|
Расширенный поиск
Постановление Правительства Пензенской области от 26.06.1998 № 91ГУБЕРНАТОР - ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ПРАВИТЕЛЬСТВА ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 26.06.98 N 91 г. Пенза Утратилo силу - Постановление Губернатора Пензенской области от 02.12.2002 г. N 575 "Об организации медицинской помощи населению Пензенской области при работе лечебно-профилактичаских учреждений в условиях обязательного медицинского страхования" Внесено: Долговым Е.Н. - начальником отдела реализации социальной политики. (В редакции Постановления Правительства Пензенской области от 20.11.98 г. N 886) С целью дальнейшей реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", выполнения постановления Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", постановления Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 г. N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" и постановления Главы Администрации Пензенской области от 05.05.98 г. N 483 "О Комплексном плане действий Администрации Пензенской области по реализации в 1998 году Послания Президента РФ Федеральному Собранию "Общими силами - к подъему России" П О С Т А Н О В Л Я Ю: 1. Утвердить: 1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области (Приложение N 1). 1.2. Территориальную программу обязательного медицинского страхования населения Пензенской области на 1998 год (Приложение N 2) и ввести в действие с 01.07.1998 г. 1.3. Договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан (Приложение N 3). 1.4. Договор обязательного медицинского страхования работающих граждан (Приложение N 4). 1.5. Порядок определения среднедушевых нормативов финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования Пензенской области (Приложение N 5). 1.6. Единые нормативы отчислений в фонды и резервы страховых медицинских организаций финансовых средств, поступивших от Территориального фонда обязательного медицинского страхования (филиала) по дифференцированным подушевым нормативам и порядок формирования резервов и фондов страховыми медицинскими организациями (Приложение N 6). 1.7. Порядок распределения доходов, полученных от размещения временно свободных средств резервов обязательного медицинского страхования СМО (Приложение N 7). 1.8. Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области (Приложение N 8) и ввести в действие с 01.07.1998 г. 1.9. Положение о тарифах на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования населения Пензенской области (Приложение N 9) и ввести в действие с 01.07.1998 г. 1.10. Временный порядок финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования на 1998 год (Приложение N 10) и ввести в действие с 01.07.1998 г. 1.11. Перечень лечебно-профилактических учреждений Пензенской области, подлежащих финансированию из средств ОМС в установленном порядке в 1998 году (Приложение N 11) и ввести в действие с 01.07.1998 г. 1.12. Положение о порядке учета погашения задолженности в фонды обязательного медицинского страхования при поставке предприятиями недоимщиками продуктов питания и медикаментов в лечебные учреждения Пензенской области (Приложение N 12). 1.13. Бюджет Территориального фонда обязательного медицинского страхования на 1998 год (Приложение N 13). 2. Управлению здравоохранения (Лазарев В.Ф.) разработать, согласовать с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, медицинскими ассоциациями, ассоциациями страховщиков и вынести на утверждение "Положение о порядке проведения экспертизы и системе оценки качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования" в месячный срок с момента опубликования настоящего постановления. 3. Управлению здравоохранения (Лазарев В.Ф.) и Территориальному фонду обязательного медицинского страхования (Меренков В.М.) разработать и утвердить в установленном порядке тарифы на медицинские услуги в системе ОМС. 4. Главам администрации городов и районов области принять к исполнению Временный порядок финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования на 1998 год в части норматива отчислений страховых платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан и утвердить разработанные Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и Управлением здравоохранения Пензенской области тарифы на медицинские услуги в течение двух недель с момента опубликования настоящего постановления. 5. Руководителям страховых медицинских организаций при заключении договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан строго руководствоваться Временным порядком финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования на 1998 год в части размера страхового платежа на обязательное медицинское страхование неработающих граждан. 6. Главам администраций городов и районов Пензенской области, руководителям медицинских учреждений, страховых медицинских организаций, Территориальному фонду обязательного медицинского страхования в целях реализации настоящего постановления строго руководствоваться законодательно-нормативными документами по обязательному медицинскому страхованию граждан в Российской Федерации. 7. Территориальному фонду обязательного медицинского страхования (Меренков В.М.) принять к зачету средства, поступившие в лечебные учреждения от местных администраций в счет платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан, начиная с 1 января 1998 года, за вычетом сумм, направляемых на восстановление средств ОМС. Принятые к зачету суммы не учитывать при расчете среднедушевого норматива финансирования. 8. Управлению здравоохранения (Лазарев В.Ф.) в соответствии с постановлением Главы администрации Пензенской области от 30.04.98 г. N 478 "О мерах по оздоровлению государственных и муниципальных финансов" и Указом Президента РФ от 05.05.98 г. N 495 "О дополнительных мерах по обеспечению выплаты заработной платы работникам бюджетной сферы и оздоровлению государственных финансов" в срок до 01.11.98 г. провести инвентаризацию сети лечебных учреждений. По результатам инвентаризации скорректировать Территориальную программу обязательного медицинского страхования населения Пензенской области. 9. Настоящее Постановление вступает в силу с момента опубликования и действует до принятия нового постановления, либо другого законодательного акта. 10. Контроль за выполнением настоящего Постановления возложить на заместителя Председателя Правительства - Министра социальной политики, науки и образования Лаптева Ю.А. Губернатор - Председатель Правительства В.К.Бочкарев ________________________ Приложение N 1 Утверждены Постановлением Губернатора - Председателя Правительства Пензенской области от 26 июня 1998 г. N 91 ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области (далее "Правила") разработаны в соответствии со статьями 41, 72, 132 Конституции РФ и на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других законодательно-нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию. 1.2. Правила регулируют и определяют отношения субъектов медицинского страхования и Территориального фонда обязательного медицинского страхования в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области. 1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Пензенской области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Пензенской области Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области, утвержденной в установленном порядке. 1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее "Фонд"). Фонд - самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, осуществляющее управление всей системой обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области. Взаимоотношения с субъектами обязательного медицинского страхования Фонд строит и регулирует на основе административных и гражданско-правовых норм. Для реализации настоящих Правил Фонду предоставляется право давать субъектам обязательного медицинского страхования разъяснения, имеющие для всех субъектов обязательную силу. При невыполнении разъяснений Фонда субъектами обязательного медицинского страхования Фонд имеет право обращаться в органы государственной власти и управления (Законодательное Собрание, администрация области, прокуратура и т.д.) для принятия последними соответствующих мер, не исключая применения Фондом установленных для него прав. 1.5. При обязательном медицинском страховании населения Пензенской области страхователем неработающего населения является администрация района, города, которая заключает договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан со страховой медицинской организацией, а в исключительных случаях при отсутствии последних на территории области с Фондом (его филиалами). 1.6. Страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации, независимо от форм собственности (в дальнейшем - предприятия), которые заключают договор обязательного медицинского страхования работающих граждан со страховой медицинской организацией, а в исключительных случаях при отсутствии последних на территории области с Фондом (его филиалами). 1.7. Иные хозяйствующие субъекты, в частности крестьянские (фермерские) хозяйства; граждане, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, предпринимательской деятельностью без образования юридического лица (с образованием юридического лица); граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой (деятельностью); а также адвокаты; частные детективы; частные охранники; нотариусы; лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы (ассоциации и т.д.), сами выступают в роли страхователя и заключают договор обязательного медицинского страхования работающих граждан со страховой медицинской организацией, а в исключительных случаях при отсутствии последних на территории области с Фондом (его филиалами). 