утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г.
N 30):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     11. Проверка наличия  действующего  санитарно-эпидемиологического
заключения  на объект деятельности соискателя лицензии,  соблюдение им
санитарных  правил  при  осуществлении  им  медицинской  деятельности,
наличие личных медицинских книжек, а также своевременность прохождения
и соответствие  объема  предварительных  и  периодических  медицинских
осмотров   медицинского  персонала,  соблюдение  соискателем  лицензии
правил профилактики внутрибольничных инфекций (проверка пп.  "ж" п.  5
Положения  о  лицензировании  медицинской деятельности,  утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г.
N 30):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     12. Обеспечение   лицензиатом   при   осуществлении   медицинской
деятельности  контроля  за  соответствием качества выполняемых работ и
услуг установленным требованиям и стандартам (проверка пп.  "з"  п.  5
Положения  о  лицензировании  медицинской деятельности,  утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г.
N 30):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     13. Проверка соблюдения лицензиатом правил предоставления платных
медицинских  услуг,  утвержденных  в установленном порядке,  - наличие
утвержденного прейскуранта на оказание платных  работ  (услуг)  и  его
соответствие  с  разрешенными  лицензией работами (услугами),  наличие
контрольно-кассового аппарата,  квитанций строгой отчетности.  Наличие
договора  на  предоставление платных услуг,  информированного согласия
пациента (проверка пп. "и" п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности,  утвержденного  постановлением  Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     14. Наличие   в  штате  лицензиата  специалистов,  осуществляющих
техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у лицензиата
договора  с  организацией,  имеющей  лицензию  на осуществление данных
работ (услуг) (проверка  пп.  "к"  п.  5  Положения  о  лицензировании
медицинской  деятельности,  утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     15. Наличие  и  ведение лицензиатом при осуществлении медицинской
деятельности учетной и отчетной медицинской документации (проверка пп.
"л"   п.   5  Положения  о  лицензировании  медицинской  деятельности,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от  22
января 2007 г. N 30):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     16. Обеспечение лечебно-диагностического процесса  лекарственными
средствами  и  изделиями  медицинского  назначения.  Наличие аварийных
аптечек,  посиндромных наборов лекарственных препаратов  для  оказания
неотложной   помощи   и  др.  (проверка  пп.  "е"  п.  5  Положения  о
лицензировании медицинской деятельности,  утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     17. Лица, ответственные за несоблюдение лицензионных требований и
условий, выявленных при проведении проверки:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

     Выводы:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

     Проверка соблюдения    лицензионных    требований    и    условий
осуществлена:

     ___________________ ____________________
     (должность, Ф.И.О.)    (подпись)
     ___________________ ____________________
     (должность, Ф.И.О.)    (подпись)
     ___________________ ____________________
     (должность, Ф.И.О.)    (подпись)

     По результатам  проверки  составлен  протокол об административном
правонарушении от ________________ N ______________,  дано предписание
об устранении выявленных нарушений.

     В журнале учета мероприятий по контролю о проверке сделана запись
N____ от  _________________  /журнал  учета  мероприятий  по  контролю
отсутствует/журнал   учета   мероприятий   по   контролю   оформлен  с
нарушениями  требований,  предусмотренных  Федеральным  законом  от  8
августа   2001  года  N  134-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и
индивидуальных  предпринимателей   при   проведении   государственного
контроля (надзора)".

     С актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:
     со стороны
     ___________________________________________________________:
                        (название лицензиата)

     ___________________ ____________________
     (должность, Ф.И.О.)    (подпись)
     ___________________ ____________________
     (должность, Ф.И.О.)    (подпись)

                    ПРИЛОЖЕНИЕ:

     1. ______________________________________________________________
     2. ______________________________________________________________
     3. ______________________________________________________________
     4. ______________________________________________________________
     5. ______________________________________________________________
     

     
                                                  Приложение N 9
                                                    к Приказу
                                          Министерства здравоохранения
                                             и социального развития
                                                 Самарской области
                                            от 20 февраля 2008 г. N 61
     


                      ФОРМЫ ОФОРМЛЕНИЯ ЖУРНАЛОВ,
                 ФОРМИРУЕМЫХ ЛИЦЕНЗИРУЮЩИМИ ОРГАНАМИ

     1. Журнал регистрации принятых дел от соискателей лицензии
     
|————|————————|—————|—————————|————————|————————————|—————————|—————————|———————————|
| N  | Дата   | N   | Субъект | Юриди- | Адрес места| Вид     | Ф.И.О.  | Ф.И.О. и  |
| п/п| реги-  | дела| лицензи-| ческий | осуществле-| деятель-| эксперта| подпись   |
|    | страции|     | рования | адрес  | ния        | ности   |         | сдавшего  |
|    |        |     |         |        | деятель-   |         |         | документы |
|    |        |     |         |        | ности      |         |         |           |
|————|————————|—————|—————————|————————|————————————|—————————|—————————|———————————|
|    |        |     |         |        |            |         |         |           |
|————|————————|—————|—————————|————————|————————————|—————————|—————————|———————————|
     
     2. Журнал регистрации телефонограмм
     
|————|—————|————————|————————|——————————|——————|———————|————————|———————————|———————|
| N  | Дата| Назва- | Ф.И.О. | Время    | N    | Содер-| Ф.И.О. | Ф.И.О. и  | Под-  |
| п/п|     | ние    | руково-| поступ-  | теле-| жание | и дол- | должность | пись  |
|    |     | органи-| дителя | ления    | фона | сооб- | жность | передав-  |       |
|    |     | зации  |        | телефоно-| или  | щения | приняв-| шего      |       |
|    |     |        |        | граммы   | факса|       | шего   | сообщение |       |
|    |     |        |        |          |      |       | сообще-|           |       |
|    |     |        |        |          |      |       | ние    |           |       |
|————|—————|————————|————————|——————————|——————|———————|————————|———————————|———————|
|    |     |        |        |          |      |       |        |           |       |
|————|—————|————————|————————|——————————|——————|———————|————————|———————————|———————|
     
