Постановление Правительства Нижегородской области от 07.12.2006 № 402

 



                ПРАВИТЕЛЬСТВО НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

                           ПОСТАНОВЛЕНИЕ


     от 7 декабря 2006 года                              N 402


      Об утверждении Концепции пилотного проекта по переходу
   на одноканальное финансирование здравоохранения Нижегородской
    области через централизацию финансовых средств в областном
                     бюджете на 2007-2009 годы
     
     
     С учетом решения президиума Государственного совета Российской
Федерации от 2 октября 2006 года и в целях повышения  эффективности
здравоохранения  Нижегородской   области  на  основе   формирования
экономической модели управления через централизацию всех финансовых
средств  в областном  бюджете  Правительство Нижегородской  области
постановляет:
     1. Утвердить  прилагаемую   Концепцию  пилотного  проекта   по
переходу    на   одноканальное    финансирование    здравоохранения
Нижегородской  области  через централизацию  финансовых  средств  в
областном бюджете на  2007-2009 годы (далее  - Концепция) (далее  -
пилотный проект).
     2. Межведомственной  рабочей группе,  созданной  распоряжением
Правительства  Нижегородской области  от  31  октября 2006  года  N
909-р,  разработать  и  представить  на  утверждение  Правительства
Нижегородской  области план  реализации  Концепции в  шестимесячный
срок со дня вступления в силу соответствующих нормативных  правовых
актов Российской Федерации, являющихся основанием для проведения на
территории Нижегородской  области  пилотного проекта,  в том  числе
постановления Правительства  Российской Федерации  о реализации  на
территории Нижегородской области пилотного проекта.
     3. Настоящее постановление вступает в силу со дня вступления в
силу соответствующих   нормативных   правовых   актов    Российской
Федерации,  являющихся  основанием  для  проведения  на  территории
Нижегородской области пилотного проекта, в том числе  постановления
Правительства  Российской  Федерации  о  реализации  на  территории
Нижегородской области пилотного проекта.
     4. Контроль за исполнением настоящего постановления  возложить
на заместителя Губернатора, заместителя председателя  Правительства
Нижегородской области по социальной политике Г.А.Суворова.
     
     
     Губернатор                                         В.П. Шанцев
     
     
     
                                                         УТВЕРЖДЕНА
                                       постановлением Правительства
                                              Нижегородской области
                                                от 07.12.2006 N 402


                             Концепция
   пилотного проекта по переходу на одноканальное финансирование
     здравоохранения Нижегородской области через централизацию
     финансовых средств в областном бюджете на 2007-2009 годы


     I. Содержание проблемы
     
     В соответствии со Стратегией развития Нижегородской области до
2020 года, утвержденной постановлением Правительства  Нижегородской
области от 17 апреля 2006 года N 127, Правительством  Нижегородской
области взят курс на поэтапную модернизацию системы здравоохранения
Нижегородской  области (далее  -  область, регион),  нацеленную  на
повышение качества и  продолжительности жизни населения региона,  а
также повышение качества и доступности медицинской помощи.
     Одной из  ключевых  проблем  Нижегородской  области   является
относительно  низкое  качество  жизни.  Понятие  "качество   жизни"
объединяет комплекс  параметров,  в которые  входит также  качество
системы здравоохранения.
     Такие индикаторы,  как   ожидаемая  продолжительность   жизни,
стандартизованные показатели смертности  населения, в том числе  от
сердечно-сосудистых  и  онкологических  заболеваний,  отравлений  и
травм,  туберкулеза в  Российской  Федерации превышают  аналогичные
показатели в странах Европы (данные  по 52 странам) в полтора,  два
раза, а  в Нижегородской области  они еще  хуже. Такая же  ситуация
сложилась с показателями материнской и младенческой смертности.
     Динамика медико-демографической   ситуации   1980   года    (в
советское время), доперестроечный период (1985 год), после принятия
Закона Российской Федерации (РФ) от  28 июня 1991 года N 1499-1  "О
медицинском  страховании  граждан  в  Российской  Федерации"  и  на
различных   этапах   внедрения   бюджетно-страховой   медицины    в
Нижегородской области  (1998 год -  введение системы  обязательного
медицинского страхования (ОМС) на территории Нижегородской области;
2004 год - введение страховых медицинских организаций в систему ОМС
на территории Нижегородской области) к сожалению, свидетельствует о
сохранении, либо преобладании негативных тенденций (таб.1.).
     
