|
Расширенный поиск
Постановление Правительства Республики Марий Эл от 04.02.2005 № 314 февраля 2005 года N 31 ---------------------------------------------------------------------- ПРАВИТЕЛЬСТВО РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 4 февраля 2005 г. N 31 Утратилo силу, кроме пункта 3 - Постановление Правительства Республики Марий Эл от 28.03.2011 г. N 86 ВОПРОСЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ МАРИЙ ЭЛ (В редакции Постановлений Правительства Республики Марий Эл от 17.05.2005 г. N 129; от 26.12.2006 г. N 280; от 16.04.2007 г. N 105; от 26.07.2007 г. N 182; от 29.01.2009 г. N 19; от 26.10.2009 г. N 234; от 03.02.2010 г. N 20; от 04.03.2010 г. N 50) На основании Федерального закона "О государственной социальной помощи", других нормативных правовых актов, регулирующих отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан, Правительство Республики Марий Эл постановляет: 1. Утвердить: Положение о Республиканском фонде обязательного медицинского страхования согласно приложению N 1; Положение об исполнительной дирекции Республиканского фонда обязательного медицинского страхования согласно приложению N 2; Правила обязательного медицинского страхования граждан в Республике Марий Эл согласно приложению N 3; Положение о страховом медицинском полисе обязательного медицинского страхования согласно приложению N 4; Инструкцию о порядке ведения страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования согласно приложению N 5; Положение о страховой медицинской организации согласно приложению N 6. Структуру исполнительной дирекции Республиканского фонда обязательного медицинского страхования согласно приложению N 7. (Дополнен - Постановление Правительства Республики Марий Эл от 26.12.2006 г. N 280) Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования согласно приложению N 8. (В редакции Постановления Правительства Республики Марий Эл от 04.03.2010 г. N 50) 2. Привести деятельность исполнительной дирекции Республиканского фонда обязательного медицинского страхования и других участников системы обязательного медицинского страхования в соответствие с утвержденными нормативными правовыми актами. 3. Признать утратившими силу: постановление Правительства Республики Марий Эл от 12 ноября 2001 г. N 377 "Вопросы обязательного медицинского страхования в Республике Марий Эл" (Собрание законодательства Республики Марий Эл, 2001, N 12, ст. 517), кроме пункта 2; абзац четвертый постановления Правительства Республики Марий Эл от 24 июня 2002 г. N 200 "О внесении дополнений в постановление Правительства Республики Марий Эл от 12 ноября 2001 г. N 377" (Собрание законодательства Республики Марий Эл, 2002, N 7, ст.285). Глава Правительства Республики Марий Эл Л.Маркелов ПРИЛОЖЕНИЕ N 1 к постановлению Правительства Республики Марий Эл от 4 февраля 2005 г. N 31 ПОЛОЖЕНИЕ о Республиканском фонде обязательного медицинского страхования 1. Общие положения 1.1. Республиканский фонд обязательного медицинского страхования (далее - Республиканский фонд ОМС) создается Государственным Собранием Республики Марий Эл и Правительством Республики Марий Эл для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования. 1.2. Республиканский фонд ОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением. 1.3. Республиканский фонд ОМС является юридическим лицом, осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, Республики Марий Эл и настоящим Положением. 1.4. Республиканский фонд ОМС подотчетен Государственному Собранию Республики Марий Эл, Правительству Республики Марий Эл. (В редакции Постановления Правительства Республики Марий Эл от 04.03.2010 г. N 50) 2. Задачи Республиканского фонда ОМС 2.1. Основными задачами Республиканского фонда ОМС являются: обеспечение реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"; обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования; обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан (далее - ОМС); достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС; обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС. 3. Функции Республиканского фонда ОМС 3.1. Республиканский фонд ОМС: аккумулирует финансовые средства на ОМС граждан; осуществляет финансирование ОМС, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии (далее - СМО), заключившими договоры ОМС, по дифференцированным подушевым нормативам, устанавливаемым правлением Республиканского фонда ОМС; (В редакции Постановления Правительства Республики Марий Эл от 29.01.2009 г. N 19) абзац;(Утратил силу - Постановление Правительства Республики Марий Эл от 04.03.2010 г. N 50) осуществляет финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы ОМС; выравнивает финансовые ресурсы, направляемые на проведение ОМС; предоставляет кредиты, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств; накапливает финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы ОМС; разрабатывает правила ОМС граждан в Республике Марий Эл; осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением в Республиканский фонд ОМС страховых взносов на ОМС неработающего населения; (В редакции Постановления Правительства Республики Марий Эл от 16.04.2007 г. N 105) осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на ОМС граждан; осуществляет регистрацию страхователей по ОМС; разрабатывает совместно с органами исполнительной власти территориальную программу ОМС населения и вносит предложения о финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления; согласовывает с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями, СМО тарифы на медицинские и иные услуги по ОМС; осуществляет взаимодействие с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и другими территориальными фондами ОМС; предоставляет Федеральному фонду обязательного медицинского страхования информацию о финансовых ресурсах системы ОМС и другую информацию в пределах своей компетенции; проводит разъяснительную работу по вопросам, относящимся к компетенции Республиканского фонда ОМС; абзац;(Утратил силу - Постановление Правительства Республики Марий Эл от 29.01.2009 г. N 19) осуществляет другие мероприятия по организации ОМС граждан. 4. Финансовые средства Республиканского фонда ОМС 4.1. Финансовые средства Республиканского фонда ОМС находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов всех уровней бюджетной системы и изъятию не подлежат. 4.2. Финансовые средства Республиканского фонда ОМС образуются за счет: налогов, подлежащих зачислению в Республиканский фонд ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации, страховых взносов на ОМС неработающего населения, уплачиваемых органами исполнительной власти Республики Марий Эл (далее - органы исполнительной власти) в пределах средств, предусмотренных в республиканском бюджете Республики Марий Эл; доходов, получаемых от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств Республиканского фонда ОМС; сумм недоимки, пеней и иных финансовых санкций, подлежащих зачислению в Республиканский фонд ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации; добровольных взносов физических и юридических лиц; дотаций, субсидий и субвенций от бюджетов бюджетной системы Российской Федерации; иных поступлений, не запрещенных законодательством Российской Федерации. 4.3. Порядок зачисления сумм налоговых поступлений и страховых взносов на ОМС неработающего населения осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, другими нормативно-методическими документами по ОМС, утвержденными в установленном порядке. 4.4. Норматив финансовых средств, выделяемых Республиканским фондом ОМС на выполнение им управленческих функций, устанавливается исполнительным директором по согласованию с правлением Республиканского фонда ОМС на основании постановления Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 . 4.5. Временно свободные финансовые средства Республиканского фонда ОМС в целях их защиты от инфляции используются для размещения в банковские депозиты и государственные ценные бумаги. 4.6. Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств Республиканского фонда ОМС могут быть использованы: на выполнение территориальной программы ОМС; на выравнивание условий деятельности медицинских учреждений, осуществляющих программу ОМС, СМО; на экономическое стимулирование эффективно и качественно работающих медицинских учреждений; на организацию мероприятий по снижению рисков заболеваний среди граждан. 4.7. Конкретный порядок использования указанных средств устанавливается правлением Республиканского фонда ОМС. 5. Руководство деятельностью Республиканского фонда ОМС 5.1. Руководство деятельностью Республиканского фонда ОМС осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией, возглавляемой исполнительным директором. 5.2. В состав правления входят: три депутата Государственного Собрания Республики Марий Эл; четыре представителя органов исполнительной власти: органа управления здравоохранением, финансовых органов, органа социальной защиты населения; один представитель учреждения Центрального банка Российской Федерации; один представитель СМО; один представитель профессиональной медицинской ассоциации; два представителя страхователей; два представителя профсоюзов; исполнительный директор Республиканского фонда ОМС. 5.3. Состав правления Республиканского фонда ОМС утверждается Государственным Собранием Республики Марий Эл. Председатель избирается правлением. Исполнительный директор Республиканского фонда ОМС назначается на должность по представлению правления и освобождается от должности Правительством Республики Марий Эл. 5.4. Для выполнения своих задач Республиканский фонд ОМС может создавать в городах и районах филиалы, которые осуществляют свою деятельность в соответствии с положением, утверждаемым исполнительным директором Республиканского фонда ОМС. 6. Функции правления и исполнительной дирекции Республиканского фонда ОМС 6.1. Правление Республиканского фонда ОМС: определяет перспективные задачи Республиканского фонда ОМС; утверждает положения о фондах Республиканского фонда ОМС; участвует в согласовании с Правительством Республики Марий Эл кандидатуры на должность исполнительного директора; участвует в утверждении норматива, направленного СМО, действующими на территории Республики Марий Эл, на ведение дела по ОМС; согласовывает с Правительством Республики Марий Эл, профессиональными медицинскими ассоциациями территориальную программу ОМС; утверждает годовые отчеты о результатах деятельности Республиканского фонда ОМС, определяет направления использования прибыли Республиканского фонда ОМС, нормированного страхового запаса финансовых средств Республиканского фонда ОМС и порядок покрытия убытков; представляет на утверждение в органы государственной власти нормативные акты по совершенствованию системы ОМС; формирует ревизионную комиссию; устанавливает порядок отчислений финансовых средств в Республиканский фонд ОМС его филиалами. (Дополнен - Постановление Правительства Республики Марий Эл от 17.05.2005 г. N 129) 6.2. Заседания правления назначаются председателем (а при его отсутствии - заместителем председателя) ежеквартально. Указанные лица обязаны назначить внеочередное заседание правления по требованию не менее одной трети его членов. 