|
Расширенный поиск
Постановление Правительства Оренбургской области от 22.08.2011 № 756-пПРАВИТЕЛЬСТВО ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ П О С Т А Н О В Л Е Н И Е 22.08.2011 г. Оренбург N 756-п Утратилo силу - Постановление Правительства Оренбургской области от 28.12.2011 г. N 1271-п Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании медицинской деятельности в части деятельности, осуществляемой организациями муниципальной и частной систем здравоохранения (за исключением деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи) В соответствии с постановлениями Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2006 года N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии", от 26 января 2006 года N 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности", от 22 января 2007 года N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", приказом Министерства экономического развития Российской Федерации от 30 апреля 2009 года N 141 "О реализации Положений Федерального закона "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля", указа Губернатора Оренбургской области от 9 сентября 2010 года N 184-ук "Об утверждении положения, структуры, и предельной численности министерства здравоохранения Оренбургской области": 1. Утвердить формы документов, используемых при лицензировании медицинской деятельности в части деятельности, осуществляемой организациями муниципальной и частной систем здравоохранения (за исключением деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи): заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 1; заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности, согласно приложению N 2; заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 3; заявление лицензиата о досрочном прекращении действия лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 4; опись документов согласно приложению N 5; заключение на переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 6; акт проверки полноты и достоверности сведений о соискателе лицензии и возможности выполнения им лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности по представленным документам согласно приложению N 7; акт проверки соблюдения лицензиатами лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности согласно приложению N 8; акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности согласно приложению N 9; уведомление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 10; уведомление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 11; уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 12; выписка из распоряжения министерства здравоохранения Оренбургской области об отказе в предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 13; выписка из распоряжения министерства здравоохранения Оренбургской области об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 14; выписка из распоряжения министерства здравоохранения Оренбургской области о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению N 15; выписка из распоряжения министерства здравоохранения Оренбургской области о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 16; предписание об устранении нарушений лицензионных требований и условий согласно приложению N 17. 2. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на министра здравоохранения Оренбургской области Жукова С.Г. 3. Постановление вступает в силу через 10 дней после его официального опубликования. Губернатор Ю.А.Берг Приложение N 1 к постановлению Правительства области от 22.08.2011 N 756-п Регистрационный номер: __________________ от _____________ (заполняется лицензирующим органом) В министерство здравоохранения Оренбургской области ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) ----------------------------------------------------------------------------------- | N | Сведения о соискателе | Данные соискателя | | п/п | | | ----------------------------------------------------------------------------------- | 1 | 2 | 3 | |-----+--------------------------------------------+------------------------------| | 1. | Для юридического лица: организационно- | | | | правовая форма и полное наименование; | | | | для индивидуального предпринимателя: | | | | фамилия, имя, отчество и данные документа, | | | | удостоверяющего личность | | |-----+--------------------------------------------+------------------------------| | 2. | Сокращенное наименование (если имеется) | | | | | | |-----+--------------------------------------------+------------------------------| | 3. | Фирменное наименование | | | | | | |-----+--------------------------------------------+------------------------------| | 4. | Местонахождение юридического лица; | | | | место жительства индивидуального | | | | предпринимателя (с указанием почтового | | | | индекса) | | |-----+--------------------------------------------+------------------------------| | 5. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя | | | | лицензии, адрес(а) места осуществления | | | | деятельности (с указанием почтового | | | | индекса) | | |-----+--------------------------------------------+------------------------------| | 6. | Государственный регистрационный номер | | | | записи о создании юридического лица; | | | | основной государственный регистрационный | | | | номер записи о государственной регистрации | | | | (для индивидуального предпринимателя) | | |-----+--------------------------------------------+------------------------------| | 7. | Идентификационный номер | | | | налогоплательщика | | |-----+--------------------------------------------+------------------------------| | 8. | Данные документа, подтверждающего факт | выдан | | | внесения сведений о юридическом лице в | ___________________ | | | Единый государственный реестр | (орган, выдавший документ) | | | юридических лиц или индивидуальном | дата выдачи | | | предпринимателе в Единый государственный | ___________ | | | реестр индивидуальных предпринимателей | бланк: серия | | | | __________ | | | | N ________ | |-----+--------------------------------------------+------------------------------| | 9. | Наименование, код подразделения, адрес | наименование | | | налоговой инспекции (с указанием почтового | _____________ | | | индекса) | код подразделения | | | | ____________ | | | | адрес налоговой | | | | инспекции | | | | ___________ | |-----+--------------------------------------------+------------------------------| | 10. | Данные документа о постановке соискателя | выдан | | | лицензии на учет в налоговом органе | ___________________ | | | | (орган, выдавший документ) | | | | дата выдачи | | | | ______________ | | | | бланк: серия | | | | __________ | | | | N _____________ | |-----+--------------------------------------------+------------------------------| | 11. | Контактный номер телефона, факс | | | | | | |-----+--------------------------------------------+------------------------------| | 12. | Адрес электронной почты (при наличии) | | | | | | ----------------------------------------------------------------------------------- в лице ____________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) действующего на основании _________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности по заявленным адресам согласно приложению к заявлению. Достоверность представленных документов подтверждаю: Руководитель организации-заявителя или индивидуальный предприниматель ____________ ___________________ (подпись) (инициалы, фамилия) М.П. (при наличии) "___" ___________ 20__ г. Приложение к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности _________________________________________________________________ (наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) По адресам мест осуществления медицинской деятельности: _________________________________________________________________ (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно) Работы (услуги), выполняемые: Руководитель учреждения (индивидуальный предприниматель) __________ _____________________ (подпись) (инициалы, фамилия) М.