Расширенный поиск
Постановление Правительства Нижегородской области от 16.07.2012 № 433

 



                ПРАВИТЕЛЬСТВО НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

                           ПОСТАНОВЛЕНИЕ


     от 16 июля 2012 года                                 N 433

                                    Утратилo силу - Постановление
                                     Правительства Нижегородской
                                    области от 20.05.2014 г. N 338

          Об утверждении Положения о порядке формирования,
       распределения и использования предоставляемых бюджетам
             муниципальных районов и городских округов
          Нижегородской области субсидий на реконструкцию
           и/или ремонт зданий (помещений) и приобретение
           оборудования для создания многофункциональных
               центров предоставления государственных
           и муниципальных услуг в Нижегородской области

   (В редакции Постановлений Правительства Нижегородской области
          от 05.09.2012 г. N 603; от 11.07.2013 г. N 462)


     В целях реализации областной целевой программы  "Информационное
общество   и   электронное   правительство   Нижегородской   области
(2012-2014   годы)",   утвержденной   постановлением   Правительства
Нижегородской области от  9 августа 2011  года N 599,  Правительство
Нижегородской области постановляет:
     1. Утвердить  прилагаемое  Положение  о  порядке  формирования,
распределения и использования предоставляемых бюджетам муниципальных
районов  и  городских  округов  Нижегородской  области  субсидий  на
реконструкцию  и/или  ремонт   зданий  (помещений)  и   приобретение
оборудования для создания многофункциональных центров предоставления
государственных и муниципальных услуг в Нижегородской области.
     2. Министерству  информационных  технологий,  связи  и  средств
массовой информации Нижегородской области обеспечить  предоставление
бюджетам  муниципальных районов  и  городских округов  Нижегородской
области субсидий  на  основании соглашений,  заключенных с  органами
местного самоуправления  муниципальных районов  и городских  округов
Нижегородской области.
     3. Контроль за  исполнением настоящего постановления  возложить
на заместителя  Губернатора, заместителя Председателя  Правительства
Нижегородской области С.А.Потапова.
     4. Аппарату  Правительства  Нижегородской  области   обеспечить
опубликование настоящего постановления.


     И.о.Губернатора                                 В.А. Иванов




                                                          УТВЕРЖДЕНО
                                        постановлением Правительства
                                               Нижегородской области
                                          от 16 июля 2012 года N 433


                             ПОЛОЖЕНИЕ
       о порядке формирования, распределения и использования
           предоставляемых бюджетам муниципальных районов
       и городских округов Нижегородской области субсидий на
          реконструкцию и/или ремонт зданий (помещений) и
     приобретение оборудования для создания многофункциональных
    центров предоставления государственных и муниципальных услуг
                      в Нижегородской области
                        (далее - Положение)

   (В редакции Постановлений Правительства Нижегородской области
          от 05.09.2012 г. N 603; от 11.07.2013 г. N 462)

                         I. Общие положения

     1. Настоящее  Положение  устанавливает  порядок   формирования,
распределения и использования предоставляемых бюджетам муниципальных
районов  и  городских  округов  Нижегородской  области  субсидий  на
реконструкцию  и/или  ремонт   зданий  (помещений)  и   приобретение
оборудования для создания многофункциональных центров предоставления
государственных и муниципальных услуг (далее - МФЦ) в  Нижегородской
области (далее - субсидии).
     2. Механизм проведения в 2012 - 2014 годах отбора муниципальных
районов и   городских  округов   Нижегородской   области  (далее   -
конкурсный отбор) для предоставления бюджетам муниципальных  районов
и  городских  округов   Нижегородской  области  субсидий   определен
Порядком проведения в 2012 - 2014 годах отбора муниципальных районов
и  городских  округов   Нижегородской  области  для   предоставления
бюджетам  муниципальных районов  и  городских округов  Нижегородской
области субсидий на реконструкцию и/или ремонт зданий (помещений)  и
приобретение  оборудования  для   создания  МФЦ  (далее  -   Порядок
проведения   конкурсного   отбора),   утвержденным    постановлением
Правительства Нижегородской области от 15 ноября 2011 года N 915.
     
