Постановление Правительства Оренбургской области от 29.12.2010 № 944-п

 



                  ПРАВИТЕЛЬСТВО ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

                      П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

     29.12.2010              г. Оренбург                  N 944-п


       О порядке предоставления из областного бюджета субсидий
 субъектам малого и среднего предпринимательства Оренбургской области
 на возмещение части затрат по договорам финансовой аренды (лизинга)


     В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 года  N 209-
ФЗ "О развитии малого  и  среднего  предпринимательства  в  Российской
Федерации", в целях реализации  мероприятий,  предусмотренных  Законом
Оренбургской  области  от  22  сентября  2008  года   N 2403/513-IV-ОЗ
"Об областной  целевой  программе  "О развитии   малого   и   среднего
предпринимательства в Оренбургской области на 2009-2011 годы":
     1.  Утвердить  порядок  предоставления  из   областного   бюджета
субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства  Оренбургской
области на возмещение части  затрат  по  договорам  финансовой  аренды
(лизинга) согласно приложению.
     2. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить  на
министра экономического развития,  промышленной  политики  и  торговли
Оренбургской области Ефремова А.А.
     3.  Постановление  вступает  в  силу   после   его   официального
опубликования и распространяется  на  правоотношения,  возникшие  с  1
декабря 2010 года.


Губернатор                                                    Ю.А.Берг



                                        Приложение
                                        к постановлению
                                        Правительства области
                                        от 29.12.2010 N 944-п

                               Порядок
        предоставления из областного бюджета субсидий субъектам
      малого и среднего предпринимательства Оренбургской области
 на возмещение части затрат по договорам финансовой аренды (лизинга)

                          I. Общие положения

     1.  Порядок  предоставления  из   областного   бюджета   субсидий
субъектам малого и среднего предпринимательства  на  возмещение  части
затрат по договорам финансовой  аренды  (лизинга)  (далее  -  Порядок)
разработан в соответствии с Федеральными законами от 29  октября  1998
года N 164-ФЗ "О финансовой аренде (лизинге)", от 24  июля  2007  года
N 209-ФЗ  "О развитии  малого   и   среднего   предпринимательства   в
Российской    Федерации",    Законом    Оренбургской    области     от
22 сентября 2008 года N 2403/513-IV-OЗ "Об областной целевой программе
"О развитии  малого  и  среднего  предпринимательства  в  Оренбургской
области на 2009-2011 годы" и в целях внедрения  механизмов  финансово-
кредитной поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства.
     2. Порядок определяет механизм и условия предоставления  субсидий
за  счет  средств  областного  бюджета  на  возмещение  части  затрат,
связанных с уплатой субъектом малого и среднего предпринимательства:
     первого  взноса  при  заключении   договора   финансовой   аренды
(лизинга);
     процентов по договорам финансовой аренды (лизинга).
     3.  Субсидии  предоставляются   субъектам   малого   и   среднего
предпринимательства  из  областного  бюджета   в   пределах   средств,
предусмотренных  в  областном  бюджете  на  соответствующий   год   на
указанные цели, на безвозмездной и безвозвратной  основе  на  условиях
долевого финансирования.

            II. Условия предоставления субсидий субъектам
       малого и среднего предпринимательства, которые приобрели
                основные средства по договору лизинга