П. (при наличии) "__" _____________ 20___г. ____________ Приложение N 2 к постановлению Правительства области от 22.08.2011 N 756-п Регистрационный номер: _______________________ от _____________ (заполняется лицензирующим органом) В министерство здравоохранения Оренбургской области Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности N лицензии: ______________, выданной ___________________________ _____________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию) на срок с ___________________ по ____________________ в связи с: реорганизацией юридического лица в форме преобразования<*> изменением наименования юридического лица<*> изменением местонахождения юридического лица<*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем<*> реорганизацией юридического лица<*> изменением фамилии, имени, отчества или места жительства индивидуального предпринимателя<*> окончанием срока действия лицензии<*> ___________________ <*> Нужно подчеркнуть. -------------------------------------------------------------------------------------------- | N | Сведения о заявителе | Сведения | Сведения | | п/п | | о лицензиате | о правопреемнике | |-----+--------------------------+----------------------------+----------------------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | |-----+--------------------------+----------------------------+----------------------------| | 1. | Для юридического лица: | | | | | организационно-правовая | | | | | форма и полное | | | | | наименование | | | | | юридического лица; | | | | | для индивидуального | | | | | предпринимателя: | | | | | фамилия, имя, отчество, | | | | | данные документа, | | | | | удостоверяющего | | | | | личность гражданина | | | |-----+--------------------------+----------------------------+----------------------------| | 2. | Сокращенное | | | | | наименование (если | | | | | имеется) | | | |-----+--------------------------+----------------------------+----------------------------| | 3. | Фирменное наименование | | | | | | | | |-----+--------------------------+----------------------------+----------------------------| | 4. | Местонахождение | | | | | юридического лица, | | | | | место жительства | | | | | индивидуального | | | | | предпринимателя (с | | | | | указанием почтового | | | | | индекса) | | | |-----+--------------------------+----------------------------+----------------------------| | 5. | Адрес (адреса) мест | | | | | осуществления | | | | | медицинской | | | | | деятельности (адреса | | | | | территориально | | | | | обособленных объектов) | | | |-----+--------------------------+----------------------------+----------------------------| | 6. | Почтовый адрес | | | | | лицензиата (с указанием | | | | | почтового индекса) | | | |-----+--------------------------+----------------------------+----------------------------| | 7. | Государственный | | | | | регистрационный номер | | | | | (для юридического лица), | | | | | основной | | | | | государственный | | | | | регистрационный номер | | | | | записи о государственной | | | | | регистрации (для | | | | | индивидуального | | | | | предпринимателя) | | | |-----+--------------------------+----------------------------+----------------------------| | 8. | Данные документа, | выдан | выдан | | | подтверждающего факт | _________________ | _________________ | | | внесения сведений о | (орган, выдавший документ) | (орган, выдавший документ) | | | юридическом лице в | дата выдачи | дата выдачи | | | Единый государственный | _________________ | _________________ | | | реестр юридических лиц | бланк: серия_____ | бланк: серия_____ | | | или индивидуальном | N ______________ | N ______________ | | | предпринимателе в | | | | | Единый государственный | | | | | реестр индивидуальных | | | | | предпринимателей | | | |-----+--------------------------+----------------------------+----------------------------| | 9. | Идентификационный | | | | | номер | | | | | налогоплательщика | | | |-----+--------------------------+----------------------------+----------------------------| | 10. | Наименование, код | код подразделения | код подразделения | | | подразделения, адрес | _________________ | _________________ | | | налоговой инспекции (с | адрес налоговой | адрес налоговой | | | указанием почтового | инспекции | инспекции | | | индекса) | __________________ | __________________ | |-----+--------------------------+----------------------------+----------------------------| | 11. | Данные документа о | выдан | выдан | | | постановке лицензиата на | __________________ | __________________ | | | учет в налоговом органе | (орган, выдавший документ) | (орган, выдавший документ) | | | | дата выдачи | дата выдачи | | | | _________________ | _________________ | | | | бланк: серия | бланк: серия | | | | _____________ | _____________ | | | | N ___________ | N ___________ | |-----+--------------------------+---------------------------------------------------------| | 12. | Данные документа, | выдан ___________________________ | | | подтверждающего факт | (орган, выдавший документ) | | | внесения изменений в | ________________________________ | | | сведения о юридическом | дата выдачи: | | | лице в Единый | ____________________________ | | | государственный реестр | бланк: серия______N _______________ | | | юридических лиц или | | | | индивидуальном | | | | предпринимателе в | | | | Единый государственный | | | | реестр индивидуальных | | | | предпринимателей | | |-----+--------------------------+---------------------------------------------------------| | 13. | Данные документа, | вид документа, название, дата издания и | | | являющегося основанием | номер | | | для переоформления | | | | документа, | | | | подтверждающего | | | | наличие лицензии | | |-----+--------------------------+---------------------------------------------------------| | 14. | Контактный номер | | | | телефона, факс | | | | лицензиата | | |-----+--------------------------+---------------------------------------------------------| | 15. | Адрес электронной почты | | | | лицензиата (при наличии) | | -------------------------------------------------------------------------------------------- в лице ___________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) действующего на основании ___________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность, по адресам согласно приложению к заявлению. Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за продление срока действия лицензии прилагаю. Достоверность представленных документов подтверждаю. Руководитель учреждения-заявителя или индивидуальный предприниматель __________ _____________________ (подпись) (инициалы, фамилия) М. П. (при наличии) "__" _____________ 20___г. ____________ Приложение к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности _________________________________________________________________ (наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) По адресам мест осуществления медицинской деятельности: _________________________________________________________________ (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно) Работы (услуги), выполняемые: Руководитель учреждения-заявителя или индивидуальный предприниматель __________ _____________________ (подпись) (инициалы, фамилия) М. П. (при наличии) "__" _____________ 20___г. ___________ Приложение N 3 к постановлению Правительства области от 22.08.2011 N 756-п Штамп учреждения Исходящий N ________ Дата ____________ В министерство здравоохранения Оренбургской области Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность __________________________________________________________________ (организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя) __________________________________________________________________ (местонахождение юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) Почтовый адрес (с указанием индекса): _______________________________ __________________________________________________________________ (государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) __________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии __________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) N лицензии: _________________от___________________________________ В связи ___________________________________________________________ Руководитель учреждения-заявителя или индивидуальный