     II. Цели и условия предоставления и расходования субсидий

     1. Субсидии имеют  целевое назначение.  Целью предоставления  и
расходования   субсидий   является  обеспечение   местных   бюджетов
средствами  на  реконструкцию  и/или  ремонт  зданий  (помещений)  и
приобретение оборудования для создания МФЦ.
     2. Субсидии  выделяются   бюджетам   муниципальных  районов   и
городских округов Нижегородской области при условии софинансирования
из местных  бюджетов в объеме  не менее  75% от сметы  реконструкции
и/или ремонта зданий (помещений) и приобретения оборудования.
     Субсидия  в  части  расходов  на  приобретение оборудования для
создания   МФЦ   предоставляется   непосредственно  на  приобретение
электронного   оборудования   и  программного  обеспечения,  включая
расходы  на  установку  и/или  подключение,  а  также на обеспечение
каналов  связи, необходимых для создания и функционирования МФЦ, при
этом  расходы  на приобретение иного оборудования включаются в общую
смету  и финансируются за счет средств местного бюджета. (Дополнен -
Постановление Правительства Нижегородской области от 11.07.2013 г. N
462)
     3. Субсидии предоставляются  бюджетам  муниципальных районов  и
городских  округов Нижегородской  области  на основании  соглашения,
заключенного между министерством информационных технологий, связи  и
средств массовой информации  Нижегородской области и  администрацией
муниципального района  (городского округа)  Нижегородской области  о
предоставлении  бюджету  муниципального района  (городского  округа)
Нижегородской области субсидии на реконструкцию и/или ремонт  зданий
(помещений) и приобретение  оборудования для создания МФЦ  (согласно
приложению 1 к настоящему Положению), и постановления  Правительства
Нижегородской   области   о  предоставлении   субсидий   победителям
конкурсного отбора.
     4. Критерии отбора  муниципальных  районов (городских  округов)
Нижегородской области для предоставления субсидий отражены в Порядке
проведения конкурсного отбора.
     
         III. Порядок формирования и распределения субсидий

     1. Общий объем субсидий, предоставляемых бюджетам муниципальных
районов  и  городских  округов Нижегородской области, определяется в
соответствии с областной целевой программой "Информационное общество
и  электронное правительство Нижегородской области (2012-2014 годы)"
(далее - Программа):
     - в 2013 году - 13 344,00 тыс. рублей;
     - в 2014 году - 6 232,62 тыс. рублей.
     (Пункт  в  редакции  Постановления  Правительства Нижегородской
области от 11.07.2013 г. N 462)
     2. Субсидии   распределяются  между   бюджетами   муниципальных
районов  и  городских   округов  Нижегородской  области   конкурсной
комиссией для проведения  в 2012 -  2014 годах отбора  муниципальных
районов и городских округов Нижегородской области для предоставления
бюджетам  муниципальных районов  и  городских округов  Нижегородской
области субсидий на реконструкцию и/или ремонт зданий (помещений)  и
приобретение оборудования для создания МФЦ в соответсвии с  Порядком
проведения конкурсного отбора.
     3.   Субсидии   выделяются  бюджетам  муниципальных  районов  и
городских  округов  Нижегородской  области  в объеме до 25% от сметы
реконструкции   и/или  ремонта  зданий  (помещений)  и  приобретения
оборудования и не более:
     - 1002,2 тыс.  рублей  для малого  МФЦ  (5-9 окон,  максимально
обоснованная площадь помещения 145 - 256,5 кв. м);
     - 2039,6 тыс. рублей для среднего МФЦ (10-19 окон,  максимально
обоснованная площадь помещения 285,5 - 522 кв. м);
     - 6622,8 тыс. рублей для крупного МФЦ (20-60 окон,  максимально
обоснованная площадь помещения 575,5 - 1695 кв. м).
     (Пункт  в  редакции  Постановления  Правительства Нижегородской
области от 11.07.2013 г. N 462)
     4. Главным   распорядителем    средств   областного    бюджета,
выделенных  для   предоставления  субсидий,  является   министерство
информационных  технологий,  связи  и  средств  массовой  информации
Нижегородской области.
     5. Министерство  информационных  технологий,  связи  и  средств
массовой   информации   Нижегородской   области   сокращает    объем
предоставляемых (прекращает предоставление) субсидий в случаях:
     - использование средств субсидий не по целевому назначению;
     - сокращения   средств  областного   бюджета,   предусмотренных
Программой;
     - сокращения объемов финансирования комплекса работ из бюджетов
муниципальных районов и городских округов Нижегородской области.

