Постановление Исполнительного комитета муниципального образования города Казани Республики Татарстан от 26.07.2006 № 1502

                            Постановление
 Руководителя Исполнительного комитета муниципального образования
              города Казани от 26 июля 2006 г. N 1502
"О реализации Программы предоставления отдельным категориям граждан
  в г.Казани услуг по зубопротезированию и слухопротезированию на
                             2006 год"

      Во исполнение Закона Республики Татарстан от 08.12.2004 N 63-ЗРТ
"Об  адресной  социальной  поддержке населения в Республике Татарстан"
(с  изменениями,   внесенными   постановлениями   Кабинета   Министров
Республики  Татарстан  от  30.12.2004, 03.02.2005, 13.02.2006) Кабинет
Министров Республики Татарстан принял постановление  от  12.04.2006  N
170  "Об  утверждении  Программы  предоставления  отдельным категориям
граждан  в  Республике  Татарстан  услуг   по   зубопротезированию   и
слухопротезированию на 2006 год".
      Учитывая постановление Кабинета Министров  Республики  Татарстан
от 12.04.2006 N 170 "Об утверждении Программы предоставления отдельным
категориям граждан в Республике Татарстан услуг по  зубопротезированию
и слухопротезированию на 2006 год", постановляю:
      1.   Управлению   здравоохранения   (А.З.Фаррахов),   Управлению
социальной защиты населения (и.о.И.П.Смирнова), Финансовому управлению
(О.В.Прокопьев)   Исполнительного    комитета    г.Казани    Программу
предоставления  отдельным  категориям  граждан  в Республике Татарстан
услуг по зубопротезированию и слухопротезированию на 2006 год  принять
к  руководству  и исполнению в пределах полномочий, переданных органам
местного самоуправления г.Казани на 2006 год.
      2. Утвердить распределение  стоимости  Программы  предоставления
отдельным  категориям граждан в г.Казани услуг по зубопротезированию и
слухопротезированию  на  2006  год,  в  части,  касающейся  услуг   по
зубопротезированию, в разрезе медицинских учреждений, участвующих в ее
реализации, в объеме 12420,0 тыс.рублей (приложение N 1).
      3. Утвердить Порядок оплаты Программы  предоставления  отдельным
категориям   граждан   в   г.Казани   услуг  по  зубопротезированию  и
слухопротезированию  на  2006  год,  в  части,  касающейся  услуг   по
зубопротезированию. (приложение N 2).
      4.  Управлению  социальной  защиты   населения   Исполнительного
комитета г.Казани (и.о.И.П.Смирнова):
      4.1. заключить с Фондом обязательного  медицинского  страхования
Республики   Татарстан  договор  на  предоставление  регистра  граждан
г.Казани, имеющих право на бесплатное зубопротезирование на 2006 год;
      4.2. обеспечить  своевременную  передачу  в  Фонд  обязательного
медицинского   страхования   Республики   Татарстан  регистра  граждан
г.Казани, имеющих право на бесплатное зубопротезирование на 2006 год.
      5.  Финансовому  управлению  Исполнительного  комитета  г.Казани
(О.В.Прокопьев)   обеспечить   перечисление   средств   на  реализацию
Программы предоставления отдельным категориям граждан в г.Казани услуг
по  зубопротезированию  и  слухопротезированию  на  2006  год  в  Фонд
обязательного медицинского страхования Республики  Татарстан  за  счет
субвенций, поступающих из бюджета Республики Татарстан.
      6. Управлению здравоохранения Исполнительного комитета  г.Казани
(А.З.Фаррахов) обеспечить:
      6.1.  организацию  оказания  услуг   по   зубопротезированию   и
слухопротезированию   в   объеме  Программы  предоставления  отдельным
категориям  граждан  в  г.Казани   услуг   по   зубопротезированию   и
слухопротезированию на 2006 год;
      6.2.  ведомственный  контроль   качества   медицинской   помощи,
оказываемой медицинскими учреждениями г.Казани;
      6.3. контроль за целевым и рациональным использованием  средств,
поступающих   в   медицинские   учреждения   на  выполнение  указанной
программы.
      7. Признать утратившим силу  постановление  Главы  администрации
г.Казани от 26.03.2005 N 690 "Об утверждении Программы дополнительного
медицинского    страхования     на     предоставление     услуг     по
зубопротезированию  и слухопротезированию отдельным категориям граждан
на 2005 год".
      8. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на
заместителя    Руководителя    Исполнительного    комитета    г.Казани
З.Н.Нигматуллину.

