Постановление Правительства Республики Ингушетия от 02.06.2008 № 134

                                                                       
                                                                      
                                                                      
                                                                      
                    Правительство Республики Ингушетия                

                              ПОСТАНОВЛЕНИЕ                           

                             02.06.2008 №134                          


       Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования   
     граждан в Республике Ингушетия и Положения о порядке оплаты      
  медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования  
              граждан на территории Республики Ингушетия              


      В  целях  приведения  нормативных  правовых   актов   Республики
Ингушетия в соответствие с нормативными правовыми актами, действующими
в  системе  обязательного  медицинского   страхования,   Правительство
Республики Ингушетия

      постановляет:

      1.  Утвердить  Правила  обязательного  медицинского  страхования
граждан в Республике Ингушетия (Приложение 1).
      2. Утвердить Положение о  порядке  оплаты  медицинских  услуг  в
системе  обязательного  медицинского страхования граждан на территории
Республики Ингушетия (Приложение 2).
      3. Признать утратившим силу пункт 1 Постановления  Правительства
Республики  Ингушетия  от  13 января 2005 г. №2«О внесении изменений в
Постановление Правительства Республики Ингушетия от 11  июня  2003  г.
№162»



       Председатель Правительства
       Республики Ингушетия                              Х. Дзейтов



                                                         Приложение №1
                                         к Постановлению Правительства
                                                  Республики Ингушетия
                                              от «20» июня 2008г. №134

                                  Правила                             
        обязательного медицинского страхования граждан в Республике   
                              Ингушетия                               

     1. Общие положения
      1.1. Настоящие правила  обязательного  медицинского  страхования
граждан   в   Республике  Ингушетия  (далее  -  Правила  ОМС  граждан)
разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28 июня 1991г.
№1499-1«О  медицинском  страховании граждан в Российской Федерации», в
соответствии с  Федеральным  законом  от  16  июля  1999г.  №165-ФЗ«Об
основах обязательного социального страхования», Федеральным законом от
17 июля 1999г. N178-ФЗ«О государственной социальной  помощи»,  Законом
Российской  Федерации  от  27  ноября  1992г.  №4015-1«Об  организации
страхового  дела  в  Российской   Федерации»,   другими   нормативными
правовыми  актами,  регулирующими  отношения  в  системе обязательного
медицинского страхования граждан.
      1.2. Настоящие Правила ОМС  граждан  регулируют  взаимоотношения
участников   системы   обязательного   медицинского   страхования   на
территории Республики Ингушетия.
      1.3. Гражданам Российской  Федерации  на  территории  Республики
Ингушетия  гарантируются  предоставление  медицинской  и лекарственной
помощи  и  ее  оплата   через   систему   обязательного   медицинского
страхования  в  объеме  и  на условиях, предусмотренных действующей на
территории    Республики    Ингушетия    Территориальной     программы
обязательного  медицинского  страхования Республики Ингушетия (далее -
Территориальная программа ОМС), являющейся составной частью  Программы
государственных  гарантий  оказания  гражданам  Российской  Федерации,
проживающим на территории Республики Ингушетия, бесплатной медицинской
помощи,  ежегодно  утверждаемой  Правительством  Республики  Ингушетия
(далее - Территориальная программа).
      В   рамках   Территориальной   программы   ОМС   предоставляется
дополнительная  бесплатная  медицинская помощь, включающая обеспечение
отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными  средствами  в
соответствии  с  Федеральным  законом  от  17  июля  1999г.  N178-ФЗ«О
государственной социальной помощи».
      Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и  объемов
медицинской   помощи,  финансируемых  за  счет  средств  обязательного
медицинского страхования, перечень медицинских учреждений,  работающих
в  системе  обязательного  медицинского страхования, условия и порядок
предоставления медицинской помощи в них.
      1.4.   Субъектами   обязательного    медицинского    страхования
выступают:  гражданин,  страхователь,  Республиканский фонд (в случае,
если Республиканский фонд выполняет  функцию  страховщика),  страховая
медицинская организация, медицинское учреждение.
      1.5. Реализацию государственной политики в области обязательного
медицинского    страхования   на   территории   Республики   Ингушетия
обеспечивает   Республиканский   фонд    обязательного    медицинского
страхования Республики Ингушетия.

     2.   Взаимоотношения   Республиканского    фонда    обязательного
медицинского страхования Республики Ингушетия со страхователями

      2.1. Республиканский фонд обязательного медицинского страхования
Республики  Ингушетия (далее - Республиканский фонд) осуществляет свою
деятельность в соответствии с законодательством  Российской  Федерации
и   Положением  о  Республиканском  фонде  обязательного  медицинского
страхования,  утвержденным  постановлением  Правительства   Республики
Ингушетия от 17 июня 1994г. №106.
      2.2. При обязательном медицинском страховании страхователями для
неработающих  граждан  являются  органы исполнительной власти субъекта
Российской Федерации и органы местного самоуправления.
      Взносы на  обязательное  медицинское  страхование  неработающего
населения  в Республиканский фонд уплачиваются органами исполнительной
власти  за   счет   средств,   предусматриваемых   на   эти   цели   в
соответствующих бюджетах.
      2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации,
физические   лица,   зарегистрированные   в   качестве  индивидуальных
предпринимателей,  частные  нотариусы,  адвокаты,   физические   лица,
заключившие  трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по
договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые  в
соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации  начисляются
налоги  в  части,  подлежащей   зачислению   в   фонды   обязательного
медицинского страхования.
      2.4. Республиканский фонд осуществляет регистрацию страхователей
по обязательному медицинскому страхованию.
      2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых
лекарственных   средств   и   в   отношении   работающих  граждан,  не
застрахованных   страховой   медицинской   организацией,   страхование
обеспечивает Республиканский фонд.

