Постановление Кабинета Министров Республики Татарстан от 17.06.2002 № 340

                 КАБИНЕТ МИНИСТРОВ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН

                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ
                       от 17 июня 2002 г. N 340

                 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ВВЕДЕНИИ В ДЕЙСТВИЕ
                ФОРМ РЕСПУБЛИКАНСКОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО
             НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ

     В целях  введения  республиканского статистического наблюдения за
фармацевтической деятельностью Кабинет Министров Республики  Татарстан
ПОСТАНОВЛЯЕТ:

     1. Утвердить  и  ввести  в  действие начиная с отчета за 2001 год
прилагаемые формы республиканского статистического наблюдения:
     форма N  1-фарм  "Сведения  о  реализации лекарственных средств и
изделий медицинского назначения" месячная, годовая;
     форма N   2-фарм  "Сведения  о  состоянии  сети  фармацевтических
(аптечных) организаций" годовая;
     форма N  3-фарм  "Сведения  о  наличии  лекарственных  средств  и
изделий   медицинского   назначения   обязательного    ассортиментного
минимума" полугодовая, годовая;
     форма N 4-фарм "Сведения о специалистах" годовая.
     2. Установить,  что  республиканская статистическая отчетность по
указанным в пункте 1 настоящего постановления формам  республиканского
статистического     наблюдения     представляется    в    Министерство
здравоохранения  Республики  Татарстан  юридическими   и   физическими
лицами,  занимающимися  фармацевтической  деятельностью  на территории
Республики Татарстан независимо от форм собственности и  ведомственной
подчиненности.

     Премьер - министра
     Республики Татарстан          Р.МИННИХАНОВ

     Руководитель аппарата
     Кабинета Министров
     Республики Татарстан          И.ФАТТАХОВ





      РЕСПУБЛИКАНСКОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

       КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ

                               СВЕДЕНИЯ
                  О РЕАЛИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
                  И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ
                         за _____________ г.

-----------------------------------T----------------¬
¦          Представляют            ¦     Cроки      ¦       Утверждена
¦                                  ¦  представления ¦     постановлением
+----------------------------------+----------------+   Кабинета Министров
¦Управлению по фармации и медицинс-¦до 5 числа меся-¦  Республики Татарстан
¦кой технике Министерства здравоох-¦ца,   следующего¦ от 17.06.2002 г. N 340
¦ранения Республики  Татарстан юри-¦после  отчетного¦
¦дические лица всех форм  собствен-¦периода         ¦      Форма N 1-фарм
¦ности, осуществляющие  фармацевти-¦                ¦    Месячная, годовая
¦ческую деятельность на  территории¦                ¦
¦Республики Татарстан              ¦                ¦
L----------------------------------+-----------------

-----------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающейся организации                         ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес                                                  ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦         Код (проставляет отчитывающаяся организация)           ¦
+--------------------------------T-------------------------------+
¦организационно - правовой формы ¦  Формы собственности по ОКФС  ¦
¦            по ОКОПФ            ¦                               ¦
+--------------------------------+-------------------------------+
L-----------------------------------------------------------------