                                                          Таблица 1

    Некоторые демографические показатели Нижегородской области

+--------------------------+----------------------------------------------------------------------+
|        Показатель        |                                 Годы                                 |
|                          +--------+------+------+-------+--------+--------+--------+------------+
|                          |  1980  | 1985 | 1991 | 1998  |  2002  |  2004  |  2005  | 2005 (РФ)  |
+--------------------------+--------+------+------+-------+--------+--------+--------+------------+
| Население, старше        | данных |      |      |       |   25,6 |   25,7 |   26,0 |            |
| трудоспособного          |  нет   |      |      |       |        |        |        |            |
| возраста, %              |        |      |      |       |        |        |        |            |
+--------------------------+--------+------+------+-------+--------+--------+--------+------------+
| Средняя                  |        |      | 69,8 |  67,2 |   64,5 |   63,8 |   63,4 |       65,3 |
| продолжительность        |        |      |      |       |        |        |        |            |
| предстоящей жизни, лет   |        |      |      |       |        |        |        |            |
+--------------------------+--------+------+------+-------+--------+--------+--------+------------+
| Смертность, на 1000      |   12,1 | 13,3 | 12,8 |  15,8 |   19,1 |   19,8 |   20,0 |       16,1 |
| населения                |        |      |      |       |        |        |        |            |
+--------------------------+--------+------+------+-------+--------+--------+--------+------------+
| Смертность от отдельных  |        |      |      |       |        |        |        |            |
| причин, на 100000        |        |      |      |       |        |        |        |            |
| населения:               |        |      |      |       |        |        |        |            |
|                          |        |      |      |       |        |        |        |            |
| болезни системы          |        |      |      | 975,4 | 1217,9 | 1261,3 | 1274,8 |      903,0 |
| кровообращения           |        |      |      |       |        |        |        |            |
|                          |        |      |      |       |        |        |        |            |
| новообразования          |        |      |      | 231,3 |  228,7 |  229,2 |  227,3 |      200,4 |
|                          |        |      |      |       |        |        |        |            |
| травмы, отравления       |        |      |      | 179,6 |  236,3 |  235,0 |  227,6 |      213,1 |
+--------------------------+--------+------+------+-------+--------+--------+--------+------------+
| Материнская смертность,  |        | 46,0 | 45,7 |  50,1 |   48,2 |   42,0 |   29,4 |       25,4 |
| на 100000 родившихся     |        |      |      |       |        |        |        |            |
| живыми                   |        |      |      |       |        |        |        |            |
+--------------------------+--------+------+------+-------+--------+--------+--------+------------+
| Младенческая смертность, |   18,4 | 19,0 | 16,1 |  16,1 |   13,7 |   11,9 |   12,6 |       11,0 |
| на 1000 родившихся       |        |      |      |       |        |        |        |            |
| живыми                   |        |      |      |       |        |        |        |            |
+--------------------------+--------+------+------+-------+--------+--------+--------+------------+
| Перинатальная            |        |      | 17,0 |  14,4 |   13,1 |   11,6 |   13,4 |       10,6 |
| смертность, на 1000      |        |      |      |       |        |        |        |     (2004) |
| родившихся живыми и      |        |      |      |       |        |        |        |            |
| мертвыми                 |        |      |      |       |        |        |        |            |
+--------------------------+--------+------+------+-------+--------+--------+--------+------------+
| Смертность от            |    7,7 |  7,7 |  5,9 |  10,0 |   16,7 |   17,5 |   17,5 |       17,6 |
| туберкулеза, на 100      |        |      |      |       |        |        |        |     (2004) |
| тысяч населения          |        |      |      |       |        |        |        |            |
+--------------------------+--------+------+------+-------+--------+--------+--------+------------+

     Происходит постепенное  увеличение  доли  населения   региона,
старше  трудоспособного возраста.  В  Нижегородской области  данная
группа населения составляет 23,6% (в Российской Федерации - 20,3%).
Средняя  продолжительность  жизни уменьшилась  на  10%,  смертность
населения увеличилась  на 65%,  смертность от туберкулеза  - в  2,3
раза.
     Динамика изменений  свидетельствует  о том,  что  в  различные
периоды  развития  здравоохранения  в  Нижегородской  области  темп
ухудшения  показателей  различен: средняя  продолжительность  жизни
населения за период 1991-1998  годы уменьшилась на 3,7%, за  период
1998-2005 годы  - на 5,7%;  смертность населения  в эти же  периоды
увеличилась  на  23,4  %  и 26,6  %  соответственно,  в  том  числе
смертность от туберкулеза - на 69,5% и 75,0% (рис.1).
     
                                                              Рис.1
     
  Темпы негативных изменений продолжительности жизни и смертности
                  населения Нижегородской области
    
           (Рисунок не приводится, см. бумажный вариант)
  
     
     Происходит увеличение       показателей,       характеризующих
заболеваемость населения (таб. 2).
          
                                                          Таблица 2

 Некоторые показатели распространенности первичной заболеваемости
и первичного выхода на инвалидность населения Нижегородской области

+-----------------------+-------------------------------------------------------------------------+
|      Показатель       |                                  Годы                                   |
|                       +--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+----------+
|                       |  1980  |  1985  |  1991  |  1998  |  2002  |  2004  |  2005  |   2004   |
|                       |        |        |        |        |        |        |        |   (РФ)   |
+-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+----------+
| Распространенность    |        |        |        |        |        |        |        |          |
| заболеваний, на 1000  |        |        |        |        |        |        |        |          |
| населения:            |        |        |        |        |        |        |        |          |
|                       |        |        |        |        |        |        |        |          |
| всего                 |        |        | 981,3  | 1179,0 | 1240,4 | 1326,3 | 1338,4 |  1427,5  |
|                       |        |        |        |        |        |        |        |          |
| взрослые              |        |        |        | 1052,4 | 1068,6 | 1138,4 | 1147,3 |  1275,3  |
|                       |        |        |        |        |        |        |        |          |
| подростки             |        |        |        | 1318,5 | 1550,7 | 1747,4 | 1755,2 |          |
|                       |        |        |        |        |        |        |        |          |
| дети                  |        |        |        | 1669,2 | 2054,6 | 2270,7 | 2346,0 |          |
+-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+----------+
| Распространенность    | 1426,7 | 1481,0 | 1495,8 | 1724,6 | 1901,2 | 2076,7 | 2120,0 |  1617,1  |
| онкологических        |        |        |        |        |        |        |        |          |
| заболеваний, на 100   |        |        |        |        |        |        |        |          |
| 000 населения         |        |        |        |        |        |        |        |          |
+-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+----------+
| Первичная             |  48,3  |  50,4  |  35,0  |  62,4  |  72,6  |  65,7  |  66,0  |   68,0   |
| заболеваемость        |        |        |        |        |        |        |        |          |
| туберкулезом, на 100  |        |        |        |        |        |        |        |          |
| 000 населения         |        |        |        |        |        |        |        |          |
+-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+----------+
| Первичный выход на    |        |  77,2  |        |        | 103,1  | 110,4  | 143,3  |  157,6   |
| инвалидность, на 10   |        |        |        |        |        |        |        |  (2005)  |
| 000 населения         |        |        |        |        |        |        |        |          |
+-----------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+----------+