     3. Журнал выданных лицензий и приложений к лицензиям
     
|————|———————|———————|————————|———————|—————|——————|——————|———————|——————|——————|—————|
| N  | Наи-  | Адрес | Дата   | Срок  | N   | N    | N    | Отмет-| Дата | Под- | При-|
| п/п| мено- | места | приня- | дейст-| ли- | блан-| блан-| ка об | по-  | пись | ме- |
|    | вание | осуще-| тия    | вия   | цен-| ка   | ка   | оплате| луче-| по-  | ча- |
|    | юриди-| ствле-| реше-  | лицен-| зии | ли-  | при- | гос-  | ния  | луча-| ние |
|    | чес-  | ния   | ния    | зии   |     | цен- | ло-  | пош-  | ли-  | теля |     |
|    | кого  | дея-  | о пре- |       |     | зии  | же-  | лины  | цен- | ли-  |     |
|    | лица  | тель- | достав-|       |     |      | ния к|       | зии  | цен- |     |
|    | или   | ности | лении  |       |     |      | ли-  |       |      | зии  |     |
|    | ИП    |       | лицен- |       |     |      | цен- |       |      |      |     |
|    |       |       | зии    |       |     |      | зии  |       |      |      |     |
|————|———————|———————|————————|———————|—————|——————|——————|———————|——————|——————|—————|
|    |       |       |        |       |     |      |      |       |      |      |     |
|————|———————|———————|————————|———————|—————|——————|——————|———————|——————|——————|—————|
     

     
                                                 Приложение N 10
                                                    к Приказу
                                          Министерства здравоохранения
                                             и социального развития
                                               Самарской области
                                            от 20 февраля 2008 г. N 61
     


     Регистрационный номер: _______________________________________ от
______________________________________________________________________
                 (заполняется лицензирующим органом)


                              В Министерство здравоохранения
                              и социального развития Самарской области


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
     (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
        О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность


     (Об оформлении приложения к лицензии на осуществление медицинской
деятельности N _____, предоставленной_________________________________
                                        (наименование лицензирующего
                                                 органа)
                        срок действия с по )
|—|———————————————————————————————|———————————————————————————————————————|
|1|Организационно-правовая форма и|                                       |
| |полное наименование            |                                       |
| |юридического лица;             |                                       |
| |имя, фамилия и (в случае, если |                                       |
| |имеется) отчество, данные      |                                       |
| |документа, удостоверяющего     |                                       |
| |личность индивидуального       |                                       |
| |предпринимателя                |                                       |
|—|———————————————————————————————|———————————————————————————————————————|
|2|Сокращенное наименование (в    |                                       |
| |случае, если имеется)          |                                       |
|—|———————————————————————————————|———————————————————————————————————————|
|3|Фирменное наименование         |                                       |
|—|———————————————————————————————|———————————————————————————————————————|
|4|Место нахождения юридического  |                                       |
| |лица;                          |                                       |
| |место жительства               |                                       |
| |индивидуального предпринимателя|                                       |
| |(с указанием почтового индекса)|                                       |
|—|———————————————————————————————|———————————————————————————————————————|
|5|Почтовый адрес                 |                                       |
| |лицензиата/соискателя лицензии,|                                       |
| |адреса мест осуществления      |                                       |
| |деятельности (с указанием      |                                       |
| |почтового индекса)             |                                       |
| |———————————————————————————————|———————————————————————————————————————|
| |Государственный регистрационный|                                       |
| |номер (для юридического лица)  |                                       |
| |Основной государственный       |                                       |
| |регистрационный номер записи о |                                       |
| |государственной регистрации    |                                       |
| |(для индивидуального           |                                       |
| |предпринимателя)               |                                       |
|—|———————————————————————————————|———————————————————————————————————————|
| |Идентификационный номер        |                                       |
| |налогоплательщика              |                                       |
|—|———————————————————————————————|———————————————————————————————————————|
| |Данные документа,              |Выдан ______________________________   |
| |подтверждающего факт внесения  |       (орган, выдавший документ)      |
| |сведений о юридическом лице в  |Дата выдачи_________________________   |
| |Единый государственный реестр  |Бланк: серия _________________________ |
| |юридических лиц или            |N __________________________________   |
| |индивидуальном предпринимателе |                                       |
| |в Единый государственный реестр|                                       |
| |индивидуальных предпринимателей|                                       |
| |———————————————————————————————|———————————————————————————————————————|
| |———————————————————————————————|———————————————————————————————————————|
| |Наименование, код              |Код                                    |
| |подразделения, адрес налоговой |подразделения ________________________ |
| |инспекции (с указанием         |Адрес налоговой                        |
| |почтового индекса)             |инспекции ___________________________  |
| |                               |_____________________________________  |
| |———————————————————————————————|———————————————————————————————————————|
| |———————————————————————————————|———————————————————————————————————————|
| |———————————————————————————————|———————————————————————————————————————|
| |Данные документа о постановке  |Выдан ______________________________   |
| |соискателя лицензии на учет в  |        (орган, выдавший документ)     |
| |налоговом органе               |Дата выдачи_________________________   |
| |                               |Бланк: серия _________________________ |
| |                               |N __________________________________   |
| |———————————————————————————————|———————————————————————————————————————|
|—|———————————————————————————————|———————————————————————————————————————|
|6|Контактный телефон, факс       |                                       |
|—|———————————————————————————————|———————————————————————————————————————|
|7|Адрес электронной почты (при   |                                       |
| |наличии)                       |                                       |
|—|———————————————————————————————|———————————————————————————————————————|

в лице ______________________________________________________________,
        (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
                   индивидуального предпринимателя)

действующего на основании________________________, просит предоставить                   
                         (документ, подтверждающий
                               полномочия)
лицензию на осуществление медицинской деятельности.


     Достоверность представленных документов подтверждаю


     Руководитель организации-заявителя
     (индивидуальный предприниматель) ______________ _________________
                                         (Ф.И.О.)       (подпись)

                                        М.П.

     "_______" __________ 200 __ г.



                                         Приложение N 1
                                          к заявлению
                              В Министерство здравоохранения
                              и социального развития Самарской области


     Перечень  заявляемых  работ (услуг) для осуществления медицинской
                             деятельности
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
      (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
                           предпринимателя)

     По адресам мест осуществления медицинской деятельности:
    __________________________________________________________________
    (указываются для каждого территориально обособленного объекта
                              отдельно)
     
|————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| N  | Работы (услуги)                              | Примечание                    |
| п/п|                                              |                               |
|————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
|    |                                              |                               |
|————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
|    |                                              |                               |
|————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
|    |                                              |                               |
|————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
|    |                                              |                               |
|————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
|    |                                              |                               |
|————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
|    |                                              |                               |
|————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
|    |                                              |                               |
|————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
|    |                                              |                               |
|————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
|    |                                              |                               |
|————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
|    |                                              |                               |
|————|——————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|


     Руководитель учреждения
     (Индивидуальный предприниматель) _________ ____________
                                       (Ф.И.О.)  (подпись)

     М.П.
     "___________" ___________ 200 ___ г.


