Постановление Кабинета Министров Республики Татарстан от 14.06.2002 № 332

Постановление Кабинета Министров Республики Татарстан
от 14 июня 2002 г. N 332
"Об утверждении Положения о медицинской экспертизе в системе
обязательного медицинского страхования Республики Татарстан"

(В редакции Постановления Кабинета Министров Республики Татарстан от 12.12.2005 № 589)

Кабинет Министров Республики Татарстан постановляет:

В соответствии с постановлением Кабинета Министров Республики Татарстан от 21.01.2002 г. N 17 "Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам Республики Татарстан бесплатной медицинской помощи на 2002 год" утвердить прилагаемое Положение о медицинской экспертизе в системе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан.

Премьер-министр

Республики Татарстан

Р.Н.Минниханов

Руководитель Аппарата Кабинета

Министров Республики Татарстан

И.Б.Фаттахов

Положение
"О медицинской экспертизе в системе обязательного медицинского
страхования Республики Татарстан
(утв. постановлением КМ РТ от 14 июня 2002 г. N 332)

Медицинская экспертиза в системе обязательного медицинского страхования является одним из направлений вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

1. Общие положения

Понятие вневедомственного контроля качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании предполагает оценку качества медицинской помощи субъектами вневедомственного контроля качества в пределах своей компетенции.

Право на проведение вневедомственного контроля закреплено за субъектами обязательного медицинского страхования Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Законом Республики Татарстан "О медицинском страховании граждан Республики Татарстан".

Система вневедомственного контроля качества медицинской помощи обязательного медицинского страхования Республики Татарстан (далее - ОМС) создается в соответствии с действующим законодательством в целях защиты прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи должного объема и качества по договорам обязательного медицинского страхования.

Настоящее Положение устанавливает единые организационные и методические принципы вневедомственного контроля качества медицинских услуг, предоставляемых гражданам учреждениями здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и форм собственности в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с квалификационным уровнем медицинского учреждения, его ресурсными и кадровыми возможностями, используемыми технологиями.

Ответственность за организацию и состояние вневедомственного контроля качества медицинской помощи несут руководители и должностные лица организаций, осуществляющих вневедомственный контроль качества, имеющих право на его проведение в соответствии с должностными инструкциями и действующим законодательством.

2. Субъекты системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи и их компетенция

Исключен

Информация об изменениях:

См. текст раздела 2

Постановлением КМ РТ от 12 декабря 2005 г. N 589 в раздел 3 настоящего Положения внесены изменения

(В редакции Постановления Кабинета Министров Республики Татарстан от 12.12.2005 № 589)

3. Основания и порядок проведения вневедомственного контроля
качества медицинской помощи, оказанной по договорам ОМС

Основными причинами назначения вневедомственной медицинской экспертизы в системе ОМС являются:

жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказания медицинской помощи;

факт неблагоприятного исхода заболевания;

включение в счет-реестр медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;

наличие многочисленных нарушений в оказании медицинской помощи у отдельных специалистов, подразделений, учреждений;

несоответствие проведенного лечения диагнозу заболевания, повлиявшее на стоимость лечения.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится непосредственно в медицинском учреждении в присутствии уполномоченного представителя экспертируемого учреждения здравоохранения по затребованной врачом-экспертом первичной медицинской документации и с обеспечением ему условий для осмотра больного. Врач-эксперт не имеет права создавать препятствия для основной деятельности персонала медицинского учреждения в процессе проведения им экспертизы качества медицинской помощи.

Цель экспертизы качества медицинской помощи - экспертиза объемов и качества оказанных медицинских услуг.

Объемы оказанной медицинской помощи должны соответствовать Территориальной программе ОМС. Качество медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования предусматривает ее соответствие федеральным, республиканским и учрежденческим стандартам, протоколам ведения больных, а при их отсутствии - соответствующим клиническим руководствам, которые содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий и нормативы длительности госпитализации больных по статистическим группам.