     Распространенность заболеваний в целом возросла на 34%, в  том
числе   онкологических  заболеваний   -   на  49%,   заболеваемость
туберкулезом - на 37%, первичный выход на инвалидность - на 86%.
     Обращает на  себя внимание  тот  факт, что  распространенность
заболеваний  в  Нижегородской  области  ниже,  чем  в  среднем   по
Российской Федерации, а смертность населения выше, чем в среднем по
Российской Федерации. Данный  факт может  быть обусловлен, в  числе
прочих  причин,   несвоевременной   диагностикой  и   недостаточной
полнотой и эффективностью проводимого лечения.
     Несмотря на  динамичное увеличение  подушевого  финансирования
здравоохранения Нижегородской области  с 1295 руб.  в 2002 году  до
2549   руб.  в   2005   году,  происходит   снижение   показателей,
характеризующих   доступность  амбулаторно-поликлинической   помощи
населению (таб.3). На 26% уменьшились посещения в поликлинике,  что
повлекло увеличение в 2 раза количества вызовов скорой  медицинской
помощи.  В  3,3  раза  возросла  летальность  от  острого  инфаркта
миокарда в первые сутки.
     
                                                          Таблица 3

        Некоторые показатели доступности медицинской помощи
                      в Нижегородской области

+------------------+------------------------------------------------------------------------+
|    Показатель    |                                  Годы                                  |
+------------------+-----------+--------+--------+-------+-------+--------+-------+---------+
|                  |   1980    |  1985  |  1991  | 1998  | 2002  |  2004  | 2005  |  2005   |
|                  |           |        |        |       |       |        |       |  (РФ)   |
+------------------+-----------+--------+--------+-------+-------+--------+-------+---------+
| Подушевое        |    43     | данных | данных |  320  | 1295  | 2400,1 | 2549  |  3157   |
| финансирование,  |   (без    |  нет   |  нет   |       |       |        |       |         |
| руб.             |   учета   |        |        |       |       |        |       |         |
|                  | инфляции) |        |        |       |       |        |       |         |
+------------------+-----------+--------+--------+-------+-------+--------+-------+---------+
| Уровень          |   221,7   | 234,9  | 221,9  | 221,3 | 233,3 | 214,8  | 225,0 |  222,0  |
| госпитализации   |           |        |        |       |       |        |       |         |
| на 1000          |           |        |        |       |       |        |       |         |
| населения        |           |        |        |       |       |        |       |         |
+------------------+-----------+--------+--------+-------+-------+--------+-------+---------+
| Койко-дни на 1   |   3,58    |  3,83  |  3,58  | 3,73  | 3,65  |  3,64  | 3,50  |  2,81   |
| жителя в год     |           |        |        |       |       |        |       |         |
+------------------+-----------+--------+--------+-------+-------+--------+-------+---------+
| Число посещений  |    9,4    |  10,6  |  9,1   |  9,4  |  8,4  |  7,0   |  7,0  |   9,0   |
| на 1 жителя в    |           |        |        |       |       |        |       |         |
| год              |           |        |        |       |       |        |       |         |
+------------------+-----------+--------+--------+-------+-------+--------+-------+---------+
| Число вызовов    |   173,9   | 243,3  | 302,3  | 343,0 | 347,2 | 359,8  | 358,4 |  336,0  |
| скорой помощи на |           |        |        |       |       |        |       |         |
| 1000 жителей в   |           |        |        |       |       |        |       |         |
| год              |           |        |        |       |       |        |       |         |
+------------------+-----------+--------+--------+-------+-------+--------+-------+---------+
| Летальность от   |    1,3    | данных |  5,5   |  6,3  |  5,6  |  6,5   |  5,6  | данных  |
| острого инфаркта |           |  нет   |        |       |       |        |       |   нет   |
| миокарда в 1-е   |           |        |        |       |       |        |       |         |
| сутки, в %       |           |        |        |       |       |        |       |         |
+------------------+-----------+--------+--------+-------+-------+--------+-------+---------+

     Декларируемая на      протяжении      многих       десятилетий
профилактическая      направленность      деятельности      системы
здравоохранения не реализуется в  необходимом объеме и качестве,  в
связи   с   чем   имеет  место   позднее   выявление   заболеваний,
"запущенность    онкологической    патологии    и     туберкулеза",
преждевременная смертность.
     Приведенные выше данные свидетельствуют  о том, что в  отрасли
здравоохранения  накапливаются  скорее негативные,  чем  позитивные
процессы,  при  этом темпы  накопления  увеличиваются.  Структурная
эффективность   здравоохранения,   то  есть   оценка   соответствия
структурной организации системы лечебно-профилактической помощи  ее
функциональным   задачам   в  области   медицинского   обслуживания
населения  при   возрастающей  нагрузке  ("постарение"   населения,
ухудшение экологической ситуации, рост вредных привычек и т.д.)  не
имеет значимой тенденции к росту.
     Задачи, поставленные  при  переходе  к  системе  обязательного
медицинского   страхования:   увеличение   объема    финансирования
здравоохранения, формирование  механизма экономического  управления
отраслью  и  проведения  структурно-функциональных  преобразований,
повышение эффективности использования имеющихся ресурсов,  создание
четкой   системы   защиты  прав   производителей   и   потребителей
медицинских   услуг,    оказались   не   выполненными    вследствие
определенных   издержек  предложенной   модели   бюджетно-страховой
медицины.
     