     3.  Взаимоотношения  страхователя  с  Республиканским  фондом  (в
случае,  если  Республиканский  фонд  выполняет функцию страховщика) и
страховой медицинской организации

      3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации «О
медицинском   страховании   граждан   в   Российской   Федерации»,   в
соответствии с  Федеральным  законом  от  16  июля  1999г.  №165-ФЗ«Об
основах обязательного социального страхования», Положением о страховых
медицинских  организациях,  осуществляющих  обязательное   медицинское
страхование,    утвержденным   постановлением   Совета   Министров   -
Правительства Российской  Федерации  от  11  октября  1993г.  №  1018,
обязательное медицинское страхование осуществляют Республиканский фонд
и  страховые  медицинские  организации,  являющиеся   самостоятельными
хозяйствующими  субъектами со всеми предусмотренными законодательством
Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для
осуществления    медицинского    страхования    уставным    капиталом,
предусмотренным Законом  Российской  Федерации  от  27  ноября  1992г.
№4015-1«Об  организации  страхового  дела  в  Российской  Федерации» и
осуществляющие  свою  деятельность   по   обязательному   медицинскому
страхованию    на    некоммерческой    основе    в    соответствии   с
законодательством Российской Федерации.
      Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность
на   основании   лицензии,   получаемой   в   порядке,   установленном
законодательством  Российской  Федерации,  регулирующим  отношения  по
обязательному медицинскому страхованию.
      3.2. Взаимоотношения  страхователя,  Республиканского  фонда  (в
случае,  если  Республиканский  фонд  выполняет функцию страховщика) и
страховой  медицинской  организации   при   обязательном   медицинском
страховании    осуществляются    на   основании   типового   договора,
утвержденного  постановлением   Совета   Министров   -   Правительства
Российской Федерации от 11 октября 1993г. № 1018«О мерах по выполнению
Закона Российской Федерации  «О  внесении  изменений  и  дополнений  в
Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР».
      3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации  «О
медицинском  страховании  граждан в Российской Федерации» отношения по
обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают  с
момента  заключения  гражданином  трудового  договора с работодателем,
зарегистрированным    в    установленном    порядке     в     качестве
налогоплательщика  в  территориальном  налоговом органе и уплачивающим
единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой  и
уплачиваемой в фонды обязательного медицинского
      3.4.   Максимальный   объем    обязательств    страховщика    по
индивидуальному   риску   (стоимость   медицинской  помощи,  оказанной
конкретному лицу  в  течении  срока  действия  договора  обязательного
медицинского  страхования  неработающих  граждан и периода страхования
работающих граждан) не определяется.

     4.   Взаимоотношения   Республиканского    фонда    обязательного
медицинского  страхования Республики Ингушетия и страховых медицинских
организаций