предприниматель __________ _____________________ (подпись) (инициалы, фамилия) М. П. (при наличии) "__" _____________ 20___г. Лицензиат прилагает к заявлению копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за выдачу дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 8 августа 2001 года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности". ______________ Приложение N 4 к постановлению Правительства области от 22.08.2011 N 756-п Штамп учреждения Исходящий N __________ Дата ___________ В министерство здравоохранения Оренбургской области Заявление лицензиата о досрочном прекращении лицензии на медицинскую деятельность __________________________________________________________________ (организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество и данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя) _________________________________________________________________ (местонахождение юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием индекса) Почтовый адрес (с указанием индекса): ________________________________ __________________________________________________________________ (государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) _________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) доводит до сведения о прекращении медицинской деятельности по лицензии от ______________________________________N ________________________ По адресу (-ам) и видам деятельности_________________________________ _________________________________________________________________ (адреса осуществления деятельности, перечень видов работ (услуг) согласно лицензии) В связи __________________________________________________________ Руководитель учреждения-заявителя или индивидуальный предприниматель __________ _____________________ (подпись) (инициалы, фамилия) М.П. (при наличии) "__" _____________ 20___г. ___________ Приложение N 5 к постановлению Правительства области от 22.08.2011 N 756-п Регистрационный номер ___________________________________ (заполняет лицензирующий орган) Опись документов Настоящим удостоверяется, что ________________________________________ (наименование юридического лица/ ______________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) ______________________________________________________________________ представил, а лицензирующий орган - ______________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) принял от соискателя лицензии (лицензиата) "___" _______________ 20__ г. за N _____________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть), выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии, продление срока действия лицензии. --------------------------------------------------------------------------------- | N | Наименование документа | Количество |Дополнительно| | п/п | | листов | представлено| |-----+----------------------------------------------+------------+-------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | |-----+----------------------------------------------+------------+-------------| | 1. | Заявление о предоставлении (переоформлении) | | | | | лицензии на медицинскую деятельность с | | | | | указанием заявляемых работ (услуг) | | | |-----+----------------------------------------------+------------+-------------| | 2. | Копии учредительных документов (для | | | | | юридических лиц)<*> | | | |-----+----------------------------------------------+------------+-------------| | 3. | Копия платежного поручения с оригинальной | | | | | отметкой банка о принятии к исполнению | | | | | платежа (государственной пошлины в размере | | | | | 2 600 рублей) за предоставление лицензии; | | | | | платежа (государственной пошлины в размере | | | | | 200 рублей) за переоформление документа, | | | | | подтверждающего наличие лицензии; платежа | | | | | (государственной пошлины в размере 200 | | | | | рублей) за выдачу дубликата, подтверждающего | | | | | наличие лицензии; платежа (государственной | | | | | пошлины в размере 200 рублей) за продление | | | | | срока действия лицензии<*> | | | |-----+----------------------------------------------+------------+-------------| | 4. | Копия выданного в установленном порядке | | | | | санитарно-эпидемиологического заключения о | | | | | соответствии санитарным правилам | | | | | осуществляемой медицинской деятельности<*> | | | |-----+----------------------------------------------+------------+-------------| | 5. | Копии документов об образовании | | | | | (послевузовском профессиональном | | | | | образовании, повышении квалификации) и | | | | | документов, подтверждающих стаж работы | | | | | руководителя юридического лица или его | | | | | заместителя; | | | | | копии документов об образовании | | | | | (послевузовском, дополнительном | | | | | профессиональном образовании, повышении | | | | | квалификации) специалистов, состоящих в | | | | | штате соискателя лицензии или привлекаемых | | | | | им на законном основании для осуществления | | | | | работ (услуг); | | | | | копии документов об образовании | | | | | (послевузовском, дополнительном | | | | | профессиональном образовании, повышении | | | | | квалификации) и документов, подтверждающих | | | | | стаж работы индивидуального | | | | | предпринимателя, связанный с выполнением | | | | | работ (услуг)<*> | | | |-----+----------------------------------------------+------------+-------------| | 6. | Копии документов, подтверждающих наличие у | | | | | соискателя лицензии на праве собственности | | | | | или ином законном основании зданий, | | | | | помещений, необходимых для осуществления | | | | | медицинской деятельности<*> | | | |-----+----------------------------------------------+------------+-------------| | 7. | Копии документов, подтверждающих наличие у | | | | | соискателя лицензии на праве собственности | | | | | или ином законном основании оборудования и | | | | | медицинской техники, необходимых для | | | | | осуществления медицинской деятельности<*> | | | |-----+----------------------------------------------+------------+-------------| | 8. | Копии регистрационных удостоверений и | | | | | сертификатов соответствия на используемую | | | | | медицинскую технику<*> | | | |-----+----------------------------------------------+------------+-------------| | 9. | Копии документов об образовании и | | | | | квалификации работников соискателя лицензии, | | | | | осуществляющих техническое обслуживание | | | | | медицинской техники, или договора с | | | | | организацией, имеющей лицензию на | | | | | осуществление этого вида деятельности<*> | | | |-----+----------------------------------------------+------------+-------------| | 10. | Доверенность на лицо, представляющее | | | | | документы на лицензирование | | | --------------------------------------------------------------------------------- <*> Копии документов, не заверенные нотариально, представляются с предъявлением оригинала. Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии должность сотрудника (лицензиат): управления лицензирования Руководитель лицензии (лицензиата) ____________________________ соискателя или индивидуальный (Инициалы, фамилия, подпись) предприниматель от "___" _______________ г. Представитель соискателя лицензии (лицензиата) по доверенности N ___ М.П. Лицензирующего органа Подпись _______________________ По почте Подпись заявителя ______________ М.