     II. Основные  причины снижения  эффективности  здравоохранения
Нижегородской области
     
     1. Недостаточное финансирование здравоохранения
     
     На протяжении  почти  всего  периода  внедрения  системы   ОМС
средства  ОМС вместо  бюджетодополняющих  стали в  большей  степени
бюджетозамещающими.
     Недостаточное финансирование   здравоохранения   Нижегородской
области привело к  тому, что,  несмотря на предпринимаемые  усилия,
материально-техническая  база   учреждений  здравоохранения   резко
устаревает   и   перестает  отвечать   предъявляемым   требованиям.
Содействие, оказанное Нижегородской области в рамках  приоритетного
национального    проекта    "Здоровье"   в    части    приобретения
диагностической   аппаратуры   для  учреждений   первичного   звена
здравоохранения   и   специального   автотранспорта   для    скорой
медицинской  помощи, безусловно,  окажет  положительное влияние  на
функционирование  указанных служб,  но,  к сожалению,  не  позволит
существенно изменить ситуацию.
     Имеет место   дефицит  стоимости   Программы   государственных
гарантий  оказания   населению  Нижегородской  области   бесплатной
медицинской помощи  (далее -  Программа государственных  гарантий),
утверждаемой  ежегодно постановлением  Правительства  Нижегородской
области: с 19,4% в 2002 году данный показатель увеличился до  23,4%
в  2005  году и  23,1%  в  2006  году. Расходы  на  здравоохранение
составляют только  2,89% от валового  регионального продукта  (ВРП)
Нижегородской  области при  рекомендуемом  значении не  ниже  4,5%.
Дефицит стоимости Программы государственных гарантий  обусловливает
сохранение  соплатежей  населения за  медицинские  услуги,  которые
должны оказываться бесплатно.
     
     2. Неэффективное использование имеющихся финансовых ресурсов
     
     Двухканальное финансирование отрасли через областной бюджет  и
Территориальный   фонд   обязательного   медицинского   страхования
Нижегородской   области  (ТФ   ОМС)   со  страховыми   медицинскими
организациями привело к  дублированию ряда управленческих  функций,
что     способствовало     ухудшению     управляемости     системой
здравоохранения.
     Принятый порядок  финансирования по  экстенсивным  показателям
(за койко-день, число посещений в поликлинику на имеющуюся  штатную
численность  работников)  с  жесткой  привязкой  финансирования   к
бюджетным статьям привел к тому, что системе здравоохранения  стало
выгодно содержать и, по  возможности, увеличивать, а не  оптимально
структурировать сеть медицинских учреждений.
     В то    же    время     не    решены    вопросы     расширения
финансово-хозяйственной  самостоятельности  руководителей  лечебных
учреждений, что не способствует принятию оперативных управленческих
решений, направленных  на улучшение  качества оказания  медицинской
помощи   пациенту,   внедрение   новых   эффективных    медицинских
технологий.
     Не способствовало также повышению эффективности  использования
финансовых    ресурсов     участие    в    схеме     финансирования
лечебно-профилактических  учреждений  (ЛПУ)  страховых  медицинских
организаций.
     В мировой  практике   отсутствуют   прецеденты,  при   которых
"власть, сохранив  в государственной  собственности лечебную  сеть,
добровольно  отказалась   от  прямого  финансирования   собственных
лечебных  учреждений  и   передоверила  эту  функцию   коммерческим
посредникам"  в виде  страховых  медицинских организаций,  позволив
формировать оборотные  средства указанных коммерческих  организаций
из  государственных  налоговых  поступлений  (Давыдов,  Мелянченко,
2006).
     Таким образом, "органы  государственного  управления не  имеют
отношения  к  распределению  большой  части  финансовых   ресурсов"
(Давыдов,   Мелянченко,  2006).   По   Нижегородской  области   это
составляет  в   2006  году  68,9%   финансовых  средств   Программы
государственных гарантий. При  этом, реальным объектом  страхования
является не здоровье людей, а хозяйственная деятельность  страховых
медицинских организаций  и  ЛПУ. Происходит  отвлечение средств  из
здравоохранения на  содержание  страховых медицинских  организаций.
Существенно увеличился объем заполняемой отчетной документации, что
не способствует повышению  качества медицинской  помощи, а ведет  к
реальному уменьшению времени  для непосредственной работы врачей  с
пациентом.
     Особо следует выделить  неэффективное расходование  финансовых
средств при закупке  лекарств и  изделий медицинского назначения  в
ЛПУ и аптечных организациях,  осуществляющих их отпуск по  льготным
рецептам.
     Общий объем средств  на  фармацевтическом рынке  Нижегородской
области составляет около 6 500,0 млн. руб. Из них 41,7% -  средства
граждан, 58,3% -  бюджетные и внебюджетные  средства, в том  числе:
31% -  средства ЛПУ,  формирующиеся  за счет  средств ОМС,  средств
областного и местного бюджетов, 23% - средства федерального бюджета
на дополнительное лекарственное  обеспечение лиц, имеющих право  на
государственную социальную помощь, около 4,3% - средства областного
бюджета  по  дополнительному  лекарственному  обеспечению   граждан
Нижегородской  области  в  соответствии  с  Законом   Нижегородской
области от 28 декабря 2004  года N 157-З "О бесплатном  обеспечении
населения  Нижегородской   области   лекарственными  средствами   и
изделиями медицинского назначения при амбулаторном лечении"  (далее
- региональная льгота) (рис.2).
     