                                                        Приложение N 2
                                                         к заявлению


     Регистрационный номер ___________________________________________
                              (заполняет лицензирующий орган)


                                    Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что ___________________________________
                                   (наименование юридического лица/
    __________________________________________________________________
           (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                     индивидуального предпринимателя)

     в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) ___________
     ________________ представил, а лицензирующий орган - ____________
     _________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)

     принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__"_______ 200_ г. за
     N ___ нижеследующие  документы  для  предоставления  лицензии  на
     медицинскую        деятельность,  переоформления       документа,
     подтверждающего  наличие   лицензии,  оформления       приложения
     к лицензии (нужное подчеркнуть).

|—————|———————————————————————————————————————————————————|—————————|——————————————|
| N   | Наименование документа                            | Кол-во  | Дополнительно|
| п/п |                                                   | листов  | представлено |
|—————|———————————————————————————————————————————————————|—————————|——————————————|
| 1   | Заявление о предоставлении лицензии на            |         |              |
|     | медицинскую деятельность с указанием              |         |              |
|     | заявляемых работ (услуг)                          |         |              |
|—————|———————————————————————————————————————————————————|—————————|——————————————|
| 2   | <*> Копии учредительных документов                |         |              |
|—————|———————————————————————————————————————————————————|—————————|——————————————|
| 3   | <*> Копия платежного поручения с оригинальной     |         |              |
|     | отметкой банка о принятии к исполнению            |         |              |
|     | платежа (государственной пошлины в размере        |         |              |
|     | 300 рублей) за рассмотрение заявления о           |         |              |
|     | предоставлении лицензии; платежа                  |         |              |
|     | (государственной пошлины в размере 100            |         |              |
|     | рублей) за рассмотрение заявления                 |         |              |
|     | о переоформлении документа, подтверждающего       |         |              |
|     | наличие лицензии                                  |         |              |
|—————|———————————————————————————————————————————————————|—————————|——————————————|
| 4   | <*> Копия выданного в установленном порядке       |         |              |
|     | санитарно-эпидемиологического заключения о        |         |              |
|     | соответствии соискателя лицензии (лицензиата)     |         |              |
|     | санитарным правилам осуществляемой                |         |              |
|     | медицинской деятельности                          |         |              |
|—————|———————————————————————————————————————————————————|—————————|——————————————|
| 5   | <*> Копии документов об образовании               |         |              |
|     | (послевузовском профессиональном образовании,     |         |              |
|     | повышении квалификации) и документов,             |         |              |
|     | подтверждающих стаж работы руководителя           |         |              |
|     | юридического лица или его заместителя;            |         |              |
|     | копии документов об образовании                   |         |              |
|     | (послевузовском, дополнительном                   |         |              |
|     | профессиональном образовании, повышении           |         |              |
|     | квалификации) специалистов, состоящих в штате     |         |              |
|     | соискателя лицензии или привлекаемых им на        |         |              |
|     | законном основании для осуществления работ        |         |              |
|     | (услуг);                                          |         |              |
|     | копии документов об образовании                   |         |              |
|     | (послевузовском, дополнительном                   |         |              |
|     | профессиональном образовании, повышении           |         |              |
|     | квалификации) и документов, подтверждающих        |         |              |
|     | стаж работы индивидуального предпринимателя,      |         |              |
|     | связанный с выполнением работ (услуг)             |         |              |
|—————|———————————————————————————————————————————————————|—————————|——————————————|
| 6   | <*> Копии документов, подтверждающих наличие      |         |              |
|     | у соискателя лицензии на праве собственности      |         |              |
|     | или ином законном основании зданий,               |         |              |
|     | помещений, необходимых для осуществления          |         |              |
|     | медицинской деятельности                          |         |              |
|—————|———————————————————————————————————————————————————|—————————|——————————————|
| 7   | <*> Копии документов, подтверждающих наличие      |         |              |
|     | у соискателя лицензии на праве собственности      |         |              |
|     | или ином законном основании оборудования и        |         |              |
|     | другого материально-технического оснащения,       |         |              |
|     | необходимых для осуществления медицинской         |         |              |
|     | деятельности                                      |         |              |
|—————|———————————————————————————————————————————————————|—————————|——————————————|
| 8   | <*> Копии регистрационных удостоверений и         |         |              |
|     | сертификатов соответствия на используемую         |         |              |
|     | медицинскую технику                               |         |              |
|—————|———————————————————————————————————————————————————|—————————|——————————————|
| 9   | <*> Копии документов об образовании и             |         |              |
|     | квалификации работников соискателя лицензии,      |         |              |
|     | осуществляющих техническое обслуживание           |         |              |
|     | медицинской техники, или договора                 |         |              |
|     | с организацией, имеющей лицензию на               |         |              |
|     | осуществление этого вида деятельности             |         |              |
|—————|———————————————————————————————————————————————————|—————————|——————————————|
| 10  | Доверенность на лицо, представляющее              |         |              |
|     | документы                                         |         |              |
|     | на лицензирование                                 |         |              |
|—————|———————————————————————————————————————————————————|—————————|——————————————|
     
    ——————————————————————
     <*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с
предъявлением оригинала.


