Постановление Правительства Республики Марий Эл от 10.02.2000 № 59

                   ПРАВИТЕЛЬСТВО РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ

               ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 10 февраля 2000 г. N 59

      ОБ УТВЕРЖДЕНИИ    ПОРЯДКА     ОТЧЕТНОСТИ     РУКОВОДИТЕЛЕЙ
             ГОСУДАРСТВЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ И ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ
         ГОСУДАРСТВА В ОРГАНАХ УПРАВЛЕНИЯ АКЦИОНЕРНЫХ ОБЩЕСТВ

     В целях  повышения   эффективности   управления   государственным
имуществом,  усиления  ответственности  руководителей  государственных
унитарных  предприятий  за   результаты   их   финансово-хозяйственной
деятельности   и   представителей  государства  в  органах  управления
акционерных  обществ,  акции  которых  находятся   в   государственной
собственности  Республики Марий Эл,  Правительство Республики Марий Эл
постановляет:
     1. Утвердить   прилагаемый   порядок   отчетности   руководителей
государственных унитарных предприятий и представителей  государства  в
органах управления акционерных обществ.
     2. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить  на
секретариат  Первого  заместителя Главы Правительства Республики Марий
Эл Жилина С.Г.

     Глава    Правительства
     Республики Марий Эл          В.КИСЛИЦЫН





                Утвержден постановлением Правительства
            Республики Марий Эл от 10 февраля 2000 г. N 59

          ПОРЯДОК ОТЧЕТНОСТИ  РУКОВОДИТЕЛЕЙ  ГОСУДАРСТВЕННЫХ
                             ПРЕДПРИЯТИЙ
     И ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ    ГОСУДАРСТВА    В   ОРГАНАХ   УПРАВЛЕНИЯ
                         АКЦИОНЕРНЫХ ОБЩЕСТВ

     Настоящий порядок   применяется   в    отношении    руководителей
государственных  унитарных  предприятий,  а  также лиц,  действующих в
качестве представителей государства в силу назначения либо договора  в
органах  управления  акционерных  обществ,  акции  которых находятся в
государственной собственности Республики Марий Эл.
     1. Руководитель  государственного  унитарного  предприятия (далее
именуется  -  предприятие)  и  представитель  государства  в   органах
управления   акционерного   общества,   акции   которого  находятся  в
государственной  собственности  Республики  Марий  Эл,   ежеквартально
представляют  отчет  по  типовым  формам  согласно приложениям N 1-2 в
Министерство государственного имущества Республики Марий  Эл  и  орган
исполнительной  власти,  осуществляющий  координацию  и  регулирование
деятельности  в  соответствующей  отрасли  (сфере  управления).  Отчет
должен  быть представлен в сроки,  установленные для сдачи квартальной
бухгалтерской отчетности.
     2. Руководитель     предприятия    ежегодно,    одновременно    с
представлением   годового   отчета,   представляет   в    Министерство
государственного  имущества Республики Марий Эл и орган исполнительной
власти,  осуществляющий координацию  и  регулирование  деятельности  в
соответствующей отрасли (сфере управления),  доклад об организационной
и финансово-хозяйственной деятельности предприятия,  в котором  должны
быть отражены следующие вопросы:
     структурные изменения  в  номенклатуре   выпускаемой   продукции;
     структурные изменения в долях товарных рынков, которые имеет
предприятие; 
     реализация     мероприятий     по     улучшению     качества    и
конкурентоспособности  продукции  предприятия; использование передовых
технологий  и  изобретений  в  производстве  продукции, предоставлении
услуг;
     выполнение инвестиционных программ;
     достижение   утвержденных   основных   экономических  показателей
деятельности предприятия;
     при  наличии  программы  деятельности  предприятия  -  обобщенные
данные о ходе ее выполнения за отчетный период;
     информация  обо  всех  обстоятельствах,  нарушающих обычный режим
функционирования    предприятия   или   угрожающих   его   финансовому
положению; мероприятия по недопущению банкротства предприятия;
     данные   об  использовании  прибыли,  остающейся  в  распоряжении
предприятия;
     данные  об изменении численности персонала, среднемесячной оплате
труда  работников  предприятия,  в том числе руководителя, за отчетный
период;
     программа деятельности   предприятия   на   очередной   год.  
     3.  Представители  государства  в органах управления акционерного
общества  ежегодно,  одновременно  с  представлением  годового отчета,
представляют  в  Министерство  государственного  имущества  Республики
Марий  Эл  и орган исполнительной власти, осуществляющий координацию и
регулирование    деятельности   в   соответствующей   отрасли   (сфере
управления),  доклад  об  организационной  и финансово - хозяйственной
деятельности  общества,  в  котором  должны  быть  отражены  следующие
вопросы:
     распределение акций  среди акционеров общества,  включая трудовой
коллектив, администрацию, иностранных и других акционеров (с указанием
наиболее  крупных  акционеров,  владеющих  пакетами акций,  количество
которых  равно  или  превышает  пять  процентов   уставного   капитала
общества);
     информация об инвестициях; 
     освоение  капитальных  вложений,  в  том  числе  в объекты жилого
фонда и социальной сферы;
     структурные   изменения  в  номенклатуре  выпускаемой  продукции;
данные  об  использовании прибыли, остающейся в распоряжении общества;
при  наличии  программы  деятельности  общества  - обобщенные данные о
ходе   ее   выполнения   за   отчетный  период; 
     данные  об изменении численности персонала, среднемесячной оплате
труда   работников   акционерного  общества,  в  том  числе  директора
(генерального директора), за отчетный период;
     участие коммерческих  структур   и   иностранных   инвесторов   в
технической, экономической, коммерческой деятельности общества;
     реализация мероприятий     по      улучшению      качества      и
конкурентоспособности выпускаемой продукции.
     4. За искажение отчетности,  предусмотренной настоящим  порядком,
руководители государственных предприятий и представители государства в
органах   управления   акционерных   обществ    несут    установленную
законодательством   Российской   Федерации   и   Республики  Марий  Эл
ответственность.