1.8. Предприятия и граждане, использующие труд наемных работников, в том числе жителей других субъектов РФ и стран (государств), обязаны выступать в роли их страхователей и заключать договоры обязательного медицинского страхования работающих граждан со страховой медицинской организацией, а при отсутствии последней с Фондом (его филиалами) и за период использования наемного труда платить страховые взносы в порядке и на условиях, определенных настоящими Правилами и законодательно-нормативными актами. 1.9. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях, утвержденным в установленном порядке. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе. 2. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ 2.1. Фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. 2.2. Страхователи, расположенные на территории Пензенской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы, пени и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1 и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018. 2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области. Средства на обязательное медицинское страхование (платежи в Фонд) в бюджетах городов и районов области определяются отдельной строкой с учетом индексации (иной порядок может быть применен путем принятия соответствующего закона, решения, распоряжения, постановления Главы администрации Пензенской области или Законодательного Собрания Пензенской области). 2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет Фонда и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России, и настоящими Правилами. Уплата начисленных страховых взносов производится плательщиками перечислением соответствующих сумм со своих текущих, расчетных и других открытых в установленном порядке счетов отдельными платежными поручениями на счет Федерального и Территориального фондов обязательного медицинского страхования по месту их регистрации в качестве плательщиков взносов. Платежные поручения на перечисление страховых взносов плательщики представляют в банк одновременно с представлением документов на получение средств на оплату труда. Без представления указанных поручений средства на оплату труда не выдаются. Уплата платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляется в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели в соответствующих бюджетах, с учетом индексации не позднее 25 числа текущего месяца и производится перечислением соответствующих сумм со счетов финансового управления (отделов) на счет Фонда. При этом размер платежа на обязательное медицинское страхование неработающего населения утверждается в установленном порядке с учетом реализации утвержденной Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области. Фонд (его филиалы) осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением страховых взносов (платежей) страхователей в фонды обязательного медицинского страхования, а также контроль за соблюдением банками нормативных сроков экспедирования денежных средств. В этих случаях взаимоотношения Фонда (его филиалов) со страхователями и банками регулируются административными отношениями. При неполном или несвоевременном перечислении платежей на обязательное медицинское страхование в Фонд последний направляет в адрес плательщика уведомление, по истечении 10-ти дней и при условии непогашения задолженности Фонд направляет материалы в Арбитражный суд. 2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования граждан на территории Пензенской области. 3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ И СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ 3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации (при отсутствии страховых медицинских организаций с Фондом) определяются договором обязательного медицинского страхования. Формы договоров обязательного медицинского страхования работающих (неработающих) граждан утверждаются Постановлением Главы администрации Пензенской области на основании типовых договоров, утвержденных Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018. 3.2. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год. 3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения области. 3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется. 3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организации и Фондом (его филиалом). Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное. 3.6. Страхователь обязан изъять страховые медицинские полисы при увольнении, смене места жительства, смерти и поступления на работу застрахованных граждан (касается неработающего населения), а также при прекращении действия договора (в том числе при ликвидации страхователя) и передать их страховой медицинской организации. В случае, если страховые медицинские полисы не изъяты, страхователь обязан в течение 10-ти дней уведомить страховую медицинскую организацию. Неурегулированные споры в части действительности страховых медицинских полисов между страхователем, страховой медицинской организацией и медицинским учреждением рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством (суд, Арбитражный суд). Страхователь несет ответственность за достоверность списка застрахованных граждан по договору обязательного медицинского страхования в соответствии с действующим законодательством. 3.7. Страхователям запрещается иметь более одного договора обязательного медицинского страхования граждан. 4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ 4.1. Фонд и его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования (Приложение N 1 к настоящим Правилам). Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным в установленном порядке на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России. 4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе Типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования, утвержденного 1 декабря 1993 года Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью, и регулирует взаимоотношения Фонда (его филиалов) и страховой медицинской организации (гражданско-правовые отношения). От имени страховой медицинской организации договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховой медицинской организации. Фонд (его филиалы) не имеет права отказать страховой медицинской организации, имеющей лицензию на проведение обязательного медицинского страхования, в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области в полном объеме. 4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области она обращается в Фонд (его филиалы) за субвенциями с представлением заявления с обоснованием суммы субвенции, отчета об использовании ранее полученных средств, отчета о формировании и расходовании резервов по обязательному медицинскому страхованию (формы заявлений, отчетов утверждаются Фондом). При установлении специалистами Фонда (его филиалов) объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд (его филиалы) возмещает страховой медицинской организации, при отсутствии у нее соответствующих резервов, недостающие средства. До полного использования резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва страховая медицинская организация не имеет права обращаться в Фонд (его филиалы) за субвенциями. При необходимости, указанной в заявлении страховой медицинской организации, Фонд (его филиалы) перечисляет ей субвенцию в течение 10-ти рабочих дней при наличии всех необходимых для рассмотрения субвенции документов. При установлении специалистами Фонда (его филиалов) необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению страховая медицинская организация уплачивает Фонду штраф в размере не ниже 120 процентов от необоснованно выплаченной части субвенции согласно двустороннему акту, если иное не определено договором. 4.4. При установлении специалистами Фонда (его филиалов) нарушений страховой медицинской организацией требований настоящих Правил Фонд (его филиалы) в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф в размере 20 минимальных оплат труда; при повторном выявлении нарушений штраф в размере 30 минимальных оплат труда; при дальнейшем нарушении Фонд (его филиалы) выходит в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование с представлением о временном приостановлении действия лицензии, штраф в этих случаях составляет 50 минимальных оплат труда. 4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Пензенской области, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны предоставлять Фонду (его филиалам) подробную информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию по формам и структуре, установленных Фондом. Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются и утверждаются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации, Государственным комитетом Российской Федерации по статистике, а также Фондом (его филиалами). 