                 IV. Порядок использования субсидий

     1. Органы  местного  самоуправления  муниципальных  районов   и
городских  округов  Нижегородской  области  направляют  субсидии  по
целевому назначению на реконструкцию и/или ремонт зданий (помещений)
и приобретение оборудования для создания МФЦ.
     2. Органы  местного  самоуправления  муниципальных  районов   и
городских округов  Нижегородской области  ежеквартально, не  позднее
5-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом, представляют  в
министерство  информационных технологий,  связи  и средств  массовой
информации Нижегородской области следующие отчеты:
     - 0503424 "Отчет об  использовании межбюджетных трансфертов  из
бюджетов субъектов муниципальными образованиями";
     - отчет     об    использовании     предоставляемых     бюджету
_______________________________     (наименование     муниципального
образования Нижегородской области)  субсидий на реконструкцию  и/или
ремонт зданий (помещений)  и приобретение оборудования для  создания
многофункционального   центра   предоставления   государственных   и
муниципальных услуг в Нижегородской области согласно приложению 2  к
настоящему Положению.
     3. В случае  несвоевременного  представления органами  местного
самоуправления   муниципальных    районов   и   городских    округов
Нижегородской  области  отчетности  об освоении  средств  и  объемах
выполненных   мероприятий   в   установленные   сроки   министерство
информационных  технологий,  связи  и  средств  массовой  информации
Нижегородской    области   вправе    приостановить    финансирование
мероприятий.
     4. В  случае   нецелевого   использования  субсидий   средства,
использованные  не  по  целевому назначению,  подлежат  возврату  на
лицевой счет министерства информационных технологий, связи и средств
массовой   информации   Нижегородской   области   в    установленном
законодательством порядке.
     5.  В  случае  использования  субсидий средства, использованные
сверх  25%  от  стоимости  проведенных  работ,  подлежат возврату на
лицевой счет министерства информационных технологий, связи и средств
массовой    информации   Нижегородской   области   в   установленном
законодательством  порядке.  (В редакции Постановления Правительства
Нижегородской области от 05.09.2012 г. N 603)
     5-1.  Не  использованный  в  текущем  финансовом  году  остаток
субсидии  подлежит  возврату  в  областной  бюджет  в  установленном
законодательством  порядке.  (Дополнен - Постановление Правительства
Нижегородской   области   от   05.09.2012   г.  N  603;  в  редакции
Постановления Правительства Нижегородской области от 11.07.2013 г. N
462)
     6. Министерство  информационных  технологий,  связи  и  средств
массовой   информации    Нижегородской   области   представляет    в
министерство финансов Нижегородской  области отчет об  использовании
субсидий, направляемых на реализацию Программы.

               V. Контроль за использованием субсидий

     1. Органы  местного  самоуправления  муниципальных  районов   и
городских  округов Нижегородской  области  несут ответственность  за
целевое  использование   субсидий  и  достоверность   представляемой
отчетности в порядке, предусмотренном законодательством.
     2. Контроль за целевым  использованием субсидий возлагается  на
министерство  информационных технологий,  связи  и средств  массовой
информации Нижегородской области.
     
     
     
                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ 1
                                 к Положению о порядке формирования,
                                       распределения и использования
                      предоставляемых бюджетам муниципальных районов
                           и городских округов Нижегородской области
                              субсидий на реконструкцию и/или ремонт
                      зданий (помещений) и приобретение оборудования
                            для создания многофункциональных центров
                предоставления государственных и муниципальных услуг
                                             в Нижегородской области



                             Соглашение
              о предоставлении бюджету муниципального
          района (городского округа) Нижегородской области
           субсидии на реконструкцию и/или ремонт зданий
            (помещений) и приобретение оборудования для
                создания многофункционального центра
           предоставления государственных и муниципальных
                   услуг в Нижегородской области
                        (далее - Соглашение)

   (В редакции Постановлений Правительства Нижегородской области
          от 05.09.2012 г. N 603; от 11.07.2013 г. N 462)

г.Нижний Новгород "___" _____________20__г.