                            Приложение N 1
          к порядку отчетности руководителей государственных
                унитарных предприятий и представителей
         государства в органах управления акционерных обществ

         ОТЧЕТ (типовая форма) руководителя государственного
                        унитарного предприятия

__________________________________________________________________
       (наименование государственного унитарного предприятия)
            за период с ______________по ______________

        Руководитель государственного      унитарного      предприятия
__________________________________________________________________
                      (Фамилия, имя, отчество)

                       РАЗДЕЛ I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
------------------------------------------------------------------
Наименование показателя          ¦   Код      ¦      Значение
                                 ¦   строки   ¦      показателя
------------------------------------------------------------------
                          О предприятии

Полное наименование предприятия         01
Свидетельство о внесении в реестр:
   реестровый номер                     02
   дата присвоения реестрового номера   03
Юридический адрес                       04
Почтовый адрес                          05
Отрасль                                 06
Основной вид деятельности               07
Размер уставного фонда <*>              08
Телефон (факс)                          09
Адрес электронной почты                 10

                    О руководителе предприятия

Ф.И.0. руководителя предприятия         11
Сведения о контракте, заключенном с
руководителем предприятия:
   дата контракта                       12
   номер контракта                      13
   наименование органа исполнительной   14
   власти, заключившего контракт
Срок действия контракта с руководителем
предприятия:
   начало                               15
   окончание                            16
Телефон (факс)                          17

                         Отчетный период
   Начало                               18
   Окончание                            19

    -------------------------------
     <*>    Заполняется    только    для   государственных   унитарных
предприятий, основанных на праве хозяйственного ведения.

     Раздел II. Основные показатели деятельности предприятия

                                                      (тыс.рублей)
------------------------------------------------------------------------------------------
                         ¦       ¦                 Значение показателя
                         ¦       ---------------------------------------------------------
                         ¦       ¦                 ¦         фактически
                         ¦       ¦                 ¦         достигнутое
Наименование показателя  ¦ Код   ¦                  --------------------------------------
деятельности             ¦ строки¦ утвержденное<*> ¦          ¦   за       ¦за
                         ¦       ¦                 ¦    за    ¦аналогичный ¦период,
                         ¦       ¦                 ¦ отчетный ¦  период    ¦предшествующий
                         ¦       ¦                 ¦  период  ¦  прошлого  ¦отчетному
                         ¦       ¦                 ¦          ¦   года     ¦
------------------------------------------------------------------------------------------
              1. Показатели для обобщенного анализа