      4.1.  Республиканский  фонд  финансирует  страховую  медицинскую
организацию  на основании договора Республиканского фонда со страховой
медицинской организацией.
      Финансирование    обязательного     медицинского     страхования
осуществляется    по    дифференцированным    подушевым    нормативам,
определяемым  в  соответствии   с   Порядком   определения   подушевых
нормативов   финансирования  территориальной  программы  обязательного
медицинского страхования,  утвержденным  постановлением  Правительства
Республики Ингушетия от 25 июня 2007г. №105.
      Республиканский фонд доводит до сведения  страховых  медицинских
организаций подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра
и утверждения.
      4.2. Договор Республиканского  фонда  со  страховой  медицинской
организацией  заключается  на  основе Типового договора, (приложение к
Типовым правилам обязательного медицинского страхования,  утвержденным
Федеральным   фондом  обязательного  медицинского  страхования  от  03
октября   2003г.   №3856/30-3/и)    и    регулирует    взаимоотношения
Республиканского фонда и страховой медицинской организации.
      4.3. При недостатке у страховой медицинской организации  средств
для  оплаты  медицинской  помощи  в  рамках  территориальной программы
обязательного    медицинского    страхования    она    обращается    в
Республиканский   фонд   за   субвенциями   в  порядке,  установленном
Республиканским фондом.
      При  установлении  Республиканским  фондом  объективных   причин
недостатка  финансовых  средств у страховой медицинской организации на
оплату предоставленной застрахованным медицинской  помощи  (неточность
дифференцированных   нормативов,   повышенная  заболеваемость  и  др.)
Республиканский фонд на основании соответствующего  решения  возмещает
страховой медицинской организации недостающие средства в установленном
порядке.
      4.4. Страховые медицинские организации, их  филиалы  в  пределах
переданных  им  полномочий,  осуществляющие  обязательное  медицинское
страхование на соответствующей территории или  по  категориям  граждан
(работающие,  неработающие),  отвечают перед Республиканским фондом за
соблюдение   территориальных   Правил    обязательного    медицинского
страхования  и  обязательств  по  условиям договоров всеми средствами,
полученными  от  Республиканского  фонда,  сформированными  резервами,
предусмотренными   на  цели  обязательного  медицинского  страхования,
другими доходами, связанными с проведением обязательного  медицинского
страхования,  в том числе от инвестирования временно свободных средств
резервов, и представляют необходимую информацию Республиканский фонд.
      Формы   статистической    отчетности    страховых    медицинских
организаций  по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются
в установленном порядке.
      4.5.  Республиканский  фонд  в  соответствии  с   договором   со
страховой медицинской организацией осуществляет финансирование.
      Республиканский   фонд   сообщает   в   страховую    медицинскую
организацию   о   неуплате   страхователями  взносов  на  обязательное
медицинское  страхование  неработающего   населения   и   одновременно
информирует  органы  исполнительной власти о неисполнении действующего
законодательства.
      В  случае  неуплаты  страхователями  взносов   на   обязательное
медицинское  страхование  Республиканский  фонд  перечисляет страховой
медицинской   организации    средства    обязательного    медицинского
страхования    в   соответствии   с   дифференцированными   подушевыми
нормативами  за  счет  имеющихся  резервов  в  течение  1  месяца.  По
истечении  этого  срока  страховая  медицинская организация оплачивает
медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за  счет
своих средств.
      За  просрочку  перечисления  Республиканским  фондом   страховой
медицинской    организации   средств   на   обязательное   медицинское
страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных
в     установленном     порядке     дифференцированных     нормативов)
Республиканский фонд несет ответственность перед страховой медицинской
организацией в соответствии с договором.
      4.6. Полученные от Республиканского фонда по  дифференцированным
подушевым  нормативам  средства обязательного медицинского страхования
страховые  медицинские  организации  в  соответствии  с  Положением  о
страховых   медицинских   организациях,   осуществляющих  обязательное
медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета  Министров
-  Правительства  Российской  Федерации  от 11 октября 1993г. № 1018,,
используют на оплату  медицинских  услуг,  формирование  резервов,  на
оплату   расходов   на  ведение  дела  по  обязательному  медицинскому
страхованию, по нормативам,  установленным  Республиканским  фондом  с
учетом рекомендаций ФОМС.
      Для  обеспечения  выполнения  принятых  обязательств  по  оплате
медицинской  помощи  в  объеме территориальной программы ОМС страховая
медицинская организация образует  из  полученных  от  Республиканского
фонда  средств, в порядке и на условиях, установленных Республиканским
фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты  медицинских
услуг    и    запасной   резерв,   а   также   резерв   финансирования
предупредительных   мероприятий    по    обязательному    медицинскому
страхованию.
      4.7.   Республиканский   фонд   устанавливает   для    страховых
медицинских   организаций   единые  нормативы  финансовых  резервов  в
процентах  к  финансовым  средствам,  передаваемым  им  на  проведение
обязательного  медицинского  страхования.  При  этом  сумма  средств в
запасном резерве  не  должна  превышать  одномесячного,  а  в  резерве
финансирования  предупредительных  мероприятий - двухнедельного запаса
средств  на  оплату  медицинской  помощи  в   объеме   территориальной
программы ОМС.
      4.8. Республиканский фонд  устанавливает  порядок  использования
страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
      4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые
средства,  формируемые  страховой  медицинской организацией для оплаты
предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам  (как  остаток
средств,   не  истраченных  на  оплату  медицинских  услуг  в  текущем
периоде).
      Средства резерва  оплаты  медицинских  услуг  предназначены  для
оплаты  в  течение  действия  договоров страхования медицинских услуг,
оказанных  застрахованным   гражданам   в   объеме   и   на   условиях
территориальной программы ОМС.
      4.8.2. В запасной резерв направляются средства,  предназначенные
на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые страховой
медицинской организацией для возмещения превышения расходов на  оплату
медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
      Средства запасного резерва могут  быть  использованы  только  на
оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому
страхованию.
      4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий  по
территориальной   программе  ОМС  направляются  средства,  формируемые
страховой медицинской организацией для финансирования  мероприятий  по
снижению   заболеваемости   среди   граждан   и   других  мероприятий,
способствующих снижению затрат на осуществление
      территориальной  программы  ОМС  при  улучшении  доступности   и
качества  медицинских  услуг  и  повышению эффективности использования
финансовых средств медицинскими учреждениями.
      Конкретные  направления  использования  резерва   финансирования
предупредительных мероприятий устанавливаются Республиканским фондом.
      4.9. В случае прекращения,  в  том  числе  досрочного,  договора
Республиканского фонда со страховой медицинской организацией последняя
в  течение  10  дней  возвращает  Республиканскому   фонду   средства,
предназначенные  для  оплаты  медицинских  услуг, в том числе средства
сформированных  резервов:  оплаты  медицинских  услуг   и   запасного,
оставшиеся  после  выполнения  ею  в  полном объеме обязательств перед
лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на  предоставление
медицинских  услуг  по обязательному медицинскому страхованию, а также
оставшиеся   средства   резерва    финансирования    предупредительных
мероприятий.
      Возврат средств резервов страховой медицинской  организацией  не
осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения
нового  договора  Республиканским  фондом  со  страховой   медицинской
организацией.
      4.10. Временно свободные средства запасного  резерва  и  резерва
финансирования    предупредительных   мероприятий   по   обязательному
медицинскому страхованию могут размещаться в  банковских  депозитах  и
инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
      4.11. По окончании  календарного  года  определяются  финансовые
результаты  проведения обязательного медицинского страхования согласно
действующему законодательству Российской Федерации.
      4.12. Республиканский фонд осуществляет контроль  за  целевым  и
рациональным   использованием   средств   обязательного   медицинского
страхования страховыми медицинскими организациями.
      4.13.  При  выявлении  случаев  нецелевого   и   нерационального
использования средств обязательного медицинского страхования страховой
медицинской  организацией  Республиканский  фонд  вправе   расторгнуть
договор  с  одновременным  обращением  в  орган,  выдавший лицензию на
обязательное медицинское страхование, с ходатайством  о  применении  к
ней соответствующих санкций.