                                                        М.Ф.Загидуллов


                                                        Приложение N 1
                          к постановлению Руководителя Исполнительного
                           комитета г.Казани от 26 июля 2006 г. N 1502

Распределение стоимости Программы предоставления отдельным категориям 
 граждан в г.Казани услуг по зубопротезированию и слухопротезированию 
   на 2006 год, в части, касающейся услуг по зубопротезированию, в    
     разрезе медицинских учреждений, участвующих в ее реализации      

                                                                      
                                                             (тыс.рублей)
--------------------------------------------T---------------T-----------¬
¦          Наименование учреждения          ¦Стоимость зубо-¦   Итого   ¦
¦                                           ¦протезирования ¦           ¦
+-------------------------------------------+---------------+-----------+
¦г.Казань                                   ¦    12420      ¦   12420   ¦
+-------------------------------------------+---------------+-----------+
¦Авиастроительный район                     ¦               ¦           ¦
+-------------------------------------------+---------------+-----------+
¦МУЗ "Городская больница N 11"              ¦      6,4      ¦     6,4   ¦
+-------------------------------------------+---------------+-----------+
¦ЗАО  "Консультативно-диагностический  центр¦   1170,6      ¦  1170,6   ¦
¦Авиастроительного района"                  ¦               ¦           ¦
+-------------------------------------------+---------------+-----------+
¦Вахитовский район                          ¦               ¦           ¦
+-------------------------------------------+---------------+-----------+
¦МУЗ  "Стоматологическая  поликлиника   N 1"¦      842      ¦     842   ¦
¦г.Казани                                   ¦               ¦           ¦
+-------------------------------------------+---------------+-----------+
¦МУЗ "Стоматологическая поликлиника N 8"    ¦      151      ¦     151   ¦
+-------------------------------------------+---------------+-----------+
¦Ново-Савиновский район                     ¦               ¦           ¦
+-------------------------------------------+---------------+-----------+
¦МУЗ "Стоматологическая поликлиника N 2"    ¦     1385      ¦    1385   ¦
+-------------------------------------------+---------------+-----------+
¦ОАО  "Стоматологическая  поликлиника   N 9"¦      832      ¦     832   ¦
¦г.Казани                                   ¦               ¦           ¦
+-------------------------------------------+---------------+-----------+
¦Московский район                           ¦               ¦           ¦
+-------------------------------------------+---------------+-----------+
¦МУЗ "Стоматологическая поликлиника N 3"    ¦     1794      ¦    1794   ¦
+-------------------------------------------+---------------+-----------+
¦Кировский район                            ¦               ¦           ¦
+-------------------------------------------+---------------+-----------+
¦МУЗ "Стоматологическая поликлиника N 4"    ¦     1208      ¦    1208   ¦
+-------------------------------------------+---------------+-----------+
¦Приволжский район                          ¦               ¦           ¦
+-------------------------------------------+---------------+-----------+
¦МУЗ "Городская поликлиника N 18" г.Казани  ¦      930      ¦     930   ¦
+-------------------------------------------+---------------+-----------+
¦ОАО  "Стоматологическая  поликлиника   N 5"¦     1559      ¦    1559   ¦
¦г.Казани                                   ¦               ¦           ¦
+-------------------------------------------+---------------+-----------+
¦Советский район                            ¦               ¦           ¦
+-------------------------------------------+---------------+-----------+
¦МУЗ  "Стоматологическая  поликлиника    N 6¦      800      ¦     800   ¦
¦г.Казани"                                  ¦               ¦           ¦
+-------------------------------------------+---------------+-----------+
¦МУЗ  "Стоматологическая  поликлиника   N 7"¦      906      ¦     906   ¦
¦г.Казани                                   ¦               ¦           ¦
+-------------------------------------------+---------------+-----------+
¦МУЗ "Стоматологическая  поликлиника  N  10"¦      836      ¦     836   ¦
¦г.Казани                                   ¦               ¦           ¦
L-------------------------------------------+---------------+------------

Руководитель аппарата Исполнительного
комитета г.Казани                                       Д.Г.Калинкин


                                                        Приложение N 2
                          к постановлению Руководителя Исполнительного
                           комитета г.Казани от 26 июля 2006 г. N 1502

Порядок оплаты Программы предоставления отдельным категориям граждан в
  г.Казани услуг по зубопротезированию и слухопротезированию на 2006  
         год, в части, касающейся услуг по зубопротезированию         