                    Данные о прибыли (убытках)

Прибыль (убыток)             01

Сумма прибыли,               02
перечисленная в бюджет

Сумма  задолженности  по     03
прибыли, подлежащей
перечислению в бюджет

Реквизиты документов,        04
подтверждающих перечисление
части прибыли в бюджет

               Данные о кредиторской задолженности

Кредиторская задолженность   05
в том числе:

задолженность        перед   06
бюджетом
   из нее просроченная       07
задолженность    перед
государственными
внебюджетными фондами
   из нее просроченная       09

задолженность по оплате      10
труда
   из нее просроченная       11
Период    просрочки    по    12
заработной плате (в месяцах)

                Данные о дебиторской задолженности

Дебиторская задолженность    13
в том числе:
задолженность по оплате      14
государственного заказа
из нее просроченная          15
   задолженность             16
   федерального бюджета
   задолженность бюджета     17
   субъекта Республики
   Марий Эл
   задолженность местного    18
   бюджета

    -------------------------------
    <*>  Заполняется    только    для   государственных  унитарных
предприятий, основанных на праве хозяйственного ведения

               2. ПОКАЗАТЕЛИ ДЛЯ ДЕТАЛЬНОГО АНАЛИЗА

       Показатели рентабельности хозяйственной деятельности

Общая рентабельность         19
Рентабельность собственного  20
капитала
Рентабельность активов       21
Рентабельность инвестиций в  22
долгосрочные   и   
краткосрочные финансовые
вложения

                      Показатели ликвидности

Коэффициент текущей          23
лаквидности
Коэффициент абсолютной       24
ликвидности

                Показатели финансовой устойчивости

Коэффициент обеспеченности   25
собственными средствами
Коэффициент   соотношения    26
заемных   и   собственных
средств

                  Показатели деловой активности

Период оборота текущих       27
активов
Период оборота запасов и     28
затрат

                   Данные об основных средствах

Стоимость основных средств   29
Стоимость мобилизационных    30
мощностей
Доля основных средств в      31
активах
Коэффициент       износа     32
основных средств

          Данные о стоимости чистых активов предприятия

Стоимость чистых активов     33

            Данные о доле расчетов в неденежной форме

Уровень взаимозачетов        34

          Раздел III. Сведения об использовании прибыли

                                                      (тыс.рублей)
------------------------------------------------------------------------
                            ¦Код    ¦         Значение показателя
Наименование показателя     ¦строки ------------------------------------
                            ¦       ¦        ¦за         ¦
                            ¦       ¦за      ¦аналогичный¦за период,
                            ¦       ¦отчетный¦период     ¦предшествующий
                            ¦       ¦период  ¦прошлого   ¦отчетному
                            ¦       ¦        ¦года       ¦
------------------------------------------------------------------------
Прибыль, направленная на:
   реорганизацию производства  01
   реорганизацию управления    02
   реорганизацию системы       03
   сбыта
   социальные цели             04
   другие цели                 05


     Раздел IV. Сведения о недвижимом имуществе предприятия,
             не используемом в производственных целях

                                                      (тыс.рублей)
------------------------------------------------------------------
Наименование показателя     ¦Код строки ¦    Значение показателя
------------------------------------------------------------------

              Недвижимое имущество, сданное в аренду

Наименование и характеристики недвижимого имущества, сданного в
аренду

Балансовая стоимость              01
Доходы, полученные от сдачи       02
недвижимого имущества в аренду
   в том числе перечисленные в    03
   республиканский бюджет

   Недвижимое имущество, используемое в целях получения дохода,
     включая переданное в залог или обремененное иным образом
    (за исключением недвижимого имущества, сданного в аренду)

Наименование и характеристики недвижимого имущества, используемого
в целях получения дохода ( с указанием способа использования)

Балансовая стоимость              04
Доходы, полученные от             05
использования
недвижимого имущества

   в том числе перечисленные в:   06
   федеральный бюджет
   республиканский бюджет

               Неиспользуемое недвижимое имущество

Наименование и характеристики неиспользуемого недвижимого
имущества

Балансовая стоимость              07
Коэффициент износа                08

Предложения руководителя предприятия по дальнейшему использованию
недвижимого имущества