6.3. Кворумом для проведения заседания правления является присутствие на нем не менее двух третей членов правления. В случае равенства голосов при голосовании решающим является голос председательствующего. 6.4. Кандидатура исполнительного директора Республиканского фонда ОМС, а также положение об исполнительной дирекции, правила ОМС граждан в Республике Марий Эл, порядок определения подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования утверждаются Правительством Республики Марий Эл. (В редакции Постановления Правительства Республики Марий Эл от 29.01.2009 г. N 19) 6.5. Исполнительный директор Республиканского фонда ОМС формирует исполнительную дирекцию Республиканского фонда ОМС, структура и состав которой утверждаются Правительством Республики Марий Эл. В период между заседаниями правления исполнительная дирекция решает все вопросы деятельности Республиканского фонда ОМС, кроме тех, которые входят в исключительную компетенцию правления. 6.6. Исполнительный директор Республиканского фонда ОМС: без доверенности действует от имени Республиканского фонда ОМС, представляет его интересы, распоряжается имуществом Республиканского фонда ОМС; заключает договоры, в том числе трудовые; открывает в банках расчетный и другие счета, пользуется правом распоряжения средствами Республиканского фонда ОМС; утверждает штатное расписание и смету расходов, издает приказы и дает указания, обязательные для исполнения всеми работниками Республиканского фонда ОМС, распределяет обязанности между работниками; использует для выполнения задач, стоящих перед Республиканским фондом ОМС, финансовые средства Республиканского фонда ОМС; осуществляет административно - распорядительную деятельность по управлению Республиканским фондом ОМС; нанимает и увольняет работников в соответствии с действующим законодательством; оспаривает в суде, арбитражном суде в установленном законом порядке действия граждан, юридических лиц, органов государственного управления, затрагивающие интересы Республиканского фонда ОМС; организует учет и отчетность. 7. Контроль за деятельностью Республиканского фонда ОМС. Отчетность Республиканского фонда ОМС 7.1. Контроль за деятельностью Республиканского фонда ОМС осуществляет ревизионная комиссия. 7.2. Правление Республиканского фонда ОМС по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности Республиканского фонда ОМС, осуществляемую специализированной организацией. Отчет о результатах этой проверки представляется Государственному Собранию и Правительству Республики Марий Эл. (В редакции Постановления Правительства Республики Марий Эл от 03.02.2010 г. N 20) 7.3. Отчет о доходах и использовании средств Республиканского фонда ОМС, а также о результатах его деятельности ежегодно заслушивается Государственным Собранием Республики Марий Эл и публикуется в средствах массовой информации. 7.4. Республиканский фонд ОМС ведет учет и отчетность в установленном порядке. 8. Особые условия деятельности Республиканского фонда ОМС 8.1. Финансовые средства Республиканского фонда ОМС, не израсходованные в истекшем году, изъятию не подлежат и при утверждении ассигнований из бюджета на следующий год не учитываются. 8.2. Условия оплаты труда и должностные оклады работников Республиканского фонда ОМС устанавливаются применительно к условиям оплаты труда и должностным окладам, предусмотренным для соответствующих категорий работников органов исполнительной власти и в соответствии с нормативными правовыми актами по обязательному медицинскому страхованию. Финансирование расходов на оплату труда и социальные выплаты работникам производятся в пределах сметы, утвержденной в установленном порядке на финансовый год. 9. Ликвидация и реорганизация Республиканского фонда ОМС 9.1. Ликвидация и реорганизация Республиканского фонда ОМС осуществляются в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации. ПРИЛОЖЕНИЕ N 2 к постановлению Правительства Республики Марий Эл от 4 февраля 2005 г. N 31 ПОЛОЖЕНИЕ об исполнительной дирекции Республиканского фонда обязательного медицинского страхования 1. Общие положения 1.1. Исполнительная дирекция Республиканского фонда обязательного медицинского страхования (далее - дирекция) является постоянно действующим органом управления Республиканским фондом обязательного медицинского страхования ( далее - Республиканский фонд ОМС). 1.2. Дирекция в своей деятельности руководствуется действующим законодательством Российской Федерации и Республики Марий Эл, Положением о Республиканском фонде ОМС и настоящим Положением. 1.3. В период между заседаниями правления Республиканского фонда ОМС дирекция решает все вопросы деятельности Республиканского фонда ОМС, за исключением отнесенных к исключительной компетенции правления Республиканского фонда ОМС. 1.4. Дирекция осуществляет правомочия Республиканского фонда ОМС как юридического лица в объеме, предусмотренном настоящим Положением, пользуется печатью с изображением Государственного герба Республики Марий Эл и наименованием Республиканского фонда ОМС. В ведении дирекции находятся имущество и денежные средства Республиканского фонда ОМС. 1.5. В своей деятельности дирекция подотчетна правлению Республиканского фонда ОМС, Правительству Республики Марий Эл и Федеральному фонду ОМС. 1.6. Местонахождение дирекции: 424003, г. Йошкар-Ола, ул.Панфилова, д.41. 2. Основные задачи и функции 2.1. Основными задачами дирекции являются: обеспечение реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Закона Республики Марий Эл "Об охране здоровья граждан в Республике Марий Эл"; обеспечение предусмотренных действующим законодательством прав граждан в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС); достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС и ее всеобщности; участие в разработке и осуществлении государственной финансовой политики в области ОМС и придание ей социальной направленности; разработка и осуществление комплекса мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы ОМС и созданию условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой населению Республики Марий Эл на всей ее территории. 2.2. Дирекция выполняет следующие функции: совместно с Министерством здравоохранения Республики Марий Эл, профессиональными медицинскими ассоциациями, другими заинтересованными организациями и ведомствами принимает участие в разработке программы государственных гарантий обеспечения граждан в Республике Марий Эл бесплатной медицинской помощью, тарифов на медицинские услуги; осуществляет сбор и анализ информации о финансовых средствах системы ОМС, ведет их учет и осуществляет контроль за рациональным и целевым использованием этих средств; не реже одного раза в два года проводит проверку медицинских учреждений и страховых медицинских организаций, действующих в системе ОМС; дает предписания на устранение выявленных нарушений действующего законодательства об ОМС граждан и принятых в его исполнение нормативных правовых актов Республиканского фонда ОМС, а также причин и условий, вызывающих их; абзац;(Утратил силу - Постановление Правительства Республики Марий Эл от 29.01.2009 г. N 19) осуществляет расходы на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами; устанавливает и запрашивает необходимую информацию от субъектов системы ОМС для осуществления задач государственного регулирования деятельности по ОМС; изучает и обобщает практику применения действующего законодательства по ОМС граждан и вносит на рассмотрение Правительства Республики Марий Эл необходимые предложения по совершенствованию правового регулирования осуществляемой деятельности. 3. Управление дирекцией 3.1. Управление дирекцией осуществляет исполнительный директор. Исполнительный директор (далее - директор) назначается на должность по представлению правления и освобождается от должности Правительством Республики Марий Эл. 3.2. Директор осуществляет руководство текущей деятельностью дирекции, несет персональную ответственность за ее результаты и подотчетен правлению Республиканского фонда ОМС, Правительству Республики Марий Эл, Федеральному фонду ОМС. 3.3. Директор: действует от имени Республиканского фонда ОМС без доверенности; распоряжается имуществом Республиканского фонда ОМС; заключает договоры, в том числе трудовые; открывает расчетный и другие счета; вносит на утверждение в Правительство Республики Марий Эл структуру Республиканского фонда ОМС; (В редакции Постановления Правительства Республики Марий Эл от 17.05.2005 г. N 129) издает приказы и дает указания, обязательные для исполнения всеми работниками Республиканского фонда ОМС; вносит на рассмотрение правления Республиканского фонда ОМС предложения: о направлениях использования нормированного страхового запаса, по установлению дифференцированных подушевых нормативов потребления медицинских услуг в рамках республиканской программы ОМС граждан, по совершенствованию организации деятельности Республиканского фонда ОМС и договорных отношений между субъектами системы ОМС; утверждает нормативно-методические документы, обязательные для исполнения субъектами системы ОМС по вопросам, относящимся к компетенции Республиканского фонда ОМС; использует для выполнения задач, стоящих перед Республиканским фондом ОМС, финансовые средства в пределах утвержденных бюджета и сметы расходов; принимает на работу и увольняет работников в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации; организует учет и отчетность Республиканского фонда ОМС; организует проведение семинаров, конференций и других мероприятий; (В редакции Постановления Правительства Республики Марий Эл от 17.05.2005 г. N 129) проводит через средства массовой информации разъяснительную работу с субъектами ОМС по вопросам, отнесенным к компетенции Республиканского фонда ОМС. 3.4. Директор решает все вопросы деятельности Республиканского фонда ОМС, кроме тех, которые входят в исключительную компетенцию правления. 