     _____________________
 Медицинская газета от 04.10.2006 N 75
 Медицинская газета от 06.10.2006, N 76
     
     
                                                             Рис.2.

           (Рисунок не приводится, см. бумажный вариант)
     
     Выборочный анализ цен закупки лекарственных средств и  изделий
медицинского  назначения  ЛПУ   показывает  разброс  цен  до   20%.
Аналогичный  анализ  закупочных  цен  в  аптечных  организациях  по
региональной льготе выявил разброс цен от 29 до 114%. Очевидно, что
к 35% средств (средства ЛПУ и по региональной льготе) на  областном
уровне могут  быть  применены механизмы  оптимизации расходов,  что
позволит   сэкономить   от    15   до   30%   выделяемых    средств
консолидированного бюджета  (около  450 млн.  руб.)  и, в  конечном
итоге, увеличить  объем закупок. Лишь  оптимизация системы  закупок
лекарственных  средств  и  изделий  медицинского  назначения  будет
способствовать  пополнению  областного бюджета  за  счет  различных
видов налога не менее 15 млн. руб. ежегодно.
     
     3. Отсутствие  возможности  проведения  эффективной   кадровой
политики
     
     Это связано с целым рядом  причин, в том числе с  ограничением
возможностей оказывать действенное влияние на формирование  рабочих
мест  и   внедрение  современных   организационных  и   клинических
медицинских технологий,  а также продолжением  не оправдавшей  себя
практики оплаты  труда по  единой тарифной сетке  (ЕТС), без  учета
качества и результативности трудовых затрат.
     В результате    в    области   имеет    место    недостаточная
обеспеченность   населения  врачами,   в   том  числе   клинических
специальностей, особенно на уровне первичной медицинской помощи.
     В Нижегородской области 25,7 врача клинических  специальностей
на  10000  населения  при  средней  обеспеченности  по   Российской
Федерации - 28,7 (таб.4.).
     
                                                          Таблица 4

Некоторые показатели ресурсов здравоохранения Нижегородской области
     
+--------------------+----------------------------------------------------------------+
|     Показатель     |                              Годы                              |
|                    +------+-------+-------+-------+-------+-------+-----------------+
|                    | 1980 | 1985  | 1991  | 1998  | 2002  | 2004  |      2005       |
+--------------------+------+-------+-------+-------+-------+-------+-----------------+
| Обеспеченность     | 26,5 | 29,0  | 33,2  | 34,2  | 33,8  | 33,5  |      32,8       |
| врачами, на 10000  |      |       |       |       |       |       |   (РФ 2004 -    |
| населения,         |      |       |       |       |       |       |      42,4)      |
+--------------------+------+-------+-------+-------+-------+-------+-----------------+
| в в том числе      |      |       |       |       |       | 22,9  |      25,7       |
| клинических        |      |       |       |       |       |       |   (РФ 2004 -    |
| специальностей     |      |       |       |       |       |       |      28,7)      |
+--------------------+------+-------+-------+-------+-------+-------+-----------------+
| Обеспеченность     | 119  | 120,2 | 125,0 | 116,0 | 113,4 | 109,1 |      102,7      |
| койками, на 10000  |      |       |       |       |       |       |   (РФ 2004 -    |
| населения          |      |       |       |       |       |       |      99,3)      |
+--------------------+------+-------+-------+-------+-------+-------+-----------------+
     
     Повышение зарплаты  участковым  врачам и  медицинским  сестрам
Нижегородской области в рамках приоритетного национального  проекта
"Здоровье" способствовало, в определенной степени, притоку кадров в
поликлиники и  увеличению количества  данной категории  медицинских
работников на  18,5% и  9,0% соответственно.  Однако, такие  равные
выплаты  не   способствуют  повышению   качества  и   эффективности
медицинской  помощи.  Кроме  того,  происходящая  по  этой  причине
ротация  специалистов  внутри  поликлиники  привела  к   обострению
проблем   со   специалистами    иных   специальностей,   а    также
укомплектованием должностей заведующих отделениями.
     
     4. Отсутствие возможности эффективного управления структурными
преобразованиями госпитальной помощи
     
