|
Расширенный поиск
Постановление Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 14.12.2002 № 518-ППКЪЭБЭРДЕЙ-БАЛЪКЪЭР РЕСПУБЛИКЭМ И ПРАВИТЕЛЬСТВЭ КЪАБАРТЫ-МАЛКЪАР РЕСПУБЛИКАНЫ ПРАВИТЕЛЬСТВОСУ ПРАВИТЕЛЬСТВО КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ПОСТАНОВЛЕНЭ N 518-ПП БЕГИМ N 518-ПП ПОСТАНОВЛЕНИЕ N 518-ПП 14 декабря 2002 г. Налшык къ. Нальчик ш. г. Нальчик Утратилo силу - Постановление Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 22.12.2005 г. N 474-ПП О Правилах обязательного медицинского страхования в Кабардино-Балкарской Республике В целях дальнейшего совершенствования системы обязательного медицинского страхования и реализации конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи Правительство Кабардино-Балкарской Республики п о с т а н о в л я е т: 1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования в Кабардино-Балкарской Республике и Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики. 2. Кабардино-Балкарскому территориальному фонду обязательного медицинского страхования: - погашать образовавшуюся кредиторскую задолженность перед медицинскими учреждениями за счет уплачиваемых страхователями недоимок по страховым взносам; - принять меры по улучшению обеспечения медицинских учреждений медикаментами, изделиями медицинского назначения и продуктами питания. 3. Ввести в действие с 1 января 2003 года Правила обязательного медицинского страхования в Кабардино-Балкарской Республике. 4. Признать утратившим силу с 1 января 2003 года постановление Кабинета Министров Кабардино-Балкарской Республики от 22 сентября 1994 года N 218 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Кабардино-Балкарской Республике". 5. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Председателя Правительства Кабардино-Балкарской Республики - министра образования и науки Кабардино-Балкарской Республики Х.Х. Сохрокова. Председатель Правительства Кабардино-Балкарской Республики Х. Чеченов *** Приложение 1 к постановлению Правительства КБР от 14 декабря 2002 г. N 518-ПП Правила обязательного медицинского страхования в Кабардино-Балкарской Республике 1. Общие положения 1.1. Правила обязательного медицинского страхования в Кабардино-Балкарской Республике (далее - Правила) разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Закона Российской Федерации от 16 07.1999 г. N 165-ФЗ " Об основах обязательного социального страхования", Гражданского кодекса Российской Федерации, Налогового кодекса Российской Федерации и других нормативных актов Российской Федерации и Кабардино-Балкарской Республики по обязательному медицинскому страхованию. 1.2. Правила регулируют взаимоотношения субъектов в системе обязательного медицинского страхования. 1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и нормативными актами Кабардино-Балкарской Республики населению Кабардино-Балкарской Республики гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики. Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - Территориальная программа) предусматривает: а) перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно за счет средств обязательного медицинского страхования; б) перечень врачебных специальностей в соответствии с утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации номенклатурой, по которым оказывается медицинская помощь по Территориальной программе; в) перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования КБР и предоставляющих медицинскую помощь по Территориальной программе; г) согласованные объемы медицинской помощи и размер их финансирования для муниципальных образований (муниципальный заказ-задание на предоставление медицинских услуг в медицинских учреждениях муниципальных образований); д) планы-задания медицинским учреждениям на оказание медицинской помощи по Территориальной программе; е) перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при реализации Территориальной программы; ж) условия и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи населению территории субъекта федерации; з) сводный расчет объемов и стоимости Территориальной программы. Территориальная программа на очередной год разрабатывается Министерством здравоохранения КБР, согласовывается с Кабардино-Балкарским территориальным фондом обязательного медицинского страхования (в дальнейшем - Фонд) и не позднее чем за месяц до срока, установленного законодательством КБР для начала работы над составлением проекта республиканского бюджета КБР, представляется на утверждение в Правительство КБР. Фонд ежегодно не позднее срока, установленного законодательством КБР для начала работы над составлением проекта республиканского бюджета КБР, на основании Территориальной программы представляет в Правительство КБР расчет потребности в финансовых ресурсах на очередной год, а также расчет общей суммы взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Текст Территориальной программы публикуется в средствах массовой информации. Порядок предоставления медицинской помощи населению определяется Министерством здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики по согласованию с Кабардино-Балкарским территориальным фондом обязательного медицинского страхования. 1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования в Кабардино-Балкарской Республике выступают; 1.4.1. Гражданин, имеющий место жительства или работы на территории Кабардино-Балкарской Республики. 1.4.2. Страхователь: а) в отношении неработающего населения - Правительство Кабардино-Балкарской Республики, местные администрации городов и районов республики. К неработающему населению относятся: - дети до 14 лет и подростки до 18 лет; - учащиеся и студенты дневных форм обучения; - пенсионеры и инвалиды; - зарегистрированные в установленном порядке безработные; - неработающие родители и опекуны с детьми до 3-х лет; - трудоспособного возраста родители или опекуны, не работающие в связи с уходом за инвалидами; - неработающие лица, признанные в установленном порядке вынужденными переселенцами, беженцами; - неработающее трудоспособное население КБР в трудоспособном возрасте; б) в отношении работающего населения - работодатели: - предприятия, организации, учреждения независимо от организационно - правовой формы, зарегистрированные в установленном порядке на территории КБР; - граждане, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица и использующие труд наемных работников. Страхователем работающих пенсионеров, подростков старше 14 лет, вынужденных переселенцев и беженцев является работодатель; в) страхователями в отношении себя могут выступать: - граждане, самостоятельно обеспечивающие себя работой и уплачивающие единый социальный налог; - адвокаты; - частные детективы, частные охранники, нотариусы; - лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы; - граждане, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица. 1.4.3. Страховщик: - страховая медицинская организация - юридическое лицо, являющееся самостоятельным хозяйствующим субъектом любой организационно-правовой формы, организующее свою деятельность в соответствии с действующим законодательством и Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющее обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе и имеющее государственную лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием; - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, представленный в районах его филиалами, выполняющими функции страховой медицинской организации, в случае отсутствия последних в городе (районе) КБР или неполном ими охвате населения города (района) обязательным медицинским страхованием. 1.4.4. Медицинское учреждение - имеющие лицензию учреждения государственной, муниципальной системы здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики. Медицинские услуги жителям республики оказываются в соответствии с "Порядком предоставления медицинских услуг населению Кабардино-Балкарской Республики", утвержденным Министерством здравоохранения КБР по согласованию с Территориальным фондом ОМС. 1.5. Жители Кабардино-Балкарской Республики, работодатели которых находятся в других субъектах Российской Федерации, подлежат страхованию по месту их работы с получением полиса ОМС соответствующей территории. Медицинская помощь по Территориальной программе, оказанная в Кабардино-Балкарской Республике данной категории граждан, оплачивается в порядке межтерриториальных расчетов между территориальными фондами субъектов Российской Федерации и страховщиками указанных граждан. 1.6. Военнослужащие, а также служащие министерств и ведомств Российской Федерации, в которых законом предусмотрена военная служба (МВД РФ; ФПС РФ, ФАПСИ РФ и т.д.), не подлежат обязательному медицинскому страхованию. Порядок организации, оказания и оплаты медицинской помощи данной категории граждан устанавливается нормативными актами федерального уровня. 1.7. Взаимоотношения между субъектами обязательного медицинского страхования регулируются соответствующими договорами. Договоры обязательного медицинского страхования составляются на основе форм договоров, прилагаемых к настоящим Правилам. 1.8. Объектом страхования является страховой случай, связанный с обращением застрахованного за медицинской помощью в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения КБР. 1.9. Застрахованными в системе обязательного медицинского страхования считаются граждане, в отношении которых заключен договор обязательного медицинского страхования, осуществляется перечисление страховых взносов (платежей) в Территориальный фонд (его филиалы) и в установленном порядке выдан страховой медицинский полис. 1.10. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории КБР обеспечивают Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования. 2. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями 2.1. Кабардино-Балкарский территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образованным для аккумулирования финансовых средств, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. 2.2. Страхователи, расположенные на территории Кабардино-Балкарской Республики, обязаны: зарегистрироваться в Территориальном фонде ОМС или его филиалах не позднее 30 календарных дней со дня образования или преобразования; заключить договор обязательного медицинского страхования и предоставить сведения о нем по месту регистрации в качестве страхователя; уплачивать страховые взносы, штрафы и пени в порядке, определенном Налоговым кодексом Российской Федерации, Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов на обязательное медицинское страхование. 2.3. Всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Кабардино-Балкарской Республики обеспечивается Правительством Кабардино-Балкарской Республики, территориальным фондом ОМС и местными администрациями городов и районов республики. 2.4. Сумма взносив на обязательное медицинское страхование неработающего и работающего населения должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальной программы и утверждаться ежегодно законом Кабардино-Балкарской Республики. 2.5. Правительство КБР определяет уполномоченные органы для заключения договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан и уплаты страховых взносов. Гарантом платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в объеме, утвержденном законом Кабардино-Балкарской Республики, выступает Правительство республики. 