Документы принял:                   Документы сдал соискатель лицензии
                                    (лицензиат):

__________________________________  Руководитель соискателя лицензии
(должность сотрудника Министерства  (лицензиата) или индивидуальный
здравоохранения и социального       предприниматель
   развития Самарской области)

                                    Представитель соискателя лицензии
                                    (лицензиата) по доверенности N____

________________________________
           (фамилия)

__________________________________
            (имя)                            От "___" ________________

________________________________
           (отчество)
                                     По почте

__________________________________   _________________________________
             (подпись)                            (подпись)


     М.П.                                М.П.
     Лицензирующего органа               Заявителя



                                                 Приложение N 11
                                                   к Приказу
                                          Министерства здравоохранения
                                             и социального развития
                                                 Самарской области
                                            от 20 февраля 2008 г. N 61


     Регистрационный номер: ________________________ от_______________
                               (заполняется
                           лицензирующим органом)


                              В Министерство здравоохранения
                              и социального развития Самарской области


                                ЗАЯВЛЕНИЕ
                         О переоформлении документа,
                      подтверждающего наличие лицензии
                 на осуществление медицинской деятельности

     N ___________________, выданной__________________________________
______________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)

     на срок с _____________________ по ______________________________
     в связи с:

     ____________ <*> реорганизацией юридического лица в форме
                      преобразования
     ____________ <*> изменением наименования юридического лица
     ____________ <*> изменением места нахождения юридического лица
     ____________ <*> изменением адресов мест осуществления
                      медицинской деятельности юридическим лицом или
                      индивидуальным
                      предпринимателем
     ____________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
     ____________ <*> изменением имени или места жительства
                      индивидуального предпринимателя
     
|———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————|
| N |    Сведения о заявителе    |Сведения о лицензиате|    Сведения о    |
|п/п|                            |                     |  правопреемнике  |
|———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————|
| 1 |Организационно-правовая     |                     |                  |
|   |форма и полное наименование |                     |                  |
|   |юридического лица;          |                     |                  |
|   |фамилия, имя и (в случае,   |                     |                  |
|   |если имеется) отчество,     |                     |                  |
|   |данные документа,           |                     |                  |
|   |удостоверяющего личность    |                     |                  |
|   |индивидуального             |                     |                  |
|   |предпринимателя             |                     |                  |
|———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————|
| 2 |Сокращенное наименование (в |                     |                  |
|   |случае, если имеется)       |                     |                  |
|———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————|
| 3 |Фирменное наименование      |                     |                  |
|———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————|
| 4 |Место нахождения            |                     |                  |
|   |юридического лица, место    |                     |                  |
|   |жительства индивидуального  |                     |                  |
|   |предпринимателя (с указанием|                     |                  |
|———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————|
| 5 |Адрес (адреса) мест         |                     |                  |
|   |осуществления медицинской   |                     |                  |
|   |деятельности (адреса        |                     |                  |
|   |территориально обособленных |                     |                  |
|   |объектов)                   |                     |                  |
|———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————|
| 6 |Почтовый адрес лицензиата (с|                     |                  |
|———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————|
| 7 |Государственный             |                     |                  |
|   |регистрационный номер (для  |                     |                  |
|   |юридического лица), основной|                     |                  |
|   |государственный             |                     |                  |
|   |регистрационный номер записи|                     |                  |
|   |о государственной           |                     |                  |
|   |регистрации (для            |                     |                  |
|   |индивидуального             |                     |                  |
|   |предпринимателя)            |                     |                  |
|———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————|
| 8 |Данные документа,           |Выдан                |Выдан             |
|   |подтверждающего факт        | ___________________ |_________________ |
|   |внесения сведений о         | ___________________ |_________________ |
|   |юридическом лице в Единый   |  (орган, выдавший   | (орган, выдавший |
|   |государственный реестр      |      документ)      |    документ)     |
|   |юридических лиц или         | Дата выдачи         | Дата выдачи      |
|   |индивидуальном              | ___________________ |_________________ |
|   |предпринимателе в Единый    | Бланк: серия        | Бланк: серия     |
|   |государственный реестр      | ___________________ |_________________ |
|   |индивидуальных              |                     |                  |
|———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————|
| 9 |Идентификационный номер     |                     |                  |
|   |налогоплательщика           |                     |                  |
|———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————|
|10 |Наименование, код           |Код подразделения    |Код подразделения |
|   |подразделения, адрес        |____________________ |_________________ |
|   |налоговой инспекции (с      |____________________ |_________________ |
|   |указанием почтового индекса)|Адрес налоговой      |Адрес налоговой   |
|   |                            |инспекции            |инспекции         |
|   |                            |____________________ |_________________ |
|   |                            |____________________ |_________________ |
|———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————|
|11 |Данные документа о          |Выдан                |Выдан             |
|   |постановке лицензиата на    |____________________ |_________________ |
|   |учет в налоговом органе     |(орган, выдавший     | (орган, выдавший |
|   |                            |      документ)      |    документ)     |
|   |                            |Дата выдачи          |Дата выдачи       |
|   |                            |____________________ |_________________ |
|   |                            |Бланк: серия         |Бланк: серия      |
|   |                            |____________________ |_________________ |
|   |                            |                     |                  |
|   |                            |N___________________ |N________________ |
|———|————————————————————————————|—————————————————————|——————————————————|
|12 |Данные документа,           |                                        |
|   |подтверждающего факт        |Выдан                                   |
|   |внесения изменений в        |_______________________________________ |
|   |сведения о юридическом лице |_______________________________________ |
|   |в Единый государственный    |       (орган, выдавший документ)       |
|   |реестр юридических лиц или  |Дата выдачи                             |
|   |индивидуальном              |_______________________________________ |
|   |предпринимателе в Единый    |Бланк: серия __________________________ |
|   |государственный реестр      |                                        |
|   |индивидуальных              |N______________________________________ |
|   |предпринимателей            |                                        |
|———|————————————————————————————|————————————————————————————————————————|
|13 |Данные документа,           |Вид документа, название, дата издания и |
|   |являющегося основанием для  |номер                                   |
|   |переоформления документа,   |                                        |
|   |подтверждающего наличие     |                                        |
|   |лицензии                    |                                        |
|———|————————————————————————————|————————————————————————————————————————|
|14 |Контактный телефон/факс     |                                        |
|   |лицензиата                  |                                        |
|———|————————————————————————————|————————————————————————————————————————|
|15 |Адрес электронной почты     |                                        |
|   |лицензиата (при наличии)    |                                        |
|———|————————————————————————————|————————————————————————————————————————|


     ——————————————————————
     <*> Нужное подчеркнуть

    в лице___________________________________________________________,
    (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя
и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
действующего на    основании    __________________________,     просит
                                      (документ,
                                 подтверждающий полномочия)
переоформить документ,  подтверждающий наличие лицензии на медицинскую
деятельность.
     Копию платежного   поручения  с  оригинальной  отметкой  банка  о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в  размере  100
рублей)   за   рассмотрение   заявления  о  переоформлении  документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
     Достоверность представленных документов подтверждаю.


     Руководитель организации - заявителя
     (индивидуальный предприниматель)     (подпись)           (Ф.И.О.)

     М.П.

                                      "_____" ______________ 200___ г.