     Министерство информационных   технологий,   связи   и   средств
массовой     информации    Нижегородской     области,     являющееся
государственным    заказчиком     областной    целевой     программы
"Информационное общество  и электронное правительство  Нижегородской
области (2012-2014 годы)", утвержденной постановлением Правительства
Нижегородской  области  от  9  августа 2011  года  N  599  (далее  -
Программа), именуемое в  дальнейшем "Главный распорядитель", в  лице
министра  информационных  технологий,   связи  и  средств   массовой
информации  Нижегородской   области  Кучина  Сергея   Валентиновича,
действующего на основании Положения, с одной стороны и администрация
________________________________________________________
Нижегородской области,
(наименование муниципального района, городского округа)
выступающая муниципальным заказчиком в отношении объектов
муниципальной собственности по результатам конкурсного отбора
муниципальных районов и городских округов Нижегородской области для
участия в Программе, именуемая в дальнейшем "Получатель", в лице
главы администрации

__________________________________________, действующего          на
основании
     (фамилия, имя, отчество)
____________________________________, с другой стороны, именуемые  в
дальнейшем вместе "Стороны", в целях реализации Программы, Положения
о    порядке    формирования,    распределения    и    использования
предоставляемых бюджетам муниципальных  районов и городских  округов
Нижегородской области субсидий на реконструкцию и/или ремонт  зданий
(помещений)    и    приобретение    оборудования    для     создания
многофункциональных   центров   предоставления   государственных   и
муниципальных  услуг  в Нижегородской  области  заключили  настоящее
Соглашение о нижеследующем:

                       I. Предмет Соглашения

     1.1. Предметом  настоящего Соглашения  является  предоставление
Главным распорядителем в  20____ году  субсидии Получателю в  объеме
__________________________________(сумма прописью)  тысяч рублей  на
реконструкцию  и/или  ремонт   зданий  (помещений)  и   приобретение
оборудования (далее - Мероприятия) для создания многофункционального
центра  предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг  на
территории
_____________________________________________________________
     наименование муниципального района (городского округа)
Нижегородской области в 20__ году.

              II. Условия для предоставления субсидий

     2.1.Реализация настоящего Соглашения осуществляется на условиях
софинансирования из областного бюджета (в виде субсидий) и  местного
бюджета:
     Главный распорядитель - _______________ тысяч рублей;
     Получатель - ________________ тысяч рублей.
     2.2. Главный распорядитель  перечисляет  субсидию, указанную  в
пункте  1.1,  в  соответствии  с  графиком  согласно  приложению   к
Соглашению.
     
                  III. Права и обязанности сторон
 
     3.1. Главный распорядитель обязуется:
     3.1.1. Предоставить              субсидии               бюджету
_____________________________   муниципального  района   (городского
округа)  Нижегородской  области   в  соответствии  с  Программой   и
Положением.
     3.1.2. Осуществлять   контроль   за   целевым   и   эффективным
использованием Получателем субсидии, полученной в рамках  настоящего
Соглашения.
     3.2. Главный распорядитель:
     3.2.1. Изменяет объем предоставляемой по настоящему  Соглашению
субсидии (прекращает ее предоставление) в случаях:
     - использование средств субсидий не по целевому назначению;
     - внесение  изменений в  Программу  в части  сокращения  объема
средств областного бюджета на предоставление субсидии;
     - сокращения  объемов  финансирования мероприятий  из  бюджетов
муниципальных районов и городских округов Нижегородской области.
     3.2.2.  (Исключен  -  Постановление Правительства Нижегородской
области от 11.07.2013 г. N 462))
     3.3. Получатель обязуется:
     3.3.1. Выделять  из  местного  бюджета  средства,  указанные  в
пункте 2.1 настоящего Соглашения.
     3.3.2. Направлять    полученную    субсидию    на    реализацию
Мероприятия.
     3.3.3. В случае изменения платежных реквизитов  незамедлительно
уведомлять  Главного  распорядителя  путем  письменного   извещения,
подписанного Получателем.
     3.3.4. Заключать    по    результатам    конкурсных    процедур
муниципальные контракты (договоры) с подрядчиком (поставщиком).
     3.3.5. Назначать ответственного представителя,  осуществляющего
контроль   за   фактически  выполненными   работами   и   оснащением
оборудованием в целях реализации Мероприятия.
     3.3.6. Финансировать  за  счет  средств  местного  бюджета  все
дополнительные  работы,  возникшие  в  ходе  реализации  Мероприятия
вследствие   ошибок,   пропусков,   неточностей   при   изготовлении
проектно-сметной документации.
     3.3.7. Представлять   по    запросу   Главного    распорядителя
необходимую информацию, касающуюся  использования субсидии в  рамках
настоящего Соглашения.
     3.3.8. Ежеквартально не позднее 5-го числа месяца,  следующего
за   отчетным   кварталом,   представлять   Главному   распорядителю
отчетность  об  использовании  предоставляемых  бюджету  субсидий  в
соответствии  с   пунктом   2  раздела   IV   Положения  о   порядке
формирования, распределения и использования предоставляемых бюджетам
муниципальных  районов  и городских  округов  Нижегородской  области
субсидий  на  реконструкцию   и/или  ремонт  зданий  (помещений)   и
приобретение оборудования  для создания многофункциональных  центров
предоставления государственных и муниципальных услуг в Нижегородской
области,  а также  документы,  необходимые для  проведения  проверок
исполнения условий настоящего Соглашения. (В  редакции Постановления
Правительства Нижегородской области от 11.07.2013 г. N 462)
     3.3.9. Обеспечивать   целевое   и   эффективное   использование
субсидий, выделенных на выполнение Мероприятия. В случае  нецелевого
использования  субсидий  выделенные средства  подлежат  возврату  на
лицевой    счет     Главного    распорядителя    в     установленном
законодательством порядке.
     3.3.10.  Возвратить  неиспользованный  в  текущем  году остаток
субсидии   в  областной  бюджет  в  установленном  законодательством
порядке.   (Дополнен  -  Постановление  Правительства  Нижегородской
области от 11.07.2013 г. N 462)