3. Взаимоотношения страхователя и страховщика 3.1. Взаимоотношения страхователя и страховщика определяются договором обязательного медицинского страхования (приложение 1 и 2). Страховщик не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует настоящим Правилам. Договор обязательного медицинского страхования граждан вступает в силу при условии регистрации страхователя в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования (филиале Фонда). При заключении договора обязательного медицинского страхования страхователь обязан предоставить страховщику письменное извещение Фонда о постановке страхователя на учет в качестве плательщика страховых взносов (платежей) и иные документы, необходимые для заключения договора. 3.2. Договор страхования заключается не менее чем на один год и не более срока действия соответствующей лицензии страховой медицинской организации. Неотъемлемой частью договора являются: утвержденная в установленном порядке Территориальная программа ОМС; список медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь по данному договору, формируемый страховщиком на основании договоров, заключенных с медицинскими учреждениями; - список и паспортные данные подлежащих страхованию граждан, формируемые страхователем; 3.3. Договор страхования предусматривает обязательства сторон при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования. Договор страхований является соглашением, по которому страхователь обязуется в установленном законодательством порядке уплачивать взносы на обязательное медицинское страхование граждан, определенных в п. 1.4 настоящих Правил, а страховщик берет на себя обязательства по выдаче застрахованным страховых медицинских полисов и осуществлению обязательного медицинского страхования. Взаимоотношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, в установленном порядке зарегистрированным в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды ОМС в соответствии с законодательством РФ. 3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу по Территориальной программе в течение срока действия договора страхования) не ограничивается при наличии соответствующих медицинских показаний. 3.5. Страхователи работающих граждан, расположенные на территории одного муниципального образования республики и имеющие филиалы и (или) представительства, и (или) отдельных работников на территории других муниципальных образований республики, заключают договоры обязательного медицинского страхования работников отдельно по каждому филиалу и (или) представительству, и (или) отдельному работнику соответственно со страховщиками, работающими на соответствующей территории. 3.6. В пользу гражданина в течение одного и того же периода должен быть заключен только один договор обязательного медицинского страхования. Договор обязательного медицинского страхования прекращает свое действие в отношении тех граждан, в пользу которых другим страхователем заключен договор обязательного медицинского страхования, с момента заключения такого договора. 3.7. В течение периода действия договора страхования страхователь обязан в установленные сроки письменно предоставлять страховщику сведения о гражданах, по отношению к которым договор страхования начинает или прекращает свое действие, а также изымать у последних и возвращать страховщику страховые медицинские полисы для аннулирования. 3.8. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между лечебно-профилактическим учреждением и страховщиком или договора между страховщиком и Фондом. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока начала договора. При прекращении действия договора обязательного медицинского страхования во время лечения застрахованного по этому договору гражданина обязательства по оплате медицинской помощи (медицинских услуг) сохраняются за страховщиком, заключившим указанный договор страхования, до момента завершения лечения. 4. Взаимоотношения Кабардино-Балкарского территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций 4.1. Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования, заключенных между ними, по дифференцированным подушевым нормативам и в соответствии с действующим Порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования КБР. 4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе формы, приведенной в приложении 3, и регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации. Неотъемлемой частью договора о финансировании обязательного медицинского страхования является Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики. 4.3. От имени страховой медицинской организации договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать ее филиалы. 4.4. Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалам) в заключении договора финансирования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы обязательного медицинского страхования. 4.5. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения КБР она обращается в Фонд за субвенциями. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность подушевых нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства. Фонд предоставляет страховой медицинской организации субвенцию после использования страховой медицинской организацией средств на оплату медицинских услуг и средств резервов, сформированных ею в соответствии с установленным порядком. Субвенции имеют разовый целевой характер и не могут быть направлены на формирование страховых резервов и оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению страховая медицинская организация возмещает Фонду субвенцию и уплачивает штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной субвенции. 4.6. При установлении экспертами Фонда нарушений страховой медицинской организацией требований настоящих Правил в части оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным, Фонд в соответствии с договором финансирования взыскивает с нее штраф. 4.7. Страховые медицинские организации, в том числе ее филиалы, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения КБР, обязаны предоставлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при реализации ими Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения КБР, размерах штрафных санкций, предъявляемых к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, о формировании и расходовании фондов и резервов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию. Сведения по установленным формам отчетности страховых медицинских организаций не могут составлять коммерческую тайну. 4.8. Фонд полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансирует ее. При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором финансирования сроки. Фонд устанавливает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным, в полном объеме за счет собственных средств из соответствующих резервов. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы более 3 месяцев. За каждый день несвоевременного перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных подушевых нормативов) Фонд несет ответственность перед страховой организацией в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования. 4.9. Учет движения финансовых средств обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация ведет отдельно от операций по добровольному медицинскому страхованию. 4.10. Полученные от Фонда (по подушевым нормативам) средства на обязательное медицинское страхование страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по нормативам, устанавливаемым Фондом. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв. В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений средств, полученных от Фонда. Запасной резерв и резерв предупредительных мероприятий формируются при достижении оплаты счетов - реестров медицинских учреждений в полном объеме. 4.11. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования, включая суммы, оплаченные Фондом по обязательствам страховщика. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать месячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения КБР. 4.12. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых фондов и резервов. 4.12.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования КБР. 4.12.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинских услуг застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг. 4.12.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию Территориальной программы обязательного медицинского страхования. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом. 4.13. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, на пополнение резерва финансирования предупредительных мероприятий, на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативами. 4.14. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные настоящими Правилами, действующим Порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования и договором о финансировании ОМС. 4.15. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов. 4.16. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется страховой медицинской организацией в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, на пополнение резервов и формирование доходов. 4.17. Средства, полученные в виде штрафов по договору финансирования, направляются страховой медицинской организацией в резервы в соответствии с Положением о фондах и резервах страховщика в системе ОМС КБР. 4.18. Оплата медицинских услуг, оказанных за пределами территории страхования гражданам, застрахованным в КБР, осуществляется Фондом в порядке, установленном Федеральным фондом ОМС, в счет финансирования страховщика. Допускается оплата Фондом медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в КБР, в счет финансирования страховщика по дифференцированным подушевым нормативам. Стоимость медицинских услуг, оплаченных Фондом, учитывается страховщиком во взаиморасчетах с медицинскими учреждениями при расчетах отчислений в резервы и формировании финансовых результатов. 4.19. В случаях, когда в качестве страховщика выступает филиал Территориального фонда, договор о финансировании обязательного медицинского страхования не заключается. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется Фондом в соответствии с заключенными договорами о предоставлении медицинских услуг застрахованным гражданам. 4.20. При досрочном расторжении договора о финансировании обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация по согласованию с Фондом, медицинскими учреждениями и страхователями в течение месяца осуществляет переуступку действующих на момент расторжения договоров с медицинскими учреждениями и страхователями, а также страховых медицинских полисов и баз данных застрахованных другому страховщику. 5. Взаимоотношения страховщиков и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования КБР оказывают учреждения государственной или муниципальной системы здравоохранения, имеющие соответствующие лицензии и входящие в утвержденный Перечень медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь в рамках Территориальной программы ОМС. 5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяются совместно Министерством здравоохранения КБР и Кабардино-Балкарским территориальным фондом обязательного медицинского страхования. 