|
Расширенный поиск
Постановление Главы Администрации Волгоградской области от 26.06.2001 № 542ПОСТАНОВЛЕНИЕ ГЛАВЫ АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ от 26 июня 2001 г. N 542 Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области В целях приведения Правил обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области, утвержденных постановлением Главы Администрации Волгоградской области от 9 февраля 1998 г. N 64, в соответствие с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федераций" (в редакции Закона Российской Федерации от 2 апреля 1993 г. N 4741-1, Указа Президента Российской Федерации от 24 декабря 1993 г. N 2288, Федерального закона от 1 июля 1994 г. N 9-ФЗ) и Законом Российской Федерации от 5 августа 2000 года N 118-ФЗ "О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах" постановляю: 1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области. 2. Признать утратившими силу: пункт 1 постановления Главы Администрации Волгоградской области от 9 февраля 1998 г. N 64 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области"; постановление Главы Администрации Волгоградской области от 5 июля 1999 г. N 477 "О внесении дополнения в постановление Главы Администрации Волгоградской области от 09.02.98 N 64 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области"; постановление Главы Администрации Волгоградской области от 19 июня 2000 г. N 435 "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области, утвержденные постановлением Главы Администрации Волгоградской области от 9 февраля 1998 г. N 64". 3. Контроль за исполнением постановления возложить на заместителя Главы Администрации Волгоградской области по социальной политике Г.И.Хорошеву. 4. Настоящее постановление вступает в силу со дня официального опубликования. Глава Администрации Волгоградской области Н.К.Максюта Правила обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области 1. Общие положения 1.1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области (далее - Правила ОМС) разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других нормативных правовых актов по обязательному медицинскому страхованию населения. 1.2. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" на территории Волгоградской области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования населения (далее именуется - система ОМС) в объеме и на условиях, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области на соответствующий период (далее именуется - программа ОМС). Программа ОМС предусматривает виды, объемы и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, а также минимальный перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, используемых для работы медицинских учреждений в системе ОМС. 1.3. Правила ОМС регулируют отношения в системе ОМС. 1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования населения на территории Волгоградской области обеспечивает Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области (далее именуется - Территориальный фонд). 1.5. В системе ОМС Волгоградской области страхователями неработающих граждан Российской Федерации, имеющих регистрацию по месту жительства на территории Волгоградской области, являются Администрация Волгоградской области, администрации муниципальных образований Волгоградской области, районов г.Волгограда. Гражданам Российской Федерации, зарегистрированным по месту пребывания на территории Волгоградской области и не имеющим регистрации по месту жительства ни в одном регионе Российской Федерации, скорая и неотложная помощь, в том числе в условиях стационаров, оказывается за счет средств бюджетов всех уровней. Указанные граждане имеют право обратиться с письменным заявлением в администрацию муниципального образования по месту пребывания о включении в списки неработающих граждан, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, для получения страхового медицинского полиса. 1.6. Страхователями работающего населения являются: а) предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и организационно-правовых форм, в том числе предприятия с иностранными инвестициями; б) иные хозяйствующие субъекты: крестьянские (фермерские) хозяйства; граждане, осуществляющие предпринимательскую деятельность без образования юридического лица; граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой (деятельностью), - адвокаты, частные детективы, частные охранники, нотариусы; граждане, использующие труд наемных работников; лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы. Страхователем работников филиала предприятия, не имеющего статуса юридического лица и не ведущего самостоятельного баланса, выступает головная организация вне зависимости от ее территориального расположения. Работающие пенсионеры страхуются за счет средств работодателя. Жители Волгоградской области, работодатели которых находятся в других субъектах Российской Федерации, страхуются по месту работы с получением полиса ОМС соответствующей территории. Медицинская помощь, оказанная гражданам данной категории в соответствии с программой ОМС, оплачивается за счет средств Территориального фонда с последующими взаиморасчетами между территориальными фондами субъектов Российской Федерации. Для лиц, отбывающих срок лишения свободы в исправительно-трудовых учреждениях, страхователем является администрация исправительно-трудового учреждения. 1.7. Застрахованными в системе ОМС считаются граждане, в отношении которых осуществляется перечисление страхователями средств на обязательное медицинское страхование в установленном порядке и заключен договор обязательного медицинского страхования. 1.8. Аттестованным сотрудникам органов внутренних дел, Федеральной службы безопасности Российской Федерации, Министерства обороны Российской Федерации, других министерств и ведомств помощь оказывается преимущественно в ведомственных лечебно-профилактических учреждениях. При необходимости оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения стоимость лечения оплачивается из финансовых средств соответствующих министерств и ведомств. 