     5. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских
организаций

      5.1. Медицинскую помощь  в  системе  обязательного  медицинского
страхования    оказывают    медицинские    учреждения    любой   формы
собственности, имеющие соответствующие лицензии.
      5.2. Отношения между  медицинским  учреждением,  Республиканским
фондом   (в   случае,  если  Республиканский  фонд  выполняет  функцию
страховщика)  и  страховой  медицинской   организацией   строятся   на
основании договора на предоставление лечебно - профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
      Согласно статье 23 Закона Российской  Федерации  «О  медицинском
страховании   граждан   в   Российской  Федерации»  договор  содержит:
наименование     сторон;     численность     застрахованных;      виды
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и
порядок расчетов;  порядок  контроля  качества  медицинской  помощи  и
использования    средств   обязательного   медицинского   страхования;
ответственность  сторон  и  иные  не  противоречащие  законодательству
условия.
      5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право  оказания
определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства
в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи  (медицинских
услуг)  по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках
тарифного соглашения  по  обязательному  медицинскому  страхованию  на
территории Республики Ингушетия.
      5.4.  Медицинские  учреждения  ведут  учет  медицинской  помощи,
оказанной  застрахованным,  в  том  числе  учет  рецептов,  выписанных
отдельным  категориям  граждан,  имеющим  право   на   государственную
социальную   помощь   по   обеспечению   лекарственными  средствами  в
соответствии со  стандартами  медицинской  помощи,  и  представляют  в
Республиканский фонд необходимые сведения.
      5.5. Республиканский фонд (в случае, если  Республиканский  фонд
выполняет  функцию  страховщика),  страховая  медицинская  организация
производит расчеты с медицинскими учреждениями путем:
      5.5.1. оплаты счетов медицинского учреждения  в  соответствии  с
утвержденными тарифами на медицинские услуги;
      5.5.2.  оплаты  счетов  по  статьям  медикаменты,   перевязочные
средства и прочие лечебные расходы, продукты питания, мягкий инвентарь
и  обмундирование  в  соответствии  с  утвержденными  нормативами   по
указанным   статьям  расходов  и  оплата  статей  заработная  плата  с
начислениями  на  заработную  плату  в  соответствии  с  утвержденными
сметами расходов лечебно-профилактических учреждений;
      5.5.3. оплата в соответствии с  утвержденными  сметами  расходов
(на   основе   финансового   норматива,   рассчитываемого   исходя  из
утвержденной сметы расходов ЛПУ);
      5.6. При оказании  на  территории  другого  субъекта  Российской
Федерации  медицинской  помощи  в объеме территориальной программы ОМС
застрахованным гражданам, а также отдельным категориям при обеспечении
необходимыми    лекарственными    средствами,    взаиморасчеты   между
территориальными  фондами   обязательного   медицинского   страхования
производятся в установленном порядке.
      5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации «О
медицинском  страховании  граждан  в Российской Федерации» медицинские
учреждения несут ответственность за объем и  качество  предоставляемых
медицинских   услуг   и   за   отказ  в  оказании  медицинской  помощи
застрахованной стороне. В  случае  нарушения  медицинским  учреждением
условий  договора Республиканский фонд (в случае, если Республиканский
фонд выполняет функцию страховщика), страховая медицинская организация
вправе  частично  или  полностью  не  возмещать  затраты  по  оказанию
медицинских услуг.
      5.8. Республиканский фонд (в случае, если  Республиканский  фонд
выполняет  функцию  страховщика),  страховая  медицинская  организация
осуществляет контроль  качества  медицинской  помощи,  предоставленной
застрахованным  по  территориальной  программе  ОМС,  а также контроль
качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами  отдельных
категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

     6.  Страховой  медицинский   полис   обязательного   медицинского
страхования, права и обязанности застрахованных

      6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации  «О
медицинском  страховании  граждан в Российской Федерации», Инструкцией
по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением
Правительства  Российской  Федерации от 23 января 1992г. N 41 "О мерах
по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"
страховой  медицинский  полис  обязательного  медицинского страхования
является   документом,   удостоверяющим   заключение    договора    по
обязательному  медицинскому  страхованию граждан, имеющим силу на всей
территории  Российской  Федерации,  а  также  на  территориях   других
государств,  с  которыми  Российская  Федерация  имеет  соглашения  об
обязательном медицинском страховании граждан.
      Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и
инструкция  по  его  ведению  утверждаются  Правительством  Российской
Федерации.
      Страховой медицинский полис выдается Республиканским  фондом  (в
случае,  если  Республиканский  фонд  выполняет функцию страховщика) и
страховой  медицинской   организацией   в   порядке,   предусмотренном
действующим законодательством Российской Федерации.
      Страховой   медицинский   полис    находится    на    руках    у
застрахованного.
      Республиканский  фонд  и   страховая   медицинская   организация
принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину
двух и более страховых медицинских полисов обязательного  медицинского
страхования.
      6.2.  При  обращении  за  медицинской   помощью   застрахованные
представляют  страховой  медицинский  полис обязательного медицинского
страхования.
      В   случае   необходимости    получения    медицинской    помощи
застрахованным,    не   имеющим   возможности   предъявить   страховой
медицинский  полис,  он   указывает   застраховавшую   его   страховую
медицинскую   организацию   или   обращается   за   подтверждением   в
территориальный фонд обязательного медицинского  страхования,  которые
обязаны   подтвердить   медицинскому  учреждению  факт  страхования  и
обеспечить    застрахованного    страховым    полисом    обязательного
медицинского страхования.
      6.3.  В  соответствии  с  Инструкцией  по   ведению   страхового
медицинского   полиса,   утвержденной   постановлением   Правительства
Российской Федерации от 23 января 1992г. N 41 "О мерах  по  выполнению
Закона   РСФСР   «О   медицинском  страховании  граждан  в  Российской
Федерации»,  застрахованные  неработающие   граждане   при   изменении
постоянного  места  жительства  должны возвратить полученный ими ранее
страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по
новому месту жительства.
      При увольнении застрахованных работающих  граждан  администрация
организации  обязана  получить  у  них  выданные страховые медицинские
полисы.
      6.4.  Согласно  пункту  5  Инструкции  по   ведению   страхового
медицинского   полиса,   пункту  20  Типового  договора  обязательного
медицинского   страхования   неработающих    граждан,    утвержденного
постановлением  Совета  Министров - Правительства Российской Федерации
от 11 октября 1993г. № 1018,, в случае утраты страхового  медицинского
полиса  обязательного  медицинского  страхования  по личному заявлению
застрахованного  гражданина,  поданному  в  Республиканский  фонд   (в
случае,  если  Республиканский  фонд  выполняет  функцию страховщика),
страховую  медицинскую  организацию,  выдавшую  полис,  ему   выдается
дубликат полиса за дополнительную плату.
      6.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации  «О
медицинском  страховании  граждан  в  Российской  Федерации»  граждане
Российской Федерации имеют право на  предъявление  иска  страхователю,
страховой  медицинской  организации,  медицинскому  учреждению,  в том
числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.