     Практическое исключение      из      практики       управления
административных  методов  и почти  полное  ограничение  применения
экономических  рычагов привели  к  тому, что  стационарная  помощь,
необходимость в  которой в условиях  "постарения" населения,  роста
инвалидности и  смертности  возрастает, в  значительной степени  не
отвечает  потребности   общества  в  части   профиля,  качества   и
эффективности оказываемой помощи.
     Так, при    избытке    коек    общетерапевтического    (1352),
хирургического (1239), неврологического (893), инфекционного (632),
педиатрического (619),  гинекологического (491)  и других  профилей
имеет место недостаток коек онкологического (600), фтизиатрического
(1650),  психиатрического   (1481),  пульмонологического   профилей
(196), патологии  новорожденных (70). С  учетом старения  населения
возрастает  необходимость  развертывания  коек  сестринского  ухода
(5112).
     В связи  с  недостаточным финансированием  из  федерального  и
областного  бюджетов  отмечается  неудовлетворенный  спрос  жителей
Нижегородской области на высокотехнологичную медицинскую помощь. На
листе   ожидания   находятся   290   пациентов   с    заболеваниями
сердечно-сосудистой   системы,   1031  пациентов,   нуждающихся   в
эндопротезировании крупных суставов,  316 пациентов, нуждающихся  в
гемодиализе.
     Область, являющаяся   крупным  клиническим   центром   России,
имеющая свои широко известные  клинические школы, в последние  годы
уделяла     недостаточное     внимание     развитию     собственных
высокотехнологичных   видов    медицинской   помощи,   таких    как
кардиохирургическая,      нейрохирургическая,       онкологическая,
фтизиатрическая.
     Таким образом,  к  основным  причинам  снижения  эффективности
здравоохранения  Нижегородской области  следует  отнести не  только
недостаток  финансовых  средств  на  здравоохранение,  но  и  самое
основное  -  снижение  возможности  органов  исполнительной  власти
Нижегородской   области   осуществлять   экономическое   управление
системой здравоохранения.
     Департамент здравоохранения  Нижегородской  области  формально
сохраняет  функции   нанимателя   медицинского  персонала,   обязан
поддерживать  основные  фонды  здравоохранения.  Однако,   реальная
хозяйственная    деятельность   большинства    государственных    и
муниципальных больниц перешла  под финансовый менеджмент  страховых
медицинских организаций и ТФ  ОМС. Средства бюджета составляют,  по
данным 2006  года, 71% в  финансировании Программы  государственных
гарантий Нижегородской области. Однако департамент  здравоохранения
Нижегородской   области   не   располагает   не   только   рычагами
воздействия,  но и  объективными  данными о  расходовании  средств,
поскольку отчетность  ТФ  ОМС и  страховых медицинских  организаций
перед ним предусмотрена не систематически, а только раз в год.
     
     III. Предлагаемые пути решения проблем
     
     Поддерживая предложения     Минздравсоцразвития     Российской
Федерации   о    целесообразности    перехода   на    одноканальное
финансирование здравоохранения (далее - пилотный проект),  считаем,
что  для  повышения   стратегического  и  оперативного   управления
отраслью финансовые  средства должны  аккумулироваться в  областном
бюджете  и проводиться  не  через ТФ  ОМС  и страховые  медицинские
организации,  а  через  департамент  здравоохранения  Нижегородской
области.
     Консолидация всех средств  в областном  бюджете с  последующим
финансированием ЛПУ через департамент здравоохранения Нижегородской
области  на  основе  единых  критериев  позволит  более  эффективно
управлять финансовыми потоками, особенно в условиях  недостаточного
финансирования.
     Не отказываясь   от    системы   обязательного    медицинского
страхования   (ОМС),  целесообразно   вывести   из  нее   страховые
медицинские организации  с  передачей функции  страховщика ТФ  ОМС,
который должен стать государственным учреждением,  подведомственным
департаменту здравоохранения Нижегородской  области (далее - ГУ  НО
"ТФ ОМС"). Перспективная  модель здравоохранения -  государственное
обязательное медицинское страхование.
     В реализации настоящей Концепции приоритетная роль принадлежит
областному бюджету, где  планируется централизация всех  финансовых
средств, включая субсидию  на выполнение Программы  государственных
гарантий на  2007 год  и на последующие  годы реализации  пилотного
проекта в пределах средств единого социального налога,  поступающих
в  Федеральный фонд  обязательного  медицинского страхования  через
счета  управления   Федерального   казначейства  по   Нижегородской
области,  средства  из   федерального  бюджета  на   дополнительное
лекарственное  обеспечение лиц,  имеющих  право на  государственную
социальную помощь,  реализацию приоритетного национального  проекта
"Здоровье" (рис.3).
     Финансовые средства направляются в департамент здравоохранения
Нижегородской области   (далее  -   департамент   здравоохранения),
который  будет  выполнять  системообразующую  и   распределительную
функции.
     Системообразующая функция  выполняется  на  основе  разработки
рекомендательных  нормативов финансирования  отдельных  медицинских
учреждений с учетом их мощности и уровня.
     Распределительная функция  выполняется на  основе  мониторинга
параметров      распределения       финансовых      потоков       и
финансово-экономических   показателей   деятельности    медицинских
учреждений.
     В департаменте    здравоохранения    Нижегородской     области
финансовые средства расщепляются на 5 потоков:
     1. Часть   финансовых   средств   централизуется   на   счетах
департамента  здравоохранения  Нижегородской  области  на   закупку
дорогостоящего  оборудования,  проведение  дорогостоящего  лечения,
реализацию  целевых  программ,  для  привлечения  консультантов  по
реализации пилотного проекта.
     2. Для ЛПУ  областного  подчинения в  объеме, необходимом  для
коммунальных платежей и для проведения капитального ремонта.
     3. Для   муниципальных   ЛПУ   в   объеме,   необходимом   для
коммунальных платежей и для проведения капитального ремонта.
     4. Для       бюро       судебно-медицинской        экспертизы,
судебно-психиатрической и патологоанатомической экспертизы, центров
планирования  семьи  и  репродукции,  медико-генетических  центров,
станции          переливания          крови,           медицинского
информационно-вычислительного  центра, центра  медицины  катастроф,
бюро   судебно-медицинской   экспертизы   и   патологоанатомических
отделений областных ЛПУ в объеме по полной смете расходов.
     5. В   ГУ   НО   "ТФ   ОМС"   для   финансирования   Программы
государственных  гарантий  (за  исключением  вышеуказанных   статей
расходов), приоритетного национального проекта "Здоровье", расчетов
с уполномоченными фармацевтическими организациями за дополнительное
лекарственное  обеспечение лиц,  имеющих  право на  государственную
социальную помощь, и по региональной льготе.
     ГУ НО  "ТФ  ОМС"  направляет  финансовые  средства  в  ЛПУ   в
соответствии с выставленными  счетами по Программе  государственных
гарантий,  приоритетному   национальному   проекту  "Здоровье",   в
уполномоченную  фармацевтическую   организацию  за   дополнительное
лекарственное  обеспечение лиц,  имеющих  право на  государственную
социальную помощь, в аптечные организации - по региональной льготе.
     ЛПУ расходуют финансовые  средства,  полученные из  ГУ НО  "ТФ
ОМС" в  соответствии  с тарифом,  включающим  все статьи  расходов,
кроме коммунальных платежей, капитального ремонта и  дорогостоящего
оборудования (структура тарифа: 1.  оплата труда; 2. начисления  на
оплату  труда;  3.  медикаменты; 4.  питание  пациентов;  5.  износ
мягкого   инвентаря;   6.   износ   оборудования   и   зданий;   7.
командировочные и служебные разъезды; 8. оплата транспортных услуг;
9. оплата ГСМ; 10. оплата услуг связи; оплата прочих услуг и прочие
текущие расходы  (охрана, дезинфекция,  вывоз мусора,  обслуживание
электрических  сетей,   канцтовары  и  др.)   (для  федеральных   и
ведомственных  ЛПУ, участвующих  в  системе ОМС,  структура  тарифа
будет рассмотрена  дополнительно). Также  направляются средства  на
реализацию приоритетного национального проекта "Здоровье".
     Финансовые средства,     полученные     непосредственно     из
департамента здравоохранения  Нижегородской области, ЛПУ  расходуют
на коммунальные платежи и капитальный ремонт.
     Управление лечебной сетью.
     В процессе реализации пилотного проекта правовое регулирование
и контроль  департамента   здравоохранения  Нижегородской   области
распространяются на  все ЛПУ Нижегородской  области, участвующие  в
системе  государственного  обязательного  медицинского  страхования
(рис.4).  У  департамента  здравоохранения  Нижегородской   области
должна  быть   усилена  функция   организационного  и   финансового
управления, направленная на оказание медицинских услуг, структурное
реформирование  отрасли,   решение  кадровых  вопросов,   повышение
профилактического    направления    здравоохранения.    Результатом
восстановления  управляемости  отраслью  будет  повышение  качества
медицинской  помощи  и  уменьшение негативных  тенденций  в  части,
управляемой системой здравоохранения.
     