      1. Управление здравоохранения Исполнительного комитета г.Казани,
Управление   социальной   защиты  населения  Исполнительного  комитета
г.Казани,  Фонд  обязательного  медицинского  страхования   Республики
Татарстан через средства массовой информации извещают граждан, имеющих
в соответствии  с  законодательством  Республики  Татарстан  право  на
бесплатное  зубопротезирование,  о медицинских учреждениях, которые на
основании договора с  Фондом  обязательного  медицинского  страхования
Республики  Татарстан имеют право на предоставление данных медицинских
услуг.
      2.  Фонд  обязательного  медицинского   страхования   Республики
Татарстан    заключает    договоры    на   предоставление   услуг   по
зубопротезированию  отдельным  категориям   граждан   с   медицинскими
учреждениями,   имеющими   лицензии   на   осуществление   медицинской
деятельности  по  стоматологии  ортопедической  (далее  -  медицинские
учреждения),  и  направляет  медицинским  учреждениям  республиканский
регистр граждан, имеющих право на бесплатное зубопротезирование.
      3.  Управление  социальной   защиты   Исполнительного   комитета
г.Казани   ежемесячно   информирует  Фонд  обязательного  медицинского
страхования Республики Татарстан об изменениях  в  городском  регистре
граждан,   имеющих   право   на  бесплатное  зубопротезирование.  Фонд
обязательного медицинского страхования Республики Татарстан ежемесячно
информирует  медицинские  учреждения, с которыми заключены договоры на
предоставление  услуг  по  зубопротезированию   отдельным   категориям
граждан, об указанных изменениях.
      4. Граждане, имеющие право в  соответствии  с  законодательством
Республики  Татарстан  на  бесплатное зубопротезирование, обращаются в
медицинские учреждения по месту проживания,  заключившие  договоры  на
предоставление   услуг   по  зубопротезированию  отдельным  категориям
граждан с Фондом  обязательного  медицинского  страхования  Республики
Татарстан.  Медицинские  учреждения  определяют по городскому регистру
право гражданина на бесплатное зубопротезирование.
      5.  Граждане,  имеющие  в   соответствии   с   законодательством
Республики   Татарстан   право   на   бесплатное   зубопротезирование,
представляют в медицинские учреждения, заключившие договоры  с  Фондом
обязательного  медицинского  страхования  Республики  Татарстан, полис
обязательного медицинского страхования и следующие документы:
      ветераны труда, достигшие возраста, дающего право на  пенсию  по
старости  в  соответствии  с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в
Российской  Федерации",  -  паспорт,  удостоверение   ветерана   труда
установленного  образца  или  справку,  выданную  органами  социальной
защиты, заменяющую данное удостоверение;
      лица, проработавшие в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая
1945  года  не менее шести месяцев, исключая период работы на временно
оккупированных территориях  СССР,  и  лица,  награжденные  орденами  и
медалями  СССР  за самоотверженный труд в период Великой Отечественной
войны, - паспорт, удостоверение труженика тыла установленного  образца
или  удостоверение ветерана Великой Отечественной войны установленного
образца;
      реабилитированные граждане, достигшие возраста, дающего право на
пенсию  по  старости  в соответствии с Федеральным законом "О трудовых
пенсиях  в  Российской  Федерации",   -   паспорт,   свидетельство   о
реабилитации установленного образца;
      граждане,  пострадавшие  от  политических  репрессий,  достигшие
возраста,  дающего  право  на  пенсию  по  старости  в  соответствии с
Федеральным законом "О трудовых пенсиях  в  Российской  Федерации",  -
паспорт,   свидетельство   пострадавшего   от  политических  репрессий
установленного образца;
      лица,   награжденные   государственными   наградами   Республики
Татарстан,    учрежденными    Законом    Республики    Татарстан    "О
государственных  наградах   Республики   Татарстан",   по   достижении
возраста,  дающего  право  на  пенсию  по  старости  в  соответствии с
Федеральным законом "О трудовых пенсиях  в  Российской  Федерации",  -
паспорт,   удостоверение   о   праве   на  меры  социальной  поддержки
установленного  образца  или  справку,  выданную  органами  социальной