      Приложение №2
      к Постановлению Правительства
      Республики Ингушетия
      от «02» июня 2008 г. №134

                                 ПОЛОЖЕНИЕ                            
        о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного    
 медицинского страхования граждан на территории Республики Ингушетия  
                                                                      
      Настоящее Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе
обязательного   медицинского   страхования   граждан   на   территории
Республики Ингушетия (далее - Положение) разработано в соответствии  с
Основами  законодательства  Российской  Федерации  об  охране здоровья
граждан,  законом  Российской  Федерации  «О  медицинском  страховании
граждан   в   Российской   Федерации»,   постановлением  Правительства
Российской Федерации от 11  октября  1993  года  №  1018,«О  мерах  по
выполнению   Закона  Российской  Федерации  «О  внесении  изменении  и
дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в  РСФСР»,
Положением   о   Территориальном   фонде   обязательного  медицинского
страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета  РФ  от  24
февраля   1993   года   №   4543-1,   Временным  порядком  финансового
взаимодействия  и  расходования  средств   в   системе   обязательного
медицинского  страхования граждан, утвержденным Федеральным Фондом ОМС
от 05 апреля  2001г.  №  1518/21-1  по  согласованию  с  Министерством
здравоохранения   Российской   Федерации   от   06   апреля  2001г.  №
2510/3586-01-34 и Министерством финансов Российской  Федерации  от  27
апреля   2001г.  №12-03-14,  Методическими  рекомендациями  по  выбору
способа  и   организации   оплаты   медицинской   помощи   в   системе
обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации,
утвержденными   Федеральным    Фондом    обязательного    медицинского
страхования  18 октября 1993г., приказами Федерального фонда ОМС от 14
апреля 1994г. №16«О расчетах тарифов на медицинские и  иные  услуги  в
системе обязательного медицинского страхования граждан», от 12 октября
1995г.  №72«О  методических  рекомендациях  по  расчету   тарифов   на
оказание    амбулаторно    -   поликлинической   помощи»   и   другими
законодательными и нормативными документами,  действующими  в  системе
обязательного медицинского страхования.

     I. Общие положения

      Настоящее    Положение    определяет     порядок     устойчивого
финансирования  медицинской помощи застрахованным гражданам в объеме и
на условиях Территориальной программы  по  обязательному  медицинскому
страхованию, ежегодно утверждаемой Правительством Республики Ингушетия
в  составе  Программы  государственных  гарантий  оказания   гражданам
Российской  Федерации,  проживающим на территории Республики Ингушетия
бесплатной  медицинской  помощи  (далее  -  Программа  государственных
гарантий).
      Положение  является  обязательным  для  исполнения  медицинскими
учреждениями  всех  форм  собственности,  работающими  в  системе ОМС,
Республиканским   фондом   обязательного   медицинского    страхования
Республики   Ингушетия   и   его  филиалами,  страховыми  медицинскими
организациями, органами управления здравоохранением.
      В настоящем положении используются следующие понятия:
      1. Медицинская услуга - мероприятие  или  комплекс  мероприятий,
направленных  на предупреждение заболеваний, их диагностику и лечение,
имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.
      2.  Тариф  на  медицинскую  услугу  -  денежная  сумма  средств,
определяющая  уровень  возмещения  и  состав  компенсируемых  расходов
медицинского  учреждения   из   средств   обязательного   медицинского
страхования  по  выполнению территориальной программы по обязательному
медицинскому страхованию.