Качество лечебно-диагностического процесса оценивается по стандарту, включающему в себя основные элементы:

качественный сбор информации о больном (диагностические мероприятия по данной иозологии);

правильную постановку и обоснование диагноза;

качественно выполненные лечебные мероприятия.

По результатам работы в медицинском учреждении врачом-экспертом не позднее 10 дней после получения первичной медицинской документации заполняется акт экспертизы качества медицинской помощи (далее - Акт), содержащий обоснованные экспертные заключения, выводы и рекомендации с указанием специалиста, допустившего нарушение качества медицинской помощи, и направляется в территориальную больничную кассу и медицинское учреждение.

4. Организация взаимодействия субъектов вневедомственного
контроля качества медицинской помощи с учреждениями
здравоохранения, права и обязанности сторон

Для улучшения взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи ТБК осуществляют запрос в клинико-экспертную комиссию медицинского учреждения или органа управления здравоохранения о результатах проведения ведомственной экспертизы по поставленным вопросам, оценивают ее результаты, и в случае согласия с ними принимают необходимые решения или соответствующие меры без проведения дополнительной экспертизы.

РБК ежеквартально передают в Министерство здравоохранения Республики Татарстан, а территориальные больничные кассы - в управления здравоохранения городов и отделов здравоохранения районов Министерства здравоохранения Республики Татарстан информацию о качестве медицинской помощи с оценкой специфики лечебно-диагностической и организационной деятельности, анализом причин неудовлетворительных результатов оказания медицинской помощи и предложениями о ее улучшении по согласованным формам.

По результатам вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи ТБК представляют в лечебно-профилактические учреждения Акт, который должен быть рассмотрен и подписан главным врачом не позднее 10 рабочих дней со дня получения, после чего ТБК удерживают указанную в Акте сумму.

При несогласии с результатами экспертизы качества медицинской помощи администрация медицинского учреждения обязана не позднее 10 рабочих дней со дня получения Акта подать мотивированный письменный протест в ТБК. В этом случае сторонами назначается согласительная комиссия с равным количеством участников с обеих сторон. Работа согласительной комиссии и ее решения протоколируются. При отсутствии согласия сторон возможно привлечение независимых экспертов. Последней инстанцией досудебного рассмотрения споров является согласительная межведомственная комиссия, организуемая совместным приказом Министерства здравоохранения Республики Татарстан и Республиканской больничной кассы. При отсутствии договоренности сторон на согласительной межведомственной комиссии ТБК осуществляют неполную оплату медицинских услуг. В этом случае лечебно-профилактические учреждения вправе обратиться в арбитражный суд.

5. Порядок оплаты счетов-реестров по результатам
вневедомственной экспертизы

В случае невыполнения медицинским учреждением утвержденной программы ОМС по объему и качеству или условий договора страхования страховая организация вправе частично или полностью не возмещать затрат по оказанию медицинских услуг.

Акт заполняется по форме, утвержденной РБК, и направляется в ТБК, где экономистом в соответствии с выявленными нарушениями определяется сумма финансовых санкций.

Сумма средств территориальной больничной кассы по оплате медицинских услуг, оставшаяся после неполной оплаты счетов-реестров медицинского учреждения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, используется в соответствии с Положением о фондах территориальной больничной кассы следующим образом:

70% - направляется на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в конкретном медицинском учреждении (на повышение квалификации персонала, приобретение оборудования и т.д.);

10% - в резерв оплаты медицинских услуг ТБК;

20% - на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи по обращениям пациентов в ТБК.

Приложение
к Положению о медицинской экспертизе
в системе обязательного медицинского
страхования Республики Татарстан

Перечень
нарушений в оказании медицинской помощи и размеры финансовых
санкций страховщика к медицинскому учреждению, работающему
в системе обязательного медицинского страхования

абзац 7 раздела 3 Положения, утвердивший настоящее приложение, исключен

Информация об изменениях:

См. текст приложения