П. (при наличии) ____________ Приложение N 6 к постановлению Правительства области от 22.08.2011 N 756-п Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Министерство здравоохранения Оренбургской области Заключение на переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность N лицензии: __________________________________________________________ выданной _____________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок: с "___"_____________20____г. по "____"______________20____г. к делу N ____________________; дата регистрации ______________________ в связи с: реорганизацией юридического лица в форме преобразования<*> изменением наименования юридического лица<*> изменением местонахождения юридического лица<*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния<*> изменением имени или места жительства индивидуального предпринимателя<*> окончанием срока действия лицензии<*> Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя с указанием паспортных данных/номер, серия паспорта, дата, кем и когда выдан: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Сокращенное наименование юридического лица: __________________________ ______________________________________________________________________ Фирменное наименование юридического лица: ____________________________ ______________________________________________________________________ Местонахождение юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса): _________________________________________________________________ Почтовый адрес юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса): Номер телефона: __________; факс: ___________. Адрес электронной почты: ОГРН(ГРН):________ (_______), ИНН _______, КПП________ОКПО ___________ Проверка полноты и достоверности сведений, указанных в представленных документах, проведена путем сопоставления с соответствующими сведениями из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей. В результате проверки выявлено соответствие/или несоответствие сведениям из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей. Адрес(а) мест осуществления деятельности: Вид объекта с указанием осуществляемого вида работ: ______________________________________________________________________ В результате проведенной проверки полноты и достоверности сведений о лицензиате принято решение: подготовить проект распоряжения на переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности на срок с ________по _________; отказать в переоформлении лицензии в связи с представлением лицензиатом неполных/недостоверных сведений (несоответствие требованиям статьи 11 Федерального закона от 8 августа 2001 года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"). Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) соискателя лицензии: __________________________________________ ___________________________ (наименование должности сотрудника отдела (инициалы, фамилия, подпись) лицензирования медицинской деятельности __________________________________________ ___________________________ (наименование должности начальника отдела) (инициалы, фамилия, подпись) ______________________________ <*> Нужное подчеркнуть ____________ Приложение N 7 к постановлению Правительства области от 22.08.2011 N 756-п Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Министерство здравоохранения Оренбургской области Акт проверки полноты и достоверности сведений о соискателе лицензии и возможности выполнения им лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности по представленным документам (к делу N __________________ от "__" ___________ 20__ г.) Полное наименование юридического лица/Ф.И.О.индивидуального предпринимателя: _____________________________________________________ Сокращенное наименование (для юридического лица): ____________________ Фирменное наименование (для юридического лица): ______________________ Лицензионное дело: N ____________________ от "__" ___________ 20___ г. Местонахождение юридического лица/место регистрации индивидуального предпринимателя: _____________________________________________________ Почтовый адрес: ______________________________________________________ ОГРН(ГРН):________(_________), ИНН _________, КПП______ОКПО __________ Руководитель (для юридического лица): ________________________________ Контактный номер телефона: ____________________ Электронный адрес: _____________________ Представлены документы: --------------------------------------------------------------------------- | N | Наименование документа | Заключение | | п/п | | | |-----+----------------------------------------+--------------------------| | 1 | 2 | 3 | |-----+----------------------------------------+--------------------------| | 1. | Заявление, приложение к заявлению | оформлено согласно | | | соискателя лицензии | требованиям, оформлено с | | | | замечаниями | |-----+----------------------------------------+--------------------------| | 2. | Копии учредительных документов - для | соответствует, | | | юридических лиц (устав, положение) | не соответствует | |-----+----------------------------------------+--------------------------| | 3. | Сопоставление государственного | соответствует, | | | регистрационного номера записи о | не соответствует | | | создании юридического | | | | лица/индивидуального предпринимателя | | | | и данных документа, подтверждающего | | | | факт внесения сведений о юридическом | | | | лице/индивидуальном предпринимателе | | | | в Единый государственный реестр | | | | юридических лиц/индивидуальных | | | | предпринимателей, с соответствующими | | | | сведениями из | | | | ЕГРЮЛ/ЕГРИП | | |-----+----------------------------------------+--------------------------| | 4. | Сопоставление идентификационного | соответствует, | | | номера налогоплательщика и данных | не соответствует | | | документа о постановке соискателя | | | | лицензии на учет в налоговом органе с | | | | соответствующими сведениями из | | | | ЕГРЮЛ/ЕГРИП | | |-----+----------------------------------------+--------------------------| | 5. | Сопоставление идентификационного | соответствует, | | | номера налогоплательщика и данных | не соответствует | | | документа о постановке соискателя | | | | лицензии на учет в налоговом органе по | | | | местонахождению территориально | | | | обособленного подразделения | | |-----+----------------------------------------+--------------------------| | 6. | Информационное письмо | соответствует, | | | соответствующего органа | не соответствует | | | государственной статистики об учете в | | | | ЕГРПО (с указанием кода ОКПО) | | |-----+----------------------------------------+--------------------------| | 7. | Платежное поручение с оригинальной | соответствует, | | | отметкой банка о принятии к | не соответствует | | | исполнению платежа государственной | | | | пошлины за предоставление лицензии | | |-----+----------------------------------------+--------------------------| | 8. | Копия выданного в установленном | соответствует, | | | порядке санитарно-эпидемиологического | не соответствует | | | заключения о соответствии санитарным | | | | правилам осуществляемой медицинской | | | | деятельности | | |-----+----------------------------------------+--------------------------| | 9. | Копии документов об образовании | соответствует, | | | (послевузовском профессиональном | не соответствует | | | образовании, повышении квалификации) | | | | и документов, подтверждающих стаж | | | | работы руководителя юридического лица | | | | или его заместителя | | |-----+----------------------------------------+--------------------------| | 10. | Копии документов об образовании | соответствует, | | | (послевузовском, дополнительном | не соответствует | | | профессиональном образовании, | | | | повышении квалификации) и | | | | документов, подтверждающих стаж | | | | работы индивидуального | | | | предпринимателя, связанный с | | | | выполнением работ (услуг) | | |-----+----------------------------------------+--------------------------| | 11. | Копии документов о послевузовском | соответствует, | | | дополнительном профессиональном | не соответствует | | | образовании (первичная специализация, | | | | повышение квалификации) | | | | специалистов, состоящих в штате | | | | соискателя лицензии или привлекаемых | | | | им на законном основании для | | | | осуществления работ (услуг) | | |-----+----------------------------------------+--------------------------| | 12. | Документы, подтверждающие наличие у | соответствует, | | | соискателя лицензии принадлежащих | не соответствует | | | ему на праве собственности или на ином | | | | законном основании соответствующих | | | | зданий, помещений (подпункт "а" пункта | | | | 5 постановления Правительства | | | | Российской Федерации от 22 января | | | | 2007 года N 30 "Об утверждении | | | | положения о лицензировании | | | | медицинской деятельности") | | |-----+----------------------------------------+--------------------------| | 13. | Копии документов, подтверждающих | соответствует, | | | наличие у соискателя лицензии на праве | не