                                                      (тыс. рублей)
-------------------------------T-------T---------------T-----------------¬
¦   Наименование показателя    ¦   N   ¦ C начала года ¦За отчетный месяц¦
¦                              ¦строки +-----T---------+-------T---------+
¦                              ¦       ¦всего¦  в т.ч. ¦ всего ¦  в т.ч. ¦
¦                              ¦       ¦     ¦ в сельс-¦       ¦ в сельс-¦
¦                              ¦       ¦     ¦кой мест-¦       ¦кой мест-¦
¦                              ¦       ¦     ¦  ности  ¦       ¦  ности  ¦
+------------------------------+-------+-----+---------+-------+---------+
¦              1               ¦   2   ¦  3  ¦    4    ¦   5   ¦    6    ¦
+------------------------------+-------+-----+---------+-------+---------+
¦Реализовано      лекарственных¦  01   ¦     ¦         ¦       ¦         ¦
¦средств и изделий медицинского¦       ¦     ¦         ¦       ¦         ¦
¦назначения - всего            ¦       ¦     ¦         ¦       ¦         ¦
+------------------------------+-------+-----+---------+-------+---------+
¦Из них реализовано на террито-¦02 = 03¦     ¦         ¦       ¦         ¦
¦рии Республики Татарстан,     ¦+ 04   ¦     ¦         ¦       ¦         ¦
+------------------------------+-------+-----+---------+-------+---------+
¦       в том числе:           ¦       ¦     ¦         ¦       ¦         ¦
¦оборот оптовой торговли       ¦  03   ¦     ¦         ¦       ¦         ¦
+------------------------------+-------+-----+---------+-------+---------+
¦оборот розничной торговли    -¦  04   ¦     ¦         ¦       ¦         ¦
¦всего                         ¦       ¦     ¦         ¦       ¦         ¦
+------------------------------+-------+-----+---------+-------+---------+
¦в том числе:                  ¦       ¦     ¦         ¦       ¦         ¦
¦аптеками                      ¦  05   ¦     ¦         ¦       ¦         ¦
+------------------------------+-------+-----+---------+-------+---------+
¦аптечными пунктами            ¦  06   ¦     ¦         ¦       ¦         ¦
+------------------------------+-------+-----+---------+-------+---------+
¦аптечными пунктами при ФАП    ¦  07   ¦     ¦         ¦       ¦         ¦
+------------------------------+-------+-----+---------+-------+---------+
¦аптечными киосками            ¦  08   ¦     ¦         ¦       ¦         ¦
+------------------------------+-------+-----+---------+-------+---------+
¦аптечными магазинами          ¦  09   ¦     ¦         ¦       ¦         ¦
+------------------------------+-------+-----+---------+-------+---------+
¦Из оборота  розничной торговли¦  10   ¦     ¦         ¦       ¦         ¦
¦реализация медицинским  учреж-¦       ¦     ¦         ¦       ¦         ¦
¦дениям                        ¦       ¦     ¦         ¦       ¦         ¦
+------------------------------+-------+-----+---------+-------+---------+
¦Из объема оптовой торговли ре-¦  11   ¦     ¦         ¦       ¦         ¦
¦ализация медицинским  учрежде-¦       ¦     ¦         ¦       ¦         ¦
¦ниям                          ¦       ¦     ¦         ¦       ¦         ¦
+------------------------------+-------+-----+---------+-------+---------+
¦Отпуск лекарственных   средств¦       ¦     ¦         ¦       ¦         ¦
¦по бесплатным рецептам        ¦       ¦     ¦         ¦       ¦         ¦
+------------------------------+-------+-----+---------+-------+---------+
¦Количество рецептов           ¦  12   ¦     ¦         ¦       ¦         ¦
+------------------------------+-------+-----+---------+-------+---------+
¦на сумму                      ¦  13   ¦     ¦         ¦       ¦         ¦
+------------------------------+-------+-----+---------+-------+---------+
¦Из них   отпуск  лекарственных¦       ¦     ¦         ¦       ¦         ¦
¦средств гражданам, подвергшим-¦       ¦     ¦         ¦       ¦         ¦
¦ся радиационному воздействию в¦       ¦     ¦         ¦       ¦         ¦
¦результате аварии  на   Черно-¦       ¦     ¦         ¦       ¦         ¦
¦быльской АЭС                  ¦       ¦     ¦         ¦       ¦         ¦
+------------------------------+-------+-----+---------+-------+---------+
¦количество рецептов           ¦  14   ¦     ¦         ¦       ¦         ¦
+------------------------------+-------+-----+---------+-------+---------+
¦на сумму                      ¦  15   ¦     ¦         ¦       ¦         ¦
+------------------------------+-------+-----+---------+-------+---------+
¦Отпуск лекарственных   средств¦       ¦     ¦         ¦       ¦         ¦
¦по льготным рецептам:         ¦       ¦     ¦         ¦       ¦         ¦
+------------------------------+-------+-----+---------+-------+---------+
¦количество рецептов           ¦  16   ¦     ¦         ¦       ¦         ¦
+------------------------------+-------+-----+---------+-------+---------+
¦на сумму                      ¦  17   ¦     ¦         ¦       ¦         ¦
+------------------------------+-------+-----+---------+-------+---------+
¦Задолженность бюджета за бесп-¦  18   ¦     ¦         ¦       ¦         ¦
¦латные и льготные медикаменты ¦       ¦     ¦         ¦       ¦         ¦
L------------------------------+-------+-----+---------+-------+----------

     Руководитель организации _________________________      _____________
                                      (Ф.И.О.)                 (подпись)

     Должностное лицо,
     ответственное за
     составление формы ________________________________      _____________
                             (должность, Ф.И.О.)               (подпись)
     _________________
     номер контактного                          "__" _____________________
     телефона                                          (дата составления
                                                           документа)





      РЕСПУБЛИКАНСКОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

       КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ


                               СВЕДЕНИЯ
                  О СОСТОЯНИИ СЕТИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ
                        (АПТЕЧНЫХ) ОРГАНИЗАЦИЙ
                      на ___________________ г.