                                                  Приложение N 12
                                                    к Приказу
                                          Министерства здравоохранения
                                              и социального развития
                                                  Самарской области
                                            от 20 февраля 2008 г. N 61
     

     Регистрационный номер: ________________ от_______________________
                               (заполняется
                          лицензирующим органом)


                              В Министерство здравоохранения
                              и социального развития Самарской области
                              ________________________________________
                              (полное наименование лицензиата)


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
     о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего
наличие лицензии, в соответствии с Постановлением Правительства Российской
       Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о
               лицензировании медицинской деятельности"
     _________________________________________________________________
     (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
     _________________________________________________________________
        (место нахождения юридического лица, место жительства
                  индивидуального  предпринимателя)
     _________________________________________________________________
     _________________________________________________________________
        (основной государственный регистрационный номер - для
индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер-
                        для юридического лица)
______________________________________________________________________
             (идентификационный номер налогоплательщика)

     просит выдать  дубликат/копию документа,  подтверждающего наличие
лицензии
    (нужное подчеркнуть)
     Руководитель организации        заявителя         (индивидуальный
предприниматель)

     ____________ ____________________________
      (подпись)         (Ф.И.О.)

     М.П.
______________________________________________________________________
    ———————————————————————
     <*> Лицензиат   прилагает   к   заявлению   платежный   документ,
подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом  2  статьи  9
Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности".
     

                                                 Приложение N 13
                                                   к Приказу
                                          Министерства здравоохранения
                                             и социального развития
                                                Самарской области
                                           от 20 февраля 2008 г. N 61
     
                                   Лицензиату
                                   ___________________________________

                                   Почтовый адрес:____________________
                                   ___________________________________



         МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
                          САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181
тел. 332-21-21, факс 333-45-09
ИНН 6315802256, КПП 631530001
___________________N_________________

     На N____________от__________________



                             УВЕДОМЛЕНИЕ
     Министерство здравоохранения  и  социального  развития  Самарской
области   сообщает   о   предоставлении   дубликата/копии   документа,
подтверждающего наличие лицензии

    N ____________ ___________________________________________________
       N лицензии) (наименование юридического лица или индивидуального
                                         предпринимателя)

    сроком действия с _______________ по______________________________
      (дата начала действия лицензии) (дата окончания действия
                                                   лицензии)

     на объекте по адресу: __________________________________________,
                               (адрес места осуществления
деятельности)
     на заявленные виды работ (услуг).
     Приказ Министерства   здравоохранения   и   социального  развития
Самарской области

    от _______________ N _____________________
       (дата приказа) (N приказа)

     Для получения дубликата/копии документа,  подтверждающего наличие
лицензии,  необходимо предоставить документ,  удостоверяющий  личность
гражданина, и доверенность на право получения лицензии.


     Министр ________________________



                                                  Приложение N 14
                                                    к Приказу
                                          Министерства здравоохранения
                                             и социального развития
                                                 Самарской области
                                            от 20 февраля 2008 г. N 61

                                                Лицензиату
                                                ______________________

                                                Почтовый адрес:
                                                ______________________



         МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
                          САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

     443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181
     тел. 332-21-21, факс 333-45-09
     ИНН 6315802256, КПП 631530001
     ___________________ N _________________

     На N________________от___________________


                             УВЕДОМЛЕНИЕ
     Министерство здравоохранения  и  социального  развития  Самарской
области сообщает о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

N ______________ _____________________________________________________
   (N лицензии)   (наименование юридического лица или индивидуального
                                         предпринимателя)

ИНН: ____________; ГРН/ОГРН: _________________________;
______________________________________________________________________

сроком действия с _______________________ по _________________________
              (дата начала действия лицензии) (дата окончания действия
                                                         лицензии)

на объекте по адресу ________________________________________________,
                          (адрес места осуществления деятельности)
на заявленные виды работ (услуг).
     Приказ Министерства  здравоохранения   и   социального   развития
Самарской области
от ________________________ N _______________________
         (дата приказа)            (N приказа)
     Отказано в части заявленных работ (услуг):
_____________________________________________________________________,
    (перечень работ (услуг))
     приказ Министерства   здравоохранения   и   социального  развития
Самарской области
от ________________ N ______________ в связи _________________________
     (дата приказа)    (N приказа)
______________________________________________________________________
     В соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001  N  128-ФЗ  "О
лицензировании    отдельных   видов   деятельности"   лицензия   будет
предоставлена в течение  3-х  дней  после  предъявления  квитанции  об
оплате  государственной пошлины в размере 1000 руб.  за предоставление
лицензии.


     Министр __________________
     

                                                Приложение N 15
                                                  к Приказу
                                         Министерства здравоохранения
                                             и социального развития
                                                Самарской области
                                            от 20 февраля 2008 г. N 61

                                       Лицензиату
                                       _______________________________

                                       Почтовый адрес:________________



         МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
                          САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

     443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181
     тел. 332-21-21, факс 333-45-09
     ИНН 6315802256, КПП 631530001
     ___________________N_________________

     На N ______________ от ___________________



                             УВЕДОМЛЕНИЕ
    Министерство  здравоохранения  и  социального  развития  Самарской
области сообщает о переоформлении ____________________________________
                                 (наименование юридического лица или
______________________________________________________________________
                           индивидуального предпринимателя)

ИНН: ___________; ГРН/ОГРН: __________________;

документа,  подтверждающего    наличие    лицензии   на    медицинскую
деятельность  N __________________ на   объекте (объектах)  по  адресу
                 (N лицензии)
(адресам):
     Приказ Министерства   здравоохранения   и   социального  развития
Самарской области

     от ________________ N ______________________
         (дата приказа)         (N приказа)

_____________________________________________________________________.
                (адрес места осуществления деятельности)
     Для получения    лицензии   необходимо   предоставить   документ,
удостоверяющий личность гражданина,  и доверенность на право получения
лицензии.