     II.  Условия  и  порядок  оплаты  медицинской  помощи  в  системе
обязательного медицинского страхования

      2.1.  На  территории  Республики  Ингушетия  в  соответствии   с
настоящим  Положением  осуществляется  оплата  за  медицинские  услуги
оказанные:
      - в условиях стационара;
      - в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений;
      - в стоматологических учреждениях (отделениях, кабинетах);
      2.2. В стационарных учреждениях (структурных подразделениях)
      2.2.1. Применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:
      -  по  числу  фактически  проведенных  пациентом  койко-дней   в
отделении стационара;
      - по смете расходов лечебно- профилактического учреждения;
      -  по  комбинированному  способу  оплаты   медицинской   помощи,
предусматривающему  оплату по статьям расходов бюджетной классификации
«Медикаменты,  перевязочные  средства  и  прочие  лечебные   расходы»,
«Продукты  питания»,  «Мягкий  инвентарь  и  обмундирование»  по числу
фактически проведенных пациентом койко-дней в отделении стационара,  а
расходы  по  статьям  «Заработная  плата»,  «Начисления  на заработную
плату»    в    соответствии    с    утвержденной    сметой    расходов
лечебно-профилактического учреждения.
      2.2.2. При реализации Территориальной программы по обязательному
медицинскому  страхованию  в  качестве нормативов объемов стационарной
медицинской  помощи  для  Республики  Ингушетия  установлен  следующий
затратообразующий показатель:
      - количество койко - дней;
      2.2.3. Оплата производится по следующим профилям  нозологических
форм   (видам)   медицинской  помощи  в  профильных  отделениях  и  на
профильных  койках,  выделенных  в  отделениях  стационаров   согласно
тарифов,   в   состав   которых  входят  расходы  на  оплату  труда  с
начислениями, приобретение медикаментов, перевязочных средств,  прочих
лечебных    расходов,   продуктов   питания,   мягкого   инвентаря   и
обмундирования:
      - Кардиология
      - Ревматология
      - Гастроэнтерология
      - Пульмонология
      - Эндокринология (терапевтическая и хирургическая)
      - Неврология (терапевтическая и хирургическая)
      - Гематология
      - Педиатрия общесоматическая
      - Аллергология
      - Общая терапия
      - Неонатология
      - Травматология
      - Ортопедия
      - Урология
      - Нейрохирургия
      - Ожоговая травма
      - Стоматология -Торакальная хирургия
      - Проктология
      - Общая хирургия
      - Акушерство- гинекология
      - Оториноларингология
      - Неврология
      - Дерматология
      - Офтальмология
      - Инфекционные болезни
      - Онкология
      - Сосудистая хирургия
      2.2.4.  Расчет   сроков   пребывания   больного   в   стационаре
определяется следующим образом:
      - день поступления и день выписки учитывается как 1 день;
      -  в  случае  совпадения  дня  поступления  и  дня  выписки   из
стационара количество койко-дней считается как 1 день;
      при переводе внутри ЛПУ  день  выписки  из  одного  отделения  и
поступление в другое
      отделение указывается одним днем;
      2.2.5. При внесении изменений в  тарифы  на  медицинские  услуги
оплата производится исходя из действующих тарифов цен и коэффициента к
тарифам на момент выписки больного.
      2.2.6. При переводе больного из одного отделения  в  другое  все
сведения о больном формируются в реестре текущего месяца с указанием о
переводе в графе « результат лечения».
      2.3.  В  амбулаторно-поликлинических  учреждениях   (структурных
подразделениях)
      2.3.1. Применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:
      -     по     стоимости     одного      врачебного      посещения
амбулаторно-поликлинического обслуживания по согласованным тарифам;
      - по смете расходов лечебно- профилактического учреждения;
      -  по  комбинированному  способу  оплаты   медицинской   помощи,
предусматривающему  оплату по статьям расходов бюджетной классификации
«Медикаменты,  перевязочные  средства  и  прочие  лечебные   расходы»,
«Мягкий  инвентарь и обмундирование» по числу фактически произведенных
пациентом  врачебных  посещений,  а  расходы  по  статьям  «Заработная
плата», «Начисления на заработную плату» в соответствии с утвержденной
сметой расходов лечебно-профилактического учреждения.
      2.3.2. При реализации Территориальной программы по обязательному
медицинскому  страхованию  в  качестве  нормативов объемов медицинской
помощи  по  амбулаторно  -  поликлинической  службе   для   Республики
Ингушетия установлен следующий затратообразующий показатель:
      - число посещений в амбулаторно- поликлинических учреждениях.
      2.3.3 Повод (цель) обращения за амбулаторной помощью  и  порядок
отнесения  на виды посещений определяется в соответствии с Приложением
№ 1 к приказу Минздрава Российской Федерации  от  03  сентября  2003г.
№431  «Об  утверждении  учетной  формы  №025/у-11 «Талон амбулаторного
пациента»:
      - лечебно- диагностические посещение;
      - консультативное посещение;
      - диспансерное наблюдение;
      - профилактическое посещение;
      -прочее посещение.
      2.3.4. Оплате подлежат врачебные посещения согласно утвержденных
тарифов,   в   состав   которых  входят  расходы  на  оплату  труда  с
начислениями, приобретение медикаментов, перевязочных средств и прочие
лечебные  расходы,  мягкий  инвентарь  и  обмундирование  по следующим
видам амбулаторно- поликлинической помощи:
      - Кардиология
      - Ревматология
      - Гастроэнтерология
      - Пульмонология
      - Эндокринология
      - Нефрология
      - Гематология
      - Аллерология
      - Педиатрия (общая)
      - Терапия (общая)
      - Травматология - ортопедия
      - Нейрохирургия
      - Урология
      - Проктология
      - Хирургия (общая)
      - Стоматология
      - Онкология
      - Акушерство
      - Гинекология
      - Оториноларингология
      - Офтальмология
      - Неврология
      - Челюстно - лицевая хирургия
      2.4.    В     стоматологических     учреждениях     (структурных
подразделениях)  применяется  способ  оплаты  медицинской  помощи за 1
условную единицу  труда  (далее  -  УЕТ)  при  обслуживании  взрослого
населения  из  расчета  25  УЕТ на одного стоматолога в день, детского
населения-20 УЕТ на 1 стоматолога в день согласно  тарифов,  в  состав
которых  входят  расходы  на оплату труда с начислениями, медикаменты,
перевязочные средства и прочие лечебные расходы,  мягкий  инвентарь  и
обмундирование.
      2.5. Общие условия и порядок оплаты медицинских услуг в  системе
обязательного медицинского страхования
      2.5.1. В случае необходимости оказания высококвалифицированной и
специализированной  медицинской  помощи,  не  лицензированной в данном
лечебно-профилактическом учреждении, пациент в установленном порядке с
сохранением  этапности  оказания  медицинской  помощи  направляется  в
медицинское учреждение, лицензированное по  данному  виду  медицинской
помощи.
      2.5.2. Плановая госпитализация пациента в системе  обязательного
медицинского  страхования  осуществляется  согласно этапности оказания
медицинской помощи, при наличии направления  лечебно-профилактического
учреждения или врача.
      2.5.3.  Оплата  плановой  медицинской  помощи  гражданам  других
государств   осуществляется  вне  системы  обязательного  медицинского
страхования и строится  на  договорной  основе  или  иных  нормативных
документах  Российской  Федерации,  за исключением, имеющих Соглашение
между  государствами  о  медицинском  страховании   граждан   временно
находящихся на территории другого государства.
      2.5.4. Предоставление и  оплата  медицинской  помощи  гражданам,
застрахованным  по  обязательному  медицинскому  страхованию  в других
территориях Российской  Федерации,  осуществляется  в  соответствии  с
«Инструкцией  о  порядке  финансовых  расчетов  между территориальными
фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в
объеме    территориальной    программы    обязательного   медицинского
страхования, оказанную за пределами страхования гражданина  Российской
Федерации»,  утвержденной  приказом  Федерального  фонда обязательного
медицинского страхования от 23 августа 2000г. №70.