-----------------------------------T----------------¬
¦           Представляют           ¦     Сроки      ¦       Утверждена
¦                                  ¦ представления  ¦     постановлением
+----------------------------------+----------------+   Кабинета Министров
¦Управлению по фармации и медицинс-¦до 5 числа меся-¦  Республики Татарстан
¦кой технике Министерства здравоох-¦ца,   следующего¦ от 17.06.2002 г. N 340
¦ранения  Республики Татарстан юри-¦после отчетного ¦
¦дические лица  всех форм собствен-¦периода         ¦      Форма N 2-фарм
¦ности, осуществляющие  фармацевти-¦                ¦         Годовая
¦ческую деятельность на  территории¦                ¦
¦Республики Татарстан              ¦                ¦
L----------------------------------+-----------------

-----------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающейся организации                         ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес                                                  ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦         Код (проставляет отчитывающаяся организация)           ¦
+--------------------------------T-------------------------------+
¦организационно - правовой формы ¦  Формы собственности по ОКФС  ¦
¦            по ОКОПФ            ¦                               ¦
+--------------------------------+-------------------------------+
L-----------------------------------------------------------------

-------------------------------T------T----------------------------------¬
¦  Наименование показателя     ¦  N   ¦  Наличие на 01 _________ 200_ г. ¦
¦                              ¦строки+---------------T------------------+
¦                              ¦      ¦     Всего     ¦  в том числе в   ¦
¦                              ¦      ¦               ¦сельской местности¦
+------------------------------+------+---------------+------------------+
¦              1               ¦  2   ¦       3       ¦         4        ¦
+------------------------------+------+---------------+------------------+
¦Аптеки                        ¦  01  ¦               ¦                  ¦
+------------------------------+------+---------------+------------------+
¦в том числе:                  ¦      ¦               ¦                  ¦
¦больничные хозрасчетные аптеки¦  02  ¦               ¦                  ¦
+------------------------------+------+---------------+------------------+
¦межбольничные аптеки          ¦  03  ¦               ¦                  ¦
+------------------------------+------+---------------+------------------+
¦центральные районные аптеки   ¦  04  ¦               ¦                  ¦
+------------------------------+------+---------------+------------------+
¦Аптечные пункты               ¦  05  ¦               ¦                  ¦
+------------------------------+------+---------------+------------------+
¦В том числе организованные  от¦      ¦               ¦                  ¦
¦аптек                         ¦  06  ¦               ¦                  ¦
+------------------------------+------+---------------+------------------+
¦от предприятий оптовой торгов-¦  07  ¦               ¦                  ¦
¦ли (аптечных складов)         ¦      ¦               ¦                  ¦
+------------------------------+------+---------------+------------------+
¦индивидуальными предпринимате-¦  08  ¦               ¦                  ¦
¦лями                          ¦      ¦               ¦                  ¦
+------------------------------+------+---------------+------------------+
¦Аптечные пункты при ФАП       ¦  09  ¦               ¦                  ¦
+------------------------------+------+---------------+------------------+
¦Аптечные киоски               ¦  10  ¦               ¦                  ¦
+------------------------------+------+---------------+------------------+
¦В том числе организованные  от¦      ¦               ¦                  ¦
¦аптек                         ¦  11  ¦               ¦                  ¦
+------------------------------+------+---------------+------------------+
¦от оптовых предприятий (аптеч-¦  12  ¦               ¦                  ¦
¦ных складов)                  ¦      ¦               ¦                  ¦
+------------------------------+------+---------------+------------------+
¦индивидуальными предпринимате-¦  13  ¦               ¦                  ¦
¦лями                          ¦      ¦               ¦                  ¦
+------------------------------+------+---------------+------------------+
¦Аптечные магазины             ¦  14  ¦               ¦                  ¦
+------------------------------+------+---------------+------------------+
¦Магазины оптики               ¦  15  ¦               ¦                  ¦
+------------------------------+------+---------------+------------------+
¦Отделы оптики                 ¦  16  ¦               ¦                  ¦
+------------------------------+------+---------------+------------------+
¦Аптечные склады               ¦  17  ¦               ¦                  ¦
+------------------------------+------+---------------+------------------+
¦в том числе государственные   ¦  18  ¦               ¦                  ¦
+------------------------------+------+---------------+------------------+
¦другие организационно - право-¦  19  ¦               ¦                  ¦
¦вые формы                     ¦      ¦               ¦                  ¦
L------------------------------+------+---------------+-------------------