соответствует | | | собственности или ином законном | | | | основании оборудования и медицинской | | | | техники, необходимых для | | | | осуществления медицинской | | | | деятельности (подпункт "а" пункта 5 | | | | постановления Правительства | | | | Российской Федерации от 22 января 2007 | | | | года N 30 "Об утверждении положения о | | | | лицензировании медицинской | | | | деятельности") | | |-----+----------------------------------------+--------------------------| | 14. | Копии регистрационных удостоверений | соответствует, | | | и сертификатов соответствия на | не соответствует | | | используемую технику (процентов, | | | | представленных от общего количества | | | | техники по балансовой ведомости) | | |-----+----------------------------------------+--------------------------| | 15. | Копии документов об образовании и | соответствует, | | | квалификации работников соискателя | не соответствует | | | лицензии, осуществляющих техническое | | | | обслуживание медицинской техники, | | | | или договора с организацией, имеющей | | | | лицензию на осуществление этого вида | | | | деятельности | | |-----+----------------------------------------+--------------------------| | 16. | Доверенность на лицо, представляющее | соответствует, | | | документы на лицензирование | не соответствует | --------------------------------------------------------------------------- Проверка полноты и достоверности сведений, указанных в документах, представленных для получения лицензии, проведена путем сопоставления их со сведениями, содержащимися в Едином государственном реестре юридических лиц или в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей. В результате проверки выявлено соответствие/несоответствие сведениям из Единого государственного реестра юридических лиц/Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей. По представленным документам проведена проверка возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий по адресам осуществления деятельности. Выявлено: соответствие/несоответствие в части работ (услуг) с указанием адресов осуществления медицинской деятельности. Специалист отдела _________________ Юрист ____________________________ Начальник отдела ___________________ Дата _______________________________ _____________ Приложение N 8 к постановлению Правительства области от 22.08.2011 N 756-п Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Министерство здравоохранения Оренбургской области Акт проверки N ______ соблюдения лицензиатами лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности __________________________________________________________________ __________________________________ "_____" ___________ 20__ г. (место составления акта) (дата составления акта) ____ ч. ____ мин. (время составления акта) На основании распоряжения министерства здравоохранения Оренбургской области от "__" ____________ 20__ г. N ____, подписанного министром/заместителем министра ___________________________________, (инициалы, фамилия) осуществлена проверка соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности, регламентированных постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", в отношении: полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ____________________________________________________ сокращенное наименование (для юридического лица): ___________________ фирменное наименование (для юридического лица): _____________________ местонахождение юридического лица/место регистрации индивидуального предпринимателя: ____________________________________________________ почтовый адрес: _____________________________________________________ ОГРН(ГРН): ________(________), ИНН ________, КПП ______ОКПО _________ руководитель (для юридического лица): _______________________________ контактный номер телефона: ____________________ электронный адрес: _____________________ По адресам мест осуществления деятельности: ________________________ _________________________________________________________________ Продолжительность проверки: с ____ ч. ____ мин. "__" ________ 20__ г. по ____ ч. ____ мин. "__" _______ 20__ г. С выездом на объект: с ____ ч. ____ мин. "__" ________ 20__ г. по ____ ч. ____ мин. "__" ________ 20__ г. Акт составлен министерством здравоохранения Оренбургской области (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля) С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки) _______________________________________________________________ (наименование должности, инициалы, фамилия) ____ ч. ____ мин. "__" ________ 20__ г. ________________________ ________________________ (время) (дата) (подпись) Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: ______________________________________________________________________ (заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства) Лицо(а), проводившее(ие) проверку: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (наименование должности, инициалы, фамилия должностного лица, проводившего проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются наименование должности, инициалы, фамилия эксперта и/или наименование экспертной организации с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации) При проверке со стороны ______________________________________________ (полное наименование лицензиата) присутствовали: ______________________________________________________ ______________________________________________________________________ (наименование должности, инициалы, фамилия руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке) В результате проверки установлено: 1. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка соответствия сведений из единого государственного реестра юридических лиц/индивидуальных предпринимателей, сведений о постановке на учет в налоговом органе, сведений о постановке на учет в государственном органе статистики). Учредительные документы: _____________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Регистрационные документы: ___________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 2. Наличие лицензии на медицинскую деятельность. Доступность информации для пациентов (наличие вывески, оформленной в соответствии с требованиями Федерального закона "О защите прав потребителей", наличие стенда с информацией): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 3. Выполнение лицензионных требований и условий, предложений и замечаний лицензирующих органов: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 4. Наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям (проверка подпункта "а" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30): 4.1. Основание пользования помещениями (свидетельство о регистрации права собственности, оперативного управления, договор аренды, договор ссуды или иные документы, подтверждающие законное право пользования помещениями, оформленные в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 4.2. Наличие необходимых помещений для выполнения работ (услуг) (врачебные, диагностические, процедурные кабинеты, палаты, операционные и иные кабинеты): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 5. Наличие соответствующего материально-технического оснащения, принадлежащего соискателю лицензии на праве собственности или ином законном основании, включая оборудование, медицинскую технику, необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям. Наличие регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику (проверка подпункта "а" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30): __________________________________________________________________ 6. Наличие у лицензиата - руководителя или заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, а также у индивидуального предпринимателя высшего (среднего - в случае выполнения работ и услуг по доврачебной помощи) профессионального медицинского образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет; (проверка подпунктов "б", "в" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30): 6.1. Наличие приказа (решения собрания учредителей) о назначении на должность руководителя юридического лица либо руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности: ______________________________________________________________________ 