     IV. Цель пилотного проекта
     
     Повышение уровня  доступности  и качества  медицинской  помощи
населению   Нижегородской    области    на   основе    формирования
экономической  модели  управления  отраслью  здравоохранения  через
централизацию финансовых средств в областном бюджете.
     
     V. Задачи пилотного проекта
     
     1. Оценить   существующий   объем   финансового    обеспечения
здравоохранения  Нижегородской области  с  учетом возможностей  его
поэтапного  увеличения   и  оптимизации  использования   финансовых
средств путем разработки и внедрения методики планирования расходов
на   здравоохранение  в   зависимости   от  численности   населения
("подушевое  финансирование"), медико-демографической  структуры  и
потребности  в  оказании  медицинской помощи,  а  также  на  основе
удешевления системы управления.
     2. Разработать  конкретные  организационные  и   экономические
модели управления и финансирования  сети ЛПУ, работающих в  системе
ОМС и находящихся на бюджетном финансировании.
     3. Разработать  систему  учета и  отчетности  всех  участников
пилотного проекта по движению финансовых средств.
     4. Разработать механизм оплаты  медицинских услуг с учетом  их
объема, качества и эффективности (на основе оплаты по  законченному
случаю, уменьшения затратных механизмов оплаты, поэтапного развития
профилактики).
     5. Разработать    стимулирующие   механизмы    оплаты    труда
медицинских работников различных типов ЛПУ.
     6. Обеспечить постепенный  обоснованный переход к  структурным
преобразованиям в сети медицинских учреждений.
     7. Провести анализ  действующих областных  целевых программ  в
сфере  здравоохранения,  при  необходимости  внести  дополнения   и
изменения,  а также  разработать  дополнительно целевые  программы,
направленные:
     7.1. На   профилактику   заболеваний,   укрепление   состояния
здоровья   и   снижение   преждевременной   смертности    населения
Нижегородской области от управляемых причин.
     7.2. На  структурные   преобразования  в   отрасли  с   учетом
потребности  населения  каждого  района  Нижегородской  области   в
медицинской помощи.
     7.3. На  оптимизацию   расходования  финансовых  средств   при
лекарственном обеспечении населения Нижегородской области.
     8. Усовершенствовать механизм  проведения экспертизы  качества
оказания медицинской помощи населению Нижегородской области.
     9. Разработать положение об оказании платных медицинских услуг
населению государственных и муниципальных ЛПУ.
     10. Подготовить        нормативно-правовую       базу        и
информационно-методические документы.
     