3.5. Директор в установленные сроки представляет Государственному Собранию Республики Марий Эл, Правительству Республики Марий Эл необходимую информацию о положении дел в системе ОМС. 4. Контроль, отчетность и особые условия деятельности 4.1. Контроль за финансовой деятельностью дирекции осуществляет ревизионная комиссия Республиканского фонда ОМС, формируемая правлением Республиканского фонда ОМС. 4.2. Оперативный, бухгалтерский, статистический учет и отчетность дирекции осуществляются в установленном законом порядке. 4.3. Условия оплаты труда и должностные оклады работников Республиканского фонда ОМС устанавливаются применительно к условиям оплаты труда и должностным окладам, предусмотренным для соответствующих категорий работников органов исполнительной власти и в соответствии с нормативными правовыми актами по ОМС. Финансирование расходов на оплату труда и социальные выплаты работникам производится в пределах сметы, утвержденной в установленном порядке на финансовый год. 4.4. В случае ликвидации Республиканского фонда ОМС документы постоянного хранения дирекции передаются на государственное хранение в порядке, установленном Правительством Республики Марий Эл. (Дополнен - Постановление Правительства Республики Марий Эл от 29.01.2009 г. N 19) 5. Ликвидация и реорганизация (Раздел исключен - Постановление Правительства Республики Марий Эл от 29.01.2009 г. N 19) ПРИЛОЖЕНИЕ N 3 к постановлению Правительства Республики Марий Эл от 4 февраля 2005 г. N 31 ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН В РЕСПУБЛИКЕ МАРИЙ ЭЛ (В редакции Постановления Правительства Республики Марий Эл от 26.07.2007 г. N 182) 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Республике Марий Эл (далее - Правила) разработаны на основании Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в соответствии с Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Федеральным законом "Об основах обязательного социального страхования", Федеральным законом "О государственной социальной помощи", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и, другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан (далее - система ОМС). 1.2. Гражданам в Республике Марий Эл в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС). В рамках территориальной программы ОМС предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи". Территориальная программа ОМС является составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам в Республике Марий Эл бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в установленном Правительством Российской Федерации порядке. Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, условия и порядок предоставления в них медицинской помощи. 1.3. Субъектами ОМС выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. 1.4. Реализацию государственной политики в области ОМС обеспечивают Федеральный и Республиканский фонды обязательного медицинского страхования. 2. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ РЕСПУБЛИКАНСКОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ 2.1. Республиканский фонд обязательного медицинского страхования (далее - Республиканский фонд ОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1, Положением о Республиканском фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Правительства Республики Марий Эл от 4 февраля 2005 г. N 31. 2.2. При осуществлении ОМС страхователем для неработающих граждан является Правительство Республики Марий Эл. Взносы на ОМС неработающего населения в Республиканский фонд ОМС уплачиваются Правительством Республики Марий Эл за счет средств, предусматриваемых на эти цели в республиканском бюджете Республики Марий Эл. 2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусы, занимающиеся частной практикой, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС. (В редакции Постановления Правительства Республики Марий Эл от 26.10.2009 г. N 234) 2.4. Республиканский фонд ОМС осуществляет регистрацию страхователей по ОМС. 2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает Республиканский фонд ОМС. 3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ И СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ 3.1. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими ОМС, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по ОМС на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по ОМС. 3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при ОМС осуществляются на основании договора (приложения 1 и 2 к Правилам). 3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по ОМС работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах. 3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора ОМС неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется. 4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ РЕСПУБЛИКАНСКОГО ФОНДА ОМС И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ 4.1. Республиканский фонд ОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора Республиканского фонда ОМС со страховой медицинской организацией. Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1. Республиканский фонд ОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения. 4.2. Договор Республиканского фонда ОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора между Республиканским фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией (приложение 3 к Правилам) и регулирует взаимоотношения Республиканского фонда ОМС и страховой медицинской организации. Республиканский фонд ОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров ОМС со страхователями, договоров на оказание лечебнопрофилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме. 4.3. Страховая медицинская организация при недостатке средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС обращается в Республиканский фонд ОМС за субвенциями в порядке, установленном Республиканским фондом ОМС. При установлении экспертами Республиканского фонда ОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным гражданам медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Республиканский фонд ОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке. 4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие ОМС на территории Республики Марий Эл, отвечают перед Республиканским фондом ОМС за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Республиканского фонда NLQ, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию Республиканскому фонду ОМС. Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по ОМС разрабатываются в установленном порядке. 4.5. Республиканский фонд ОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией осуществлять ее финансирование. Республиканский фонд ОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователем взносов на ОМС неработающего населения и одновременно информирует орган исполнительной власти и прокуратуру Республики Марий Эл о неисполнении действующего законодательства. В случае неуплаты страхователями взносов на ОМС Республиканский фонд ОМС перечисляет страховой медицинской организации средства ОМС в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам в полном объеме, за счет своих средств. За просрочку перечисления Республиканским фондом ОМС страховой медицинской организации средств на ОМС или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Республиканский фонд ОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором. 4.6. Полученные от Республиканского фонда ОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства ОМС страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по ОМС по нормативам, установленным Республиканским фондом ОМС с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от Республиканского фонда ОМС средств в порядке и на условиях, установленных Республиканским фондом ОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС. 4.7. Республиканский фонд ОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС. 4.8. Республиканский фонд ОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов. 4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС. 4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС гражданам. 4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС устанавливаются Республиканским фондом ОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями. 4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Республиканского фонда ОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает Pеспубликанскому фонду ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов (оплаты медицинских услуг и запасного), оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по ОМС, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС. Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Республиканского фонда ОМС со страховой медицинской организацией. 4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. 4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения ОМС согласно действующему законодательству Российской Федерации. 4.12. Республиканский фонд ОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями. 4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств ОМС страховой медицинской организацией Республиканский фонд ОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на ОМС, с ходатайством о применении к страховой медицинской организации соответствующих санкций. 4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между Республиканским фондом ОМС и страховой медицинской организацией осуществляются на основании Типового договора между Республиканским фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией (приложение 3 к Правилам), в соответствии с которым страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи. 4.14.1. Республиканский фонд ОМС в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр). 4.14.2. Полученные от Республиканского фонда ОМС средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан по установленным нормативам. В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели. Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств. 4.14.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Республиканского фонда ОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает Республиканскому фонду ОМС средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств. Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Республиканского фонда ОМС со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях. 5. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ 5.1. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии. 5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС. Договор содержит наименование сторон, численность застрахованных граждан, виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), стоимость работ и порядок расчетов, порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств ОМС, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия. В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре. 5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по ОМС на территории Республики Марий Эл. 5.4. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, в том числе учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют Республиканскому фонду ОМС и страховым медицинским организациям необходимые сведения. 5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения. 5.6. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между Республиканским фондом ОМС и территориальными фондами ОМС производятся в установленном порядке. 5.7. Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг. 5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным гражданам по территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи. 6. СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН 6.1. Страховой медицинский полис ОМС (далее - страховой полис) является документом, удостоверяющим заключение договора по ОМС граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об ОМС граждан. Форма страхового полиса и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации. Страховой полис выдается страховой медицинской организацией в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации. Страховой полис находится на руках у застрахованного гражданина. Республиканский фонд ОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых полисов. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане представляют страховой полис. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным гражданином, не имеющим возможности предъявить страховой полис, гражданин указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Республиканский фонд ОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного гражданина страховым полисом. 6.3. Застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства. При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые полисы. 6.4. В случае утраты страхового полиса по личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат страхового полиса за дополнительную плату. 6.5. Граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба. ПРИЛОЖЕНИЕ 1 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан в Республике Марий Эл ТИПОВОЙ ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН * ________________________________ N______"_____"______________200__г. (наименование населенного пункта) _____________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации) действующая на основании лицензии N_____ от "_____"__________200__ г., в лице_______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании_____________________________________________ _____________________________________________________________________, (приказа, положения, устава) именуемого в дальнейшем Страховщик, с одной стороны, и________________ ______________________________________________________________________ (наименование предприятия, учреждения, организации, ______________________________________________________________________ физическое лицо и т.д.) в лице________________________________________________________________ _____________________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании_____________________________________________ _____________________________________________________________________, (приказа, положения, устава) именуемого в дальнейшем Страхователь, с другой стороны, именуемые далее Стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем. 1. Предмет договора и обязательства Сторон 1.1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление работникам, включенным Страхователем в списки застрахованных граждан, медицинской помощи (медицинских услуг) определенного объема и качества с выдачей им страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования (далее - полис) установленного образца. 1.2. Объем медицинской помощи (медицинских услуг), предоставляемой застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан (далее - программа). Программа и согласованный Сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренную программой медицинскую помощь (медицинские услуги), являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 1.3. Страхователь принимает на себя обязательство по уплате единого социального налога или иного налога в части, зачисляемой в фонды обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах. 1.4. Общая численность застрахованных граждан на момент заключения договора составляет _________ человек. (В редакции Постановления Правительства Республики Марий Эл от 29.01.2009 г. N 19) 1.5. Страхователь обязуется представить Страховщику на момент заключения настоящего договора списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, места работы, постоянного места жительства (регистрации), серии и номера паспорта. 1.6. Страхователь обязуется ежеквартально, в срок до 15 числа месяца, следующего за кварталом, представлять Страховщику полисы и списки уволенных работников, а также списки вновь принятых работников в электронном виде или на бумажном носителе. Работники, поступившие на работу в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента поступления на работу. 1.7. Страховщик обязуется выдать полисы на каждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения настоящего договора либо со дня представления списков работников, вновь поступивших на работу. 1.8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за объемом и качеством медицинской помощи (медицинских услуг), предоставляемой застрахованным лицам медицинскими учреждениями, в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в Республике Марий Эл и территориальной программой ОМС. 2. Размер, сроки и порядок уплаты единого социального налога или иного налога в части, зачисляемой в фонды ОМС 2.1. Страхователь начисляет и уплачивает единый социальный налог или иной налог в части, зачисляемой в фонды ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах. 3. Ответственность Сторон 3.1. За несвоевременное или неполное перечисление единого социального налога или иного налога в части, зачисляемой в фонды ОМС, Страхователь несет ответственность в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации. 3.2. При невозврате полиса уволенного работающего Страхователь уплачивает Страховщику штраф в размере _________ рублей за один полис. 3.3. В случае необоснованного отказа Страховщика в организации и финансировании медицинской помощи застрахованному лицу, при неполном или некачественном ее оказании Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ________ рублей. 3.4. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ____________ рублей. 4. Условия договора 4.1. Действие полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается одновременно с прекращением действия договора либо при расторжении трудового договора (контракта) с застрахованным работником и в случае его смерти. При расторжении трудового договора (контракта) с застрахованным лицом Страхователь обязан получить у него полис и возвратить его Страховщику в согласованные Сторонами сроки. При утрате полиса Страховщик выдает по личному заявлению застрахованного гражданина его дубликат за дополнительную плату. При решении вопросов, связанных с выдачей, оформлением и использованием полисов, Стороны руководствуются положением о страховом медицинском полисе, утвержденным в установленном порядке. 4.2. Страхователь назначает своим приказом (распоряжением) из числа своих работников представителя для координации взаимоотношений по ОМС, о чем сообщает Страховщику и застрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе получать полисы (или их дубликаты) для застрахованных лиц. 4.3. При причинении застрахованным лицом умышленного вреда своему здоровью Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 4.4. При реорганизации одной из Сторон права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующему правопреемнику. 4.5. Споры по исполнению настоящего договора разрешаются соглашением Сторон и в установленном законодательством порядке. 4.6. По вопросам, не урегулированным настоящим договором, Стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации и Республики Марий Эл. 5. Срок действия и прекращение договора 5.1. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, - по одному для каждой Стороны. Договор заключен сроком на один год с___ __________200____г. по___ __________200___г. и вступает в силу со дня его подписания Сторонами. 5.2. Действие договора продолжается на следующие 12 месяцев, если ни одна из Сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до окончания срока его действия. 5.3. Действие договора прекращается в случаях: истечения срока действия договора; принятия решения о ликвидации Стороны как юридического лица; принятия решения арбитражным судом о признании договора недействительным; по решению Сторон. (Дополнен - Постановление Правительства Республики Марий Эл от 29.01.2009 г. N 19) 5.4. Договор может быть прекращен досрочно по требованию одной из Сторон. О намерении досрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если договором не предусмотрено иное. (Дополнен - Постановление Правительства Республики Марий Эл от 29.01.2009 г. N 19) 6. Юридические адреса и реквизиты Сторон 6.1. Страховщик:_________________________________________________ ______________________________________________________________________ 6.2. Страхователь:_______________________________________________ ______________________________________________________________________ Подписи Сторон СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ ____________ ______________ __________________ * К настоящему договору прилагаются: 1. Территориальная программа ОМС граждан. 2. Перечень медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС граждан в Республике Марий Эл. ПРИЛОЖЕНИЕ 2 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан в Республике Марий Эл ТИПОВОЙ ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН г.Йошкар-Ола ________________________________ N______"_____"____________ 200___г. (наименование населенного пункта) ______________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации) действующая на основании лицензии N____ от "____" ___________200___г., в лице_______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании____________________________________________, (приказа, положения, устава) именуемого в дальнейшем Страховщик, с одной стороны, и Правительство Республики Марий Эл в лице_____________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании____________________________________________, (положения, устава или иное) именуемого в дальнейшем "Страхователь", с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем. 1. Предмет договора и обязанности Сторон 1.1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи (медицинских услуг) определенного объема и качества с выдачей застрахованным лицам страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования (далее - полис) установленного образца. 