6.2. Наличие диплома о медицинском образовании, документов о послевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительном медицинском образовании (в соответствии с рекомендациями нормативных документов федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и социального развития): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 6.3. Наличие стажа работы по специальности не менее 5 лет (в соответствии с записями в трудовой книжке): __________________________________________________________________ 7. Наличие в штате лицензиата или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ (услуг) (проверка подпункта "г" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30): 7.1. Наличие диплома о медицинском образовании, документов о послевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительном медицинском образовании (в соответствии с рекомендациями нормативных документов федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и социального развития): ______________________________________________________________________ 7.2. Наличие сертификата специалиста, соответствующего требованиям и характеру выполняемых работ и услуг: ______________________________________________________________________ 8. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и услуги, не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение квалификации (проверка подпункта "д" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 9. Соблюдение лицензиатом медицинских технологий при осуществлении медицинской деятельности, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (проверка подпункта "е" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 10. Соблюдение лицензиатом санитарных правил при осуществлении им медицинской деятельности (проверка подпункта "ж" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 11. Обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам) (проверка подпункта "з" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 12. Соблюдение лицензиатом правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке (проверка подпункта "и" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 13. Наличие в штате лицензиата специалистов, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у лицензиата договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности (проверка подпункта "к" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 14. Ведение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности учетной и отчетной медицинской документации (проверка подпункта "л" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Выводы: 1. Установлено полное/неполное соблюдение лицензиатом лицензионных требований и условий, предусмотренных подпунктами ___ пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30 (с указанием подпунктов). 2. Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 3. Нарушений не выявлено ______________________________________________________________________ (пункты 1, 2, 3 заполняются при соответствующих результатах проверки) По результатам проверки выдано предписание об устранении нарушений лицензионных требований и условий от _______________ N _________. По результатам проверки составлен протокол об административном правонарушении от _______________ N ________. В журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена запись от __________________ N _______ (заполняется при проведении выездной проверки). __________________________ ___________________________________________ (подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя) Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки): __________________________ ___________________________________________ (подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя) Прилагаемые документы: _____________________________________ Проверка выполнения лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности осуществлена: _____________________________________ __________________ (наименование должности, инициалы, (подпись) фамилия сотрудника отдела) _____________________________________ __________________ (наименование должности, инициалы, (подпись) фамилия сотрудника отдела) С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а): ______________________________ "__" __________ 20__ г. ______________ (наименование должности, инициалы, (дата) (подпись) фамилия руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя или его уполномоченного представителя) Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _____________________________________________________________ (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего(-их) проверку) ____________ Приложение N 9 к постановлению Правительства области от 22.08.2011 N 756-п Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Министерство здравоохранения Оренбургской области Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности _____________ с "__" ________ 20___ г. (место составления акта) ____ ч ____ мин. по "__" _______ 20___ г. ____ ч ____ мин. Комиссией министерства здравоохранения Оренбургской области в составе: _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________, (наименование должности, инициалы, фамилия должностного лица, проводившего (-их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются наименование должности, инициалы, фамилия эксперта и/или наименование экспертной организации с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации) действующей на основании распоряжения министерства здравоохранения Оренбургской области от "__" _________ 20__ г. N ___, осуществлена проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности, регламентированных постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности": полное наименование: _________________________________________________ сокращенное наименование: ____________________________________________ фирменное наименование: ______________________________________________ лицензионное дело: N __________________ от "__" ______________ 20__ г. юридический адрес: ___________________________________________________ почтовый адрес: ______________________________________________________ ОГРН(ГРН): _________ (___________), ИНН ___________, КПП __________, ОКПО _____________. руководитель: __________________ контактный номер телефона: ____________________ электронный адрес: _____________________ Заявляемый перечень работ и услуг по адресу осуществления медицинской деятельности: ____________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ При проверке со стороны ______________________________________________ (полное наименование соискателя лицензии) присутствовали: ___________________________________________________ __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке) В результате проверки установлено: 1. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка соответствия сведений из единого государственного реестра юридических лиц/индивидуальных предпринимателей, постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном органе статистики). Учредительные документы: _____________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Регистрационные документы: ___________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 2. Наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании соответствующих помещений, зданий, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям (проверка подпункта "а" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30): 2.1. Основание пользования помещениями (свидетельство о регистрации права собственности, оперативного управления, договор аренды, договор ссуды или иные документы, подтверждающие законное право пользования помещениями, оформленные в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 2.2. Наличие необходимых помещений для выполнения заявляемых работ (услуг) (врачебные, диагностические, процедурные кабинеты, палаты, операционные и иные кабинеты): _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 2.3. Наличие действующего санитарно-эпидемиологического заключения на объект деятельности соискателя лицензии: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 3. Наличие соответствующего материально-технического оснащения, принадлежащего