защиты, заменяющую данное удостоверение.
      6.  Оплата  услуг  по  зубопротезированию  в  рамках   Программы
осуществляется    Фондом    обязательного   медицинского   страхования
Республики Татарстан в пределах стоимости Программы в  соответствии  с
договорами   на   предоставление  услуг  по  зубопротезированию  между
медицинскими  учреждениями   и   Фондом   обязательного   медицинского
страхования  Республики  Татарстан  и  настоящим  Порядком. В договоре
должны быть определены срок и процент авансирования медицинских  услуг
Фондом обязательного медицинского страхования Республики Татарстан.
      7. Медицинское учреждение обязано вести  учет  услуг,  оказанных
гражданам, и представлять Фонду обязательного медицинского страхования
Республики Татарстан данные для анализа финансовых  затрат  и  расчета
стоимости оказанных услуг в виде твердых копий (на бумажных носителях)
и компьютерных  файлов  (передаваемых  по  электронной  почте  или  на
магнитном   носителе)   в   форматах  и  структурах,  согласованных  с
Министерством   здравоохранения   Республики   Татарстан   и    Фондом
обязательного медицинского страхования Республики Татарстан.
      8.   Медицинские   учреждения   обязаны    представлять    Фонду
обязательного    медицинского    страхования    Республики   Татарстан
счет-реестр  не  позднее  30   дней   со   дня   оказания   услуг   по
зубопротезированию.
      Окончательный расчет производится по  предъявленным  медицинским
учреждением  счетам-реестрам  установленной  формы,  сформированным  в
соответствии с республиканским регистром  граждан,  имеющих  право  на
бесплатное зубопротезирование, на дату начала зубопротезирования.
      Правила  оформления  счетов-реестров  за  оказанные  услуги   по
зубопротезированию  и  их  формы  приведены  в  приложениях  N 1 и 2 к
настоящему Порядку.
      9. Оплата услуг медицинских учреждений производится  не  позднее
20 дней со дня представления документа об оплате.
      10. Оплата услуг по зубопротезированию,  оказанных  медицинскими
учреждениями,  производится  по  утвержденным  в установленном порядке
тарифам  стоимости  услуг  по   персонифицированным   счетам-реестрам,
сформированным  в  соответствии с Правилами оформления счетов-реестров
за оказанные услуги по зубопротезированию согласно приложению  N  1  к
настоящему Порядку.
      11.  Оплата  услуг  по  зубопротезированию  отдельных  категорий
граждан,  имеющих право на бесплатное зубопротезирование, начатых до 1
января 2006 года и законченных в  2006  году,  производится  в  объеме
Программы  дополнительного  медицинского страхования на предоставление
услуг по зубопротезированию и слухопротезированию отдельным категориям
граждан  на 2005 год по тарифам 2006 года и в соответствии с настоящим
Порядком.
      12.   Оплата   медицинской   помощи,   оказанной    медицинскими
учреждениями,  производится  по результатам вневедомственного контроля
качества,  проведенного   в   соответствии   с   порядком   проведения
вневедомственного    контроля   за   качеством   медицинской   помощи,
оказываемой  гражданам  на  основании  с   территориальной   программы
обязательного    медицинского    страхования   Республики   Татарстан,
утверждаемым  Министерством  здравоохранения  Республики  Татарстан  и
Фондом обязательного медицинского страхования Республики Татарстан.
      13.    Медицинские    учреждения,    оказывающие    услуги    по
зубопротезированию,  представляют  в  Фонд  обязательного медицинского
страхования  Республики  Татарстан  не  позднее  5-го  числа   месяца,
следующего  за  отчетным,  на  бумажном  носителе  персонифицированные
счета-реестры  по  законченному  случаю  с  указанием   общей   суммы,
затраченной на зубопротезирование, счета-реестры услуг, сформированные
в соответствии с Правилами  оформления  счетов-реестров  за  оказанные
услуги  по  зубопротезированию  согласно  приложению  N 1 к настоящему
Порядку, а также компьютерные  файлы,  содержащие  персонифицированную
информацию   по  каждому  больному  с  указанием  наименований  услуг,
кратности  их  оказания,  тарифов  и  общей  стоимости,  в  структуре,
определенной  Министерством  здравоохранения  Республики  Татарстан  и
Фондом обязательного медицинского страхования Республики Татарстан.