   Недвижимое имущество, проданное в течение отчетного периода

Наименование и характеристики недвижимого имущества, проданного в
течение отчетного периода

Балансовая стоимость проданного   09
недвижимого имущества

Доходы, полученные от продажи     10
недвижимого имущества

    в том числе перечисленные в   11
    республиканский бюджет

        Раздел V. Сведения о наличии признаков банкротства

------------------------------------------------------------------
Наименование показателя     ¦Код строки ¦    Значение показателя
------------------------------------------------------------------

Наличие признаков банкротства     01         имеются
                                             (не имеются)
Просроченная задолженность:
   по денежным обязательствам     02
   по обязательным платежам       03

Меры, принятые   руководителями в целях  финансового  оздоровления
предприятия (заполняется в случае наличия признаков банкротства)


                     Руководитель предприятия

________________   __________________  ___________________________
    (Дата)               (подпись)      (Фамилия, имя, отчество)

    Приложение: Вместе  с  настоящим  отчетом  представляются:  1)
бухгалтерская  отчетность  в  составе,  определенном   Федеральным
законом   "О   бухгалтерском   учете"   и  Положением  по  ведению
бухгалтерского  учета  и  бухгалтерской  отчетности  в  Российской
Федерации на ___________листах;
    2) сводная бухгалтерская отчетность на ___листах (при  наличии
у предприятия дочерних предприятий);
    3) справка   о   представлении   обновленной    карты    учета
федерального  имущества,  имеющегося у предприятия,  а также копии
балансового отчета  и  иных  документов  об  изменении  данных  об
объектах учета на _______листах;
    4) справка об участии предприятия в  дочерних  предприятиях  и
иных хозяйственных обществах на ______листах.



                           Приложение N 2
                 к порядку отчетности руководителей
                       государственных унитарных
                     предприятий и представителей
                         государства в органах
                    управления акционерных обществ

                              ОТЧЕТ
                         (типовая форма)
            о деятельности представителей государства
            в органах управления акционерного общества

__________________________________________________________________
               (наименование акционерного общества)
за период с _______________по_____________________________________

                    Представители государства

__________________________________________________________________
                     (Фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________
                     (Фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________
                     (Фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________
                     (Фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________
                     (Фамилия, имя, отчество)

                     Раздел I. Общие сведения
------------------------------------------------------------------
      Наименование показателя               ¦ Код    ¦ Значение
                                            ¦ строки ¦показателя
------------------------------------------------------------------

                     Об акционерном обществе

Полное наименование акционерного общества      01

Свидетельство о государственной регистрации:
    номер                                      02
    дата выдачи                                03
Юридический адрес                              04
Почтовый адрес                                 05
Отрасль                                        06
Основной вид деятельности                      07
Размер уставного капитала                      08
Доля государственной собственности в           09
уставном капитале акционерного общества
Наличие специального права на участие          10    имеется
государства в управлении акционерным                 (не имеется)
обществом (золотая акция)
Ф.И.0. директора (генерального директора)      11
акционерного общества или сведения об
управляющей организации (управляющем)
Телефон (факс)                                 12
Адрес электронной почты                        13

                   О представителях государства

Ф.И.0. представителя                           14
Место работы и должность представителя         15
Срок действия полномочий представителя:
    начало                                     16
    окончание                                  17
Акт о назначении представителем (для
государственных служащих):
    дата                                       18
    номер                                      19
Договор, заключенный с представителем
(для физических лиц, не являющихся
государственными служащими):
    дата                                       20
    номер                                      21
Телефон (факс)                                 22

                         Отчетный период

Начало                                         23
Окончание                                      24


          Раздел II. Показатели для анализа деятельности
              представителей государства в открытом
             акционерном обществе за отчетный период

                                                      (тыс.рублей)
-----------------------------------------------------------------------------------------
                         ¦       ¦        Значение показателя
                         ¦       --------------------------------------------------------
                         ¦       ¦                 ¦         фактически
                         ¦       ¦                 ¦         достигнутое
Наименование показателя  ¦ Код   ¦                 --------------------------------------
деятельности             ¦ строки¦ утвержденное<*> ¦         ¦     за     ¦за
                         ¦       ¦                 ¦за       ¦аналогичный ¦период,
                         ¦       ¦                 ¦отчетный ¦   период   ¦предшествующий
                         ¦       ¦                 ¦период   ¦            ! отчетному
                         ¦       ¦                 ¦прошлого ¦            !
                         ¦       ¦                 ¦года     !            !             
-----------------------------------------------------------------------------------------