     4.  Субсидии  предоставляются   субъектам   малого   и   среднего
предпринимательства, отвечающим  критериям,  установленным  статьей  4
Федерального закона от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и
среднего  предпринимательства   в   Российской   Федерации",   которые
приобрели  основные  средства  (за  исключением  зданий)  по  договору
лизинга,   используемые    для    осуществления    предпринимательской
деятельности.
     5.  Субсидии  предоставляются  на  цели,  указанные  в  пункте  4
настоящего Порядка, субъектам малого и  среднего  предпринимательства,
зарегистрированным в установленном порядке на территории  Оренбургской
области и  заключившим  договоры  лизинга  с  российскими  лизинговыми
организациями не ранее  1  января  2008  года,  при  условии  действия
обязательств на 1 января соответствующего года.  Договоры  возвратного
лизинга, когда  лизингополучатель  выступает  одновременно  и  в  роли
продавца   лизингового   имущества,   не   подлежат   рассмотрению   и
субсидированию.
     6. Выделение субсидий осуществляется на конкурсной основе. Состав
и   порядок   работы   конкурсной   комиссии   определяются   приказом
министерства экономического развития, промышленной политики и торговли
Оренбургской области (далее - министерство).
     7. Возмещению подлежит часть затрат субъектов малого  и  среднего
предпринимательства, связанных с уплатой первого взноса при заключении
договора лизинга и уплатой процентов по  договорам  лизинга  (далее  -
лизинговые платежи), в порядке,  установленном  пунктом  3  настоящего
Порядка.
     8. Субсидии на уплату  первого  взноса  при  заключении  договора
финансовой  аренды  (лизинга)  предоставляются  субъектам   малого   и
среднего предпринимательства в размере  30  процентов  первого  взноса
(авансового платежа) по договору лизинга. Предельный  размер  субсидий
по одному договору лизинга не может превышать 1 000,0 тыс. рублей.
     9. Субсидии на уплату процентов по  договорам  финансовой  аренды
(лизинга)    предоставляются    субъектам    малого     и     среднего
предпринимательства в размере 2/3 ставки рефинансирования Центрального
банка Российской Федерации, действующей  на  момент  уплаты  процентов
субъектом,  но  не  более  суммы  фактически  уплаченных  платежей  по
договорам финансовой  аренды  (лизинга)  без  учета  пеней,  неустоек,
штрафов и иных санкций, а также процентов  на  них  в  соответствии  с
договором лизинга.
     10. Субсидии  не  предоставляются  субъектам  малого  и  среднего
предпринимательства:
     находящимся в стадии реорганизации, ликвидации или банкротства  в
соответствии с законодательством Российской Федерации;
     имеющим  задолженность  по  налоговым  платежам  в  бюджеты  всех
уровней и во внебюджетные фонды;
     не зарегистрированным на территории Оренбургской области;
     осуществляющим производство и реализацию подакцизных  товаров,  а
также  добычу  и  реализацию  полезных  ископаемых,   за   исключением
общераспространенных полезных ископаемых;
     являющимся кредитными  организациями,  страховыми  организациями,
инвестиционными  фондами,  негосударственными   пенсионными   фондами,
профессиональными участниками рынка ценных бумаг, ломбардами;
     являющимся участниками соглашений о разделе продукции;
     являющимся в порядке, установленном законодательством  Российской
Федерации о валютном регулировании и валютном контроле,  нерезидентами
Российской  Федерации,   за   исключением   случаев,   предусмотренных
международными договорами Российской Федерации;
     осуществляющим предпринимательскую деятельность в сфере  игорного
бизнеса;
     которым ранее была оказана  аналогичная  поддержка,  и  сроки  ее
оказания не истекли;
     если с момента признания  их  допустившими  нарушение  порядка  и
условий оказания поддержки, в  том  числе  не  обеспечившими  целевого
использования средств поддержки, прошло менее чем три года;
     не представившим в полном объеме документы, определенные  пунктом
11 настоящего Порядка.