    Руководитель организации _________________________        ____________
                                     (Ф.И.О.)                   (подпись)

    Должностное лицо,
    ответственное за
    составление формы ________________________________        ____________
                            (должность, Ф.И.О.)                 (подпись)

    _________________                          "__" ______________________
    номер контактного                                  (дата исполнения
    телефона                                               документа)





      РЕСПУБЛИКАНСКОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

       КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ

                               СВЕДЕНИЯ
                   О НАЛИЧИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
                  И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ
                ОБЯЗАТЕЛЬНОГО АССОРТИМЕНТНОГО МИНИМУМА
   
                         за _____________ г.

-----------------------------------T----------------¬
¦           Представляют           ¦      Сроки     ¦       Утверждена
¦                                  ¦  представления ¦     постановлением
+----------------------------------+----------------+   Кабинета Министров
¦Управлению по фармации и медицинс-¦до 5 числа меся-¦  Республики Татарстан
¦кой технике Министерства здравоох-¦ца,   следующего¦ от 17.06.2002 г. N 340
¦ранения Республики  Татарстан юри-¦после отчетного ¦
¦дические лица всех форм  собствен-¦периода         ¦      Форма N 3-фарм
¦ности, осуществляющие  фармацевти-¦                ¦   Полугодовая, годовая
¦ческую деятельность на  территории¦                ¦
¦Республики Татарстан              ¦                ¦
L----------------------------------+-----------------

-----------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающейся организации                         ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес                                                  ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦         Код (проставляет отчитывающаяся организация)           ¦
+--------------------------------T-------------------------------+
¦организационно - правовой формы ¦  Формы собственности по ОКФС  ¦
¦            по ОКОПФ            ¦                               ¦
+--------------------------------+-------------------------------+
L-----------------------------------------------------------------

-------------------------------T---------------------------------¬
¦   Количество наименований    ¦        Фактическое наличие      ¦
¦   обязательного минимума     ¦        на 01 ______ 200_ г.     ¦
¦                              +---------------T-----------------+
¦                              ¦  Количество   ¦Процент к утверж-¦
¦                              ¦ наименований  ¦денному ассорти- ¦
¦                              ¦               ¦ментному миниму- ¦
¦                              ¦               ¦му               ¦
L------------------------------+---------------+------------------

  Руководитель организации _______________________    _____________
                                  (Ф.И.О.)              (подпись)

  Должностное лицо,
  ответственное за
  составление формы ______________________________    _____________
                          (должность, Ф.И.О.)           (подпись)

  _________________                          "__" _________________
  номер контактного                               (дата составления
     телефона                                        документа)





      РЕСПУБЛИКАНСКОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

       КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ

                       СВЕДЕНИЯ О СПЕЦИАЛИСТАХ
                        на _______________ г.

-----------------------------------T----------------¬
¦           Представляют           ¦      Сроки     ¦       Утверждена
¦                                  ¦  представления ¦     постановлением
+----------------------------------+----------------+   Кабинета Министров
¦Управлению по фармации и медицинс-¦до 5 числа меся-¦  Республики Татарстан
¦кой технике Министерства здравоох-¦ца,   следующего¦ от 17.06.2002 г. N 340
¦ранения Республики  Татарстан юри-¦после отчетного ¦
¦дические лица всех форм  собствен-¦периода         ¦      Форма N 4-фарм
¦ности, осуществляющие  фармацевти-¦                ¦         Годовая
¦ческую деятельность на  территории¦                ¦
¦Республики Татарстан              ¦                ¦
L----------------------------------+-----------------