соискателю лицензии на праве собственности или ином законном основании, включая оборудование, медицинскую технику, необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям. Наличие регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику (проверка подпункта "а" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 4. Наличие у соискателя лицензии - руководителя или заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, а также у индивидуального предпринимателя высшего (среднего - в случае выполнения работ и услуг по доврачебной помощи) профессионального медицинского образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет; (проверка подпунктов "б", "в" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30): 4.1. Наличие приказа (решения собрания учредителей) о назначении на должность руководителя юридического лица либо руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности: ______________________________________________________________________ 4.2. Наличие диплома о медицинском образовании, документов о послевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительном медицинском образовании (в соответствии с рекомендациями нормативных документов федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и социального развития): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 4.3. Наличие стажа работы по специальности не менее 5 лет (в соответствии с записями в трудовой книжке): ______________________________________________________________________ 5. Наличие в штате соискателя лицензии или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и услуг (проверка подпункта "г" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30): 5.1. Наличие диплома о медицинском образовании, документов о послевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительном медицинском образовании (в соответствии с рекомендациями нормативных документов федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и социального развития): ______________________________________________________________________ 5.2. Наличие сертификата специалиста, соответствующего требованиям и характеру выполняемых работ и услуг: ______________________________________________________________________ 6. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и услуги, не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение квалификации (проверка подпункта "д" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 7. Наличие в штате соискателя лицензии специалистов, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у соискателя лицензии договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности (проверка подпункта "к" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Выводы: В результате проведенной проверки возможности выполнения лицензионных требований и условий установлено: соответствие/несоответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям и условиям в части (в случае несоответствия указываются пункты настоящего акта и работы и услуги): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности осуществлена: __________________________________ __________________ (наименование должности, инициалы, (подпись) фамилия сотрудника отдела) __________________________________ __________________ (наименование должности, инициалы, (подпись) фамилия сотрудника отдела) В журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена запись от _________N _______ (журнал учета мероприятий по контролю отсутствует). Со стороны ___________________________________________________ (наименование соискателя лицензии) с актом проверки ознакомлены/отказались: __________________________________ __________________ (наименование должности, инициалы, (подпись) фамилия сотрудника отдела) Прилагаемые документы: ____________ Приложение N 10 к постановлению Правительства области от 22.08.2011 N 756-п Штамп лицензирующего органа Лицензиату __________________ Почтовый адрес: _____________ _____________________________ Уведомление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность Министерство здравоохранения Оренбургской области сообщает о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии N ___________________________________________________________ (номер лицензии) ______________________________________________________________________ (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) сроком действия от__________________ до ______________________________ (дата начала действия лицензии) (дата окончания действия лицензии) на объекте по адресу: _______________________________________________, (адрес места осуществления деятельности) на заявленные виды работ (услуг). Распоряжение министерства здравоохранения Оренбургской области от_______ N ________. Для получения лицензии необходимо представить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии. ____________________________________________ _______________ (наименование должности, инициалы, фамилия (подпись) руководителя (заместителя руководителя) _____________ Приложение N 11 к постановлению Правительства области от 22.08.2011 N 756-п Штамп лицензирующего органа Лицензиату ______________ Почтовый адрес: _________ ________________________ Уведомление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность Министерство здравоохранения Оренбургской области сообщает о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность N ____________________________________________________________________ (номер лицензии) ______________________________________________________________________ (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) сроком действия от_______________________ до__________________________ (дата начала действия лицензии) (дата окончания действия лицензии) на объекте по адресу: _______________________________________________, (адрес(а) места осуществления деятельности) на заявленные виды работ (услуг). Распоряжение министерства здравоохранения Оренбургской области от__________ N ____________. Отказано в части заявленных работ (услуг): В соответствии с Федеральным законом от 8 августа 2001 года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" лицензия будет предоставлена в течение трех дней. Для получения лицензии необходимо представить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии. ___________________________________________ _______________ (наименование должности, инициалы, фамилия (подпись) руководителя (заместителя руководителя) ______________ Приложение N 12 к постановлению Правительства области от 22.08.2011 N 756-п Штамп лицензирующего органа Лицензиату __________________ Почтовый адрес: _____________ ____________________________ Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность Министерство здравоохранения Оренбургской области сообщает о переоформлении _______________________________________________________ (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность _________________________________________________________ (номер лицензии) на объекте по адресу: _______________________________________________, (адрес(а) места осуществления деятельности) на заявленные виды работ (услуг). Распоряжение министерства здравоохранения Оренбургской области от__________ N __________. Для получения лицензии необходимо представить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии. ___________________________________________ _______________ (наименование должности, инициалы, фамилия (подпись) руководителя (заместителя руководителя) ____________ Приложение N 13 к постановлению Правительства области от 22.08.2011 N 756-п Штамп лицензирующего органа Соискателю лицензии/лицензиату _____________________________ Почтовый адрес: _______________ _____________________________ Выписка из распоряжения министерства здравоохранения Оренбургской области об отказе в предоставлении лицензии на медицинскую деятельность от ________________ N ______ В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 8 августа 2001 года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности": отказать в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности: ________________________________________________________ (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) ______________________________________________________________________ (юридический адрес, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя) ОГРН(ГРН): ______ (________), ИНН ______, КПП _________, ОКПО _______. Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______________________________________________________________________ Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности, виды работ (услуг): ______________________________________________________________________ Причины отказа: нарушения статей ______ Федерального закона от 8 августа 2001 года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"; нарушения пунктов ____________ Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30 (акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от ___________). Выписка верна. ___________________________________________ _______________ (наименование должности, инициалы, фамилия (подпись) руководителя (заместителя руководителя) ________________ Приложение N 14 к постановлению Правительства области от 22.08.2011 N 756-п Штамп лицензирующего органа Лицензиату __________________ Почтовый адрес: _____________ _____________________________ Выписка из распоряжения министерства здравоохранения Оренбургской области об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность от _______________ N _________ В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 8 августа 2001 года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности": отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности N ___________, сроком действия с _______ по ________, предоставленную ______________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию) ____________________________________________________________________ (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя): __________________________________________________________________ (юридический адрес, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя) ОГРН(ГРН):________(______), ИНН ________, КПП ________, ОКПО _________. Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности, виды работ (услуг): ____________________________________ __________________________________________________________________ Причины отказа: нарушения статей _________ Федерального закона от 8 августа 2001 года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"; нарушения пунктов ____________ Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30. Выписка верна. ___________________________________________ _______________ (наименование должности, инициалы, фамилия (подпись) руководителя (заместителя руководителя) ____________ Приложение N 15 к постановлению Правительства области от 22.08.2011 N 756-п Штамп лицензирующего органа ИФНС _____________________ Почтовый адрес ИФНС: _____________________ Выписка из распоряжения министерства здравоохранения Оренбургской области о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности от ____________ N ________ В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 8 августа 2001 года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности": предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности N ____________ сроком на 5 лет от _______________ до _________________ ____________________________________________________________________ (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя): ______________________________________________________________________ (юридический адрес, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя) ОГРН(ГРН):________(_______), ИНН ________, КПП _______, ОКПО _________. Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______________________________________________________________________ Выписка верна. ___________________________________________ _______________ (наименование должности, инициалы, фамилия (подпись) руководителя (заместителя руководителя) __________ Приложение N 16 к постановлению Правительства области от 22.08.2011 N 756-п Штамп лицензирующего органа ИФНС _____________________ Почтовый адрес ИФНС: _____________________ Выписка из распоряжения министерства здравоохранения Оренбургской области о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность от ______________ N _______ В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 8 августа 2001 года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности": переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии от _____________ N __________ на медицинскую деятельность _______________ _____________________________________________________________________, (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) выданный _____________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию) на лицензию N ________, сроком действия от __________ до _____________ ______________________________________________________________________ (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя): ______________________________________________________________________ (юридический адрес, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя) ОГРН(ГРН):_______(_________), ИНН ________, КПП ______, ОКПО ________. Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности, виды работ (услуг): ___________________________________ __________________________________________________________________ Выписка верна. ___________________________________________ _______________ (наименование должности, инициалы, фамилия (подпись) руководителя (заместителя руководителя) ___________ Приложение N 17 к постановлению Правительства области от 22.08.2011 N 756-п Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Министерство здравоохранения Оренбургской области г. Оренбург ______________________________ N _________________ (дата составления предписания) (номер предписания) Предписание об устранении нарушений лицензионных требований и условий На основании распоряжения министерства здравоохранения Оренбургской области от __________ N ____ осуществлена проверка соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности в отношении: ______________________________________________________________________ (для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма, местонахождение, включая места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления медицинской деятельности; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, местонахождение территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления медицинской деятельности) По адресам мест осуществления деятельности:___________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ При проведении проверки присутствовали: ______________________________ ______________________________________________________________________ При проверке наличия учредительных и регистрационных документов (проверка соответствия сведений из единого государственного реестра юридических лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном органе статистики) выявлено соответствие/несоответствие. Выявлены нарушения выполнения лицензионных требований и условий, предусмотренных Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N 30 (с указанием подпунктов): ______________________________________________________________________ (перечисление нарушений, выявленных в ходе проверки) На основании вышеизложенного, руководствуясь Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 и указом Губернатора Оренбургской области от 9 сентября 2010 года N 184-ук "Об утверждении положения, структуры и предельной численности министерства здравоохранения Оренбургской области", с целью устранения выявленных нарушений предлагаю: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (указать обязательные мероприятия по устранению нарушений лицензионных требований) Указанные нарушения устранить в срок до "__" ______ 20__ г. Ответственность за выполнение мероприятий по устранению нарушений лицензионных требований возлагается на _______________________________ ______________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество лица, на которое возлагается ответственность) ___________________________________________ _______________ (наименование должности, инициалы, фамилия (подпись) сотрудника) _________________ Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Ноябрь
|