                   III. Порядок предоставления субсидий

     11.  Для   получения   субсидий   субъект   малого   и   среднего
предпринимательства представляет в министерство следующие документы:
     заявление о предоставлении субсидий по форме согласно  приложению
N 1 к настоящему Порядку;
     анкета субъекта малого и среднего  предпринимательства  по  форме
согласно приложению N 2 к настоящему Порядку;
     заверенная субъектом малого и среднего предпринимательства  копия
свидетельства о  государственной  регистрации  юридического  лица  или
копию свидетельства о государственной регистрации физического  лица  в
качестве индивидуального предпринимателя;
     заверенная субъектом малого и среднего предпринимательства  копия
свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;
     выписка из Единого государственного реестра юридических  лиц  или
выписка   из   Единого   государственного    реестра    индивидуальных
предпринимателей, содержащая сведения об основном  виде  экономической
деятельности в соответствии  с  Общероссийским  классификатором  видов
экономической деятельности, полученная не ранее чем за два  месяца  до
даты представления документов;
     заверенные субъектом малого и среднего предпринимательства  копии
учредительных документов (для юридических лиц);
     справка  о  средней  численности  работников  субъекта  малого  и
среднего  предпринимательства  за  предшествующий   календарный   год,
подписанная руководителем, главным бухгалтером  и  заверенная  печатью
субъекта малого и среднего предпринимательства;
     справка о размере выручки от реализации  товаров  (работ,  услуг)
без  учета  налога  на   добавленную   стоимость   за   предшествующий
календарный год,  подписанная  руководителем,  главным  бухгалтером  и
заверенная печатью субъекта малого и среднего предпринимательства;
     справка   об   отсутствии   у   субъекта   малого   и    среднего
предпринимательства  задолженности   по   налогам,   сборам   и   иным
обязательным платежам  в  бюджетную  систему  Российской  Федерации  и
государственные внебюджетные фонды, заверенная налоговым органом;
     показатели социально-экономической эффективности,  планируемые  к
достижению  субъектом  малого   и   среднего   предпринимательства   в
результате получения субсидии согласно  приложению  N 3  к  настоящему
Порядку;
     заверенная лизинговой  компанией  копия  лизингового  договора  и
дополнительных соглашений к  нему  (в  случае  внесения  изменений)  с
приложением графика лизинговых платежей и  уплаты  процентов  по  нему
(если такой график предусмотрен лизинговым договором);
     заверенные лизинговой  компанией  копии  договоров  купли-продажи
предмета лизинга либо документов, подтверждающих  право  собственности
лизинговой компании на предмет лизинга;
     заверенная лизинговой компанией и  субъектом  малого  и  среднего
предпринимательства   копия   документа,   подтверждающего    передачу
имущества лизингополучателю по договору лизинга  (акт  приема-передачи
или др.);
     заверенные   лизинговой    компанией    и    банком    документы,
подтверждающие   своевременную   уплату   соответствующих   лизинговых
платежей (выписки из расчетного счета, платежные поручения и/или  иные
документы, подтверждающие факт уплаты лизинговых платежей);
     расчет размера субсидии на  возмещение  части  затрат  по  оплате
лизинговых платежей согласно приложениям N 4 и/или  N 5  к  настоящему
Порядку;
     заверенная  лизинговой  компанией  справка  об  остатке   ссудной
задолженности по договору лизинга (без учета НДС).
     12.   Участник   конкурса   несет   полную   ответственность   за
достоверность представляемых сведений.
     13. Прием документов, указанных в пункте 11  настоящего  Порядка,
завершается 3 декабря текущего  финансового  года.  В  случае  остатка
неосвоенных бюджетных средств на возмещение  части  затрат  по  оплате
лизинговых платежей после 3 декабря  текущего  финансового  года  срок
приема документов, указанных в пункте  11  настоящего  Порядка,  может
быть перенесен на более позднюю дату текущего финансового года.
     14. Отдел поддержки предпринимательства министерства регистрирует
документы в порядке  их  поступления  в  журнале  регистрации.  Журнал
регистрации должен быть пронумерован, прошнурован и  скреплен  печатью
министерства.
     Субъекты малого  и  среднего  предпринимательства,  представившие
неполный пакет документов, указанных в пункте 11  настоящего  Порядка,
неправильно или неполностью оформленные документы, к участию в  отборе
для  предоставления  государственной  поддержки  не   допускаются,   а
представленные ими документы подлежат  возврату  с  информированием  в
письменном виде о причинах возврата в течение 10 дней.
     Представленные   документы   субъектов    малого    и    среднего
предпринимательства,   претендующих   на   получение   государственной
поддержки, направляются в экспертную группу, конкурсную  комиссию  для
рассмотрения и оценки, а также для  принятия  решения  об  определении
получателей государственной поддержки.
     Причинами  отказа  в  предоставлении  государственной   поддержки
являются:
     установление факта  представления  субъектом  малого  и  среднего
предпринимательства недостоверных сведений;
     несоответствие заявителя условиям, установленным в пунктах  4,  5
настоящего Порядка;
     по основаниям, определенным пунктом 10 настоящего Порядка.
     В случае если объем государственной  поддержки,  запрашиваемый  в
представленных на конкурс заявках превышает установленный на эти  цели
лимит бюджетных ассигнований,  предусмотренный  законом  об  областном
бюджете на  текущий  финансовый  год,  предоставление  государственной
поддержки осуществляется в порядке очередности поступления документов.
     15.   На   основании   протокола   комиссии    отдел    поддержки
предпринимательства в течение  10  рабочих  дней  со  дня  утверждения
протокола заседания конкурсной комиссии информирует субъекты малого  и
среднего предпринимательства о принятом решении, направляя выписки  из
протокола.
     16.  На  основании  протокола  заседания  комиссии   министерство
заключает договоры о предоставлении субсидий  с  субъектами  малого  и
среднего предпринимательства, в отношении которых  принято  решение  о
предоставлении государственной поддержки.
     17. Субсидии  перечисляются  на  расчетные  счета  получателям  в
установленном для исполнения областного бюджета по расходам порядке  в
соответствии со  сводной  бюджетной  росписью  в  пределах  доведенных
предельных объемов финансирования  на  основании  платежных  поручений
министерства.
     18. Субсидии, полученные по ресурсам, использованным на цели,  не
предусмотренные  договорами  о  предоставлении  субсидий,  а  также  с
нарушением условий,  установленных  при  их  предоставлении,  подлежат
возврату  в  областной  бюджет  в  соответствии  с   законодательством
Российской Федерации.
     Порядок  возврата  оговаривается  в  договоре  о   предоставлении
субсидии.
     19.   Контроль   за   правильностью   предоставления    субсидий,
соблюдением   условий,   установленных    при    их    предоставлении,
осуществляется министерством.