    -------------------------------
    <*> Заполняется   в   случае   утверждения   показателей   для
акционерных  обществ,  контрольный пакет акций которых находится в
республиканской собственности

              1. Показатели для обобщенного анализа

         Данные о прибыли (убытках) акционерного общества

Прибыль (убытки)             01

        Данные о выплате акционерным обществом дивидендов

Сумма начисленных            02
дивидендов
Сумма дивидендов,            03
подлежащих перечислению
в республиканский
бюджет
Сумма дивидендов,            04
перечисленных в
республиканский бюджет
Сумма задолженности по       05
дивидендам, подлежащим
перечислению в 
республиканский бюджет
Реквизиты документов,        06
подтверждающих перечисление
дивидендов в республиканский
бюджет

               Данные о кредиторской задолженности

Кредиторская задолженность   07
    в том числе:
    задолженность перед      08
республиканским бюджетом
    из нее просроченная      09
задолженность перед          10
государственными
внебюджетными фондами
    из нее просроченная      11
задолженность по оплате
труда                        12
    из нее просроченная      13
Период просрочки по          14
заработной плате
(в месяцах)

                Данные о дебиторской задолженности

Дебиторская задолженность    15
в том числе:
    задолженность по         16
    оплате госзаказа
    из нее просроченная      17
    задолженность            18
    федерального бюджета
    задолженность бюджета    19
    субъекта Республики
    Марий Эл
    задолженность местного   20
    бюджета

               2. Показатели для детального анализа

       Показатели рентабельности хозяйственной деятельности
                      акционерного общества

Общая рентабельность         21
Рентабельность               22
собственного капитала
Рентабельность активов       23
Рентабельность               24
долгосрочных и краткосрочных
финансовых вложений

                      Показатели ликвидности

Коэффициент текущей          25
ликвидности
Коэффициент абсолютной       26
ликвидности

                Показатели финансовой устойчивости

Коэффициент обеспеченности   27
собственными средствами
Коэффициент соотношения      28
заемных и собственных
средств

                  Показатели деловой активности

Период оборота текущих       29
активов
Период оборота запасов       30
и затрат

                     Данные о стоимости акций

Средняя рыночная стоимость
акций:
    обыкновенных             31
    привилегированных        32


                Данные о стоимости чистых активов

Стоимость чистых активов     33

            Данные о доле расчетов в неденежной форме

Уровень взаиморасчетов       34


          Раздел III. Сведения об использовании прибыли

                                                      (тыс.рублей)
--------------------------------------------------------------------------
                            ¦Код    ¦         Значение показателя
Наименование показателя     ¦строки --------------------------------------
                            ¦       ¦        ¦за         ¦
                            ¦       ¦за      ¦аналогичный¦за период,
                            ¦       ¦отчетный¦период     ¦предшествующий
                            ¦       ¦период  ¦прошлого   ¦отчётному
                            ¦       ¦        ¦года       ¦
--------------------------------------------------------------------------
Прибыль, направленная на :
 реорганизацию производства    01
 реорганизацию управления      02
 реорганизацию системы         03
 сбыта
 социальные цели               04
 другое                        05


         Раздел IV. Сведения о деятельности представителя
      государства в органах управления акционерного общества

__________________________________________________________________
                 Ф.И.О. представителя государства


               Участие в общих собраниях акционеров
                    (ежегодных и внеочередных)