5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховщиком строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение 4). Неотъемлемой частью договора являются; перечень оказываемых учреждением услуг в соответствии с лицензией; перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств; стандарты медицинской помощи; лицензионные свидетельства. 5.4. Медицинское учреждение в пределах своей плановой мощности и санитарно-гигиенических требований не вправе отказать страховщику в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных им граждан, которые в соответствии с утвержденным Порядком предоставления медицинских услуг населению КБР имеют право на обслуживание в этом учреждении. 5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан КБР и оказанных застрахованным в пределах КБР медицинскими учреждениями при отсутствии у последних договоров со страховщиком, выдавшим полисы застрахованным, определяется Порядком предоставления медицинских услуг населению Кабардино-Балкарской Республики. 5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Фонду и страховым медицинским организациям сведения в сроки и по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке. 5.7. При невозможности оказания застрахованному медицинских услуг, предусмотренных договором со страховщиком, а также в случае необходимости оказать застрахованному медицинскую помощь, на осуществление которой медицинское учреждение не имеет лицензии, оно обязано обеспечить необходимую помощь пациенту в другом медицинском учреждении. 5.8. Расчеты с медицинским учреждением производятся путем оплаты страховщиком или Фондом счетов медицинского учреждения в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Тарифы на медицинские услуги, а также нормативы и другие условия, определяющие размер оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования КБР, устанавливаются с учетом фактических поступлений страховых взносов Тарифным соглашением, заключаемым между Министерством здравоохранения КБР, Министерством финансов КБР, Фондом, ассоциацией страховщиков, профессиональной медицинской ассоциацией, профсоюзом медицинских работников. Не подлежат финансированию (возмещению) из средств обязательного медицинского страхования расходы медицинских учреждений, которые: в соответствии с законодательством Российской Федерации и (или) Кабардино-Балкарской Республики должны финансироваться (возмещаться) за счет средств соответствующих бюджетов или иных источников, не являющихся средствами обязательного медицинского страхования; предназначены или используются для оказания платных медицинских услуг, оказания медицинских услуг по программам добровольного медицинского страхования, а также для осуществления медицинским учреждением иной предпринимательской деятельности. 5.9. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования, за пределами территории страхования медицинские услуги оплачиваются Фондом в соответствии с действующими нормативными документами Федерального фонда ОМС. 5.10. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и другие нарушения, подтвержденные результатами экспертизы, медицинское учреждение уплачивает страховщику штраф, установленный в соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи населению в системе обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики и договором между страховщиком и медицинским учреждением. 5.11. Контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховщиком в соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи населению в системе обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики, утвержденным Кабардино-Балкарским территориальным фондом ОМС и согласованным с Министерством здравоохранения КБР. 5.12. Страховщик уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, определенном договором. При неоплате медицинских услуг в установленные сроки по истечении 30 дней медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, Фонд и местный орган управления здравоохранением. 5.13. Страховщик в случае досрочного расторжения договора страхования в двухдневный срок извещает медицинские учреждения о признании полисов граждан по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь. 6. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных 6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее - страховой полис) - это документ, удостоверяющий заключение договора обязательного медицинского страхования граждан и гарантирующий получение медицинской помощи в системе ОМС. Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению устанавливаются Правительством Российской Федерации. Страховой полис является документом строгой отчетности. При обязательном медицинском страховании каждый гражданин может быть застрахован только одним страховщиком, осуществляющим обязательное медицинское страхование. Застрахованному по обязательному медицинскому страхованию может быть выдан только один полис обязательного медицинского страхования. 6.2. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией или при ее отсутствии филиалом территориального фонда обязательного медицинского страхования каждому застрахованному через страхователя в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования, и на основании данных, предоставляемых страхователем о гражданах, подлежащих страхованию. В страховом медицинском полисе указываются страхователь, страховщик, номер договора страхования и срок его действия, фамилия, имя, отчество, дата рождения, домашний адрес гражданина. Персональные данные о застрахованном включаются в формируемый страховщиком регистр застрахованных. Фондом формируется сводный регистр застрахованных на территории Кабардино-Балкарской Республики на основании регистров застрахованных, представляемых страховщиками. Информация об изменениях персональных данных застрахованных в течение 10 дней со дня ее получения страховщиком должна быть включена в регистр застрахованных и передана Фонду для внесения изменений в сводный регистр застрахованных. 6.3. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он (за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи) обращается за подтверждением к застраховавшему его страховщику, который обязан подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом. Отсутствие страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования не может быть основанием для отказа в оказании медицинской помощи при неотложных состояниях. 6.4. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховщику. В случае смерти гражданина страховщик обязан получить у страхователя выданный ему ранее страховой медицинский полис. Застрахованные неработающие граждане при изменении места жительства или социального статуса обязаны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис страхователю и получить другой. При невыполнении обязательств по возврату страховщику страховых полисов, утративших силу, страхователь несет ответственность в соответствии с договором обязательного медицинского страхования. 6.5. При обязательном медицинском страховании неработающего населения страхователем (местной администрацией района/города) представляются страховщику списки данного контингента с указанием фамилии, имени, отчества, полной даты рождения, пола, места жительства, серии и номера паспорта (для детей - свидетельства о рождении). Страховая медицинская организация выдает полисы ОМС при предъявлении гражданами документов, подтверждающих их принадлежность к различным категориям неработающего населения. Страховые медицинские полисы выдаются на срок: детям дошкольного возраста - до поступления в общеобразовательные учреждения; учащимся и студентам дневных форм обучения - на время учебы; пенсионерам - бессрочно; неработающим гражданам трудоспособного возраста - на 1 год; работающим гражданам - от 1 до 3 лет. 6.6. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховщика в письменном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховщик обязан обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату, определенную согласно калькуляции, утверждаемой приказом исполнительного директора территориального фонда. Утраченный полис является недействительным, о чем страховщик сообщает заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду. 6.7. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получений первичной медико-санитарной помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у врачей общей (семейной) практики, указанных в договоре страхования, о чем в их полисе делается соответствующая отметка. Каждый застрахованный может быть зарегистрирован только в одном амбулаторно-поликлиническом учреждении. Застрахованный вправе перерегистрироваться в другом амбулаторно-поликлиническом учреждении по собственному желанию один раз в год. 6.8. Количество граждан КБР, зарегистрированных в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у врачей общей практики, определяется нормами обслуживания населении врачами, действующими на территории КБР. 6.9. Застрахованные по обязательному медицинскому страхованию граждане КБР, не прошедшие регистрацию в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у независимых врачей общей практики, считаются зарегистрированными в территориальном ( по месту жительства) амбулаторно-поликлиническом учреждении. 6.10. Медицинские учреждения, работающие в системе обязательного медицинского страхования, обязаны представлять по требованию гражданам, имеющим страховой полис, следующую информацию: перечень медицинских услуг, входящих в Территориальную программу и оказываемых в данном медицинском учреждении, включая информацию о бесплатных услугах для граждан; правила выбора врача, включая список врачей, работающих в данном медицинском учреждении; сведения о местонахождении и телефонах страховщиков на территории КБР, местонахождении и телефонах органов управления здравоохранением; копию лицензии медицинского учреждения на право оказания соответствующих медицинских услуг; сведения (объявления) о режиме работы медицинского учреждения, его юридическом адресе и номере телефона; сведения о льготах и преимуществах, предусмотренных законодательными актами Российской Федерации и Кабардино-Балкарской Республики для отдельных категорий граждан. При неисполнении или ненадлежащем исполнении медицинским учреждением обязанности по информированию застрахованных, возложенной на него настоящим пунктом Правил, медицинское учреждение несет ответственность в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. 