1.2. Объем медицинской помощи (медицинских услуг), предоставляемой застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) граждан. 1.3. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинской помощи (медицинских услуг), предоставляемыми застрахованным лицам медицинскими учреждениями, в соответствии с положением о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Республики Марий Эл и территориальной программой ОМС. 1.4. Страхователь принимает на себя обязательства по уплате страховых взносов на ОМС неработающих граждан, включенных в списки застрахованных. 1.5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, пола, даты рождения, постоянного места жительства (регистрации), серии и номера паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность) представляются Страхователем Страховщику при заключении договора. 1.6. Страховщик обязуется выдать застрахованным лицам страховые медицинские полисы в течение 3-х дней со дня заключения договора, либо со дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь. 1.7. Страхователь в согласованные со Страховщиком сроки представляет Страховщику сведения об изменениях в списках застрахованных лиц. Лица, включенные в списки застрахованных в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента представления Страхователем соответствующих данных о них Страховщику. 2. Размер, сроки и порядок уплаты страховых взносов 2.1. Страхователь осуществляет финансирование ежемесячно, до 25 числа месяца, исходя из объемов в __________ тыс.рублей, предусмотренных на указанные цели в республиканском бюджете Республики Марий Эл на 200___год. 3. Срок действия договора страхования 3.1. Договор страхования заключен на срок до 31 декабря 200__ года и вступает в силу с 1 января 200_ года. 3.2. Действие настоящего договора может быть продлено по письменному соглашению Сторон. 3.3. Договор ОМС прекращается в случаях: истечения срока действия договора; ликвидации одной из Сторон в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. 3.4. При реорганизации одной из Сторон в период действия договора ее права и обязанности по настоящему договору переходят к правопреемнику. 4. Ответственность Сторон 4.1. Датой исполнения Страхователем обязательств по уплате страховых взносов является день, когда Страхователь передал в кредитное учреждение платежное поручение в соответствии со статьей 46 Налогового кодекса Российской Федерации. 4.2. Не поступившие в срок страховые взносы на ОМС неработающего населения считаются недоимкой и взыскиваются со Страхователя в порядке, установленном действующим законодательством. 4.3. Пени начисляются на сумму недоимки за каждый день просрочки в размере одной трехсотой действующей в это время ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации. 5. Дополнительные условия 5.1. Действие полисов, выданных по настоящему договору, прекращается в случаях истечения срока их действия, поступления застрахованного лица на работу, изменения застрахованным лицом постоянного места жительства - вне территории обслуживания Страховщика, смерти застрахованного. 5.2. Об изменениях, предусмотренных пунктом 1.7 настоящего договора, Страхователь письменно сообщает Страховщику не позднее 30 дней со дня их наступления, при этом утратившие силу полисы возвращаются Страховщику. 5.3. При утрате полиса на основании заявления застрахованного гражданина Страховщик выдает дубликат за дополнительную плату. 5.4. Полис подлежит замене в случае изменения фамилии, имени, отчества, пола, установления неточностей в содержащихся сведениях, непригодности к использованию, при продлении срока действия. При этом старый полис изымается и передается Страховщику. 5.5. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 5.6. Страхователь назначает своего представителя для координации взаимоотношений по ОМС неработающего населения, о чем сообщает Страховщику и застрахованным лицам. 5.7. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, - один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика. 5.8. Споры по настоящему договору разрешаются соглашением Сторон и в порядке действующего законодательства. 6. Юридические адреса Сторон 6.1. СТРАХОВЩИК:_________________________________________________ ______________________________________________________________________ 6.2. СТРАХОВАТЕЛЬ:_______________________________________________ ______________________________________________________________________ 7. Подписи Сторон СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ ____________ _____________ МП МП ПРИЛОЖЕНИЕ 3 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан в Республике Марий Эл ТИПОВОЙ ДОГОВОР МЕЖДУ РЕСПУБЛИКАНСКИМ ФОНДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ г.______________ "___"______________г. ______________________________________________________________________ (наименование территориального фонда ОМС) в лице_______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании Положения о территориальном фонде ОМС, именуемый в дальнейшем Фонд, и__________________________________, (наименование страховой медицинской организации) действующий на основании лицензии____________ от_____________________, выданной_____________________________________________________________, в лице_______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании устава, именуемый в дальнейшем Страховщик, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан Республики Марий Эл, утвержденными постановлением Правительства Республики Марий Эл от____________ 200__г. N____, заключили договор о нижеследующем. 1. Предмет договора и обязанности сторон 1.1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств по заключенным им договорам ОМС граждан и (или) по финансированию деятельности Страховщика по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан по регулируемым ценам. Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора. 1.2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров ОМС граждан в рамках территориальной программы ОМС, включая сведения о численности застрахованных граждан, внесенные в базу данных, перечислять Страховщику финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам _______________ числа каждого месяца при наличии финансовых средств у Фонда. Средства перечисляются на застрахованных лиц при подтверждении страхователем уплаты единого социального налога (взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в частях, зачисляемых в Фонд, а также уплаты страховых взносов на ОМС неработающих граждан за предыдущий _______________ (период). При несвоевременном или неполном внесении страхователем финансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение 10 дней со дня получения информации о неуплате единого социального налога (взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в частях, зачисляемых в Фонд, и в течение 10 дней с установленного для органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации срока уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения. (В редакции Постановления Правительства Республики Марий Эл от 17.05.2005 г. N 129) Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства по дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных резервов в течение ___________ недель (месяцев). По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным гражданам в полном объеме за счет имеющихся средств по ОМС. Авансовый платеж перечисляется Страховщику до _________ числа месяца, предшествующего расчетному, и составляет _________ процентов стоимости медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц. Фонд обязуется перечислять Страховщику финансовые средства на организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (далее - федеральный регистр). 1.3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату медицинской помощи по договорам ОМС в рамках территориальной программы ОМС Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов, повышенная заболеваемость и так далее) Фонд возмещает Страховщику _____________ процентов недостающих средств. 1.4. Фонд ежемесячно (ежеквартально) пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение _________ дней доводит их до сведения Страховщика. Фонд ежемесячно передает Страховщику сведения о лицах, имеющих право на получение необходимых лекарственных средств, содержащиеся в федеральном регистре с соблюдением требований действующего законодательства об информации, информатизации и защите информации. 1.5. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги, входящие в территориальную программу ОМС, или коэффициенты индексации тарифов не позднее __________ дней после их утверждения. 1.6. Фонд предоставляет Страховщику информацию и сведения, связанные, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования по соответствующей территории страхования, в течение десяти дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал. (В редакции Постановления Правительства Республики Марий Эл от 26.07.2007 г. N 182) 1.7. Фонд предоставляет Страховщику ежеквартально информацию о финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры нормированного страхового запаса и его использования). 1.8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, территориальных Правил обязательного медицинского страхования граждан и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов. 1.9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные территориальной программой ОМС. Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи на основе Перечня лекарственных средств. 1.10. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в соответствии со стандартами медицинской помощи и утверждаемым в установленном порядке Перечнем лекарственных средств. в медицинских учреждениях, заключивших со Страховщиком договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, в том числе по инициативе Республиканского фонда ОМС. Плановые проверки проводятся в соответствии с графиком проверок, согласованным с Министерством здравоохранения Республики Марий Эл. (Пункт в редакции Постановления Правительства Республики Марий Эл от 26.07.2007 г. N 182) 1.11. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов: резерв оплаты медицинских услуг; (В редакции Постановления Правительства Республики Марий Эл от 29.01.2009 г. N 19) средства на оплату необходимых лекарственных средств; запасной резерв в объеме 4 процентов от средств, полученных из Фонда в соответствии с настоящим договором, при этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС; (В редакции Постановления Правительства Республики Марий Эл от 29.01.2009 г. N 19) запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами в размере _________ процентов полученных средств, но не более месячного запаса; резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС в размере ______ процентов от средств, полученных Страховщиком от Фонда в соответствии с настоящим договором, при этом сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС; (В редакции Постановления Правительства Республики Марий Эл от 29.01.2009 г. N 19) средства на ведение дела в размере _____ процентов от стоимости территориальной программы ОМС; (В редакции Постановления Правительства Республики Марий Эл от 29.01.2009 г. N 19) фонд оплаты труда в размере ________ процентов средств на ведение дела. 1.12. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного договора, в том числе по проведению контроля качества медицинской помощи. (В редакции Постановления Правительства Республики Марий Эл от 26.07.2007 г. N 182) Плановые проверки проводятся Фондом _____________ (период). 1.13. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный учет медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств, отпущенных отдельным категориям граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи. Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных контингентах, использовании средств ОМС, использовании средств на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторнополиклинической помощи по утвержденным в установленном порядке отчетным формам в срок _____________________ . 1.14. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить договор ОМС, а также о договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок. 1.15. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках ОМС и координировать действия по их устранению. 1.16. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному лицу в течение срока действия договора) не определяется. 1.17. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится не позднее _______________ (срок) после его окончания. 2. Ответственность сторон 2.1. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с абзацем первым пункта 1.2 настоящего договора Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в размере 0,5 процента от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств. (В редакции Постановления Правительства Республики Марий Эл от 26.07.2007 г. N 182) 2.2. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего договора (пунктами 1.4, 1.5, 1.7), Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в сумме _____________ минимальных размеров оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу. (В редакции Постановления Правительства Республики Марий Эл от 26.07.2007 г. N 182) 2.3. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком требований Правил ОМС граждан, порядка контроля качества оказания медицинской помощи и использования страховых средств и порядка оплаты медицинских услуг в системе ОМС Фонд взыскивает со Страховщика штраф в размере, определяемом договором между Фондом и Страховщиком. (В редакции Постановления Правительства Республики Марий Эл от 26.07.2007 г. N 182) 2.4. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использовании Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере ________ процентов субвенции, но не ниже 100 процентов выданной субвенции. 2.5. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела и оплату труда по ОМС, предусмотренных пунктом 1.11, кроме превышения за счет собственных средств, штраф в размере _________ процентов объема перерасходованных финансовых средств. 2.6. За несвоевременное предоставление Фонду информации, предусмотренной пунктом 1.13 настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду пеню в сумме ________ минимальных размеров оплаты труда текущего месяца за каждый день просрочки соответствующего документа. 2.7. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств. 3. Срок действия договора и порядок его прекращения 3.1. Срок действия настоящего договора с "__" 200_ г. по 31 декабря 200_ г. 3.2. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за ________ дней до конца срока. 3.3. Настоящий Договор прекращается в случаях: истечения срока действия договора; ликвидации одной из сторон; принятия судом решения о признании договора недействительным. 3.4. Договор может быть прекращен досрочно: по соглашению сторон, совершенному в письменной форме; по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего договора; по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего договора. При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде. 4. Прочие условия 4.1. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все не урегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. 4.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика. 5. Юридические адреса сторон Страховщик: Фонд: _____________ ____________ _____________ ____________ _____________ ____________ МП МП ПРИЛОЖЕНИЕ 4 к Правилам обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл ТИПОВОЙ ДОГОВОР на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию * г.Йошкар-Ола "___"__________200__г. Страховая медицинская организация____________________________________, (наименование) в дальнейшем именуемая Страховщик, действующая на основании лицензии N________ от "____"_________________ 200___ г., выданной _____________________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице________________________________________________________________ (должность) _____________________________________________________________________, (Ф.И.О.) действующего на основании устава, с одной стороны, и медицинское учреждение___________________________________________________________, (наименование) в дальнейшем именуемое Учреждение, действующее на основании лицензии N________ от "____"____________________ 200____г., выданной ______________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице_______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании____________________________________________, с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем. 1. Предмет договора 1.1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь, в соответствии с территориальной программой ОМС и разрешенными ему видами деятельности гражданам, которым Страховщиком выдан страховой медицинский полис (далее - застрахованным). Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь и иным гражданам, имеющим направления от Страховщика. Такие граждане пользуются правами застрахованных в объеме, указанном в направлении. 2. Объем и качество лечебно-профилактической помощи 2.1. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с установленными для данного учреждения требованиями (медико-экономические стандарты, стандарты оснащенности, протоколы ведения больных и другие), утвержденными Министерством здравоохранения Республики Марий Эл. 2.2. Учреждение оказывает застрахованным лечебнопрофилактическую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС и имеющейся лицензией. 2.3. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего договора. 2.4. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь согласованного вида, объема и (или) стандарта Учреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста. О невозможности оказания лечебнопрофилактической помощи установленного вида, объема и (или) стандарта Учреждение немедленно извещает Страховщика. 2.5. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой лечебно-профилактической помощи. 2.6. При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов 2.1, 2.4 настоящего договора Страховщик вправе по своему усмотрению перевести застрахованных для оказания им лечебнопрофилактической помощи в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста для оказания лечебнопрофилактической помощи застрахованному контингенту в Учреждении. 2.7. После расторжения договора ОМС Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия договора. 2.8. Учреждение обязано предоставлять Страховщику информацию по утвержденным в установленном порядке формам отчетности. 3. Численность застрахованных 3.1. Численность застрахованных составляет человек. Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указанную численность не более чем на ________ процентов. 3.2. Обо всех изменениях численности застрахованных Страховщик извещает Учреждение. 3.3. Страховщик обязан представлять необходимые сведения о застрахованных. 4. Стоимость работ и порядок расчетов 4.1. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь, оказываемую Учреждением застрахованным, по тарифам, согласованным в установленном порядке, и в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС. 4.2. Расчеты осуществляются путем оплаты Страховщиком счетов Учреждения в течение __________ дней. 4.3. В срок до ________ числа месяца, следующего за отчетным кварталом, стороны производят окончательный расчет по оплате оказанных застрахованным лечебно-профилактических услуг. Учреждение представляет Страховщику все необходимые для производства расчетов документы. 4.4. Страховщик _________ числа перечисляет учреждению (период) аванс в размере ________ процентов от расчетной суммы оплаты. 5. Контроль 5.1. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего договора на основании Положения о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Республики Марий Эл. 5.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем Страховщика. Проверка осуществляется по мере необходимости, не реже _____ . Результаты проверки оформляются актом экспертизы, подписываемым представителями Страховщика и Учреждения. Для проведения целевых и плановых экспертиз качества медицинской помощи, а также медико-экономических экспертиз (при условии предварительного согласования сроков их проведения) Учреждение передаст представителю Страховщика (в том числе и за пределы Учреждения) первичную медицинскую документацию. (Дополнен - Постановление Правительства Республики Марий Эл от 29.01.2009 г. N 19) 5.3. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в _____-дневный срок вправе обратиться в Республиканский фонд ОМС или Министерство здравоохранения Республики Марий Эл для проведения независимой экспертизы. 5.4. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением данного договора. 5.5. (Исключен - Постановление Правительства Республики Марий Эл от 29.01.2009 г. N 19) 6. Ответственность сторон 6.