     Министр _______________
     
     

                                                  Приложение N 16
                                                    к Приказу
                                          Министерства здравоохранения
                                              и социального развития
                                                 Самарской области
                                            от 20 февраля 2008 г. N 61

                                        Соискателю лицензии/Лицензиату
                                        ______________________________

                                        Почтовый адрес:_______________



         МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
                          САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

     443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181
     тел. 332-21-21, факс 333-45-09
     ИНН 6315802256, КПП 631530001
     ___________________N_________________
     На N______________от___________________


                             УВЕДОМЛЕНИЕ
     Министерство здравоохранения  и  социального  развития  Самарской
области сообщает об отказе в предоставлении лицензии на  осуществление
медицинской деятельности
______________________________________________________________________
    (наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если
                               имеется)
              отчество индивидуального предпринимателя)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     (юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
      отчество индивидуального предпринимателя, место жительства
                   индивидуального предпринимателя)

ИНН: ___________________ ГРН/ ОГРН: __________________
______________________________________________________________________
       (адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида
                            деятельности)

     Причины отказа:
                     Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ
     - нарушения ст. ______________________

     "О лицензировании отдельных видов деятельности";
                                Положения о лицензировании медицинской
    - нарушения пунктов __________________
деятельности,  утвержденного постановлением  Правительства  Российской
Федерации  от 22.01.2007 N 30 (Акт  проверки   возможности  выполнения
соискателем     лицензии    лицензионных   требований  и  условий   от
___________________________).

     Приказ Министерства   здравоохранения   и   социального  развития
Самарской области от  "_________"_________________200  ___  г. N______


     Министр ________________


                                                 Приложение N 17
                                                   к Приказу
                                          Министерства здравоохранения
                                             и социального развития
                                                 Самарской области
                                            от 20 февраля 2008 г. N 61

                                          Лицензиату
                                          ____________________________

                                          Почтовый адрес:_____________



         МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
                          САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

     443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181
     тел. 332-21-21, факс 333-45-09
     ИНН 6315802256, КПП 631530001
     ___________________N_________________

     На N______________от___________________


                             УВЕДОМЛЕНИЕ
     Министерство здравоохранения  и  социального  развития  Самарской
области    уведомляет    об   отказе   в   переоформлении   документа,
подтверждающего  наличие   лицензии   на   осуществление   медицинской
деятельности  N  ____________ сроком действия с ___________________ по
_______________________,предоставленной ______________________________
                                  (наименование лицензирующего органа)
______________________________________________________________________
    (наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если
                               имеется)
              отчество индивидуального предпринимателя)
_______________________________________________________________________
     (юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
      отчество индивидуального предпринимателя, место жительства
                   индивидуального предпринимателя)
     ИНН: ______________________; ГРН/ОГРН: _________________________;
     Адрес (адреса)    места    осуществления    лицензируемого   вида
деятельности:

     Причины отказа:
                     Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ
    - нарушения ст. "О лицензировании отдельных видов деятельности";
                                Положения о лицензировании медицинской
    - нарушения пунктов _____________________
    деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 N 30.
     Приказ Министерства   здравоохранения   и   социального  развития
Самарской области

     от "_________" _____ 200 ___ г. N _______________


     Министр ______________________
     

     
                                                  Приложение N 18
                                                    к Приказу
                                          Министерства здравоохранения
                                             и социального развития
                                                 Самарской области
                                           от 20 февраля 2008 г. N 61

                                     ФНС:_____________________________

                                     Почтовый адрес:__________________



         МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
                          САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

     443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181
     тел. 332-21-21, факс 333-45-09
     ИНН 6315802256, КПП 631530001

     ___________________N________________

    На N______________от_________________


     Выписка из приказа Министерства
     здравоохранения и социального развития
     Самарской области
     от "___" ____________ 200 __ г. N __________

     В соответствии со ст.  9 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности",  ст.  6
Федерального  закона  от  29  декабря  2006  г.  N  258-ФЗ "О внесении
изменений в отдельные  законодательные  акты  Российской  Федерации  в
связи  с совершенствованием разграничений полномочий",  постановлением
Правительства Российской Федерации от 22  января  2007  г.  N  30  "Об
утверждении  Положения  о  лицензировании  медицинской  деятельности",
постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря  2007  г.
"Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального
развития Самарской области":
1.хх. Предоставить  лицензию на осуществление медицинской деятельности
N ________________  сроком  на  5  лет с __________ по _______________
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя, место жительства
индивидуального предпринимателя:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

ИНН: ______________; ГРН/ОГРН: ________________.

     Адрес (адреса)    места    осуществления    лицензируемого   вида
деятельности:

     Выписка верна.


     Министр ___________________
     

                                                  Приложение N 19
                                                   к Приказу
                                          Министерства здравоохранения
                                             и социального развития
                                                Самарской области
                                            от 20 февраля 2008 г. N 61

                                   ИФНС:______________________________
                                   Почтовый адресИФНС:________________


         МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
                          САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

     443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181
     тел. 332-21-21, факс 333-45-09
     ИНН 6315802256, КПП 631530001
     __________________N________________

     На N______________от___________________


     Выписка из приказа Министерства
     здравоохранения и социального развития
     Самарской области
     от "__" _________ 200 __ г. N __________

     В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности",  ст.  6
Федерального  закона  от  29  декабря  2006  г.  N  258-ФЗ "О внесении
изменений в отдельные  законодательные  акты  Российской  Федерации  в
связи  с совершенствованием разграничений полномочий",  постановлением
Правительства Российской Федерации от 22  января  2007  г.  N  30  "Об
утверждении  Положения  о  лицензировании  медицинской  деятельности",
постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря  2007  г.
"Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального
развития Самарской области":
1.хх. Переоформить   документ, подтверждающий   наличие  лицензии   на
осуществление медицинской деятельности N _____________ сроком действия
с по ____________,предоставленной ____________________________________
                                (наименование лицензирующего органа)
на N ___________, сроком действия с ______ до окончания срока действия
ранее выданной лицензии на медицинскую деятельность.
Наименование   юридического    лица/фамилия,   имя  и (в случае,  если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
______________________________________________________________________
      юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                               отчество
  индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
                           предпринимателя:
______________________________________________________________________
ИНН: __________; ГРН/ОГРН: _____________________.
   Адрес (адреса)   места   осуществления   лицензируемого        вида
деятельности:

     ______________________

     Выписка верна.