     III. Порядок применения тарифов на медицинские услуги  в  системе
обязательного медицинского страхования.

      3.1. Комиссия по  согласованию  тарифов  на  медицинские  услуги
утверждает Тарифное соглашение.
      3.2.  Тарифное  соглашение  устанавливает   общие   методические
принципы  формирования  тарифов на медицинские услуги в соответствии с
Территориальной программой по обязательному медицинскому  страхованию,
являющейся составной частью Программы государственных гарантий.
      3.3. Состав затрат, включаемых в тарифы на медицинские услуги  в
системе ОМС, определяется в соответствии с Тарифным соглашением.
      3.4. Тарифы на  медицинские  услуги  для  конкретного  лечебного
учреждения  в  системе  ОМС  устанавливаются  Тарифным  соглашением на
основе усредненных тарифов по учреждению или по профильным  отделениям
учреждения   и  выражаются  в  стоимости  одного  койко-дня  и  одного
врачебного посещения для каждого конкретного ЛПУ.
      3.5. Индексация тарифов на медицинские услуги ЛПУ  проводится  в
соответствии с Тарифным соглашением.

     IV. Порядок  финансирования  системы  обязательного  медицинского
страхования на территории Республики Ингушетия

      4.1.Из полученных страховых  взносов  и  других  поступлений  на
финансирование  территориальной программы ОМС Республиканский фонд ОМС
Республики Ингушетии производит финансирование  страховой  медицинской
организации  по  подушевым  нормативам и направляет средства на оплату
медицинской помощи, оказываемой лечебно-профилактическими учреждениями
(в   случае,   если   Республиканский   фонд   ОМС  выполняет  функцию
страховщика). Оплата медицинской  помощи,  оказываемой  застрахованным
гражданам    лечебно-профилактическими    учреждениями    производится
страховой медицинской организацией  и  Республиканским  фондом  ОМС  в
соответствии  с  Территориальной программой обязательного медицинского
страхования    на     основании     договоров     на     представление
лечебно-профилактической  помощи  (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию.
      4.2. Медицинскую помощь  в  системе  обязательного  медицинского
страхования  на  территории Республики Ингушетия оказывают медицинские
учреждения,  работающие  в  системе  ОМС  в   объеме   Территориальной
программы  ОМС и имеющие лицензии на право оказания медицинской помощи
и аккредитованные в установленном  порядке  на  территории  Республики
Ингушетия.
      4.3. В случае приостановления  лицензионной  комиссией  действия
лицензии  в  целом или по отдельным услугам (видам медицинской помощи)
оплата из средств обязательного медицинского страхования  прекращается
на основании решения лицензионной комиссии.
      4.4.    Расчет    с    лечебно-профилактическими    учреждениями
производится в зависимости от выбранного способа оплаты.
      4.4.1   .Расчеты   с   лечебно-профилактическими   учреждениями,
финансируемым  по  смете  расходов, производятся страховой медицинской
организацией  и  Республиканским  фондом  ОМС  РИ  (в   случае,   если
Республиканский  фонд ОМС выполняет функцию страховщика), ежемесячно в
режиме:
      - аванс
      - расчет
      В  случае,  если  с  лечебно  -  профилактическими  учреждениями
достигнута     договоренность     и     в     коллективном    договоре
лечебно-профилактического   учреждения   предусмотрено,   что   выдача
заработной  платы  осуществляется  в  режиме  расчета,  то  расчеты  с
лечебно-профилактическими учреждениями производится в  режиме  полного
расчета.
      4.4.2.   Расчеты   с   лечебно-профилактическими   учреждениями,
финансируемыми  по  числу  фактически проведенных пациентом койко-дней
дней  в  отделении  стационара,  выполненных  врачебных  посещений   в
поликлинике,          производятся         после         представления
лечебно-профилактическими    учреждениями    страховой     медицинской
организации   и   Республиканскому   фонду  ОМС  РИ  (в  случае,  если
Республиканский    фонд    ОМС    выполняет    функцию    страховщика)
счетов-реестров за медицинские услуги, оказанные за отчетный месяц.
      4.5.  Счета-реестры  за   пролеченных   застрахованных   граждан
представляются  в  страховую медицинскую организацию и Республиканский
фонд ОМС РИ (в случае, ОМС выполняет  функцию  страховщика)  в  сроки,
оговоренные  в  договорах  на  предоставление лечебно-профилактической
помощи    по    обязательному    медицинскому    страхованию,    кроме
судебно-медицинских случаев.
      4.6. Страховая медицинская организация  и  Республиканский  фонд
ОМС  (в  случае,  если  Республиканский  фонд  ОМС  выполняет  функцию
страховщика)  проводят   медико-экономический   контроль,   медико   -
экономическую   экспертизу   счетов  и  производит  экспертную  оценку
качества оказания медицинской помощи в  соответствии  с  Положением  о
порядке  проведения  вневедомственной  экспертизы качества медицинской
помощи на территории  Республики  Ингушетия,  утвержденным  Правлением
Республиканского фонда ОМС РИ 07 марта 2003г. №4.
      4.7.  Медицинское  обследование   граждан   при   первоначальной
постановке на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу
по  контракту,  поступлении  в  военные   образовательные   учреждения
профессионального образования, призыве на военные сборы осуществляется
за счет средств бюджетов  субъектов  Российской  Федерации  и  местных
бюджетов.   Лечение   этой   категории   граждан,   имеющих  страховой
медицинский полис, проводится в медицинских организациях, работающих в
системе ОМС, за счет средств обязательного медицинского страхования.