                  IV. Порядок рассмотрения споров

     4.1. Споры (разногласия), возникающие между Сторонами в связи с
исполнением настоящего Соглашения,  разрешаются  ими по  возможности
путем   проведения   переговоров,   в  том   числе   с   оформлением
соответствующих протоколов, обменом письмами или иными документами.
     4.2. В случае невозможности урегулирования, споры (разногласия)
подлежат рассмотрению  в Арбитражном  суде  Нижегородской области  в
установленном законодательством порядке.
     
                           V. Форс-мажор

     5.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное  или
полное неисполнение обязательств по настоящему Соглашению, если  оно
явилось следствием  возникновения обстоятельств непреодолимой  силы,
возникших  после  заключения  настоящего  Соглашения  в   результате
обстоятельств чрезвычайного  характера (аварии, опасного  природного
явления, катастрофы, стихийного  или иного  бедствия), а также  иных
обстоятельств, которые  Стороны не могли  предвидеть при  заключении
настоящего  Соглашения   (изменение   законодательства),  если   эти
обстоятельства  непосредственно  повлияли на  исполнение  настоящего
Соглашения.
     5.2. Не являются  обстоятельством  непреодолимой силы  действия
третьих лиц, не выполняющих какие-либо обязательства перед Стороной,
если  данное  обстоятельство  (действия,  бездействие  третьих  лиц)
влияет на исполнение обязательств одной Стороны перед другой.
     5.3. В  случае  наступления  обстоятельств  непреодолимой  силы
Сторона, которая в результате наступления указанных обстоятельств не
в состоянии исполнить  обязательства, взятые  на себя по  настоящему
Соглашению, должна в  трехдневный срок  письменно уведомить об  этих
обстоятельствах другую  Сторону, приложив  к указанному  уведомлению
копии документов, подтверждающих наличие данных обстоятельств.
     5.4. С  момента  наступления обстоятельств  непреодолимой  силы
действие  настоящего   Соглашения  приостанавливается  до   момента,
определяемого Сторонами настоящего Соглашения.
     5.5. В  случае, если  обстоятельства,  указанные в  пункте  5.1
настоящего Соглашения, длятся  более 30 (тридцати) календарных  дней
Стороны должны  провести переговоры  и решить  вопрос о  возможности
(невозможности) продолжения договорных отношений в рамках настоящего
Соглашения.

                         VI. Прочие условия

     6.1. Настоящее  Соглашение   составлено  в  двух   экземплярах,
имеющих одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой
из Сторон,  вступает в  силу с  момента его  подписания Сторонами  и
действует до выполнения Сторонами всех обязательств по Соглашению.
     6.2. Стороны  имеют   право  вносить   изменения  в   настоящее
Соглашение в  порядке, предусмотренном законодательством  Российской
Федерации.
     6.3. Изменения,  внесенные  в  настоящее  Соглашение,  являются
неотъемлемой  частью  настоящего  Соглашения  с  момента  подписания
Сторонами  соответствующих  дополнительных соглашений  к  настоящему
Соглашению.