4.6. Фонд (его филиалы) обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд (его филиалы) обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. Фонд (его филиалы) обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о непоступлении средств страхования на счета Фонда. Фонд (его филиалы) также сообщает Страховщику, по мере поступления информации от страхователя, о ликвидации последнего. При этом средства в соответствии с дифференцированным подушевым нормативом на данных страхователей не перечисляются. При неуплате страховых взносов страхователем Фонд (его филиалы) извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд (его филиалы) изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи). В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит Управление здравоохранения Пензенской области. За каждый день просрочки перечисления Фондом (его филиалом) страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов), за исключением суммы субвенции, Фонд (его филиалы) платит страховой медицинской организации пеню от недополученной ею суммы в соответствии с договором из расчета 0,5 процента за каждый день просрочки, при условии предоставления страховой медицинской организацией в Фонд всех необходимых документов, определяющих и доказывающих факт нарушения Фондом условий финансирования. Документы представляются не позднее 2-х дней после проведения финансирования и рассматриваются Фондом в течение 2-х дней, по истечении указанного срока идет начисление пени. Для оплаты счетов за оказанные медицинские услуги застрахованным гражданам, пролеченным за пределами Пензенской области, но в пределах Российской Федерации, расчеты производятся путем выставления Фондом (его филиалом) счета страховой медицинской организации с приложением реестра пролеченных граждан в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области, утвержденным в установленном порядке. Страховая медицинская организация обязана в течение 10-ти рабочих дней со дня получения счетов оплатить их. В случае необоснованного отказа страховой медицинской организации от уплаты счетов за пролеченных застрахованных ею граждан или отсутствия средств на их оплату, Фонд (его филиал) при очередном финансировании страховой медицинской организации уменьшает перечисление денежных средств на сумму неоплаченных счетов. 4.7. Полученные от Фонда (его филиалов) по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, в том числе на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда (его филиалов) средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты (при избытке текущих поступлений, предназначенных на эти цели) медицинской помощи, оказанной застрахованным в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области, в течение действия договоров страхования. Если лечение застрахованного было начато во время действия договора страхования, то оно оплачивается в полном объеме, даже если договор страхования был прекращен, как незаявленный убыток страховщика. Источниками формирования резерва оплаты медицинских услуг являются: - остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде; - сумма превышения доходов страховой медицинской организации над ее расходами. Направляется на пополнение резерва в порядке и размерах, установленных договором между Фондом (его филиалом) и страховой медицинской организацией; - доходы, полученные от инвестирования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных договором между Фондом (его филиалом) и страховой медицинской организацией; - суммы сверхлимитных средств запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий; - 10 процентов средств от финансовых санкций, наложенных на медицинские учреждения; - 41 процент средств, полученных в виде пени и штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования. Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги на условиях прибыльности и возвратности, учитывая при этом необходимость их срочного возврата. При определении условий размещения вклада необходимо принимать во внимание действующую ставку рефинансирования Центрального банка России, учитывая что ставка по депозитам страховой медицинской организации не должна быть ниже последней более чем на 10 процентов. Излишнее накопление резерва оплаты медицинских услуг предусматривает перерасчет подушевого норматива. Запасной резерв - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами резерва оплаты медицинских услуг. Средства данного резерва не должны превышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области по отношению к средней величине за предыдущий отчетный период. Конкретный размер и норматив отчислений в запасной резерв предусматриваются в договоре о финансировании ОМС между Фондом (его филиалом) и страховой медицинской организацией. Источниками формирования запасного резерва являются: - отчисления средств, полученных от Фонда (его филиала) по дифференцированному подушевому нормативу в размере норматива, установленного в договоре финансирования ОМС; - сумма превышения доходов над расходами. Направляется на пополнение резерва в порядке и размерах, установленных договором между Фондом (его филиалом) и страховой медицинской организацией; - доходы, полученные от инвестирования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных договором между Фондом (его филиалом) и страховой медицинской организацией; - 6 процентов средств, полученных в виде пени и штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования. Формирование запасного резерва производится при наличии свободных средств после оплаты представленных учреждением счетов и выплаты аванса медицинским учреждениям на предстоящий период. Формирование производится по установленным нормативам до достижения резервом объема, определенного договором о финансировании ОМС между Фондом (его филиалом) и страховой медицинской организацией, в зависимости от доли ответственности страховщика, предусмотренной договором о финансировании обязательного медицинского страхования в срок не менее 12 месяцев. Временно свободные средства запасного резерва могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги на условиях прибыльности и возвратности, учитывая при этом необходимость их срочного возврата. При определении условий размещения вклада необходимо принимать во внимание действующую ставку рефинансирования Центрального банка России, учитывая что ставка по депозитам страховой медицинской организации не должна быть ниже последней более чем на 10 процентов. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию при недостатке средств в резерве оплаты медицинских услуг. До полного использования резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва страховая медицинская организация не имеет права обращаться в Фонд (его филиал) за субвенциями. В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчисления средств, полученных от Фонда (его филиала) по дифференцированному подушевому нормативу. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области. Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию не должна превышать двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области по отношению к средней величине за предыдущий отчетный период. Источниками формирования данного резерва являются: - отчисления средств в размере норматива, определенного договором финансирования ОМС; - сумма превышения доходов над расходами направляется на пополнение резерва в порядке и размерах, согласованных между Фондом и страховой медицинской организацией; - доходы, полученные от инвестирования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных договором между Фондом (его филиалом) и страховой медицинской организацией; - 3 процента средств, полученных в виде пеней и штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования. Формирование резерва финансирования предупредительных мероприятий проводится также, как и запасного резерва, при наличии свободных средств после оплаты представленных учреждением счетов и выплаты аванса на предстоящий период. При наличии свободных средств формирование запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий может производиться одновременно до достижения установленного объема в срок не менее 12 месяцев. Средства резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС с целью снижения затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области необходимо оперативно (не менее 2-х раз в год) использовать на проведение целевых мероприятий. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются страховой медицинской организацией по согласованию с Фондом и Управлением здравоохранения Пензенской области. К таким мероприятиям относятся: - пропаганда здорового образа жизни; - проведение целенаправленной пропаганды санитарных знаний и гигиеническое воспитание населения; - участие в финансировании мероприятий по оздоровлению производственной и бытовой сферы на предприятиях; - финансирование профилактических мероприятий медицинского учреждения; - проведение мероприятий по ранней диагностике заболеваний; - развитие первичной медицинской помощи; - финансирование дополнительных (сверх Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пензенской области) профилактических и оздоровительных услуг ограниченным контингентам застрахованных. Временно свободные средства резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги на условиях прибыльности и возвратности, учитывая при этом необходимость их срочного возврата. При определении условий размещения вклада необходимо принимать во внимание действующую ставку рефинансирования Центрального банка России, учитывая, что ставка по депозитам страховой медицинской организации не должна быть ниже последней более чем на 10 процентов. При установлении специалистами Фонда (его филиалов) нарушений в нецелевом и нерациональном использовании средств сформированных резервов, страховая медицинская организация уплачивает Фонду штраф в размере выявленного нарушения (в размере средств размещенного вклада, депозита и т.