     Министр ________________



                                                  Приложение N 20
                                                    к Приказу
                                          Министерства здравоохранения
                                              и социального развития
                                                 Самарской области
                                            от 20 февраля 2008 г. N 61
     

                                РЕЕСТР
                 ЛИЦЕНЗИЙ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
     
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| N п/п                                                                            |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| Наименование лицензирующего органа                                               |
|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
| Ф.И.О. индивидуального   | Полное, сокращенное, фирменное наименования и         |
| предпринимателя, данные  | организационно-правовая форма юридического лица       |
| документа                |                                                       |
|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
| Место жительства         | Местонахождение юридического лица                     |
| индивидуального          |                                                       |
| предпринимателя          |                                                       |
|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
| ОГРН                                                                             |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| ИНН                                                                              |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| Код ОКПО                                                                         |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности                       |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| Лицензируемый вид деятельности                                                   |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| Номер лицензии                                                                   |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| Срок действия лицензии                                                           |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| Дата принятия решения о предоставлении лицензии                                  |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий                               |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| Сведения о переоформлении лицензии                                               |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| Основание и срок приостановления действия лицензии                               |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| Основание и дата возобновления действия лицензии                                 |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| Основание и дата аннулирования лицензии                                          |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| Основание и дата прекращения действия лицензии                                   |
|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
| Дата выдачи              | Сведения о выдаче документа, подтверждающего          |
|                          | наличие лицензии                                      |
|——————————————————————————|                                                       |
| Номер журнала            |                                                       |
|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
| Номер записи             |                                                       |
|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
| Фамилия                  |                                                       |
|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
| Номер доверенности       |                                                       |
|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
| Дата                     | Прекращение действия лицензии                         |
|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
| Номер документа          |                                                       |
|——————————————————————————|———————————————————————————————————————————————————————|
     

     
                                                  Приложение N 21
                                                    к Приказу
                                          Министерства здравоохранения
                                              и социального развития
                                                 Самарской области
                                            от 20 февраля 2008 г. N 61
     


         МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
                          САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ПРИКАЗ
                от "____"____________ 200__ г. N _____


                 О ПРИОСТАНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ
                     НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

     В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности",  ст.  6
Федерального  закона  от  29  декабря  2006  г.  N  258-ФЗ "О внесении
изменений в отдельные  законодательные  акты  Российской  Федерации  в
связи  с совершенствованием разграничений полномочий",  постановлением
Правительства Российской Федерации от 22  января  2007  г.  N  30  "Об
утверждении  Положения  о  лицензировании  медицинской  деятельности",
постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря  2007  г.
"Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального
развития     Самарской     области",     на     основании      решения
_________________________ суда от ______________, приказываю:

приостановить   действие   лицензии  на   медицинскую     деятельность
N _____________ ______________________________________________________
   (N лицензии)       (наименование юридического лица или
                       индивидуального предпринимателя)

ИНН: ________; ГРН/ОГРН: ___________________;

сроком действия с _____________________ по ___________________________
                   (дата начала действия    (дата окончания действия
                         лицензии)                лицензии)
на объекте по адресу:_________________________________________________
                       (адрес места осуществления деятельности)
на срок ______________________________________________.
     2. Контроль   за   выполнением  настоящего  Приказа  возлагаю  на
руководителя   Управления   лицензирования   и    контроля    качества
___________________.


     Министр ________________________
     

                                                 Приложение N 22
                                                   к Приказу
                                          Министерства здравоохранения
                                             и социального развития
                                                 Самарской области
                                            от 20 февраля 2008 г. N 61
     


         МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
                          САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ПРИКАЗ
                 от "___"____________ 200__ г. N ___

                  О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ
                     НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

     В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности",  ст.  6
Федерального закона от  29  декабря  2006  г.  N  258-ФЗ  "О  внесении
изменений  в  отдельные  законодательные  акты  Российской Федерации в
связи с совершенствованием разграничений  полномочий",  постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  22  января 2007 г.  N 30 "Об
утверждении  Положения  о  лицензировании  медицинской  деятельности",
постановлением  Правительства  Самарской области от 29 декабря 2007 г.
"Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального
развития   Самарской   области",   в  связи  с  устранением  нарушений
лицензионных  требований   и   условий,   повлекших   административное
приостановление деятельности, приказываю:
     возобновить    действие   ицензии  на  медицинскую   деятельность
N __________________          ________________________________________
         (N лицензии)           (наименование юридического лица или
                                   индивидуального предпринимателя)
ИНН: ______________; ГРН/ОГРН: __________________;
сроком действия с ____________________ по_____________________________
                   (дата начала действия  (дата окончания действия
                         лицензии)              лицензии)
на объекте по адресу: _______________________________________________,
                            (адрес места осуществления деятельности)
     приостановленное приказом    Министерства    здравоохранения    и
социального развития Самарской области от ___________ N ___________.
     2. Контроль  за  выполнением  настоящего  Приказа   возлагаю   на
руководителя    Управления    лицензирования   и   контроля   качества
___________________.


     Министр _______________________
     

                                                  Приложение N 23
                                                    к Приказу
                                          Министерства здравоохранения
                                              и социального развития
                                                Самарской области
                                            от 20 февраля 2008 г. N 61
     


         МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
                          САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ПРИКАЗ

                 от "___"____________ 200__ г. N ____

            О ПРОВЕДЕНИИ ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ (ВОЗМОЖНОСТИ
            ВЫПОЛНЕНИЯ) ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ
              ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

     На основании ст. 12 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О
лицензировании  отдельных  видов  деятельности",  ст.  7  Федерального
закона от 08.08.2001  N  134-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и
индивидуальных   предпринимателей   при   проведении  государственного
контроля (надзора)",  ст. 6 Федерального закона от 29.11.2006 N 258-ФЗ
"О  внесении  изменений  в  отдельные  законодательные акты Российской
Федерации в  связи  с  совершенствованием  разграничений  полномочий",
Положения  о  лицензировании  медицинской деятельности,  утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N  30,
Положения   о  Министерстве  здравоохранения  и  социального  развития
Самарской   области,   утвержденного   постановлением    Правительства
Самарской  области  от  29.12.2007  N  283,  для  проведения  плановой
(внеплановой)    проверки    соблюдения    (возможности    выполнения)
лицензионных   требований  и  условий,  предусмотренных  Положением  о
лицензировании медицинской деятельности,  утвержденным  постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30,
______________________________________________________________________
       (наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество
                  индивидуального  предпринимателя)
______________________________________________________________________
              (адрес места нахождения, места жительства)

     по месту осуществления деятельности:
______________________________________________________________________

     приказываю:

     1. Создать комиссию в составе:___________________________________

     2. Проверку провести в период: __________________________________

     3. Контроль   за   выполнением  настоящего  Приказа  возлагаю  на
руководителя Управления лицензирования и контроля качества __________.