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим договором, Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере _____ процентов просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа 6.2. Учреждение несет ответственность в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС. 6.3. В случае предоставления Учреждением застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы, Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере, предусмотренном Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинскою страхования Республики Марий Эл. Рассмотрение споров об уплате штрафов может быть передано на рассмотрение в третейский суд. 6.4. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника. 6.5. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую или врачебную тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные ею в связи с этим убытки. 7. Уведомление и сообщение 7.1. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме. 7.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов. 8. Изменение и прекращение договора 8.1. Условия настоящего договора могут быть изменены по письменному соглашению сторон. 8.2. Договор может быть прекращен по истечению срока действия или досрочно. 8.3. Досрочное прекращение договора возможно при неисполнении одной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон. О намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора. 8.4. По истечении установленных территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан дней просрочки оплаты медицинских услуг Страховщиком Учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке. При расторжении настоящего договора Учреждение обязано письменно уведомить об этом Фонд и Министерство здравоохранения Республики Марий Эл. 8.5. Настоящий Договор вступает в силу с даты подписания его сторонами и действует до 31 декабря 200__г. 8.6. Действие Договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за _____ дней до его окончания. 9. Прочие условия 9.1. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации. 9.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страховщика, другой - у Учреждения. 10. Юридические адреса Сторон Страховщик____________________________________________________________ Учреждение____________________________________________________________ ______________ * К настоящему договору прилагаются: 1. Перечень видов и объемов медицинской помощи. 2. Согласованный режим работы учреждения. Страховщик: Учреждение: ____________ ____________ МП МП ПРИЛОЖЕНИЕ N 4 к постановлению Правительства Республики Марий Эл от 4 февраля 2005 г. N 31 ПОЛОЖЕНИЕ о страховом медицинском полисе обязательного медицинского страхования 1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее - полис) - документ, удостоверяющий право гражданина на бесплатное предоставление ему в учреждениях здравоохранения медицинской помощи (медицинских услуг) в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан. 2. Полис застрахованному гражданину выдается страховой медицинской организацией на срок действия договора по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС). 3. Медицинским учреждением выдается к полису прикрепительный талон со штампом о прикреплении застрахованного гражданина к данному лечебному учреждению. 4. Полис для оптимизации взаиморасчетов в системе ОМС выполняет следующие функции: юридическую - подтверждающую права и обязанности гражданина в системе ОМС; финансовую - гарантирующую медицинским учреждениям возмещение финансовых затрат за оказанную медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС; идентификационную - позволяющую однозначно отождествлять гражданина в системе ОМС; учетно-статистическую - позволяющую вести учет застрахованных граждан и получать различную статистическую информацию. 5. В полисе указывается: серия и номер полиса; фамилия, имя, отчество, пол и дата рождения застрахованного гражданина; место работы, социальное положение, адрес застрахованного гражданина; место работы, социальное положение, адрес застрахованного гражданина; фамилия страхового агента и номер телефона страховщика; подпись страхового агента, скрепленная печатью. 6. При увольнении работающего гражданина работодатель обязан изъять у него выданный ему полис и возвратить в страховую медицинскую организацию, выдавшую его. 7. При изменении постоянного места жительства неработающие граждане, в отношении которых заключен договор ОМС, возвращают полученный полис в страховую медицинскую организацию с последующим получением другого полиса по новому месту жительства. 8. При обращении за медицинской помощью на всей территории Российской Федерации полис предъявляется вместе с паспортом или документом, удостоверяющим личность застрахованного гражданина. 9. Действие полиса прекращается: по истечении срока действия; при выезде гражданина за пределы Республики Марий Эл в связи с переменой места жительства; в случае утраты; в случае смерти застрахованного гражданина. 10. Полис подлежит замене в случае изменения фамилии, имени, отчества, пола, установления неточностей в содержащихся сведениях, непригодности к использованию. 11. В случае утраты полиса застрахованный гражданин обязан в трехдневный срок письменно заявить об этом страховщику. ПРИЛОЖЕНИЕ N 5 к постановлению Правительства Республики Марий Эл от 4 февраля 2005 г.N 31 ИНСТРУКЦИЯ о порядке ведения страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования 1. Общие положения 1.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее - полис) должен соответствовать утвержденному образцу и быть единым на территории Республики Марий Эл. 1.2. Полис является документом строгой отчетности и выдается при наличии паспорта каждому гражданину по месту работы или по месту регистрационного учета (прописки). 1.3. Застрахованный гражданин может иметь только один полис. 1.4. Организацию выдачи полисов осуществляет страховая медицинская организация. 2. Порядок выдачи полисов 2.1. Выдача полисов населению Республики Марий Эл производится страховой медицинской организацией. 2.2. Бланки полисов подписываются работниками, осуществляющими выдачу, заверяются печатью и под роспись передаются гражданам или лицам, ответственным у страхователей за выдачу полисов. 2.3. Полис заполняется в соответствии с данными паспорта и выдается бесплатно. Полис на ребенка выдается при предъявлении родителем (опекуном) своего паспорта и свидетельства о рождении ребенка. 2.4. Номер полиса, впервые выданного гражданину, является персональным идентификационным номером и в дальнейшем не меняется. 2.5. Выдача полисов фиксируется в журнале учета. В случае проживания гражданина на территории Республики Марий Эл, но работающего на предприятии, расположенном в другом регионе Российской Федерации, полис выдается по месту работы (уплаты страховых взносов). 2.6. Гражданам, зарегистрированным временно по месту пребывания на территории Республики Марий Эл (беженцы, временные переселенцы и другие), выдается полис на время пребывания в Республике Марий Эл при предъявлении документов, подтверждающих их легализованное положение в Республике Марий Эл. 3. Порядок хранения, учета и замены полисов 3.1. Бланки полисов хранятся как документы строгой отчетности и для оформления и выдачи населению передаются работникам, ответственным за выдачу, с указанием количества и номеров. 3.2. При утрате полиса по личному заявлению гражданину выдается дубликат полиса за дополнительную плату с отметкой в автоматизированной базе данных и в журнале учета выдачи полисов. 3.3. Полис подлежит замене в случае изменения фамилии, имени, отчества, пола, установления неточностей в содержащихся сведениях, непригодности к использованию, при продлении срока действия. При этом старый полис изымается и передается страховщику. 3.4. Об изменении данных, содержащихся в паспорте, граждане сообщают лично страхователю, в местные администрации или страховщику. 3.5. При замене полиса в соответствии с пунктами 3.2 и 3.3 настоящего раздела бланку дубликата присваивается номер первоначально выданного полиса. 3.6. Автоматизированная база данных поддерживается в актуальном состоянии на основании сведений, поступающих от граждан, страхователей, паспортно-визовой службы Министерства внутренних дел Республики Марий Эл и отделов ЗАГСа Республики Марий Эл. 3.7. Действие полиса прекращается в случаях смерти застрахованного гражданина, выезда за пределы Республики Марий Эл (при перемене места жительства) и по истечении срока действия в соответствии с договором. В этом случае полис возвращается страховщику. 3.8. При увольнении гражданина с постоянного места работы работодатель обязан изъять у него полис и в течение одного месяца возвратить страховщику. 3.9. При изменении постоянного места жительства неработающие граждане, в отношении которых заключен договор обязательного медицинского страхования, возвращают полученный полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства. 3.10. Работодатель ежеквартально передает страховщику информацию об изменении данных о работниках. ПРИЛОЖЕНИЕ N 6 к постановлению Правительства Республики Марий Эл от 4 февраля 2005 г. N 31 ПОЛОЖЕНИЕ о страховой медицинской организации 1. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование (далее - страховые медицинские организации), могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации, формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций. 2. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Страховая медицинская организация вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование, но не вправе осуществлять и иные виды страховой деятельности. На право заниматься каждым видом медицинского страхования выдается отдельная лицензия. 3. Основными задачами страховой медицинской организации являются: осуществление страхования по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) работающих и неработающих граждан; организация и финансирование медицинской помощи застрахованным гражданам; осуществление контроля за объемами, сроками и качеством предоставляемой в рамках территориальной программы ОМС медицинской помощи (медицинских услуг), а также контроля за обеспечением необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи; осуществление защиты прав и законных интересов застрахованных граждан при оказании им медицинской помощи. 4. Страховая медицинская организация вправе: свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования; абзац;(Утратил силу - Постановление Правительства Республики Марий Эл от 16.04.2007 г. N 105) устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию; принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному лицу по их вине. 5. Для осуществления ОМС страховая медицинская организация должна обладать уставным капиталом, предусмотренным действующим законодательством. 