п.) согласно двустороннему акту, если иное не определено договором. Уплата штрафа не освобождает страховую медицинскую организацию от обязанности восстановления за счет собственных средств, средств сформированных резервов, использованных не по целевому назначению. Восстановленные средства сформированных резервов должны направляться на цели, определенные настоящими Правилами. (Дополнен - Постановление Правительства Пензенской области от 20.11.98 г. N 886) Средства на ведение дела предназначены для финансирования административной деятельности страховой медицинской организации и являются составной частью себестоимости страховых услуг на обязательное медицинское страхование, что учитывается при определении объемов финансирования страховой медицинской организации. Состав расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации устанавливается постановлением Правительства Российской Федерации от 5 августа 1992 года N 552 "Об утверждении Положения о составе затрат по производству и реализации продукции (работ, услуг), включаемых в себестоимость продукции (работ, услуг), и о порядке формирования финансовых результатов, учитываемых при налогообложении прибыли" и постановлением Правительства Российской Федерации от 16 мая 1994 г. N 491 "Об особенностях определения налогооблагаемой базы для уплаты налога на прибыль страховщиками" (с учетом последующих изменений и дополнений). В состав расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию включаются затраты страховой медицинской организации, связанные с проведением страховых операций и экспертизы, управлением страховой организацией: - оплата труда работников (основная заработная плата, надбавки, премии, заработная плата работников внештатного состава, заработная плата экспертов, удержания из заработной платы и начисления на нее всем категориям работников, в том числе удерживаются в установленном порядке налоги (отчисления в пенсионный фонд, в фонды социального страхования, занятости, обязательного медицинского страхования и другие обязательные платежи); - расходы на командировки и получение специализированных консультаций; - хозяйственные и канцелярские расходы (аренда, содержание транспорта и служебного помещения, канцелярские, почтовые, телеграфные и телефонные расходы, текущий ремонт помещений и инвентаря, списание малоценных и быстроизнашивающихся предметов при передаче их в эксплуатацию, начисление износа принятых в эксплуатацию малоценных и быстроизнашивающихся предметов, а также списание этих предметов при выбытии); - налоги; - операционные расходы (заготовка и печатание бланков и другой документации, автоматизированная обработка документов); - расходы на рекламу, на повышение квалификации, подготовку и переподготовку кадров, представительские расходы в пределах действующих норм и нормативов; - амортизационные отчисления; - прочие затраты. Норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию устанавливается в договоре финансирования обязательного медицинского страхования между Фондом (его филиалом) и страховой медицинской организацией, но не выше 4-х процентов от средств, поступивших в страховые медицинские организации от Фонда (его филиалы) в виде подушевого норматива финансирования. При этом следует исходить из того, что 40 процентов средств от расходов на ведение дела используется на формирование фонда оплаты труда. 4.8. Доходы страховой медицинской организации формируются: - за счет экономии средств на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию; - из доходов, полученных в результате инвестирования временно свободных средств резервов по обязательному медицинскому страхованию. При этом не менее 70 процентов доходов от инвестирования временно свободных средств резервов используется на их пополнение по нормативам, утвержденным в установленном порядке. В распоряжении страховой медицинской организации остается не более 30 процентов доходов (до оплаты налогов). При определении условий размещения вклада необходимо принимать во внимание действующую ставку рефинансирования Центрального банка России, учитывая, что ставка по депозиту страховой медицинской организации не должна быть ниже последней более чем на 10 процентов; - 20 процентов средств от финансовых санкций, наложенных на медицинские учреждения по результатам экспертной оценки качества медицинской помощи, направляются на ведение дела. Эти средства используются в первую очередь на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи; - из средств, полученных в виде пени и штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования. При этом 50 процентов средств используется на пополнение резервов по нормативам, установленным настоящими Правилами, оставшиеся 50 процентов остаются в распоряжении страховой медицинской организации (после уплаты налогов). 4.9. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения ОМС, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва предупредительных мероприятий, в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, кроме сэкономленных средств на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, которые являются доходом страховой медицинской организации. 4.10. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования (необоснованно полученная субвенция, средства по двойным договорам и т.п.) Фонд (его филиал) применяет к ней меры, предусмотренные настоящими Правилами, договором о финансировании обязательного медицинского страхования и Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования. 4.11. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом (его филиалом) за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда (его филиала), сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов. 4.12. Страховая медицинская организация несет также ответственность перед Фондом за формирование и ведение базы данных застрахованного населения, за качество направляемых в Фонд и медицинские учреждения отчетных баз данных и их точное соответствие базам данных, ведущимся в страховых медицинских организациях. При выявлении Фондом в базе данных застрахованного населения: - записей, заполненных страховыми медицинскими организациями не в соответствии со "Структурой базы данных застрахованного населения", а также при наличии незаполненных (или не полностью заполненных) реквизитов, финансирование по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам страховых медицинских организаций уменьшается на сумму, соответствующую количеству некорректно <*> заполненных записей. ------------------------------- <*> Корректность - это полнота и непротиворечивость данных. При подтверждении в ходе документальной проверки страховой медицинской организации наличия ранее выявленных в ходе камеральной проверки записей в базе данных застрахованных с искаженными реквизитами Фонд (его филиал), согласно Акту документальной проверки, при текущем финансировании снимает со страховой медицинской организации необоснованно выплаченную сумму, соответствующую количеству записей с искаженными реквизитами, со штрафными санкциями согласно п. 4.4 настоящих Правил. Сумма дифференцированного подушевого норматива по двойным договорам страхования, а также на дважды застрахованных граждан одной или несколькими страховыми медицинскими организациями Фондом не перечисляется. С момента выявления двойных договоров, а также дважды застрахованных двумя или несколькими страховыми медицинскими организациями страховщики и страхователи имеют право решить вопрос о надлежащем страховщике самостоятельно с последующим уведомлением Фонда о принятом решении. 4.13. Страховые медицинские организации имеют право на льготное кредитование на условиях, устанавливаемых Фондом. 5. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии и аккредитационный сертификат. 5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно Управлением здравоохранения Пензенской области и Фондом. 5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (Приложение N 2 к настоящим Правилам). Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых услуг учреждением. 5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении. 5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Пензенской области и оказанных застрахованным в пределах территории Пензенской области, где они проживают, медицинскими учреждениями при отсутствии с последних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным, определяется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области, утвержденным в установленном порядке. 5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Фонду (его филиалу) и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке, включая Фонд (его филиалы), а также представляют отчет о полученных и израсходованных финансовых средствах обязательного медицинского страхования в адрес Фонда (его филиала) и страховой медицинской организации. 5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации. 5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию. 5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения, если иной порядок не установлен договором. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области, утвержденным в установленном порядке. Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливается Положением о тарифах на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования населения Пензенской области, утвержденным в установленном порядке. 5.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Пензенской области, вне территории области, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Временным порядком финансирования взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан и Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области, утвержденным в установленном порядке. 5.11. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области, утвержденным в установленном порядке. 5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Положением о порядке проведения экспертизы и системе оценки качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования, утвержденным Управлением здравоохранения Пензенской области, по согласованию с Фондом, медицинской ассоциацией и ассоциацией страховщиков. 5.13. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, установленном договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, но не ниже 0,5 процента за каждый день несвоевременной (неполной) оплаты. По истечении 30 дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, Фонд и Управление здравоохранения Пензенской области. 5.14. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь. 5.15. При выявлении нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования руководитель медицинского учреждения подвергается дисциплинарному взысканию со стороны Управления здравоохранения Пензенской области. 6. СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС, ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ 6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией, а при ее отсутствии Фондом (его филиалом), каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. В Пензенской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца. В страховом полисе указываются номер договора страхования и срок его действия. Страховой медицинский полис выдается застрахованному работающему гражданину в одном экземпляре по основному месту работы, а застрахованному неработающему гражданину - в органах исполнительной власти. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом через страховую медицинскую организацию. 6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного жительства. 6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду. 6.5. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Пензенской области, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования и настоящими Правилами. 6.6. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений и условия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, длительность ожидания, санитарно-гигиенические условия и др.) устанавливаются договором обязательного медицинского страхования работающих (неработающих) граждан, заключенным между страховой медицинской организацией и страхователем, в соответствии с утвержденной в установленном порядке Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Пензенской области. 6.7. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах. 7. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ И ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В УСЛОВИЯХ ПРИОСТАНОВЛЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ДОГОВОРА О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ИЛИ ПРИОСТАНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ, ВЫДАННОЙ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА ПРОВЕДЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 7.1. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, в случае приостановления ТФОМС со Страховщиком договора о финансировании обязательного медицинского страхования, а также в случае приостановления действия лицензии, выданной страховой медицинской организации на проведение обязательного медицинского страхования, вводится временный порядок финансового взаимодействия участника обязательного медицинского страхования - ТФОМС и субъектов обязательного медицинского страхования. 7.2. ТФОМС уведомляет лечебно-профилактические учреждения, входящие в систему обязательного медицинского страхования, о приостановлении финансирования страховой медицинской организации из средств обязательного медицинского страхования. 7.3. Лечебно-профилактическое учреждение с момента получения вышеуказанного уведомления от ТФОМС имеет право приостановить в одностороннем порядке со Страховщиком Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. 7.4. Лечебно-профилактическое учреждение после приостановления со Страховщиком договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию заключает с ТФОМС "Соглашение на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию" (Приложение 3 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области на 1998 год). 7.5. В случае возобновления действия договора о финансировании обязательного медицинского страхования между ТФОМС и страховой медицинской организацией и договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию между лечебно-профилактическими учреждениями и страховой медицинской организацией, ТФОМС, страховой медицинской организации и лечебно-профилактическим учреждениям принять к зачету денежные средства, перечисленные ТФОМС в лечебно-профилактические учреждения на основе "Соглашения на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию". (Дополнен - Постановление Правительства Пензенской области от 20.11.98 г. N 886) 8. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ 8.1. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими учреждениями и страховыми медицинскими организациями путем проведения комплексных и тематических проверок, комплексные проверки осуществляются один раз в год. В этом случае взаимоотношения Фонда с указанными учреждениями, организациями регулируются административными отношениями. 8.2. При выявлении специалистами Фонда случаев использования медицинскими учреждениями средств обязательного медицинского страхования нерационально и не по целевому назначению, а именно: - на оплату видов расходов, не входящих в структуру тарифов на оказание медицинской помощи (услуг) в системе обязательного медицинского страхования, указанные средства подлежат восстановлению в сроки, определенные Фондом, за счет средств соответствующих бюджетов городов и районов области, либо за счет средств, полученных медицинскими учреждениями в виде платных услуг. Восстановленные средства должны быть направлены на оплату видов расходов, финансируемых за счет средств ОМС; - на цели, не определенные утвержденными на территории Пензенской области отдельными мероприятиями здравоохранения или Решениями Правления Фонда, указанные средства подлежат возврату в обязательном порядке на текущий счет Фонда в сроки, определенные Фондом. 8.3. При письменном запросе медицинского учреждения Фонд вправе предоставить ему базу данных застрахованного населения всей области или необходимой ему части. 7.4. Страховщик, медицинское учреждение при обоснованном письменном запросе Фонда должны представить последнему запрашиваемую информацию (сведения, документы и т.д.). 8.5. Субъекты обязательного медицинского страхования и Фонд в своей деятельности руководствуются настоящими Правилами, Законодательством Российской Федерации и Пензенской области. 8.6. Настоящие Правила вводятся в действие на территории Пензенской области с момента их утверждения. 8.7. Изменения, дополнения и исключения из настоящих Правил отдельных статей, разделов и приложений к Правилам утверждаются в установленном порядке по представлению Правления Фонда. __________ Приложение N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Губернатора - Председателя Правительства Пензенской области от 26.06.98 N 91 ДОГОВОР О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ г. Пенза "____"_____________199___ г. ______________________________________________________________________ (наименование Территориального фонда) в лице ______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем ФОНД и _____________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации) действующей на основании Лицензии N __________ от __________, выданной _____________________________________________________________________, в лице ______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании Устава (для филиала - Положения и доверенности), именуемый в дальнейшем СТРАХОВЩИК, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан _____________________________________________________________________, (наименование субъекта Федерации) утвержденными ________________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти субъекта Федерации) (далее "Правилами"), заключили договор о нижеследующем: 1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан. Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора. 2. Фонд обязуется, на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан, перечислять Страховщику денежные средства в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами в течение первых 10-ти рабочих дней каждого месяца. В случае задержки представления информации о застрахованных контингентах со стороны Страховщика, согласно п. 14 настоящего договора, Фонд переносит дату перечисления денежных средств в соответствии с утвержденным дифференцированным подушевым нормативам на срок задержки. Первый расчет размера финансирования Страховщика по дифференцированному подушевому нормативу производится не позднее 10-ти дней со дня заключения договора, при наличии полного комплекта информации о застрахованных контингентах - согласно п. 16 настоящего договора. Средства перечисляются на застрахованных, от Страхователей которых получены страховые взносы (платежи) за предыдущий ______________. (период) При несвоевременном внесении Страхователем страховых взносов (платежей) на счета Фонда (филиала Фонда) последний сообщает об этом Страховщику в срок до 20-го числа следующего месяца. Фонд перечисляет Страховщику в этом случае средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных резервов в течение _____________ (недель) месяцев. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет своих средств по обязательному медицинскому страхованию. Авансовый платеж составляет не более 50% стоимости медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц, и перечисляется Страховщику в течение первых 4-х рабочих дней каждого месяца. В случае задержки представления отчета (форма N 4, 5) со стороны Страховщика Фонд переносит дату аванса на срок, соответствующий задержке. В случае превышения аванса для финансирования ЛПУ над начисленной на текущий месяц долей дифференцированного подушевого норматива финансирования данная сумма учитывается в заявляемой сумме субвенции и будет удержана при последующих расчетах по субвенциям со Страховщиком и не является подушевым нормативом финансирования Страховщика. Средства на ведение дела перечисляются Страховщику в соответствии с условиями договора. 