     Министр _______________________
     

                                                 Приложение N 24
                                                   к Приказу
                                          Министерства здравоохранения
                                             и социального развития
                                                 Самарской области
                                            от 20 февраля 2008 г. N 61
     


         МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
                          САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ПРИКАЗ
                   от "___"__________ 200__ г. N __

              О ДОСРОЧНОМ ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ
                     НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

     В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности",  ст.  6
Федерального закона от  29  декабря  2006  г.  N  258-ФЗ  "О  внесении
изменений  в  отдельные  законодательные  акты  Российской Федерации в
связи с совершенствованием разграничений  полномочий",  постановлением
Правительства Самарской области от 29 декабря 2007 г.  "Об утверждении
Положения  о  Министерстве  здравоохранения  и  социального   развития
Самарской области",  на основании представленного заявления лицензиата
(правопреемника лицензиата  -  юридического  лица)  о  прекращении  им
осуществления лицензируемого вида деятельности, приказываю:
     досрочно прекратить действие лицензии на медицинскую деятельность
N ____________________  ______________________________________________
     (N лицензии)             (наименование юридического лица или
                                индивидуального предпринимателя)
ИНН: _______________; ГРН/ОГРН: ___________________;
______________________________________________________________________
сроком действия с ________________ по ________________________________
                  (дата начала действия  (дата окончания действия
                       лицензии)                лицензии)
     2. Контроль   за   выполнением  настоящего  Приказа  возлагаю  на
руководителя   Управления   лицензирования   и    контроля    качества
___________________.


     Министр _______________________
     

                                                 Приложение N 25
                                                    к Приказу
                                          Министерства здравоохранения
                                              и социального развития
                                                 Самарской области
                                            от 20 февраля 2008 г. N 61

                                    ФНС:______________________________
                                    Почтовый адрес:___________________


         МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
                          САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

     443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181
     тел. 332-21-21, факс 333-45-09
     ИНН 6315802256, КПП 631530001
     _____________N________________
     На N_________от_______________

     Выписка из приказа Министерства
     здравоохранения и социального развития
     Самарской области
     от "__" _________ 200 ___ г. N ___________

     В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности",  ст.  6
Федерального закона от  29  декабря  2006  г.  N  258-ФЗ  "О  внесении
изменений  в  отдельные  законодательные  акты  Российской Федерации в
связи с совершенствованием разграничений  полномочий",  постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  22  января 2007 г.  N 30 "Об
утверждении  Положения  о  лицензировании  медицинской  деятельности",
постановлением  Правительства  Самарской области от 29 декабря 2007 г.
"Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального
развития  Самарской области",  на основании решения _____________ суда
от ________________:
1.хх. Приостановить действие   лицензии  на  осуществление медицинской
деятельности N ________ сроком на 5 лет с ___________ по _____________
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если
имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
______________________________________________________________________
      юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                               отчество
  индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
                           предпринимателя:

ИНН: ____________________; ГРН/ОГРН: __________________.

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:
_____________________ на срок _____________________________.

     Выписка верна.


     Министр ___________________________
     

     
                                                 Приложение N 26
                                                    к Приказу
                                          Министерства здравоохранения
                                              и социального развития
                                                 Самарской области
                                            от 20 февраля 2008 г. N 61
     
                                   ФНС:_______________________________
                                   Почтовый адрес:____________________



         МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
                          САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

     443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181
     тел. 332-21-21, факс 333-45-09
     ИНН 6315802256, КПП 631530001
     _______________N________________

     На N_______от___________________

     Выписка из приказа Министерства
     здравоохранения и социального развития
     Самарской области
     от "____" ___________ 200__ г. N _________

     В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности",  ст.  6
Федерального  закона  от  29  декабря  2006  г.  N  258-ФЗ "О внесении
изменений в отдельные  законодательные  акты  Российской  Федерации  в
связи  с совершенствованием разграничений полномочий",  постановлением
Правительства Российской Федерации от 22  января  2007  г.  N  30  "Об
утверждении  Положения  о  лицензировании  медицинской  деятельности",
постановлением Правительства Самарской области от 29 декабря  2007  г.
"Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального
развития Самарской области":
1.хх. Возобновить  действие  лицензии  на  медицинскую    деятельность
N ________________________  __________________________________________
      (N лицензии)            (наименование юридического лица или
                                индивидуального предпринимателя)

ИНН: ________; ГРН/ОГРН: ____________________;

сроком действия с ________________ по ________________________________
                 (дата начала действия  (дата окончания действия
                      лицензии)                 лицензии)
на объекте по адресу: _______________________________________________,
                          (адрес места осуществления деятельности)
     приостановленное приказом    Министерства    здравоохранения    и
социального развития Самарской области от ___________ N ___________.

     Выписка верна


     Министр ___________________



                                                  Приложение N 27
                                                     к Приказу
                                          Министерства здравоохранения
                                              и социального развития
                                                 Самарской области
                                            от 20 февраля 2008 г. N 61
     
                                   ФНС:_______________________________
                                   Почтовый адрес:____________________



         МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
                          САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

     443010, г. Самара, ул. Чапаевская, 181
     тел. 332-21-21, факс 333-45-09
     ИНН 6315802256, КПП 631530001
     ___________________N_________________

     На N______________от___________________

     Выписка из приказа Министерства
     здравоохранения и социального развития
     Самарской области
     от "____" ______________ 200 __ г. N ____________

     В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности",  ст.  6
Федерального закона от  29  декабря  2006  г.  N  258-ФЗ  "О  внесении
изменений  в  отдельные  законодательные  акты  Российской Федерации в
связи с совершенствованием разграничений  полномочий",  постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  22  января 2007 г.  N 30 "Об
утверждении  Положения  о  лицензировании  медицинской  деятельности",
постановлением  Правительства  Самарской области от 29 декабря 2007 г.
"Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального
развития Самарской области":
1.хх.Досрочно прекратить действие лицензии на медицинскую деятельность
N ___________________ ________________________________________________
      (N лицензии)         (наименование юридического лица или
                              индивидуального предпринимателя)

ИНН: _____________________; ГРН/ОГРН: ______________;
сроком действия с ____________________ по ____________________________
                  (дата начала действия     (дата окончания действия
                           лицензии)               лицензии)

     Выписка верна.


     Министр _____________________

Информация по документу
Читайте также