-----------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающейся организации                         ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес                                                  ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦         Код (проставляет отчитывающаяся организация)           ¦
+--------------------------------T-------------------------------+
¦организационно - правовой формы ¦  формы собственности по ОКФС  ¦
¦            по ОКОПФ            ¦                               ¦
+--------------------------------+-------------------------------+
+--------------------------T-----+-------T-------T-------T-------+
¦  Наименование показателя ¦  N  ¦ Всего ¦Прови- ¦ Фарма-¦Другие ¦
¦                          ¦стро-¦       ¦зоры   ¦ цевты ¦специ- ¦
¦                          ¦ ки  ¦       ¦       ¦       ¦альнос-¦
¦                          ¦     ¦       ¦       ¦       ¦ти     ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦           А              ¦  1  ¦   2   ¦   3   ¦   4   ¦   5   ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦Численность работников  по¦  01 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦штату                     ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦Фактически укомплектовано ¦  02 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦Находятся в декретном  от-¦  03 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦пуске                     ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦Количество работающих пен-¦  04 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦сионеров                  ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦Прошли курсы     повышения¦  05 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦квалификации - всего      ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦В том числе:              ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦на базе  Казанского  госу-¦  06 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦дарственного  медицинского¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦университета и  Казанского¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦медицинского   фармацевти-¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦ческого училища           ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦на базе  других  образова-¦  07 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦тельных учреждений        ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦Из строки 05:             ¦  08 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦получили сертификат специ-¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦алиста                    ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦Планируется обучить     на¦  09 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦курсах повышения  квалифи-¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦кации в текущем году      ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦Количество   специалистов,¦  10 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦не обучавшихся более 5 лет¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦Специалисты, имеющие  ква-¦  11 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦лификационные категории  -¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦всего                     ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦Из них:                   ¦  12 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦высшую                    ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦первую                    ¦  13 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦вторую                    ¦  14 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦Специалисты,   обучающиеся¦  15 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦заочно                    ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦Состав провизоров и фарма-¦  16 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦цевтов по возрасту        ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦В том числе:              ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦до 19 лет                 ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦20 - 24 лет               ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦25 - 29 лет               ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦30 - 34 лет               ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦40 - 44 лет               ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦45 - 49 лет               ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦50 - 54 лет               ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦55 - 59 лет               ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦60 - 64 лет               ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦65 лет и старше           ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦По стажу работы           ¦  17 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦до 1 года                 ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦1 - 4 лет                 ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦5 - 9 лет                 ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦10 - 14 лет               ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦15 - 19 лет               ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦20 - 24 лет               ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦25 - 28 лет               ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦30 лет и более            ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦Состав специалистов по по-¦  18 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦лу                        ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦Из них:                   ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦мужского                  ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦женского                  ¦  19 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦По национальности         ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦Из них:                   ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦русских                   ¦  20 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦татар                     ¦  21 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦других национальностей    ¦  22 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦Движение за отчетный год: ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦Прибыло                   ¦  23 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦Выбыло                    ¦  24 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦Укомплектованность руково-¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦дящих должностей          ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦В том числе:              ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦по штатному расписанию:   ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦по должности - заведующий ¦  25 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦по должности - заместитель¦  26 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦заведующего               ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦Фактически:               ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦по должности - заведующий ¦  27 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦по должности - заместитель¦  28 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦заведующего               ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦Специалисты:              ¦  29 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦Народные депутаты:        ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦Российской Федерации      ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦Республики Татарстан      ¦  30 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦Городского Совета         ¦  31 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦Районного (сельского)  Со-¦  32 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦вета                      ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦Специалисты, награжденные:¦  33 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦медалью "Ветеран труда"   ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦значком "отличнику здраво-¦  34 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦охранения"                ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦Специалисты, имеющие   по-¦  35 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦четные звания:            ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦"Заслуженный      работник¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦здравоохранения Российской¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦Федерации"                ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦"Заслуженный      работник¦  36 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦здравоохранения Республики¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦Татарстан"                ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦Награждены Почетной грамо-¦  37 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦той Республики Татарстан  ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦Специалисты,  награжденные¦  39 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦Почетной грамотой   Минис-¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦терства    здравоохранения¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦Российской Федерации      ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦Специалисты,  награжденные¦  38 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦Почетной грамотой   Минис-¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦терства    здравоохранения¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦Республики Татарстан      ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------------+-----+-------+-------+-------+-------+
¦Специалисты - участники   ¦  40 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦Великой Отечественной вой-¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦ны и лица,  приравненные к¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦ним по льготам            ¦     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
L--------------------------+-----+-------+-------+-------+--------

  Руководитель организации _____________________      _____________
                                  (Ф.И.О.)              (подпись)

  Должностное лицо,
  ответственное за
  составление формы ____________________________      _____________
                           (должность, Ф.И.О.)          (подпись)

  _________________                          "__" _________________
  номер контактного                               (дата заполнения
  телефона                                            документа)