3. Фонд __________________________________________ пересматривает (ежеквартально или ежемесячно) дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение 5-ти рабочих дней доводит их до сведения Страховщика после утверждения. 4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования Фонд предоставляет ему субвенцию в течение 10-ти рабочих дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах. При установлении специалистами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и другие), Фонд покрывает Страховщику _____________ процентов недостающих средств. 5. Фонд предоставляет Страховщику прейскуранты на медицинские услуги (и дополнения или изменения к ним), входящие в Территориальную программу обязательного медицинского страхования населения Пензенской области, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 10-ти рабочих дней после их утверждения. 6. Фонд предоставляет Страховщику согласованную информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования, по территории, где действует Страховщик, в течение 10-ти рабочих дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал. 7. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе по ценам не выше себестоимости всю необходимую для осуществления обязательного медицинского страхования документацию в нужном количестве экземпляров в течение 10-ти рабочих дней с момента официального обращения. 8. Фонд предоставляет Страховщику ежеквартально информацию о финансовом положении Фонда (объем полученных платежей, размеры запаса и расходование запасных средств). 9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов. 10. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Пензенской области. 11. Страховщик осуществляет контроль объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки проводятся ______________________. (период) 12. Страховщик формирует из полученных от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средств, на основании утвержденных Фондом единых нормативов в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области: - запасной резерв в размере - ___________% полученных от Фонда средств, но не более месячного запаса средств на оплату медицинской помощи; - резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере _______________% полученных средств, но не более 2-недельного запаса; - средства на оплату медицинской помощи; - средства на ведение дела в размере ________% полученных средств; - фонд оплаты труда в размере 40% средств на ведение дела. Страховщик обязан вести бухгалтерский учет по операциям обязательного медицинского страхования отдельно от других видов страхования и представлять отчет по формам 10, 12, 2А, 2Б, - до 20 числа месяца, следующего за отчетным кварталом. В случае прекращения договора (включая досрочное) неиспользованные средства по обязательному медицинскому страхованию Страховщика подлежат возврату на счет Фонда в срок ________________. 13. Страховщик обеспечивает возможность специалистам Фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного договора. Плановые проверки проводятся не более 1 раза в месяц. 14. Страховщик представляет Фонду сведения о застрахованных контингентах, использовании средств обязательного медицинского страхования по утвержденным в установленном порядке Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования отчетным формам: - Страховщик в момент заключения договора представляет Фонду документы согласно приложению N 2 к настоящему договору, список сотрудников Страховщика по взаимодействию с Фондом, форму N 3, N 1а, N 1б, полный список заключенных договоров на предоставление лечебно-профилактической (медицинской) помощи и их ксерокопии, полную информацию о застрахованных контингентах по договорам обязательного медицинского страхования на магнитных дисках DBF-формата согласно приложению N 1 и список действующих договоров. Вся представляемая Фонду информация должна быть заверена уполномоченными лицами Страховщика. - До 28 числа каждого месяца Страховщик обязан представить в Фонд все заключенные в течение месяца договоры обязательного медицинского страхования, заверенные уполномоченными лицами Страховщика и Страхователя, реестры застрахованных предприятий в текущем периоде (по состоянию на 28 число). До 2 числа каждого месяца Страховщик представляет реестры действующих договоров и базу данных застрахованного населения на магнитных дисках DBF-формата по состоянию на 28 число текущего месяца, также извещает Фонд о всех происходящих изменениях и представляет сведения по формам, утверждаемым Фондом (форма N 1а, 1б, 3, 4, 5), которые должны быть официально заверены уполномоченными лицами Страховщика. До 20 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, Страховщик представляет форму N 8. Представляемая информация должна сопровождаться письмом. Ответственность Страховщика в отношении застрахованных граждан, внесенных в список до указанного срока, сохраняется в полном объеме до официальной регистрации этих изменений Фондом и соответствующего перерасчета объема финансирования. 15. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок. 16. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать их устранение. 17. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не определяется. 18. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится не позднее 45 дней после его окончания. 19. Страховщик в 10-дневный срок (с момента изменения) сообщает Фонду обо всех изменениях в учредительных документах. 2. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 20. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с пунктом 2 настоящего договора, Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 0,5% от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств. 21. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего договора (пунктами 5, 6), Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере ______ минимальных зарплат за каждый день просрочки по каждому документу. 22. При установлении специалистами Фонда нарушений Страховщиком требований Правил обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области в части оплаты медицинской помощи застрахованным и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает с него штраф в размере, определенном п. 4.4. "Правил". 23. При установлении специалистами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере ________% субвенции, но не ниже необоснованно выплаченной части субвенции, в течение 5-ти рабочих дней со дня получения уведомления (предписания). При неисполнении данного условия штраф удерживается с подушевого норматива текущего финансирования Страховщика в части средств, предназначенных на ведение дела. 24. При установлении специалистами Фонда нарушений в нецелевом и нерациональном использовании средств сформированных резервов Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере выявленного нарушения (в размере средств размещенного вклада, депозита и т.п.) в течение 5-ти рабочих дней со дня получения уведомления (предписания). При неисполнении данного условия штраф удерживается с подушевого норматива текущего финансирования Страховщика в части средств, предназначенных на ведение дела. 25. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных пунктом 12, кроме превышения за счет собственных средств, штраф в размере _________% объема перерасходованных средств. 26. За несвоевременное предоставление Фонду информации, предусмотренной пунктом 14 настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду пени в размере ______________ минимальных зарплат текущего месяца за каждый день просрочки соответствующего документа. 27. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств. 28. Все предусмотренные настоящим договором штрафные санкции взыскиваются на основании двустороннего акта, при недостижении согласия Сторонами спорные вопросы передаются на рассмотрение Арбитражного суда. 3. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ 29. Срок действия договора - с _______ 199___г. по 31.12.199___г. 30. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за _________ до конца срока. 31. Настоящий договор прекращается в случаях: - истечения срока действия договора; - ликвидации одной из сторон; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 32. Договор может быть прекращен досрочно: - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме; - по инициативе Фонда, в случае нарушения Страховщиком условий настоящего договора; - по инициативе Страховщика, в случае нарушения Фондом условий настоящего договора. При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде. 4. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 33. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан в случае выявления нарушений расходования средств обязательного медицинского страхования Страховщиком Фонд имеет право приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование о временном приостановлении действия последней. 34. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. 35. Во всем остальном, что не предусмотрено настоящим договором, стороны руководствуются и несут ответственность в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области, утвержденными в установленном порядке, и действующим законодательством РФ. 36. Все изменения и дополнения к настоящему договору вносятся сторонами по Дополнительному Соглашению. 37. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика. 5. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН СТРАХОВЩИК: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ФОНД: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ СТРАХОВЩИК ФОНД ________________________ ______________________ М.П. М.П. "___"___________ 19___ г. "__"___________19___г. __________ Приложение N 1 К договору о финансировании обязательного медицинского страхования 1. Структура базы данных застрахованного населения. 