                   VII. Адреса и реквизиты сторон

                                                                         
         Главный распорядитель                     Получатель            
                                                                         
  Министерство информационных                                            
  технологий, связи и средств массовой                                   
  информации Нижегородской области                                       
  603082, г. Н.Новгород,                                                 
  Кремль, корп. 2                                                        
  ИНН 5260292932                                                         
  КПП 526001001                                                          
  Тел. (8312) 433-09-60                                                  
                                                                         
                                                                         
                                                                         
  Министр информационных технологий,                                     
  связи и средств массовой информации                                    
  Нижегородской области                                                  
                                                                         
  ____________________________________                                   
  /С.В. Кучин/                                                           
                                                                         



                                                          ПРИЛОЖЕНИЕ
                               к Соглашению о предоставлении бюджету
                           муниципального района (городского округа)
                                   Нижегородской области субсидии на
                       реконструкцию и/или ремонт зданий (помещений)
                            и приобретение оборудования для создания
                          многофункционального центра предоставления
                               государственных и муниципальных услуг
                                             в Нижегородской области

                    График перечисления бюджету
   _____________________________________________________________
  (наименование муниципального образования Нижегородской области)
           Нижегородской области субсидии на реконструкцию
    и/или ремонт зданий (помещений) и приобретение оборудования
      для создания многофункционального центра предоставления
   государственных и муниципальных услуг в Нижегородской области

+---------------------+----------------------+----------------------+
|         Дата        |         Сумма        |    Дополнительная    |
|                     |                      |      информация      |
+---------------------+----------------------+----------------------+
|                     |                      |                      |
+---------------------+----------------------+----------------------+
|                     |                      |                      |
+---------------------+----------------------+----------------------+
|                     |                      |                      |
+---------------------+----------------------+----------------------+



                     Адреса и реквизиты сторон

                                                                         
         Главный распорядитель                     Получатель            
                                                                         
  Министерство информационных                                            
  технологий, связи и средств массовой                                   
  информации Нижегородской области                                       
  603082, г. Н.Новгород,                                                 
  Кремль, корп. 2                                                        
  ИНН 5260292932                                                         
  КПП 526001001                                                          
  Тел. (8312) 433-09-60                                                  
                                                                         
                                                                         
                                                                         
  Министр информационных технологий,                                     
  связи и средств массовой информации                                    
  Нижегородской области                                                  
                                                                         
  ____________________________________                                   
  /С.В. Кучин/                                                           
                                                                         



                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ 2
                   к Положению о порядке формирования, распределения
                            и использования предоставляемых бюджетам
                           муниципальных районов и городских округов
                     Нижегородской области субсидий на реконструкцию
                      и/или ремонт зданий (помещений) и приобретение
                       оборудования для создания многофункциональных
                            центров предоставления государственных и
                         муниципальных услуг в Нижегородской области

   (В редакции Постановления Правительства Нижегородской области
                      от 11.07.2013 г. N 462)


                                                           Утверждаю
                                           "___"___________ 20__года
                             _________________/_____________________
                   (Подпись/ расшифровка подписи главы администрации
                   муниципального образования Нижегородской области)


           Отчет об использовании предоставляемых бюджету
    ____________________________________________________________
  (наименование муниципального образования Нижегородской области)
    субсидий на реконструкцию и/или ремонт зданий (помещений) и
                            приобретение
оборудования для создания многофункционального центра предоставления
   государственных и муниципальных услуг в Нижегородской области

+---+-------------+--------------+-------+----------------+---------------+
| N |    Период   | Наименование | Сумма,|  Поставщик, N, | Дополнительная|
|   | расходования|  мероприятия | рублей|      дата      |   информация  |
|   |   средств   |    (работ,   |       | подтверждающего|               |
|   |             |  услуг), на  |       |   документа,   |               |
|   |             |    которое   |       |   назначение   |               |
|   |             | использованы |       |     платежа    |               |
|   |             | перечисленные|       |                |               |
|   |             |   средства   |       |                |               |
+---+-------------+--------------+-------+----------------+---------------+
|   |             |              |       |                |               |
+---+-------------+--------------+-------+----------------+---------------+
|   |             |              |       |                |               |
+---+-------------+--------------+-------+----------------+---------------+
|   |             |              |       |                |               |
+---+-------------+--------------+-------+----------------+---------------+

Исполнитель
_______________________________________________________________
     (должность, подпись, расшифровка подписи)
     
Дата "__" _______ 20__ года.