                                        Приложение N 1
                                        к  порядку  предоставления  из
                                        областного  бюджета   субсидий
                                        субъектам  малого  и  среднего
                                        предпринимательства
                                        Оренбургской    области     на
                                        возмещение  части  затрат   по
                                        договорам  финансовой   аренды
                                        (лизинга)



                                          
                                        В министерство экономического  
                                        развития,          промышленной  
                                        политики       и       торговли  
                                        Оренбургской области             
                                          
                                        Председателю комиссии            
                                        ____________________________    
                                        ____________________________    
                                        от                               
                                        ____________________________    
                                        ____________________________    
                                        (наименование субъекта малого и  
                                         среднего предпринимательства)        
                                          

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  субсидию  на  возмещение  части  затрат   по
договору финансовой аренды (лизинга) в соответствии  с  постановлением
Правительства  Оренбургской  области   от   _____________   N ________
"О предоставлении из областного бюджета субсидий  субъектам  малого  и
среднего предпринимательства Оренбургской области на возмещение  части
затрат по договорам финансовой аренды (лизинга)".


     Руководитель организации
     (индивидуальный предприниматель) __________ ___________________
                                       (подпись) (инициалы, фамилия)
     М. П.

     "____" ____________ 20___ г.



                                        Приложение N 2
                                        к  порядку  предоставления  из
                                        областного  бюджета   субсидий
                                        субъектам  малого  и  среднего
                                        предпринимательства
                                        Оренбургской    области     на
                                        возмещение  части  затрат   по
                                        договорам  финансовой   аренды
                                        (лизинга)


                                АНКЕТА
            субъекта малого и среднего предпринимательства

          __________________________________________________
           (полное наименование субъекта малого и среднего 
                         предпринимательства)

   Место, дата государственной регистрации ___________________________
   ___________________________________________________________________

   ИНН/КПП ___________________________________________________________

   Местонахождение юридического лица (местожительства - для
   индивидуального предпринимателя)
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   Номер телефона __________________номер факса _____________________
   адрес электронной почты ___________

   Основной(ые) вид(ы) деятельности:  _______________________________
   __________________________________________________________________
   Руководитель  (Ф.И.О.,  стаж работы по данному(ым) виду(ам)
   деятельности)_____________________________________________________

   Экономические показатели:

-----------------------------------------------------------------------------
| Наименование                 | Единица   | Значение  показателя  за   три |
| показателя                   | измерения | предшествующих года            |
|                              |           |--------------------------------|
|                              |           | 20__ год | 20__ год | 20__ год |
|------------------------------+-----------+----------+----------+----------|
|              1               |     2     |    3     |    4     |    5     |
|------------------------------+-----------+----------+----------+----------|
| Выручка    от     реализации | тыс.      |          |          |          |
| продукции  (товаров,  работ, | рублей    |          |          |          |
| услуг)                       |           |          |          |          |
|------------------------------+-----------+----------+----------+----------|
| Объем  налоговых   платежей, | тыс.      |          |          |          |
| уплаченных  в  бюджеты  всех | рублей    |          |          |          |
| уровней      и       бюджеты |           |          |          |          |
| государственных              |           |          |          |          |
| внебюджетных фондов          |           |          |          |          |
|------------------------------+-----------+----------+----------+----------|
| Стоимость  основных  средств | тыс.      |          |          |          |
| и    прочих     внеоборотных | рублей    |          |          |          |
| активов, в том числе здания, |           |          |          |          |
| сооружения,    оборудование, |           |          |          |          |
| нематериальные активы        |           |          |          |          |
|------------------------------+-----------+----------+----------+----------|
| Среднесписочная  численность | человек   |          |          |          |
| работающих                   |           |          |          |          |
-----------------------------------------------------------------------------

    Краткое   описание   выпускаемой   продукции   (в    том     числе
конкурентоспособность  товаров,  услуг   и   положительная   репутация
фирменной марки)
______________________________________________________________________
   Наименование и сумма расходов, финансирование которых осуществлено  
за счет кредитных ресурсов ___________________________________________

   Достоверность представленных сведений гарантирую.

   Руководитель организации
   (индивидуальный предприниматель) __________ ____________________
                                     (подпись) (инициалы, фамилия)
   М. П.

   "____" ____________ 20___ г.



                                        Приложение N 3
                                        к  порядку  предоставления  из
                                        областного  бюджета   субсидий
                                        субъектам  малого  и  среднего
                                        предпринимательства
                                        Оренбургской    области     на
                                        возмещение  части  затрат   по
                                        договорам  финансовой   аренды
                                        (лизинга)


                              Показатели
          социально-экономической эффективности, планируемые
     к достижению субъектом малого и среднего предпринимательства
            в результате получения субсидии на возмещение
              части затрат по оплате лизинговых платежей
                                                              (рублей)
----------------------------------------------------------------------------------
|        Наименование        |    Год,     | План на |   План на    | Отклонения |
|         показателя         | предшеству- | текущий |   текущий    | (графа 4 - |
|                            |    ющий     |   год   | год с учетом |  графа 3)  |
|                            |  текущему   |         | субсидирова- |            |
|                            | году (факт) |         |     ния      |            |
|----------------------------+-------------+---------+--------------+------------|
| Фонд оплаты труда          |             |         |              |            |
|----------------------------+-------------+---------+--------------+------------|
| Средний уровень заработной |             |         |              |            |
| платы                      |             |         |              |            |
|----------------------------+-------------+---------+--------------+------------|
| Объем производства         |             |         |              |            |
| (в натуральных единицах)   |             |         |              |            |
|----------------------------+-------------+---------+--------------+------------|
| Выручка от реализации      |             |         |              |            |
| продукции (товаров, работ, |             |         |              |            |
| услуг)                     |             |         |              |            |
|----------------------------+-------------+---------+--------------+------------|
| Налогооблагаемая прибыль   |             |         |              |            |
|----------------------------+-------------+---------+--------------+------------|
| Объем налоговых платежей,  |             |         |              |            |
| уплаченных в бюджеты всех  |             |         |              |            |
| уровней (в том числе по    |             |         |              |            |
| видам налогов) и бюджеты   |             |         |              |            |
| государственных            |             |         |              |            |
| внебюджетных фондов        |             |         |              |            |
|----------------------------+-------------+---------+--------------+------------|
| Создание рабочих мест      |             |         |              |            |
| (количество)               |             |         |              |            |
|----------------------------+-------------+---------+--------------+------------|
| Сохранение рабочих мест    |             |         |              |            |
| (количество)               |             |         |              |            |
----------------------------------------------------------------------------------
   
   Руководитель организации
   (индивидуальный предприниматель) __________ _________________
                                    (подпись) (инициалы, фамилия)
   М. П.

   "____" ____________ 20___ г.
   