2. Структура базы данных договоров. 3. Перечень и структура справочников-классификаторов. 4. Наименование файлов реестров при предоставлении в ТФОМС. 5. Положение об использовании единых форматов реестров пролеченных больных при представлении отчетных материалов лечебно-профилактическими учреждениями в ТФОМС Пензенской области на 11 листах. 6. Тарифы на медицинские услуги по состоянию на _____________ на 7 листах. 7. Таблица кодировки страховых полисов ОМС; Таблица кодов страховых компаний. 8. Реестра на оплату амбулаторно-поликлинических медицинских услуг _____________ кабинета (отделения) за _______________ 199___ года. Стоматология. 9. Реестр на оплату медицинских услуг ________________________ отделения за ________________ 199___ г. Скорая помощь. __________ Приложение N 2 К договору о финансировании обязательного медицинского страхования 1. Устав 2. Учредительный договор 3. Постановление главы Администрации о регистрации предприятия 4. Справка об уплате уставного капитала 5. Документы, подтверждающие открытие расчетного счета 6. Приказ (протокол) о назначении директора 7. Лицензия 8. Лицензия о разрешенных видах деятельности 9. Сведения о филиалах и представительствах на территории Пензенской области и других регионах РФ __________ Приложение N 2 К Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Губернатора - Председателя Правительства Пензенской области от 26.06.98 N 91 ДОГОВОР на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию г. ___________________ "____"_________ 19___ г. Страховая медицинская организация ______________________________ (наименование) в дальнейшем именуемая "Страховщик", действующая на основании лицензии N ___________________ от "___"_______________ 19 ____ г., выданной _____________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице _______________________________________________________________ (должность) ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) действующего на основании Устава (для филиала - Положения и доверенности, с одной стороны, и медицинское учреждение) ______________________________________________________________________ (наименование) в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основании лицензии N _____________ от "___"______________ 19___ г., выданной ______________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице _______________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании_____________________________________________ с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем: I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА 1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Пензенской области и разрешенными ему видами деятельности гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис (далее - застрахованным). Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь и иным гражданам, имеющим направления от Страховщика. Такие граждане пользуются правами застрахованных в объеме, указанном в направлении (при наличии страхового медицинского полиса или справки с места работы с номером договора обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией). II. ОБЪЕМ И КАЧЕСТВО ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ 2. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с установленными для данного учреждения Требованиями _____________________________________________________________________, (медико-экономические стандарты, стандарты оснащенности и др.) утвержденными ________________________________________________________ (наименование органа управления здравоохранением субъекта Федерации) 3. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-профилактическую помощь, виды которой определены лицензией в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Пензенской области. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь в соответствии с режимом, согласованным со Страховщиком. 4. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора. 5. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь согласованного вида, объема и (или) стандарта Учреждение обязано обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста за свой счет. О невозможности оказания лечебно-профилактической помощи установленного вида, объема и (или) стандарта Учреждение немедленно извещает Страховщика. 6. Учреждение должно в письменном виде поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой лечебно-профилактической помощи. 7. При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов 2, 3 настоящего Договора Страховщик вправе по своему усмотрению перевести застрахованных для оказания им лечебно-профилактической помощи в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста для оказания лечебно-профилактической помощи застрахованному контингенту в Учреждении. 8. После расторжения договора обязательного медицинского страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия договора. 9. Учреждение обязано предоставлять Страховщику информацию по утвержденным в установленном порядке формам отчетности. III. ЧИСЛЕННОСТЬ ЗАСТРАХОВАННЫХ 10. Численность застрахованных составляет ___________ человек. Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указанную численность не более чем на ______________ процентов. 11. О всех изменениях численности застрахованных Страховщик извещает Учреждение в течение 3-х дней. 12. Страховщик обязан представлять необходимые сведения о застрахованных в соответствии со "Структурой баз данных застрахованного населения". IV. СТОИМОСТЬ РАБОТ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ 13. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь, оказываемую Учреждением застрахованным, по тарифам, согласованным в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области, и в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. 14. Счета представляются 1 раз в месяц. Расчеты осуществляются _____________________ путем оплаты Страховщиком счетов Учреждения в (период) течение 15 дней. Счета представляются Страховщику в форме реестра в формате, определенном Управлением здравоохранения и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пензенской области. После проверки реестров Страховщик представляет Учреждению акт проверки и причин отказа в оплате по каждому больному. Акт подписывается Страховщиком и скрепляется печатью. Акт дублируется базой данных в подаваемом Учреждением формате. 15. Страховщик в течение 2-х дней после поступления на расчетный счет денежных средств от Территориального фонда обязательного медицинского страхования для авансирования Учреждения перечисляет Учреждению аванс в размере 50 процентов сумм, оплаченных в предыдущем месяце. 16. В срок до 25 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, стороны производят окончательный расчет по оплате оказанной застрахованным лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг). Учреждение представляет Страховщику все необходимые для производства расчетов документы. V. КОНТРОЛЬ 17. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего договора на основании Положения о порядке проведения экспертизы и системы оценки качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования, утвержденного Управлением здравоохранения Пензенской области. 18. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем Страховщика. Проверка осуществляется по мере необходимости, не реже 1-го раза в квартал. Результаты проверки оформляются актом экспертизы, подписываемым представителями Страховщика и Учреждения. 19. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в 10-дневный срок вправе обратиться в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области и Управление здравоохранения для проведения независимой экспертизы. 20. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением данного Договора. VI. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 21. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим Договором, Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере 0,5 процента просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа. 22. При обоснованном доказательстве необоснованного отказа в оплате по счетам Учреждения Страховщик выплачивает Учреждению пени в размере 0,5 процента суммы отказа за каждый день просрочки с 16-го дня от момента подачи первого счета. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа. 23. Учреждение несет ответственность в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. 24. В случае предоставления Учреждением застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных Актами экспертизы, Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере, предусмотренном Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования и Положением о порядке проведения экспертизы и системе оценки качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования. Рассмотрение споров об уплате штрафов может быть передано на рассмотрение в межведомственную комиссию. 25. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке по решению суда от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника. 26. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные ей в связи с этим убытки. VII. УВЕДОМЛЕНИЕ И СООБЩЕНИЕ 27. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме. Все изменения и дополнения в договоре должны оформляться дополнительными соглашениями в течение 3-х дней. 28. Стороны обязуются незамедлительно письменно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов. VIII. ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА 29. Условия настоящего Договора могут быть изменены только по письменному соглашению сторон. 30. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно. 31. Досрочное прекращение Договора возможно при неисполнении одной из сторон своих обязательств, или по соглашению сторон о намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора. 32. По истечении установленных Правилами обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области дней просрочки оплаты медицинских услуг Страховщиком Учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке. При расторжении настоящего договора Учреждение обязано письменно уведомить об этом Фонд, местный орган управления здравоохранением, Страховщика. IX. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА 33. Настоящий Договор вступает в силу с даты подписания его сторонами и действует до 31.12.199 ____ г. 34. Действие Договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за _______ дней до его окончания. X. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 35. В случае окончания срока действия лицензии, либо лишения Учреждения лицензии Страховщик вправе не оплачивать медицинские услуги, оказанные застрахованным, с момента прекращения действия лицензии. 36. Учреждение имеет право требовать от Страховщика письменного подтверждения достоверности предъявленного застрахованным страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан. 37. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации. 38. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страховщика, другой - у Учреждения. XI. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН 39. СТРАХОВЩИК __________________________________________________ 40. УЧРЕЖДЕНИЕ __________________________________________________ К настоящему Договору прилагаются: 1. Перечень видов и объемов медицинской помощи. 2. Согласованный режим работы Учреждения. СТРАХОВЩИК: ________________ УЧРЕЖДЕНИЕ: _____________ М.П. М.П. "___" _____________ 199___ г. "__"____________ 199__ г. __________ Приложение N 3 к Правилам Обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Губернатора - Председателя Правительства области от 26.06.98 г. N 91 ТИПОВОЕ СОГЛАШЕНИЕ На предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (Дополнены - Постановление Правительства Пензенской области от 20.11.98 г. N 886) Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, именуемый в дальнейшем Фонд, действующий на основании Положения, в лице Исполнительного директора Меренкова В.М. и лечебно-профилактическое учреждение, действующее на основании устава ____________________ и лицензии от _____________ N _______, выданной ________________________________________________________, в дальнейшем именуемое "Учреждение" _______________________________________________ (наименование ЛПУ) в лице главного врача ________________________________________________ (Ф.И.О. главного врача) в соответствии с Правилами ОМС граждан Пензенской области, утвержденными Постановлением Губернатора - Председателя Правительства Пензенской области от 26.06.98 г. N 91 с последующими дополнениями, заключили соглашение о нижеследующем: 1. Фонд поручает, а учреждение берет на себя обязательство оказать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования и разрешенными ему видами деятельности, граждан, застрахованных (далее застрахованные) страховой медицинской организацией ______________________________________________________________________ (наименование СМО) 2. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-профилактическую помощь, виды и объемы которой устанавливаются в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования. 3. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказанной в рамках настоящего Соглашения. 4. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь согласованного вида, объема и стандарта Учреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста. 5. Учреждение обязано предоставлять в Фонд информацию по утвержденным в установленном порядке формам отчетности (счета-фактуры и реестры с полной расшифровкой и т.д.), начиная со счетов за оказанные медицинские услуги застрахованным в __________ ________________________________. (период) 6. Фонд оплачивает лечебно-профилактическую помощь, оказываемую учреждением застрахованным по тарифам, согласованным в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области (утвержденных Постановлением Губернатора - Председателя Правительства Пензенской области от 26.06.98 г. N 91). 7. Счета предъявляются 1 раз в месяц. Расчеты осуществляются путем оплаты Фондом счетов за оказанные медицинские услуги застрахованным работающим гражданам в течение 20 дней с момента представления счетов. Оплата счетов Учреждения за оказание медицинской помощи застрахованному неработающему населению производится Фондом после полного перечисления администрациями соответствующих районов платежей на ОМС неработающих граждан. Счета за оказанные медицинские услуги застрахованным предъявляются Фонду в формате, определенном Управлением здравоохранения Пензенской области и ТФОМС Пензенской области. Проверка реестров счетов осуществляется на основании баз данных застрахованного населения, предоставленной СМО _______________________ (наименование СМО) по состоянию на ____________________, с учетом заключенных договоров (период) обязательного медицинского страхования с другими страховыми медицинскими организациями, начиная с _______________________________. (период) После проверки реестров счетов Фонд представляет Учреждению 1 экземпляр акта проверки. 8. Задолженность Учреждениям СМО _______________________________, (наименование СМО) сложившуюся по состоянию на _________________________ по средствам обязательного медицинского страхования в размере _________________ __________________ удерживается Фондом при текущих расчетах. 9. Все уведомления, сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего Соглашения, должны быть сделаны в письменной форме. 10. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов. 11. Настоящее соглашение вступает в силу с момента подписания и действует до момента возобновления договора "О финансировании ОМС" со страховой медицинской организацией ___________________________________ (наименование СМО) либо до момента расторжения договора "О финансировании ОМС". 12. В случае окончания срока действия лицензии, либо лишения Учреждения лицензии Фонд вправе не оплачивать медицинские услуги, оказанные застрахованным, с момента прекращения действия лицензии. 13. По вопросам, не предусмотренным настоящим соглашением, стороны руководствуются Правилами ОМС граждан Пензенской области. 14. Настоящее Соглашение составлено в двух экземплярах, один экземпляр находится в Фонде, другой - у Учреждения. Юридические адреса сторон: 15. Фонд ________________________________________________________ _________________________________________________________________ 16. Учреждение __________________________________________________ _________________________________________________________________ Исполнительный директор Главный врач ТФОМС Пензенской области _________________________ ___________ В.М.Меренков _________________________ Приложение N 2 Утверждено Постановлением Губернатора - Председателя Правительства Пензенской области от 26.06.98 N 91 Территориальная Программа обязательного медицинского страхования населения Пензенской области на 1998 год. I. Объем медицинской помощи, гарантированный жителям Пензенской области по Программе обязательного медицинского страхования, финансируемый за счет средств обязательного медицинского страхования. Программа обязательного медицинского страхования является системой государственных и общественных мероприятий, обеспечивающих население области социально гарантированным объемом медицинской и лекарственной помощи, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса. Программа по мере необходимости может быть пересмотрена органами государственной власти Пензенской области при наличии финансовых и материальных источников. 1. Скорая и неотложная медицинская помощь при: - внезапных состояниях и заболеваниях; - несчастных случаях, отравлениях и травмах; - родах и острых состояниях в период беременности; - острых и тяжелых заболеваниях; - острых состояниях больного, угрожающих жизни и здоровью окружающих. 2. Первичная медико-социальная помощь (все виды, включая доврачебную помощь на дому больным, инвалидам и престарелым). 3. Обследование, диагностика и лечение лиц в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях по направлению призывной комиссии. 4. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний в амбулаторно-поликлинических условиях (включая консультации специалистов, лечение в дневных стационарах при поликлиниках и стационарах на дому, обучение и лечение больных в астма- и диабет-школах), экспертизу временной нетрудоспособности, профилактические мероприятия детям и подросткам до 18 лет, периодические медицинские осмотры обязательного контингента, <*> медицинские осмотры при оформлении опекунства и усыновления, дородовый и послеродовый патронаж, контрацепция, прерывание беременности в ранние сроки (мини-аборты), прививочная работа. ------------------------------- <*> Обязательный контингент: дети, подростки, инвалиды и участники Великой Отечественной войны; участники войны в Афганистане и приравненные к ним лица; участники ликвидации последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции и приравненные к ним лица, учащиеся средних и профессионально-технических учебных заведений и студенты высших учебных заведений (ВУЗов) дневных форм обучения. 5. Восстановительное лечение. Медицинская реабилитация в условиях ЛПУ и динамическое наблюдение лиц, состоящих на диспансерном учете, инвалидов и участников ветеранов Великой Отечественной войны и приравненных к ним контингентов, участников ликвидации аварии на Чернобыльской атомной электростанции. 6. Стационарная медицинская помощь: Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Декабрь
|