6. Страховая медицинская организация обязана: осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе; заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС; добросовестно выполнять все условия заключенных договоров; создавать в установленном порядке страховые резервы; защищать интересы застрахованных лиц. Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора ОМС, который соответствует действующим условиям страхования. 7. Страховые платежи по ОМС, поступившие от Республиканского фонда обязательного медицинского страхования (далее - Республиканский фонд ОМС) в соответствии с заключенными страховой медицинской организацией договорами, используются на оплату медицинских услуг, на расходы по ведению дела по ОМС, формирование резервов (оплаты медицинских услуг, финансирования предупредительных мероприятий и запасной) и оплату труда работников, занятых ОМС. (В редакции Постановления Правительства Республики Марий Эл от 29.01.2009 г. N 19) 8. Резервы, образуемые страховой медицинской организацией, не подлежат изъятию в соответствующие бюджеты. 9. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. 10. По окончании отчетного периода определяются финансовые результаты проведения ОМС путем сопоставления доходов и расходов. К доходам по ОМС относятся: страховые платежи по ОМС, поступившие от Республиканского фонда ОМС; сумма возврата из резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва; другие доходы, связанные с проведением ОМС, в том числе от инвестирования резервов. К расходам по ОМС относятся: оплата медицинских услуг на основании предъявленных медицинским учреждением документов; отчисления в резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв; отчисления в резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС; отчисления в фонд оплаты труда работников страховых медицинских организаций по нормативу, установленному Республиканским фондом ОМС; расходы на ведение дела по ОМС; прочие расходы, в том числе связанные с инвестированием средств резервов. Состав расходов страховых медицинских организаций на ведение дела по ОМС, обоснованные и документально подтвержденные затраты, прочие доходы и расходы определяются главой 25 "Налог на прибыль организаций" части 2 Налогового кодекса Российской Федерации. Норматив расходов на ведение дела по ОМС рассчитывается Республиканским фондом ОМС, принимается решением правления Республиканского фонда ОМС и устанавливается в договоре в процентном отношении от стоимости территориальной программы ОМС. Превышение доходов над расходами определяется отдельно по операциям медицинского страхования и по операциям, связанным с инвестированием резервов. Сумма превышения доходов над расходами направляется на пополнение резервов в порядке и размерах, устанавливаемых Республиканским фондом ОМС, кроме сэкономленных средств на ведение дела по ОМС, которые являются доходом страховой медицинской организации. Источником покрытия расходов по оплате медицинских услуг, превышающих средства, предназначенные на эти цели, являются доходы, полученные от инвестирования средств резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва. Доходы, полученные от инвестирования средств резервов, в случае их неиспользования на покрытие расходов по оплате медицинских услуг направляются на пополнение соответствующих резервов по нормативам, устанавливаемым Республиканским фондом ОМС, а оставшиеся средства являются доходом страховой медицинской организации. (Пункт в редакции Постановления Правительства Республики Марий Эл от 29.01.2009 г. N 19) 11. Учет операций и определение финансовых результатов (превышение доходов над расходами) по ОМС осуществляется отдельно от добровольного медицинского страхования. 12. Финансовые отношения между страховой медицинской организацией и Республиканским фондом ОМС регулируются договором и Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Правительством Республики Марий Эл. 13. По запросу органа государственного управления и страхователя страховая медицинская организация представляет информацию о выполнении условий договора ОМС и соответствии территориальной программе ОМС. 14. Страховые медицинские организации ведут бухгалтерский учет, составляют бухгалтерскую и статистическую отчетность в соответствии с планом счетов, правилами бухгалтерского учета, формами учета и отчетности, утвержденными органом страхового надзора, в соответствии с законодательством и представляют необходимую отчетность, а также иные сведения по формам и в порядке, установленным органом страхового надзора, а также Республиканским фондом ОМС. 15. Страховые медицинские организации обязаны предоставлять страхователям возможность осуществления контроля за выполнением условий договора ОМС. 16. (Утратил силу - Постановление Правительства Республики Марий Эл от 29.01.2009 г. N 19) 17. (Утратил силу - Постановление Правительства Республики Марий Эл от 29.01.2009 г. N 19) 18. (Утратил силу - Постановление Правительства Республики Марий Эл от 29.01.2009 г. N 19) 19. (Утратил силу - Постановление Правительства Республики Марий Эл от 29.01.2009 г. N 19) "ПРИЛОЖЕНИЕ N 7 к постановлению Правительства Республики Марий Эл от 4 февраля 2005 г. N 31 (в редакции постановления Правительства Республики Марий Эл от 26 декабря 2006 г. N 280) СТРУКТУРА ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИРЕКЦИИ РЕСПУБЛИКАНСКОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (В редакции Постановления Правительства Республики Марий Эл от 04.03.2010 г. N 50) -----------------------------------------------------T---------------- Наименование должности, отдела ¦ Количество ¦ -----------------------------------------------------+---------------- 1 ¦ 2 -----------------------------------------------------+---------------- Руководство Исполнительный директор 1 Итого 1 Отдел межтерриториальных расчетов и защиты прав застрахованных Заместитель исполнительного директора - начальник 1 отдела Заместитель начальника отдела - экономист 1 Главный специалист-эксперт - врач 2 Ведущий специалист-эксперт - врач 3 Ведущий специалист-эксперт - провизор 1 Ведущий специалист-эксперт - экономист 2 Итого 10 Планово-экономический отдел Начальник отдела 1 Ведущий специалист-эксперт 3 Итого 4 Отдел бухгалтерского учета, отчетности и финансирования Главный бухгалтер 1 Заместитель главного бухгалтера 1 Главный специалист-эксперт - бухгалтер 2 Итого 4 Отдел автоматизации систем управления Заместитель исполнительного директора - начальник 1 отдела Заместитель начальника отдела - заведующий сектором - 1 Центр обработки данных Главный специалист-эксперт 3 Ведущий специалист-эксперт 1 Ведущий специалист-эксперт сектора - Центр обработки 2 данных Итого 8 Отдел регистрации страхователей и персонифицированного учета застрахованных Начальник отдела 1 Ведущий специалист-эксперт 2 Старший специалист 1 разряда 2 Итого 5 Контрольно-ревизионный отдел Начальник отдела 1 Главный специалист-эксперт 2 Ведущий специалист-эксперт 2 Итого 5 Отдел организационного, правового и кадрового обеспечения Начальник отдела - юрисконсульт 1 Ведущий специалист-эксперт - юрисконсульт 1 Старший специалист 1 разряда 4 Итого 6 Всего 43 ПРИЛОЖЕНИЕ N 8 к постановлению Правительства Республики Марий Эл от 4 февраля 2005 г. N 31 (в редакции постановления Правительства Республики Марий Эл от 29 января 2009 г. N 19) ПОРЯДОК ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫХ ПОДУШЕВЫХ НОРМАТИВОВ ФИНАНСИРОВАНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (В редакции Постановления Правительства Республики Марий Эл от 04.03.2010 г. N 50) 1. Из всех полученных за месяц средств, поступление которых на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) предусмотрено законодательством Российской Федерации и законодательством Республики Марий Эл, за исключением средств, полученных в рамках реализации национального проекта "Здоровье" и поступающих по межтерриториальным расчетам, Республиканский фонд обязательного медицинского страхования (далее - Республиканский фонд ОМС): определяет размер средств, необходимых для формирования нормированного страхового запаса, в соответствии с порядком, утверждаемым правлением Республиканского фонда ОМС; определяет размер средств, направляемых на осуществление текущей деятельности Республиканского фонда ОМС по нормативу, установленному в процентах к размеру всех поступивших за месяц средств. При этом учитывается смета расходов Республиканского фонда ОМС; рассчитывает среднедушевой норматив финансирования территориальной программы ОМС по формуле: Рвп - Рп - Рдф Нср = ---------------- Ч где: Нср - среднедушевой норматив финансирования территориальной программы ОМС; Рвп - размер средств, полученных за месяц; Рп - размер средств, необходимых на формирование нормированного страхового запаса; Рдф - размер средств, направляемых на осуществление текущей деятельности Республиканского фонда ОМС; Ч - численность застрахованного населения на территории Республики Марий Эл на 1-е число месяца, следующего за расчетным; рассчитывает дифференцированные среднедушевые нормативы для страховых медицинских организаций в разрезе муниципальных образований для каждой половозрастной группы с использованием коэффициентов затрат на оплату медицинской помощи по формуле: Нсд = Кпв х Нср, где: Нсд - дифференцированные среднедушевые нормативы для страховых медицинских организаций; Кпв - коэффициенты затрат на оплату медицинской помощи для i-й половозрастной группы в n-ом муниципальном образовании. Коэффициенты затрат на оплату медицинской помощи утверждаются правлением Республиканского фонда ОМС по мере необходимости, но не реже одного раза в год. Объем финансирования страховой медицинской организации определяется как сумма средств, рассчитанная с учетом дифференцированных среднедушевых нормативов и численности застрахованного страховой медицинской организацией населения i-й половозрастной группы в n-ом муниципальном образовании. Объем финансирования страховых медицинских организаций не может превышать сумму средств, полученную за месяц, с учетом формирования нормированного страхового запаса и расходов на осуществление текущей деятельности Республиканского фонда ОМС (Рвп - Рп - Рдф). 2. Ежемесячно дифференцированные среднедушевые нормативы рассчитываются исполнительной дирекцией Республиканского фонда ОМС и доводятся до сведения страховых медицинских организаций в течение 10 дней со дня их пересмотра. 3. Ежеквартально правление Республиканского фонда ОМС утверждает рассчитанные исполнительной дирекцией Республиканского фонда ОМС дифференцированные среднедушевые нормативы для страховых медицинских организаций. Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Декабрь
|