   
   
                                        Приложение N 4
                                        к  порядку  предоставления  из
                                        областного  бюджета   субсидий
                                        субъектам  малого  и  среднего
                                        предпринимательства
                                        Оренбургской    области     на
                                        возмещение  части  затрат   по
                                        договорам  финансовой   аренды
                                        (лизинга)


                                Расчет
   размера субсидии по возмещению части затрат, связанных с уплатой
       первого взноса по договору финансовой аренды (лизинга),
                           предоставляемой
 _____________________________________________________________________                          
 (полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)  
                                                                        

   Договор лизинга от _________________________ 20___ г. N ___________
   Наименование лизинговой организации _______________________________
   Дата предоставления имущества в лизинг ____________________________
   Срок погашения лизинга ____________________________________________
   1. Стоимость имущества _____________________________ (рублей с НДС)
   2. Размер первого взноса (авансового платежа) по договору 
финансовой аренды (лизинга), __________________________рублей без НДС
   3. Сумма, подлежащая возмещению (пункт 2 х 30 процентов, но не 
более 1,0 млн. рублей)_________________ рублей.

   Руководитель организации
   (индивидуальный предприниматель) __________ ___________________
                                     (подпись) (инициалы, фамилия)

   Главный бухгалтер                __________ ___________________
                                     (подпись) (инициалы, фамилия)
   М. П.

   Руководитель лизинговой
   компании                         __________ ___________________
                                     (подпись) (инициалы, фамилия)
                                     
   Главный бухгалтер                __________ ___________________
                                     (подпись) (инициалы, фамилия)
   М. П.

   Министр экономического развития, 
   промышленной политики
   и торговли Оренбургской области  __________ ___________________
                                     (подпись) (инициалы, фамилия)
   М. П.

   "___" ___________ 20__ г.
   
   
   
                                        Приложение N 5
                                        к  порядку  предоставления  из
                                        областного  бюджета   субсидий
                                        субъектам  малого  и  среднего
                                        предпринимательства
                                        Оренбургской    области     на
                                        возмещение  части  затрат   по
                                        договорам  финансовой   аренды
                                        (лизинга)


                                РАСЧЕТ
        размера субсидии, предоставляемой на уплату процентов
        по договору финансовой аренды (лизинга), привлеченному
       ________________________________________________________
 (полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)
 
   ИНН_________________________р/счет_________________________________
   Наименование банка ________________________________________________
   БИК _______________________________________________________________
   Корреспондирующий счет ____________________________________________
   Род деятельности организации по ОКВЭД _____________________________
   цель договора финансовой аренды (лизинга) _________________________
   По договору финансовой аренды (лизинга) от ______________ N _______
   в _________________________________________________________________
                  (наименование лизинговой компании)
   За _____________________ 20__ г.
   1. Дата предоставления лизинга ____________________________________
   2. Срок погашения лизинга по договору финансовой аренды (лизинга)__
   3. Размер лизинга _________________________________________________
   4. Процентная ставка по договору финансовой аренды (лизинга)_______
   5. Ставка рефинансирования Центрального  банка  Российской  
Федерации, действовавшая на момент уплаты процентов субъектом ________


                                                              (рублей)
----------------------------------------------------------------------------
| Период |  Остаточная стоимость  | Количество |      Размер субсидии      |
|        |       имущества        |    дней    | гр.2 х гр.3 х пункт 5 х 2 |
|        | (рублей без учета НДС) |            | 100 х 365 (366) дней х 3  |
|--------+------------------------+------------+---------------------------|
|   1    |           2            |     3      |             4             |
|--------+------------------------+------------+---------------------------|
|        |                        |            |                           |
----------------------------------------------------------------------------

   Руководитель организации
   (индивидуальный предприниматель) __________ ___________________
                                     (подпись) (инициалы, фамилия)

   Главный бухгалтер                __________ ___________________
                                     (подпись) (инициалы, фамилия)
   М. П.

   Руководитель лизинговой
   компании                         __________ ___________________
                                     (подпись) (инициалы, фамилия)
                                     
   Главный бухгалтер                __________ ___________________
                                     (подпись) (инициалы, фамилия)
   М. П.

   Министр экономического развития, 
   промышленной политики
   и торговли Оренбургской области  __________ ___________________
                                     (подпись) (инициалы, фамилия)
   М. П.

   "___" ___________ 20__ г.


                              __________