6.11. Страховщики обязаны информировать застрахованных: о правах застрахованных; о перечне медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь (медицинские услуги), предусмотренную Территориальной программой; о местонахождении и номерах телефонов страховщика; о порядке организации ежедневного приема застрахованных граждан Информация должна представляться в наглядной и доступной форме и находиться в удобном для ознакомления месте во всех медицинских учреждениях, с которыми страховщик заключил договоры, с момента вступления указанных договоров в силу. 6.12. Гражданин имеет право обратиться к застраховавшему его страховщику по вопросам защиты его интересов в обязательном медицинском страховании, а страховщик обязан обеспечить ему защиту указанных интересов. По усмотрению застрахованного обращение может быть осуществлено в устной форме или в форме письменного заявления. При обращении застрахованного к страховщику последний в течение трех суток с момента получения им сообщения о непредоставлении или несоблюдении условий предоставления медицинских услуг застрахованному обязан решить вопрос о сроках, месте и виде оказания застрахованному необходимой медицинской помощи (медицинских услуг) либо дать ему мотивированный отказ. При обращении застрахованного к страхователю последний обязан принять все необходимые меры к защите нарушенных прав застрахованного и в течение суток с момента обращения застрахованного сообщить страховщику о нарушении прав застрахованного. При устном обращении застрахованного или его страхователя к застраховавшему его страховщику последний должен осуществить регистрацию его обращения и обеспечить защиту прав застрахованного. Страховая медицинская организация обязана в установленном Фондом порядке предоставлять отчетность о поступивших обращениях застрахованных и принятых мерах. 6.13. Порядок обжалования застрахованным при нарушениях предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируется действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования. 6.14 Условия предоставления застрахованным гражданам медицинских услуг (число мест в палате и др.) устанавливаются Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан КБР. Права застрахованных граждан по выбору медицинского учреждения осуществляются в соответствии с договором обязательного медицинского страхования. 6.15. Возмещение ущерба, причиненного застрахованному в результате оказания некачественной медицинской помощи, производится в соответствии с действующим законодательством (как в до судебном, так и в судебном порядке). 6.16. При обращении за медицинской помощью застрахованным обеспечивается конфиденциальность информации о факте их обращения, о состоянии их здоровья, диагнозе и иных сведениях. *** Приложение 1 к Правилам обязательного медицинского страхования в КБР ДОГОВОР обязательного медицинского страхования работающих граждан г. ____________ "___" ________ 200_ г. _____________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации, физического лица) действующая на основании лицензии N _____ от ________________ 200_ г. в лице ______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на работников, подлежащих основании устава, именуемая в дальнейшем СТРАХОВЩИК, с одной стороны, и ____________________________________________________________________ (наименование предприятия) в лице ______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании ___________________________________________, (приказа, положения, устава) именуемое в дальнейшей СТРАХОВАТЕЛЬ, с другой стороны, заключили договор о нижеследующем: I. Предмет договора обязательного медицинского страхования и обязанности сторон 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг, с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов определенного образца. Страховой полис является документом строгой отчетности, гарантирующим получение медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Кабардино-Балкарской Республики. Указанная Территориальная программа и согласованный Сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 3. Страхователь принимает на себя, уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающих граждан в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации. 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет ___ человек. 5. Списки работников, подлежащих страхованию, с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, места работы, постоянного места жительства представляются Страхователем Страховщику в момент заключения договора и являются неотъемлемой частью настоящего договора. Списки вновь принятых работников представляются Страхователем Страховщику не позднее 15 дней с даты поступления на работу. Работники, поступившие на работу в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента представления страхователем соответствующих данных Страховщику. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на каждое лицо, указанное в представленных страхователем списках, в течение 3 дней со дня заключения договора либо со дня представления списков вновь поступивших на работу. Выдача полисов Представителю страхователя производится по доверенности и оформляется актом приема - передачи, при условии представления страхователем справки из налогового органа о постановке на учет как плательщика единого социального налога. 6. Страхователь обязуется представлять страховщику выданные по данному договору страховые полисы с истекающим сроком действия в срок не ранее 15 дней даты, указанной на полисе. Страховщик обязан в 3-х дневный срок продлить действие представленных Страхователем полисов, о чем на полисах делается соответствующая отметка, при условии подтверждения Страхователем действия настоящего договора в отношении владельцев полисов. 7.Страхователь обязан возвратить Страховщику страховые полисы, выданные по данному договору: 7.1. в случаях увольнения работников - не позднее 10 дней с даты увольнения; 7.2. в случае расторжения настоящего договора - не позднее даты расторжения договора. Возврат страховых полисов Страховщику оформляется актом приема-передачи. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования. II. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов 9. Единый социальный налог (взнос) в части зачисляемой на обязательное медицинское страхование определяется для разных категорий Страхователей по ставкам, установленным законодательством Российской Федерации. 10. Уплата единого социального налога в частях зачисляемых в Федеральный и Территориальный фонд ОМС осуществляется в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации. III. Срок действия договора обязательного медицинского страхования и основания его прекращения 11. Договор страхования заключается на срок ________ и вступает в силу с момента его подписания. 12. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора не менее, чем за 30 дней до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок. 13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях: - истечения срока действия; - ликвидации Страхователя; - ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации; - расторжения договора финансирования обязательного медицинского страхования между Страховщиком и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 14. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее, чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если договором не предусмотрено иное. 15. При утрате Страхователем или Страховщиком в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации, права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам. IV. Ответственность сторон 16. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов Страхователь несет ответственность в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации. 17. В случае отказа страховщика в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании Страховщик уплачивает страхователю штраф в размере 100% процентов страхового взноса, выплаченного за застрахованного в течение последних 12-ти месяцев. 18. В случае нарушения сроков выдачи или продления полисов застрахованным лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере 1/30 месячного страхового взноса этих лиц за каждый день просрочки. 19. В случае задержки возврата полисов уволенных граждан Страхователь уплачивает Страховщику штраф в размере 1/30 месячного среднедушевого норматива финансирования ОМС в КБР, утвержденного в установленном порядке, за каждый день просрочки. V. Дополнительные условия 20. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается: одновременно с прекращением действия договора; с даты увольнения застрахованного лица с места работы либо в случае его смерти; по истечении срока действия, указанного на полисе. При утрате полиса Страховщик выдает дубликат за дополнительную плату. 21. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 22. Страхователь назначает из числа своих работников представителя для координации взаимоотношений по обязательному страхованию, о чем сообщается Страховщику и застрахованным лицам. 23. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: - один экземпляр находится у Страхователя, - другой экземпляр находится у Страховщика. 24. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации и Кабардино-Балкарской Республики. VI. Юридические адреса сторон СТРАХОВЩИК:___________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ СТРАХОВАТЕЛЬ:_________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Приложение к договору обязательного медицинского страхования работающих граждан: 1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Кабардино-Балкарской Республики. 2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором. 3. Сведения о гражданах, подлежащих обязательному медицинскому страхованию по данному договору. СТРАХОВЩИК: СТРАХОВАТЕЛЬ: М.П. ___________ М.П. ___________ "___" __________ 200_ г. "___" __________ 200_ г. *** Приложение 2 к Правилам обязательного медицинского страхования в КБР ДОГОВОР обязательного медицинского страхования неработающих граждан г. ____________ "___" ________ 200_ г. _____________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации) действующая на основании лицензии N _____ от ________________ 200_ г. в лице_______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании устава, именуемая в Дальнейшем СТРАХОВЩИК, с одной стороны, и _____________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти) в лице_______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании ___________________________________________, (приказа, положения, устава) именуемого в дальнейшем СТРАХОВАТЕЛЬ, с другой стороны, заключили договор о нижеследующем: I. Предмет договора обязательного медицинского страхования и обязанности сторон 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов определенного образца. Страховой полис является документом строгой отчетности, гарантирующим получение медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Кабардино-Балкарской Республики. Указанная Программа и согласованный Сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 3. Страхователь принимает на себя обязательство по осуществлению платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного Медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1 и инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование неработающих граждан, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительством Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018. 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет ____________человек. 