Руководитель аппарата Исполнительного
комитета г.Казани                   Д.Г.Калинкин


                                                        Приложение N 1
                   к Порядку оплаты Программы предоставления отдельным
                   категориям граждан в г.Казани Республике  Татарстан
                     услуг по зубопротезированию и слухопротезированию
                                на 2006 год, в части, касающейся услуг
                                                 по зубопротезированию

      Правила оформления счетов-реестров за оказанные услуги по       
                          зубопротезированию                          

      1. Медицинские учреждения формируют три вида счетов-реестров  за
оказание  услуг  по  зубопротезированию  отдельным  категориям граждан
(далее - счет-реестр):
      -  персонифицированный   счет-реестр   для   передачи   в   Фонд
обязательного медицинского страхования Республики Татарстан в виде баз
данных;
      -  персонифицированный   счет-реестр   для   передачи   в   Фонд
обязательного  медицинского  страхования  Республики  Татарстан в виде
текстового файла;
      -  сводный  счет-реестр  персонифицированной  базы   данных   по
законченному   случаю   с   указанием   общей  суммы,  затраченной  на
зубопротезирование отдельных категорий граждан, для  передачи  в  Фонд
обязательного   медицинского   страхования   Республики  Татарстан  на
бумажном носителе.
      2. Информация  о  гражданах,  имеющих  право  в  соответствии  с
законодательством      Республики      Татарстан     на     бесплатное
зубопротезирование независимо от места их  проживания,  размещается  в
персонифицированных  счетах-реестрах,  передаваемых  как на бумажных и
магнитных носителях, так и в виде текстового файла, следующим образом.
      В заголовке счета-реестра указывается наименование  медицинского
учреждения, оказавшего услуги по зубопротезированию, период, в течение
которого были  оказаны  услуги,  номер  счета-реестра,  номер  и  дата
заключения договора.
      Графа 1 - номер пациента по порядку.
      Графа 2 - тип, серия  и  номер  страхового  полиса  или  другого
документа, удостоверяющего личность пациента.
      Графа   3   -   серия   и   номер   документа,   подтверждающего
принадлежность   пациента   к   льготной   категории   граждан  (номер
удостоверения или номер справки).
      Графа  4  -  страховой  номер  индивидуального  лицевого   счета
Пенсионного фонда Российской Федерации (СНИЛС).
      Графа 5 - Ф.И.О. пациента.
      Графа  6  -  дата  рождения  пациента  указывается  в  следующем
порядке: (число, месяц, год).
      Графа 7 - домашний адрес (по прописке).
      Графа 8 - дата оказания услуги.
      Графа 9 - код и наименование услуги.
      Графа 10 - тариф оказанной услуги.
      Графа 11 - кратность оказания услуг.
      Графа 12 - суммарная стоимость оказанных услуг.
      Информация в счете-реестре группируется по  льготным  категориям
граждан*, а именно:
      ветераны труда, достигшие возраста, дающего право на  пенсию  по
старости  в  соответствии  с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в
Российской Федерации" ("ветераны труда" - код 20);
      лица, проработавшие в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая
1945  года  не менее шести месяцев, исключая период работы на временно
оккупированных территориях  СССР,  и  лица,  награжденные  орденами  и
медалями  СССР  за самоотверженный труд в период Великой Отечественной
войны ("труженики тыла, медаль "За доблестный труд" в  годы  войны"  -
код 13);
      реабилитированные граждане, достигшие возраста, дающего право на
пенсию  по  старости  в соответствии с Федеральным законом "О трудовых
пенсиях в Российской Федерации" ("реабилитированные" - код 9.1);
      граждане,  пострадавшие  от  политических  репрессий,  достигшие
возраста,  дающего  право  на  пенсию  по  старости  в  соответствии с
Федеральным  законом  "О  трудовых  пенсиях  в  Российской  Федерации"
("пострадавшие от политрепрессий" - код 9.2);
      лица,   награжденные   государственными   наградами   Республики
Татарстан,    учрежденными    Законом    Республики    Татарстан    "О
государственных  наградах   Республики   Татарстан",   по   достижении
возраста,  дающего  право  на  пенсию  по  старости  в  соответствии с
Федеральным  законом  "О  трудовых  пенсиях  в  Российской  Федерации"
(имеющие государственные награды), в том числе:
      код 9.3 - для лиц, имеющих орден "За заслуги  перед  Республикой
Татарстан";
      код 9.4 - для  лиц,  имеющих  медаль  Республики  Татарстан  "За
доблестный труд";
      код 9.5 -  для  лиц,  имеющих  медаль  "Ана-даны  -  Материнская
слава",  грамоту  о  присвоении почетного звания Республики Татарстан,
награжденных Почетной грамотой Республики Татарстан.
      По каждой категории граждан выдается итоговая строка.
      Информация о медицинской помощи,  оказанной  гражданам,  имеющим
право  в  соответствии  с  законодательством  Республики  Татарстан на
бесплатное зубопротезирование, размещается в  сводных  счетах-реестрах
следующим образом:
      Графа 1 - номер гражданина по порядку.
      Графа 2 - код вида услуги (1 - зубопротезирование).
      Графа  3  -  страховой  номер  индивидуального  лицевого   счета
Пенсионного Фонда Российской Федерации (СНИЛС).
      Графа 4 - Ф.И.О. гражданина.
      Графа 5 - суммарная стоимость оказанных услуг.
      Информация в счете-реестре группируется по  льготным  категориям
граждан*, а именно:
      ветераны труда, достигшие возраста, дающего право на  пенсию  по
старости  в  соответствии  с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в
Российской Федерации" ("ветераны труда" - код 20);
      лица, проработавшие в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая
1945  года  не менее шести месяцев, исключая период работы на временно
оккупированных территориях  СССР,  и  лица,  награжденные  орденами  и
медалями  СССР  за самоотверженный труд в период Великой Отечественной
войны ("труженики тыла, медаль "За доблестный труд" в  годы  войны"  -
код 13);
      реабилитированные граждане, достигшие возраста, дающего право на
пенсию  по  старости  в соответствии с Федеральным законом "О трудовых
пенсиях в Российской Федерации" ("реабилитированные" - код 9.1);
      граждане,  пострадавшие  от  политических  репрессий,  достигшие
возраста,  дающего  право  на  пенсию  по  старости  в  соответствии с
Федеральным  законом  "О  трудовых  пенсиях  в  Российской  Федерации"
("пострадавшие от политрепрессий" - код 9.2);
      лица,   награжденные   государственными   наградами   Республики
Татарстан,    утвержденными    Законом    Республики    Татарстан   "О
государственных  наградах   Республики   Татарстан",   по   достижении
возраста,  дающего  право  на  пенсию  по  старости  в  соответствии с
Федеральным  законом  "О  трудовых  пенсиях  в  Российской  Федерации"
("имеющие   государственные   награды  Республики  Татарстан"  -  коды
9.3-9.5).
      По каждой категории граждан формируется итоговая строка.