----------------------------------------------------------------------------------¬
¦Дата      ¦Количество   ¦Повестка      ¦Указания,      ¦Позиция      ¦Результат  ¦
¦проведения¦общих        ¦дня           ¦полученные от  ¦представителя¦голосования¦
¦собрания  ¦собраний     ¦(отметить     ¦уполномоченного¦теля при     ¦по вопросам¦
¦          ¦акционеров   ¦вопросы,      ¦органа         ¦голосовании  ¦повестки   ¦
¦          ¦за отчетный  ¦вынесенные    ¦               ¦по вопросам  ¦дня        ¦
¦          ¦период, в    ¦по циативе    ¦               ¦повестки     ¦           ¦
¦          ¦работе       ¦инициативе    ¦               ¦дня          ¦           ¦
¦          ¦которых      ¦представителя)|               ¦             ¦           ¦
¦          ¦принимал     ¦              ¦               ¦             ¦           ¦
¦          ¦участие      ¦              ¦               ¦             ¦           ¦
¦          ¦представитель¦              ¦               ¦             ¦           ¦
-----------------------------------------------------------------------------------

       Участие представителя в заседаниях совета директоров
                     (наблюдательного совета)

---------------------------------------------------------------------------------¬
¦Дата      ¦Количество   ¦Повестка      ¦Указания,      ¦Позиция      ¦Результат  ¦
¦проведения¦заседаний    ¦дня           ¦полученные от  ¦представителя¦голосования¦
¦собрания  ¦совета       ¦(отметить     ¦уполномоченного¦при          ¦по вопросам¦
¦          ¦директоров   ¦вопросы,      ¦органа         ¦голосовании  ¦повестки   ¦
|          ¦за отчетный  ¦вынесенные по ¦               ¦по вопросам  ¦дня        ¦
¦          ¦период, в    ¦инициативе    ¦               ¦повестки     ¦           ¦
¦          ¦работе       ¦представителя)¦               ¦дня          ¦           ¦
¦          ¦которых      ¦              ¦               ¦             ¦           ¦
¦          ¦принимал     ¦              ¦               ¦             ¦           ¦
¦          ¦участие      ¦              ¦               ¦             ¦           ¦
¦          ¦представитель¦              ¦               ¦             ¦           ¦
------------------------------------------------------------------------------------


          Контроль представителя государства за выплатой
                 акционерным обществом дивидендов

       (заполняется в случае несвоевременного или неполного
                перечисления дивидендов в бюджет)

------------------------------------------------------------------
Действия представителя государства по обеспечению своевременного
и полного перечисления дивидендов в бюджет
------------------------------------------------------------------


        Раздел V. Сведения о наличии признаков банкротства

------------------------------------------------------------------
      Наименование показателя              ¦ Код    ¦ Значение
                                           ¦ строки ¦показателя
------------------------------------------------------------------
 Наличие признаков банкротства                  01     имеются
                                                       (не 
                                                        имеются)
 Просроченная задолженность:
    по денежным обязательствам                  02
    по обязательным платежам                    03

    Меры,принятые представителем государства в  целях  финансового
оздоровления  акционерного  общества (заполняется в случае наличия
признаков банкротства)

    Примечание. Вместе  с  настоящим  отчетом  представляются:  1)
бухгалтерская отчетность   в   составе,  определенном  Федеральным
законом "О  бухгалтерском   учете"   и   Положением   по   ведению
бухгалтерского учета   и  бухгалтерской  отчетности  в  Российской
Федерации на ______ листах.
    Сводная бухгалтерская  отчетность  на  _____  листах (в случае
наличия у общества дочерних и независимых обществ);
    2) копии   протоколов   общих  собраний  акционеров  и  совета
директоров (наблюдательного совета) на _____ листах;
    3) копии  заключений  ревизионной комиссии и аудитора на _____
листах ( представляются только к годовому отчету);
    4) справка  о представлении обновленной карты учета имущества,
имеющегося у юридического лица, а также копии балансового отчета и
иных документов  об  изменении  данных  об объектах учета на _____
листах;
    5) справка  о  размерах  принадлежащих  акционерному  обществу
пакетов акций (долей,  паев) иных хозяйственных обществ  на  _____
листах.

                    Представители государства


______________          ________________       ___________________
  (Дата)                  (Подпись)            (Фамилия, инициалы)

______________          ________________       ___________________
  (Дата)                  (Подпись)            (Фамилия, инициалы)

______________          ________________       ___________________
  (Дата)                  (Подпись)            (Фамилия, инициалы)

______________          ________________       ___________________
  (Дата)                  (Подпись)            (Фамилия, инициалы)

______________          ________________       ___________________
  (Дата)                  (Подпись)            (Фамилия, инициалы)