5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества года рождения пола, постоянного места жительства представляются Страхователем Страховщику в момент заключения договора и являются неотъемлемой частью настоящего договора. Страхователь ежемесячно представляет Страховщику сведения об изменениях в списках застрахованных. Лица включенные в списки застрахованных в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента представления Страхователем соответствующих данных о них Страховщику. 6. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на каждое лицо указанное в представленных Страхователем списках, в течение 3 дней со дня заключения договора либо со дня представления списков граждан, вновь подлежащих страхованию. Выдача полисов представителю страхователя производится по доверенности и оформляется актом приема-передачи. 7. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами в соответствии с условиями настоящего договора. II. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов 8. Размер платежа за каждого застрахованного составляет _________ рублей в месяц. 9. Платежи уплачиваются ежемесячно перечислением (платежным поручением) на________________________________________________________ (балансовый счет и другие реквизиты территориального фонда) 10. Страховщик ежеквартально не позднее 5 числа месяца, следующего за кварталом, представляет отчет о суммах платежей. III. Срок действия договора страхования 11. Договор страхования заключается на срок ________ и вступает в силу с момента его подписания. 12. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора не менее, чем за _______ до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок. 13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях: - истечения срока действия, - ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации; - расторжения договора финансирования обязательного медицинского страхования между Страховщиком и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования. - принятия судом решения о признании договора недействительным; 14. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее, чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если договором не предусмотрено иное. 16. При реорганизации Страховщика в период действия договора обязательного медицинского страхования его права и обязанности по настоящему договору переходят к правопреемнику. IV. Ответственность сторон 17. За несвоевременное или неполное перечисление платежей на обязательное медицинское страхование Страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование неработающих граждан. 18. В случае отказа Страховщика в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере 100% страхового взноса, выплаченного за застрахованного в течение последних 12-ти месяцев. 19. В случае нарушения сроков выдачи или продления полисов застрахованным лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере 1/30 месячного страхового взноса этих лиц за каждый день просрочки. V. Дополнительные условия 20. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается: одновременно с прекращением действия договора, в случае смерти застрахованного лица, в случае поступления застрахованного лица на работу, в случае изменения застрахованным лицом места своего жительства. 21. В случае смерти застрахованного лица, поступления на работу, изменения места жительства Страхователь сообщает об этих изменениях Страховщику в согласованные между ними сроки или представляет полисы, действие которых прекратилось. При утрате полиса Страховщик выдает его дубликат за дополнительную плату. 22. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения, предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 23. Страхователь назначает своего представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения, о чем сообщается Страховщику и застрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 24. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страхователя, другой экземпляр находится у Страховщика. 25. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации и Кабардино-Балкарской Республики. VI. Юридические адреса сторон СТРАХОВЩИК: __________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ СТРАХОВАТЕЛЬ: ________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Приложение к договору обязательного медицинского страхования неработающих граждан: 1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Кабардино-Балкарской Республики. 2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором. 3. Сведения о гражданах, подлежащих обязательному медицинскому страхованию поданному договору. СТРАХОВЩИК: СТРАХОВАТЕЛЬ: М.П. ___________ М.П. ___________ "___" __________ 200_ г. "___" __________ 200_ г. *** Приложение 3 к Правилам обязательного медицинского страхования в КБР Договор о финансировании обязательного медицинского страхования г. Нальчик "__" ________ 200_ г. Кабардино-Балкарский территориальный фонд обязательного медицинского страхования в лице ______________________________________ ______________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) _____________________________________________________________________, действующего на основании Положения о Кабардино-Балкарском территориальном фонде обязательного медицинского страхования, именуемый в дальнейшем ФОНД, и _______________________________________ _____________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской, организации) действующей на основании лицензии N _______ от ______________________, выданной ____________________________________________________________, (кем выдана лицензия, дата выдачи) в лице ______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании устава, именуемый в дальнейшем Страховщик, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования в Кабардино-Балкарской Республике, утвержденными Правительством КБР (далее - Правилами), заключили договор о нижеследующем; I. Предмет договора и обязанности сторон 1.Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан. Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора. 2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан финансировать Страховщика по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам путем перечисления денежных средств на расчетный счет Страховщика либо оплаты медицинской помощи по обязательствам Страховщика в соответствии с действующим Порядком оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Финансирование ОМС Фондом производится на застрахованных, от страхователей которых получены страховые взносы в следующие сроки: за счет аккумулированных страховых взносов на ОМС работающих граждан - не позднее 28 числа каждого месяца; за счет страховых взносов на ОМС неработающих граждан - в течение 2 банковских дней со дня зачисления этих средств на основной счет Фонда. 3. Фонд _______________________ пересматривает (ежеквартально или ежемесячно) дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение 3 дней после утверждения доводит их до сведения Страховщика. 4. Фонд обязуется на основании утвержденных нормативов и представленных сведений о числе застрахованных перечислять Страховщику денежные средства на ведение дел до 25 числа каждого месяца в размере, установленном правлением Фонда. 5. Фонд предоставляет Страховщику прейскуранты на медицинские услуги (и дополнения или изменения к ним), входящие в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 5 дней после их утверждения. 6. Фонд предоставляет Страховщику согласованную информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхований, по территории, где действует Страховщик, в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал. 7. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе (но не выше себестоимости) всю необходимую для осуществления обязательного медицинского страхования документацию, имеющуюся в Фонде, в нужном количестве экземпляров в течение 10 дней с момента официального обращения. 8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан и финансово-хозяйственную деятельность с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного медицинского страхования в Кабардино-Балкарской Республике и утвержденных в установленном порядке нормативных документов. 9. Оплата медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам за пределами территории страхования, осуществляется Фондом в порядке, установленном Федеральным фондом ОМС, с последующим возмещением их стоимости Страховщиком при финансировании расходов сверх статей 1 и 2. 10. Стоимость медицинских услуг, оплаченных Фондом по обязательствам Страховщика, засчитывается в финансирование Страховщика по дифференцированным подушевым нормативам и учитывается Страховщиком во взаиморасчетах с медицинскими учреждениями, при расчетах отчислений в резервы (в т.ч. на ведение дел) и формировании финансовых результатов. 11. Страховщик осуществляет контроль объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным в соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе ОМС КБР, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора. Плановые проверки проводятся не реже 2-х раз в год. 12. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств на основании утвержденных правлением Фонда единых нормативов: средства на оплату медицинской помощи; средства на ведение дела; фонд оплаты труда в размере до 50% средств на ведение дела; запасной резерв (при достижении полной оплаты реестров медицинских учреждений; резерв финансирования предупредительных мероприятий (при достижении полной оплаты реестров медицинских учреждений). 13. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного договора. Плановые проверки проводятся ежеквартально. 14.Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных контингентах, использовании средств обязательного медицинского страхования по утвержденным в установленном порядке отчетным формам в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом. Страховщик обязуется ежемесячно представлять Фонду сведения о состоянии взаиморасчетов с медучреждениями по установленным Кабардино-Балкарским территориальным фондом ОМС формам не позднее 20 числа. Страховщик ведет учет движения средств обязательного медицинского страхования отдельно от операций по добровольному медицинскому страхованию. 15. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах со Страхователями, действие которых прекращено в трехдневный срок со дня расторжения договора. 16. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать их устранение. 17. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не определяется. 18. По окончании срока действия настоящего договора или при его досрочном расторжении Страховщик по согласованию с Фондом, медицинскими учреждениями и Страхователями осуществляет переуступку действующих договоров с медицинскими учреждениями и Страхователями, а также страховых медицинских полисов и баз данных застрахованных другому Страховщику. 19. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится не позднее 30 дней после его окончания. II. Ответственность сторон 20. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств по пунктам 2 и 4 настоящего договора Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 0,1% от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств. 21. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего договора (пункты 5, 6, 7), Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 1(одной) минимальной зарплаты за каждый день просрочки по каждому документу. 22. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению Страховщик возмещает Фонду субвенцию и уплачивает штраф в размере 100% субвенции. 23. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных в соответствии с пунктом 12, кроме превышения за счет собственных средств, штраф в размере 100% объема перерасходованных средств. 24. За несвоевременное предоставление Фонду информации, предусмотренной условиями настоящего договора (пункт 14), Страховщик уплачивает Фонду пеню в размере 1 {одной) минимальной зарплаты текущего месяца за каждый день просрочки соответствующего документа 25. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств (средств на ведение дела, оплату труда и своего дохода, сформированного в соответствии с Положением о страховой медицинской организации). III. Срок действия договора и порядок его прекращения 26. Срок действия договора с ___________ 200_ г. по 31.12.200_ г. 27. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни одна из Сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем за 30 дней до конца срока. 28. Настоящий договор прекращается в случаях: истечения срока действия договора; ликвидации одной из Сторон; принятия судом решения о признании договора недействительным. 29. Договор может быть прекращен досрочно: по соглашению Сторон, совершенному в письменной форме; по инициативе Фонда, в случае нарушения Страховщиком условий настоящего договора; по инициативе Страховщика, в случае нарушения Фондом условий настоящего договора; 30. При досрочном прекращении договора Сторона, выступающая инициатором, извещает об этом противоположную Сторону за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде. IV. Прочие условия 31. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, в случае выявления нарушений расходования средств обязательного медицинского страхования Страховщиком Фонд имеет право приостановить финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдающие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении действия последней. 32. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации и Кабардино-Балкарской Республики, в Высшем арбитражном суде или третейском суде. 33. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика. V. Юридические адреса сторон СТРАХОВЩИК:___________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ФОНД:_________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Приложение к договору о финансировании ОМС: Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе ОМС КБР. СТРАХОВЩИК: ФОНД: М.П. ___________ М.П. ___________ "___" __________ 200_ г. "___" __________ 200_ г. *** Приложение 4 к Правилам обязательного медицинского страхования в КБР ДОГОВОР на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию г. ____________ "___" _________ 200_ г. ______________________________________________, именуемый в дальнейшем ( наименование) Страховщик, действующий на основании _________________________________ в лице _______________________________________________________________ ____________________________________________, и медицинское учреждение в дальнейшем именуемое Учреждение, действующее на основании лицензии N ________ от "___"___________, выданной _________________________________ в лице главного врача ____________________________, действующего на основании ______________________, заключили настоящий договор о нижеследующем: 1. Предмет договора 1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство оказывать медицинскую помощь застрахованным гражданам в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики и разрешенными ему видами деятельности. 2. Объем и качество медицинской помощи 2.1. Учреждение оказывает медицинскую помощь застрахованным гражданам в соответствии с требованиями, установленными для данного Учреждения медицинскими стандартами диагностики и лечения. 2.2. Учреждение оказывает медицинские услуги, виды и объемы которых предусмотрены Территориальной программой обязательного медицинского страхования. 2.3. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинских услуг, оказываемых в рамках настоящего договора. 2.4. При невозможности оказания медицинской помощи согласованного вида и объема Учреждение обязано обеспечить застрахованного гражданина этой помощью в другом медицинском учреждении или привлечь соответствующего специалиста. О невозможности оказания медицинской помощи установленного вида и объема Учреждение своевременно извещает Страховщика. 2.5. Учреждение ставит в известность Страховщика об обстоятельствах, которые могут привести к сокращению вида и объема и изменению срока оказываемой медицинской помощи. 2.6. После расторжения договора обязательного медицинского страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает об этом Учреждение. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия договора. 2.7. Учреждение обязано предоставлять страховщику информацию по утвержденным в установленном порядке формам отчетности. 2.8. Численность застрахованных составляет ______человек. Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указанную численность не более, чем на ______________ процентов. 2.9. Страховщик обязан предоставлять необходимые сведения о застрахованных. 2.10. О всех изменениях численности застрахованных Страховщик немедленно извещает Учреждение. 3. Стоимость работ и порядок расчетов 3.1. Страховщик оплачивает медицинскую помощь, оказываемую Учреждением застрахованным гражданам по тарифам, согласованным в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования населения Кабардино-Балкарской Республики, и в соответствии с Положением порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. 3.2. Расчеты осуществляются ежемесячно путем оплаты Страховщиком счетов - расчетов Учреждения. 3.3. В срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным месяцем, Учреждение представляет Страховщику счета на оплату оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг с приложением реестра этих услуг по установленной форме. Учреждение представляет Страховщику все необходимые для производства расчетов документы. 3.4. Страховщик в течение 5 банковских дней с 15 числа каждого месяца перечисляет Учреждению расчетную сумму средств за оказанные медицинские услуги. Допускается оплата медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам, Территориальным фондом ОМС в счет финансирования Страховщика по среднедушевому нормативу с последующим уведомлением последнего в установленном порядке. Суммы такой оплаты учитываются во взаиморасчетах Страховщика с Учреждением и при формировании финансовых результатов Сторон. 4. Контроль 4.1. Страховщик контролирует соответствие оказанной Учреждением медицинской помощи застрахованным, требования нормативных документов, определяющих качество медицинской помощи. 4.2. Медико-экономическую экспертизу реестров осуществляют штатные эксперты Страховщика. Проверка осуществляется ежемесячно по представлению счетов-реестров в филиал, СМК и оформляются актом экспертной оценки. Страховщик вправе производить частичную или полную неоплату медицинских услуг путем уменьшения на соответствующую сумму платежа медицинскому учреждению в счет финансирования его деятельности по обязательному медицинскому страхованию с оформлением уведомления об изменении финансирования, в котором указываются основания и суммы уменьшения оплаты медицинских услуг. 4.3. Контроль качества медицинских услуг осуществляется путем проверок, проводимых представителем Страховщика не реже ____________, в соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи населению в системе обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики. Результаты проверки оформляются двухсторонним актом экспертизы. 4.4. Контрольно-ревизионная служба Страховщика осуществляет проверки использования финансовых и материальных средств, полученных Учреждением от Страховщика, не реже 2 раз в год. 4.5. В случае выявления нецелевого использования средств ОМС, неисполнения предписаний об устранении нарушений, выявленных контрольно-ревизионной службой, Страховщик имеет право: а) удержать выявленную сумму нецелевого использования средств из очередных платежей на финансирование Территориальной программы полностью, если сумма незначительна, или частями, если сумма превышает 1/3 месячного объема оплаченных медуслуг, до полного их восстановления. б) приостановить финансирование Учреждения до устранения выявленных нарушений и восстановить его в судебном порядке или расторгнуть договор в одностороннем порядке. 4.6. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением данного договора. 5. Ответственность сторон 5.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим договором, Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере 0,1 % просроченной суммы за каждый день просрочки Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа. 5.2. Учреждение за неисполнение условий настоящего договора несет ответственность в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхований в КБР и Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики. 5.3. В случае предоставления Учреждением населению медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы, Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере, предусмотренном в Положении о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. 5.4. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника, в соответствии с действующим законодательством. Возмещение ущерба состоит в выплате потерпевшему денежной суммы расходов, которые он произвел или должен будет произвести для восстановления нарушенного здоровья в связи с оказанием ему некачественной медицинской и лекарственной помощи, а также возмещение морального ущерба. Размер возмещения зависит от величины понесенных на лечение расходов, длительности нетрудоспособности застрахованного, результата (выздоровление, хронизация заболевания или травмы, инвалидность, смерть застрахованного), а для работающего также - степень утраты трудоспособности и размера утраченного заработка. 6. Уведомление и сообщение 6.1.Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме. 6.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех изменениях своих адресов и реквизитов. 7. Изменение и прекращение договора 7.1. Условия настоящего договора могут быть изменены по письменному соглашению Сторон. 7.2. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно. 7.3. Досрочное прекращение договора возможно при неисполнении одной из сторон своих обязательств или по соглашению Сторон. О намерении досрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее, чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора 7.4. По истечении установленного Правилами обязательного медицинского страхования срока оплаты медицинских услуг Страховщиком Учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке. При расторжении настоящего договора Учреждение обязано письменно уведомить об этом Страховщика. 8. Срок действия договора 8.1. Настоящий договор вступает в силу с момента подписания его Сторонами и действует до ______________ года. 8.2. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из Сторон не заявит о его прекращения за 30 дней до его окончания. 9. Прочие условия 9.1. Руководитель учреждения обязан доводить до сведения заведующих структурными подразделениями данные: о суммах, поступивших от Страховщика, за оказанные ими медицинские услуги (ежемесячно, в письменном виде); о размерах штрафных санкций и причинах их наложения экспертами Страховщика по каждому структурному подразделению. 9.2. Учреждение обязано: приобретать медикаменты согласно Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденных Министерством здравоохранения КБР и в соответствии с поступающими от отделений требованиями; обеспечивать внутриведомственный контроль за рациональным использованием поступивших в отделение материальных средств и медикаментов; обеспечить гарантированный объем медицинских услуг каждому застрахованному больному с учетом утвержденных для Учреждения видов лечебно-диагностических стандартов в рамках Территориальной программы ОМС; проводить внутриведомственный контроль качества медицинской помощи в соответствии с действующим Положением. обеспечивать конфиденциальность информации о факте обращения пациентов за медицинской помощью, о состоянии их здоровья, диагнозе и иных сведений. 9.3. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, Стороны руководствуются законодательством Российской Федерации, Кабардино-Балкарской Республики. 9.4. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один экземпляр находится у Страховщика, другой - у Учреждения. 10. Юридические адреса сторон 10.1. СТРАХОВЩИК:________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 10.2. УЧРЕЖДЕНИЕ:________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ К настоящему договору прилагаются: 1. Перечень медицинских услуг по Территориальной программе ОМС, оказываемых учреждением в соответствии с лицензией. 2. Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи населению в системе ОМС КБР. 3. Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. 4. Стандарты медицинской помощи. 5. Лицензионные свидетельства. СТРАХОВЩИК: УЧРЕЖДЕНИЕ: М.П. ___________ М.П. ___________ "___" __________ 200_ г. "___" __________ 200_ г. *** Приложение 2 к постановлению Правительства КБР от 14 декабря 2002 г. N 518-ПП Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования населения КБР Настоящий Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования населения Кабардино-Балкарской республики (далее - Временный порядок) разработан в соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.1991 г. N 499-1 "О медицинском страховании граждан в РФ", Бюджетным кодексом РФ, Налоговым кодексом РФ, постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 г. N 857 "0б утверждении Устава Федерального фонда ОМС", постановлением Правительства РФ от 29.03.1994 г. N 251 "Об утверждении правил лицензирования деятельности страховых медицинских организаций осуществляющих обязательное медицинское страхование", Положением о территориальном фонде ОМС Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного Федеральным фондом ОМС 05.04.2001 г. N 1518/21-1 по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации Министерством финансов Российской Федерации и зарегистрированного в Министерстве юстиции Российской Федерации от 20.06. 2001 г. N 2756, и устанавливает общие принципы финансового взаимодействия органов исполнительной власти, территориальных органов Министерства РФ по налогам и сборам, территориальных органов федерального казначейства, Министерства финансов федерального и территориального фондов обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), субъектов ОМС (страхователь, страховая медицинская организация, медицинские учреждения) в системе ОМС граждан. 1. Финансовые средства Кабардино-Балкарского территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) образуются за счет: части единого социального налога по ставкам, установленным законодательством Российской Федерации; страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемых органами исполнительной власти, местного самоуправления с учетом территориальной программы ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение; иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Уплата единого социального налога в частях, зачисляемых в Фонд, осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 05.08.2000 г. N 117-ФЗ (в ред. Федерального закона от 29.12.2000 г. N 166-ФЗ) " Налоговый кодекс Российской Федерации. Часть вторая". Порядок уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения в Фонд предусмотрен Положением о порядке уплаты страховых взносов в территориальные фонды ОМС, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 г. N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год ". 2. Порядок зачисления сумм единого социального налога в территориальные фонды ОМС определен приказом Министерства финансов РФ от 15 января 2001 года N 3н "Об утверждении Правил зачисления взносов, уплачиваемых в составе единого социального налога, на счета органов федерального казначейства и перечисление этих средств в бюджеты государственных социальных внебюджетных фондов". 3. Расходование средств осуществляется в соответствии с Законом Кабардино-Балкарской Республики "Об исполнении бюджета Кабардино-Балкарского территориального фонда ОМС" на соответствующий год. 4. В соответствии с действующим законодательством органы исполнительной власти КБР перечисляют средства на ОМС неработающего населения в объемах, гарантирующих предоставление медицинских услуг указанной категории граждан в рамках Территориальной программы, являющейся составной частью Программы государственных гарантий обеспечения граждан КБР бесплатной медицинской помощью, утвержденной в установленном порядке. В случае недостаточности средств на формирование бюджета Фонда на предстоящий финансовый год предусматривается целевая дотация из бюджета вышестоящего органа исполнительной власти согласно Порядку дотирования местных бюджетов на ОМС неработающего населения а также граждан, работающих в бюджетных учреждениях, организациях и на временно не рентабельных государственных предприятиях, утвержденному постановлением Правительства РФ от 23.01.1992 г. N 41 "О мерах по выполнению Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ". 5. В состав расходной части бюджета Фонда включаются финансирование Территориальной программы, а также финансирование иных мероприятий, предусмотренных нормативно-правовыми актами РФ, КБР по обязательному медицинскому страхованию. При этом расходы на финансирование Территориальной программы включают расходы на ведение дела страховой медицинской организацией (далее - СМО), выполнение управленческих функций территориальными фондами (филиалами), а также на формирование нормированного страхового запаса. Формирование и расходование нормированного страхового запаса осуществляется в соответствии с Положением о порядке формирования и расходования нормированного страхового запаса (приложение 1 к Временному порядку). Отчет об исполнении бюджета Фонда после одобрения Правительством КБР представляется на рассмотрение и утверждение Парламенту КБР в форме закона об исполнении бюджета Фонда за соответствующий год. 6. Фонд осуществляет финансирование медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой (с учетом муниципального заказа), по дифференцированным подушевым нормативам, рассчитываемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 2 к Временному порядку). 7. Из поступивших на основные счета Фонда средств части единого социального налога, страховых взносов на ОМС неработающего населения, а также иных поступлений, предусмотренных законодательством РФ, территориальный фонд осуществляет: финансирование страховщиков с учетом дифференцированных подушевых нормативов в части расходов на ведение дел и на оплату труда медицинских учреждений (ст. 1 и ст. 2); отчисления на текущее содержание исполнительной дирекции и филиалов фонда, на выполнение функции страховщика и прочие расходы, предусмотренные утвержденным бюджетом Фонда на соответствующий год без учета остатка финансовых средств на начало года; оплату медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахованным в КБР, с учетом экспертно-претензионной работы; финансирование централизованных закупок для медицинских учреждений системы ОМС в счет оплаты медицинских услуг застрахованным в соответствии с заключенными договорами поставки, для обеспечения части первоочередной и постоянной потребности медучреждений в жизненно необходимых и важнейших лекарственных средствах и изделиях медицинского назначения, в том числе по постановлениям и распоряжениям Президента и Правительства КБР, на основании заявок медучреждений с учетом финансовых возможностей Фонда и его задолженности перед каждым из медучреждений; финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках республиканских целевых программ, утвержденных в установленном порядке, для медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС, в том числе для обеспечения медицинских учреждений медикаментами, изделиями медицинского назначения, медоборудованием; формирование нормированного страхового запаса, предназначенного для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС на территории КБР, согласно Закону о бюджете Кабардино-Балкарского территориального фонда ОМС на соответствующий год; выделение дополнительных средств отдельным медучреждениям в счет оплаты медуслуг либо их авансирование в соответствии с договорами ОМС с учетом особых обстоятельств по обоснованным письменным ходатайствам. К особым обстоятельствам относятся: необходимость в непредвиденных расходах, связанных с вспышкой заболеваемости, несчастными случаями, стихийными бедствиями; дополнительные расходы для обслуживания беженцев, переселенцев; оказание материальной помощи на лечение представителям Кабардино-Балкарского республиканского совета ветеранов войны (пенсионеров), труда, Вооруженных сил и правоохранительных органов, детским санаториям, входящим в систему Министерства здравоохранения КБР, в размере не более 10,0 тыс. руб. единовременно, а также разовой материальной помощи гражданам по прямому указанию Президента КБР или лица, его временно замещающего. 8. Финансирование медицинских учреждений за оказанные медицинские услуги по Территориальной программе производится не реже одного раза в месяц. Распределение финансовых средств и выравнивание условий финансирования осуществляется комиссией по распределению средств, созданной приказом исполнительного директора Фонда. Распределение аккумулированных средств ОМС производится в 4 этапа с целью побуждения страхователей к своевременной уплате страховых взносов при одновременном выравнивании оплаты реестров на уровне каждого филиала: а) сумма, подлежащая распределению, разделяется между страховщиками по дифференцированным подушевым нормативам; б) сумма, выделенная каждому страховщику, распределяется между медучреждениями пропорционально сумме задолженности данного страховщика за текущий год; в) из выделенных средств медучреждению удерживается сумма финансовых санкций за нецелевое использование средств ОМС по результатам ревизий; г) принимаются решения в выделении дополнительных средств по обоснованным письменным ходатайствам. Результаты работы комиссии по распределению средств оформляются Протоколом с приложением поручений, на основании которых бухгалтерия исполнительной дирекции производит перечисление денежных средств страховщикам, медучреждениям в срок не более 2-х банковских дней Выписки из Протокола направляются страховщикам не позднее 2-х рабочих дней с даты подписания Протокола. Страховщики перечисляют денежные средства медучреждениям в соответствии с выписками из Протокола в срок не более 2-х банковских дней с даты получения средств от исполнительной дирекции Фонда. 9. Страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение обязательного медицинского страхования, используют поступившие от территориальных фондов средства обязательного медицинского страхования на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по ОМС по нормативам, устанавливаемым Фондом. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным СМО образует из полученных от территориального фонда средств, в порядке и на условиях, установленных Фондом, резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС. СМО обязана вести в установленном порядке индивидуальный учет застрахованных по ОМС и страхователей, представляя информацию в Фонд. 10. Медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи в рамках Территориальной программы, используют средства, поступившие в порядке оплаты медицинской помощи по статьям расходов, предусмотренным Тарифным соглашением по ОМС на территории КБР. Средства, выделенные Фондом на отдельные мероприятия по здравоохранению, используются медицинскими учреждениями, функционирующими в системе ОМС, в рамках утвержденных целевых программ по здравоохранению. 11. Состав тарифа на медицинские услуги, предоставляемые по Территориальной программе, определяются в соответствии с действующими нормативными документами решением согласительной комиссии, в которую на паритетных началах входят заинтересованные стороны, а именно представители Министерства финансов КБР, Министерства здравоохранения КБР, Кабардино-Балкарского территориального фонда ОМС, СМО, Министерства экономического развития и торговли КБР, представителя рескома профсоюза медицинских работников. 12. При возникновении страхового случая с застрахованным по ОМС за пределами территории страхования медицинские услуги, оказанные в объеме базовой программы, оплачиваются территориальными фондами ОМС по месту оказания медицинской помощи. Межтерриториальные взаиморасчеты производятся в порядке, установленным Федеральным фондом ОМС. 13. Расходы Фонда на оплату медицинских услуг по Территориальной программе засчитываются по письменному уведомлению Территориального фонда ОМС в финансирование страховщиков по дифференцированным подушевым нормативам и учитываются последними во взаиморасчетах с медицинскими учреждениями, а также при расчетах отчислений в резервы и формировании финансовых результатов. 14. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование, путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок. В случае выявления нарушений в расходовании средств ОМС Фонд издает указания, обязательные для исполнения медицинскими учреждениями и страховщиками. В случае неисполнения указаний Фонда по устранению выявленных нарушений Фонд имеет право приостановить финансирование страховщика и обратиться с ходатайством в органы, выдающие лицензию на ОМС, о временном приостановлении действия последней. 15. Бухгалтерский учет и отчетность в учреждениях здравоохранения, функционирующих в системе ОМС, осуществляется в соответствии с Инструкцией по бухгалтерскому учету в бюджетных учреждениях, утвержденной приказом Министерства финансов РФ от 30.12.1999 г. N 107н. Медицинские учреждения представляют также отчетность Фонду, его филиалам и СМО по формам отчетности, устанавливаемым Федеральным фондом ОМС, Министерством здравоохранения РФ по согласованию с Министерством финансов РФ. 16. Бухгалтерский учет в страховых медицинских организациях по операциям обязательного медицинского страхования ведется применительно к Плану счетов бухгалтерского учета финансово-хозяйственной деятельности предприятий и Инструкции по его применению, утвержденных приказом Министерства финансов Российской Федерации от 31.10.2000 г. N 94н. 17. Бухгалтерский учет и отчетность в Фонде ведется в установленном порядке Бухгалтерская отчетность за соответствующий финансовый год подлежит обязательной аудиторской проверке согласно постановлению Правительства РФ от 07.12.1994 г. N 1355 "Об основных критериях (системе показателей ) деятельности экономических субъектов, по которым их бухгалтерская (финансовая) отчетность подлежит обязательной ежегодной аудиторской проверке." В соответствии с разделом 7 Положения о территориальном фонде ОМС, утвержденного постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.1993 г. N 4543-1, Правление Фонда не реже одного раза в год назначает аудиторскую проверку деятельности территориального фонда, осуществляемую специализированной организацией имеющей лицензию. Отчет о результатах проведенной проверки представляется органам законодательной и исполнительной власти КБР. 18. Изменения и дополнения в настоящий Временный порядок вносятся Фондом по согласованию с Министерством здравоохранения КБР и Министерством финансов КБР. *** Приложение 2 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС населения КБР Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования Методика расчета помесячного среднедушевого норматива финансирования Территориальной программы разработана в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС КБР и методическими указаниями Федерального фонда ОМС. Из полученных за месяц части единого социального налога, страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан и остатков средств на текущем счете на начало года: 1. Кабардино-Балкарский территориальный фонд ОМС формирует нормированный страховой запас финансовых средств в размере не более 50% месячного объема финансирования Территориальной программы. 2. Размер средств, необходимых для пополнения нормированного страхового запаса, рассчитывается по формуле: Рп = Рнсз - Рфсз, где Рп - размер пополнения; Рнсз - плановый размер нормированного страхового запаса; Рфсз - фактический размер нормированного страхового запаса. 3. Среднемесячный размер средств, направляемых на осуществление текущей деятельности территориального фонда ОМС и его филиалов (Рдф), учитывается в смете расходов фонда и утверждается исполнительным директором Кабардино-Балкарского территориального фонда ОМС. 4. Среднедушевой норматив финансирования (Нср) Территориальной программы рассчитывается по формуле: Рср = _Рвп - Рп - Рдф ., где Чн Рвп - среднемесячный размер поступлений части единого социального налога и страховых взносов на ОМС неработающего населения; Чн - численность застрахованного населения КБР. 5. При возможности увеличения тарифов на медицинские услуги Кабардино-Балкарский территориальный фонд ОМС вносит предложение об установлении коэффициента индексации тарифов на медицинские услуги (Кин) и согласовывает его с Министерством финансов КБР, Министерством здравоохранения КБР, ассоциацией страховщиков КБР и рескомом профсоюза медработников КБР. 6. После согласования тарифов на медицинские услуги КБТФ ОМС утверждает Среднедушевой норматив финансирования на следующий месяц (Нсу). Нсу = Нср х К, где К - коэффициент индексации. 7. Дифференцированные среднедушевые нормативы для филиалов КБТФ ОМС определяется по формуле: Нфд = Кпз х Нсу, где Кпз - коэффициент предыдущих затрат. Кпз определяется в относительных единицах на основе анализа финансовых отчетов об исполнении бюджетов здравоохранения по закрепленным районам и городам за последние три месяца с учетом использования их жителями ресурсов медицинских учреждений КБР. 8. Дифференцированные среднедушевые нормативы для СМО (Нсд), по которым финансируют СМО с использованием коэффициента половозрастных затрат (Кпв) определяется: Нсд = Кпв х Нфд Кпв определяется для контингента, застрахованного данным СМО, с использованием относительных коэффициентов половозрастных затрат для каждой половозрастной группы и численности застрахованных в этой группе: Кпв = _Кпв1 х Чз1 + Кпв2 х Чз2 + ... Кпвi х Чзi ., где Чзо Кпв1 - коэффициенты половозрастных затрат, характеризующие в относительных величинах ожидаемые затраты на оказание медицинской помощи в рамках Территориальной программы в данной половозрастной группе; Чз1 - численность граждан, застрахованных СМО в соответствующих половозрастных группах; Чзо - общая численность граждан, застрахованных данным СМО. *** Приложение 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС населения КБР Положение о порядке формирования и расходования нормированного страхового запаса 1. Настоящее положение разработано в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС, утвержденным директором Федерального фонда ОМС 5 апреля 2001 года N 1518/21-1 по согласованию с Министерством здравоохранения РФ и Министерством финансов РФ, зарегистрированным в Министерстве юстиции РФ 20 июня 2001 года N 2756 и Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС КБР утвержденным Правительством КБР. 2. Нормированный страховой запас (далее - НСЗ) предназначен для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования, выравнивания условий финансирования ОМС на территории КБР. 3. Размер нормированного страхового запаса планируется в бюджете КБТФ ОМС и ежегодно утверждается Законом Кабардино-Балкарской Республики " О бюджете Кабардино-Балкарского территориального фонда ОМС". Нормированный страховой запас формируется в размере не более 50% месячного объема финансирования Территориальной программы в месяце, предшествующем расчетному, после обеспечения текущего финансирования за счет: части остатков финансовых средств на текущем счете на конец отчетного периода; части единого социального налога по ставкам, установленным законодательством Российской Федерации; части страховых взносов на ОМС неработающего населения, уплачиваемых органами исполнительной власти и местного самоуправления КБР с учетом Территориальной программы в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение; иных поступлений, предусмотренных законодательством РФ 4. Средства НСЗ направляются на возмещение недостатка средств на финансирование Территориальной программы обязательного медицинского страхования. 5. Контроль и учет использования НСЗ осуществляется в соответствии с Инструкцией по бухгалтерскому учету в бюджетных учреждениях, утвержденной приказом Министерства финансов РФ от 30.12.1999 г. N 107-н и Методическими указаниями по ведению бухгалтерского учета в фондах обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом ФОМС от 30.10.2000 г. N 84 и согласованными с Министерством финансов РФ от 27.10.2000 г. N 3-11-08. Аналитический учет ведется на субсчете 274т "Целевые средства, полученные учреждением от государственных внебюджетных фондов". -------------------- Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Декабрь
|