      * Коды категорий граждан приведены в соответствии с утвержденным
кодификатором  категорий,  используемым  при заполнении листа переписи
обслуживаемого населения в автоматизированной системе "Поликлиника".


                                                        Приложение N 2
                   к Порядку оплаты Программы предоставления отдельным
                   категориям граждан в г.Казани Республике  Татарстан
                     услуг по зубопротезированию и слухопротезированию
                                на 2006 год, в части, касающейся услуг
                                                 по зубопротезированию

                                                             Форма N 1

         Счет-реестр услуг, оказанных медицинским учреждением         
    _________________________ за период с _________ по __________.    

         Номер реестра _____. Договор N ___. Дата __________.         

----T----------T---------------T-----T------T--------T--------T-----------T------------T------T-----------T----------¬
¦ N ¦  Серия   ¦  Серия, номер ¦СНИЛС¦Ф.И.О.¦  Дата  ¦Домашний¦   Дата    ¦    Код и   ¦Тариф,¦Количество ¦Стоимость,¦
¦п/п¦ и номер  ¦   документа,  ¦     ¦      ¦рождения¦ адрес  ¦ оказания  ¦наименование¦рублей¦ оказанных ¦  рублей  ¦
¦   ¦страхового¦подтверждающего¦     ¦      ¦        ¦        ¦медицинской¦ медицинской¦      ¦медицинских¦          ¦
¦   ¦  полиса  ¦право на льготу¦     ¦      ¦        ¦        ¦  услуги   ¦   услуги   ¦      ¦   услуг   ¦          ¦
+---+----------+---------------+-----+------+--------+--------+-----------+------------+------+-----------+----------+
¦ 1 ¦    2     ¦       3       ¦  4  ¦  5   ¦   6    ¦   7    ¦     8     ¦      9     ¦  10  ¦    11     ¦    12    ¦
+---+----------+---------------+-----+------+--------+--------+-----------+------------+------+-----------+----------+
¦   ¦          ¦               ¦     ¦      ¦        ¦        ¦           ¦            ¦      ¦           ¦          ¦
+---+----------+---------------+-----+------+--------+--------+-----------+------------+------+-----------+----------+
¦   ¦          ¦               ¦     ¦      ¦        ¦        ¦           ¦            ¦      ¦           ¦          ¦
L---+----------+---------------+-----+------+--------+--------+-----------+------------+------+-----------+-----------

Руководитель медицинского учреждения ___________ (_____________)

Главный бухгалтер ___________ (_____________)                        М.П.
Дата формирования ___________