     VI. Условия реализации Концепции
     
     1. Настоящая  Концепция  может быть  реализована  при  условии
издания  соответствующих  нормативных  правовых  актов   Российской
Федерации,  являющихся  основанием  для  проведения  на  территории
Нижегородской области пилотного проекта, в том числе  постановления
Правительства  Российской  Федерации  о  реализации  на  территории
Нижегородской области пилотного проекта, предусматривающее:
     1.1. Субсидию на выполнение Программы государственных гарантий
оказания населению  Нижегородской  области  бесплатной  медицинской
помощи  на 2007  год  и на  последующие  годы реализации  пилотного
проекта в пределах  средств единого  социального налога и  налогов,
относящихся  к   специальным  налоговым   режимам,  поступающих   в
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования через счета
управления Федерального казначейства по Нижегородской области.
     1.2. Реорганизацию   Территориального   фонда    обязательного
медицинского страхования  Нижегородской  области в  государственное
учреждение,    подведомственное    департаменту     здравоохранения
Нижегородской области с сохранением системы оплаты труда работников
ГУ  НО   "ТФ   ОМС"  на   уровне   органов  исполнительной   власти
Нижегородской области.
     2. Обеспечение своевременности поступления финансовых  средств
в учреждения здравоохранения в запланированных объемах.
     3. Научно обоснованное  реформирование системы  финансирования
учреждений здравоохранения с ориентацией на потребности населения.
     4. Консолидация действий  органов  исполнительной власти  всех
уровней,  внебюджетных  фондов,  государственного  образовательного
учреждения  высшего  профессионального  образования  "Нижегородская
государственная медицинская академия", общественных организаций  по
реформированию системы финансирования учреждений здравоохранения.
     5. Обеспечение соответствующего информационного  сопровождения
пилотного проекта.
     6. Привлечение для консультаций специалистов  государственного
образовательного учреждения  высшего профессионального  образования
"Московская  медицинской   академии  им.И.М.Сеченова",   Российской
академии   медицинских  наук,   государственного   образовательного
учреждения  высшего  профессионального  образования  "Нижегородская
государственная академия Росздрава".
     
     VII. Срок реализации пилотного проекта - 2007-2009 годы.
     
     VIII. Участники пилотного проекта
     
     Органы исполнительной     власти     Нижегородской     области
(министерство   экономики   Нижегородской   области,   министерство
финансов   Нижегородской   области,   департамент   здравоохранения
Нижегородской   области),   ТФ  ОМС   Нижегородской   области   (по
согласованию),   управление   Федеральной   налоговой   службы   по
Нижегородской области  (по  согласованию), управление  Федерального
казначейства  по Нижегородской  области  (по согласованию),  органы
местного самоуправления муниципальных  районов и городских  округов
Нижегородской   области   (по  согласованию),   государственные   и
муниципальные учреждения здравоохранения (по согласованию).
     
     IX. Этапы  реализации  пилотного  проекта  (в  соответствии  с
вступлением в силу нормативных правовых актов Российской Федерации)
     
     1. Расторжение    договоров   со    страховыми    медицинскими
организациями.
     2. Введение оплаты медицинской  помощи по расширенному  тарифу
ЛПУ областного подчинения, входящих в систему ОМС.
     3. Подготовка  бюджета   с  учетом  централизации   финансовых
средств в областном бюджете.
     4. Разработка  и  подготовка   к  рассмотрению  на   заседании
Правительства    Нижегородской     области    целевых     программ:
"Совершенствование кардиологической помощи населению  Нижегородской
области", "Структурное реформирование здравоохранения Нижегородской
области";   "Оптимизация    лекарственного   обеспечения    жителей
Нижегородской области".
     5. Введение оплаты медицинской помощи по расширенному тарифу в
муниципальных ЛПУ, входящих в ОМС.
     6. Введение оплаты медицинской  помощи по расширенному  тарифу
ЛПУ, оказывающих специализированную медицинскую помощь.
     
     X. Ожидаемые конечные результаты реализации пилотного проекта
     
     1. Повышение  доступности   и   качества  медицинской   помощи
населению Нижегородской области:
     - увеличение    количества     операций    с     искусственным
кровообращением в год с 392 до 3500;
     - увеличение числа имплантаций электрокардиостимуляторов в год
с 556 до 1000;
     - сокращение   личных   расходов  граждан   на   лекарственное
обеспечение при амбулаторно-поликлиническом лечении с 41,7% до 38%.
     2. Снижение  смертности  населения  Нижегородской  области  от
управляемых причин медицинского характера:
     - летальность от острого инфаркта миокарда не более 12%;
     3. Повышение   эффективности   профилактического   направления
здравоохранения:
     - показатель первичной заболеваемости не более 655 человек  на
1000 человек населения;
     - запущенность онкологической патологии не более 20%;
     - показатель заболеваемости  туберкулезом  органов дыхания  не
более 60 человек на 10000 человек населения.
     4. Решение кадровых вопросов:
     4.1. Обеспеченность     населения     врачами      клинических
специальностей не менее 27,0 на 10000 населения.
     Реализация пилотного  проекта   является  важнейшим  шагом   к
выведению   отрасли    из   системного    кризиса,   основой    для
реструктуризации  отрасли   и   формирования  эффективной   системы
обеспечения и  контроля качества медицинской  помощи в  медицинских
учреждениях.
     
                                                              Рис.3
                     Схема финансовых потоков

     (В электронном виде не приводится, см. бумажный вариант)
     
                                                             Рис. 4

  Схема управления системой здравоохранения Нижегородской области
          в условиях пилотного проекта по одноканальному
               финансированию через областной бюджет
    
     (В электронном виде не приводится, см. бумажный вариант)