     V. Общие требования к реестрам на медицинскую помощь

      5.1 Счета и реестры формируются в ЛПУ с 01 по 31 число  текущего
месяца.
      5.2.  В   стационарных   учреждениях   (подразделениях)   реестр
заполняется  на основании статистических карты выбывшего из стационара
(или истории болезни, истории родов и т.д.)
      5.3. В амбулаторно-поликлинических учреждениях  (подразделениях)
реестр  заполняется  по  фактическим посещениям врачей-специалистов на
основании  данных  по  статистической   форме   «Талон   амбулаторного
пациента» №025/у-11, №025-12/у.
      5.4. Реестр пролеченных застрахованных граждан должен  содержать
следующие сведения:
      -в   заголовке   реестра   указывается   название   медицинского
учреждения,   профильного   отделения,   полное   название   страховой
медицинской организации или Республиканского фонда ОМС РИ  (в  случае,
если  Республиканский  фонд  ОМС  выполняет  функцию  страховщика),  в
зависимости  от  того,   куда   представляется   реестр,   указывается
контингент    пролеченного    населения   (работающее,   неработающее,
иногородние), дата формирования реестра
      - номер по порядку;
      - фамилия, имя, отчество пациента в алфавитном порядке;
      - пол;
      - номер, серия полиса обязательного медицинского страхования;
      - серия номер паспорта, а при оказании помощи детям - паспортные
данные одного из родителей и Ф.И.О. родителя;
      - число, месяц, год рождения;
      - адрес по прописке (места проживания, адрес  места  пребывания,
номер телефона домашний или рабочий);
      - дата начала и окончания лечения (перевода в другое отделение);
      -  код  вида  медицинской  помощи  (1-стационарная   медицинская
помощь, 2-амбулаторно-поликлиническая помощь);
      - код нозологии в соответствии с МКБ-10;
      - код лечебно-профилактического учреждения;
      -  сведения  о  проведенном  лечении  (перечень   и   количество
амбулаторно-поликлинических    посещений,    фактическое    количество
койко-дней);
      - тариф на медицинские услуги;
      - коэффициент приведения  (при  комбинированном  способе  оплаты
медицинской помощи коэффициент выравнивает расходы по статьям расходов
бюджетной  классификации   «Заработная   плата»   и   «Начисления   на
заработную плату» до уровня, утвержденного в смете расходов);
      - сумма к оплате  (определяется  умножением  фактического  числа
посещения   (койко-дней)  по  видам  на  их  стоимость  и  коэффициент
приведения) с подведением итоговой суммы;
      - исход лечения.
      5.5. Реестры оформляются на бумажных  и  электронных  носителях,
включающих в себе полную информацию об оказанной медицинской помощи.
      Заполненный счет и реестр заверяются подписью главного  врача  и
главного   бухгалтера  учреждения,  печатью  лечебно-профилактического
учреждения.
      5.6.  Для  проверки  достоверности  представляемых  реестров  по
различным контингентам и источникам финансирования в учреждении должно
быть обеспечено централизованное хранение медицинских карт.
      При отсутствии медицинской документации  на  пролеченных  в  ЛПУ
медицинские услуги считаются необоснованно предъявленной
      За достоверность представляемой информации ответственность несет
руководитель ЛПУ

     VI.  Порядок  использования   средств   медицинских   учреждений,
работающих в системе обязательного медицинского страхования

      6.1.  Отчисления  в  фонд  оплаты  труда  работников  лечебно  -
профилактических   учреждений,   работающих  в  системе  обязательного
медицинского  страхования,  производятся   пропорционально   структуре
(доле)  затрат  на  оплату  труда  в  тарифах  на  медицинские услуги,
действующих в конкретном лечебно-профилактическом учреждении, в  таком
же  порядке  производится расходование средств, выделенных в структуре
тарифа  на  медикаменты,  перевязочные  средства  и  прочие   лечебные
расходы, продукты питания, мягкий инвентарь и обмундирование.
      6.2.   Руководитель   медицинского   учреждения   заключает    с
работниками  учреждения коллективный договор и утверждает положение об
оплате  труда   работников,   работающих   в   системе   обязательного
медицинского страхования.
      6.3. В положении об оплате  труда  предусматривается  соблюдение
трудового законодательства.

     VII. Учет  и  отчетность  в  системе  обязательного  медицинского
страхования

      7.1. Бухгалтерский учет в лечебно - профилактических учреждениях
ведется   на   основании  Федерального  закона  от  21  ноября  1996г.
№129-ФЗ«О бухгалтерском учете», Инструкции по бухгалтерскому  учету  в
бюджетных  учреждениях, утверждаемой Министерством финансов Российской
Федерации.
      Лечебно-профилактические учреждения, функционирующие  в  системе
обязательного   медицинского  страхования  представляют  ведомственную
статистическую   отчетность   Республиканскому   фонду   обязательного
медицинского  страхования  (филиалу) по формам, утвержденным приказами
Федерального фонда ОМС.
      Руководители медицинских учреждений, функционирующих  в  системе
ОМС несут персональную ответственность за:
      -обеспечение  соблюдения  кассовой   и   расчетной   дисциплины,
расходование  полученных средств по целевому назначению в соответствии
с Указаниями о порядке применения бюджетной  классификации  Российской
Федерации.

      -обеспечение достоверного  отражения  на  счетах  бухгалтерского
учета  операций, связанных с движением денежных средств, начислением и
перечислением налогов и других платежей.
      7.2. Республиканский фонд обязательного медицинского страхования
осуществляют   контроль   за   целевым,   рациональным  и  эффективным
использованием   средств   обязательного   медицинского   страхования,
ведением  бухгалтерского  учета  и отчетности, выполнением участниками
обязательного медицинского страхования законодательных  документов  по
условиям  обязательного  медицинского  страхования. В случае выявления
нарушений  в  использовании  и  расходовании   средств   обязательного
медицинского    страхования    лечебно-профилактическим   учреждением,
Республиканский фонд обязательного медицинского страхования  на  сумму
незаконного,  не  целевого,  и  нерационального  расходования  средств
уменьшает      текущее       финансирование       с       уведомлением
лечебно-профилактических  учреждений  и  принимает меры, установленные
действующим законодательством.
      7.3.При взимании медицинскими учреждениями  с  пациентов  личных
средств  за  услуги,  предусмотренные  Территориальной программой ОМС,
лечебное учреждение  обязано  возместить  застрахованному  затраченные
средства.

     VII. Порядок разрешения спорных ситуаций.

      В случае возникновения споров по тарифам, порядке оплаты  счетов
ЛПУ  стороны  принимают  меры  по  их  разрешению  путем  переговоров.
Нерешенные  спорные  вопросы  рассматриваются   Тарифно-согласительной
комиссией и в порядке, установленным действующим законодательством.