1.9. Иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют такие же права и обязанности, как и граждане Российской Федерации, если международными договорами не предусмотрено иное. Документальным подтверждением постоянного проживания является вид на жительство, выданный органом внутренних дел, или регистрация по месту жительства для граждан из стран "ближнего зарубежья", в отношении которых установлен безвизовый порядок въезда на территорию Российской Федерации. Обязательное медицинское страхование данной категории граждан осуществляется в порядке, установленном настоящими Правилами для граждан Российской Федерации. Обязательное медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся на территории Российской Федерации в качестве рабочей силы, осуществляется работодателем, перечисляющим средства на обязательное медицинское страхование в установленном порядке в соответствии со списками иностранных граждан и сроками действия разрешения на привлечение иностранной рабочей силы, выданного Территориальным органом Министерства по делам федерации, национальной и миграционной политики Российской Федерации в Волгоградской области. Иностранным гражданам, временно находящимся на территории Волгоградской области (студентам, туристам, въехавшим по частным и служебным делам и др.), до решения данного вопроса Правительством Российской Федерации скорая и неотложная помощь, в том числе в условиях стационаров, оказывается за счет государственной и муниципальной систем здравоохранения, а плановое лечение оплачивается ими из личных средств либо за счет средств организаций и учреждений, принимающих указанных граждан в рамках соглашений и договоров о сотрудничестве. 1.10. Гражданам, не относящимся ко всем вышеперечисленным категориям населения и не имеющим страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан (далее именуется - полис ОМС), скорая и неотложная медицинская помощь, в том числе в условиях стационаров, оказывается за счет средств государственной и муниципальной систем здравоохранения, а плановое лечение оплачивается ими из личных средств. 1.11. Медицинскими учреждениями - субъектами обязательного медицинского страхования области являются медицинские учреждения, имеющие лицензию и сертификат, выданные в установленном порядке, зарегистрированные в Территориальном фонде и осуществляющие свою деятельность в рамках программы ОМС. 1.12. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование населения, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование граждан, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (с изменениями от 19 июня 1998 г., 5 января 2000 г.). Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе. 2. Взаимоотношения территориального фонда со страхователями 2.1. Территориальный фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образованным для аккумулирования средств обязательного медицинского страхования, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. 2.2. Страхователи, расположенные на территории Волгоградской области, обязаны зарегистрироваться в налоговых органах, а также уплачивать единый социальный налог (взнос), единый налог на вмененный доход для определенных видов деятельности в частях, зачисляемых в Территориальный фонд, в установленном порядке. 2.3. Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Территориальный фонд производятся Управлением финансов Администрации Волгоградской области, исполнительными органами муниципальных образований за счет средств, предусмотренных на эти цели в соответствующих бюджетах. Размер взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения определяется в установленном порядке и утверждается Волгоградской областной Думой. 2.4. Сумма средств, аккумулированных Территориальным фондом на обязательное медицинское страхование населения Волгоградской области, должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения программы ОМС. 2.5. Зачисление сумм единого социального налога (взноса), сумм единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности, а также уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Территориальный фонд осуществляются в установленном порядке. 2.6. Территориальный фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования населения на территории Волгоградской области. 3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации 3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации определяются договором обязательного медицинского страхования (приложения 1, 2). 3.2. Договор страхования заключается сроком на 1 год. 3.3. Страховая медицинская организация не имеет права заключать договор обязательного медицинского страхования со страхователем работающего населения, не зарегистрированным в налоговом органе в качестве плательщика единого социального налога (взноса) или единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности. 3.4. Страховая медицинская организация не может отказать в заключении договора обязательного медицинского страхования работающего населения страхователю, зарегистрированному в налоговом органе в качестве плательщика единого социального налога (взноса) или единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности. Страхователь имеет право выбора страховой медицинской организации, в том числе и на конкурсной основе. Договор обязательного медицинского страхования заключается только с одной страховой медицинской организацией. Страхователи в лице органов исполнительной власти, предприятий, учреждений, организаций (работодателей) и других, являясь плательщиками средств на обязательное медицинское страхование населения, реализуют свои права по обязательному медицинскому страхованию через Территориальный фонд. 3.5. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. 3.6. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной программой ОМС. Не относятся к страховому случаю: обращения граждан в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной перечнем видов медицинской помощи, услуг, других поводов обращения граждан в медицинские учреждения, не входящих в программу ОМС, в том числе методов обследования и лечения, профилактических мероприятий, лекарственного обеспечения, оплачиваемых за счет финансовых средств государственной, муниципальной систем здравоохранения либо за счет личных средств граждан, работодателя, по программам добровольного медицинского страхования. 3.7. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Территориальным фондом. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное. 4. Взаимоотношения территориального фонда и страховых медицинских организаций 4.1. Территориальный фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации, осуществляющей свою деятельность в соответствии с действующим законодательством, в заключении договора финансирования, при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию программы ОМС. Перечень предприятий, с которыми заключены договоры обязательного медицинского страхования работающего населения и на оказание лечебно-профилактической помощи, представляются страховой медицинской организацией в Территориальный фонд. 4.2. Территориальный фонд (его филиалы) финансирует страховые медицинские организации на ведение дела и формирование фонда оплаты труда работников, осуществляющих обязательное медицинское страхование, на основании заключенных договоров о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 3). Финансирование страховых медицинских организаций на ведение дела осуществляется путем перечисления установленного норматива за каждого застрахованного в соответствии с их численностью на расчетный счет страховой медицинской организации. Размер отчислений за каждого застрахованного определяется Территориальным фондом. Данные о количестве и списочный состав застрахованных ежемесячно представляются в Территориальный фонд по утвержденной им форме. 4.3. Территориальный фонд (его филиалы) осуществляет оплату счетов за лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги), оказанную застрахованным после получения из страховых медицинских организаций информации о проведении первичной медико-экономической экспертизы счетов медицинских учреждений и ее результатах по форме, утвержденной Территориальным фондом. Первичная медико-экономическая экспертиза должна проводиться в течение 10 дней со дня поступления счетов в страховую медицинскую организацию, при необходимости проводится целевая экспертиза ряда счетов по первичной медицинской документации. В отдельных случаях возможна предоплата со стороны Территориального фонда (его филиалов). 4.4. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Волгоградской области, обязаны представлять Территориальному фонду информацию о количестве и составе застрахованных, размерах штрафов, предъявленных ими к медицинским учреждениям, а также другую информацию, необходимую Территориальному фонду для выполнения поставленных перед ним задач. 4.5. Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию населения разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Департаментом страхового надзора Министерства финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике. Временные формы отчетности и показатели разрабатываются Территориальным фондом. 4.6. За каждый день просрочки по вине Территориального фонда перечисления средств страховой медицинской организации на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию или за неполное их выделение (из расчета по утвержденным в установленном порядке нормативам), Территориальный фонд платит страховой медицинской организации пеню от недополученной ей суммы в соответствии с договором страхования. 5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе ОМС 5.1. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии и входящие в утвержденный перечень медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь в рамках программы ОМС. 5.2. Организация оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, контролируется совместно Комитетом по здравоохранению Администрации Волгоградской области и Территориальным фондом. Порядок предоставления медицинской помощи регламентируется территориальной программой государственных гарантий обеспечения населения Волгоградской области бесплатной медицинской помощью. 5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании законов Российской Федерации, Правил ОМС, порядка финансового взаимодействия и оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области и определяются договором о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение 4). Неотъемлемой частью договора являются копии лицензии и сертификата медицинского учреждения и лицензии страховой медицинской организации. 5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан. 5.5. Медицинское учреждение не вправе отказывать застрахованным гражданам в предоставлении медицинской помощи в объеме программы ОМС по причине отсутствия договора о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию со страховой медицинской организацией. 5.6. При невозможности оказать застрахованному медицинскую помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении, с уведомлением об этом страховой медицинской организации. 5.7. В случае возникновения необходимости оказания пациенту медицинских услуг, на которое медицинское учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию. При невозможности названного перевода медицинское учреждение должно выполнить необходимые диагностические и лечебные мероприятия силами приглашенных специалистов. Издержки медицинского учреждения по выполнению этих мероприятий включаются в счет. 5.8. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с положением о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС, утвержденным совместным приказом Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области и Территориального фонда. 5.9. Медицинское учреждение обязано обеспечить возможность проведения медико-экономической экспертизы экспертами страховой медицинской организации, в том числе и по первичным медицинским документам в соответствии с договором о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. 5.10. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования, последняя извещает об этом медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов ОМС по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь. Если оказание медицинской помощи застрахованному начато в медицинском учреждении до момента окончания (расторжения) договора обязательного медицинского страхования, его лечение оплачивается в полном объеме, независимо от срока окончания страхового случая. 6. Взаимоотношения территориального фонда и медицинских учреждений 6.1. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется договором финансирования лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение 5) и Порядком финансового взаимодействия и оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области, утвержденным Территориальным фондом, Комитетом по здравоохранению Администрации Волгоградской области по согласованию с Волгоградским отделением Российской медицинской ассоциации и Волгоградской ассоциацией страховых медицинских организаций. 6.2. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и представляет Территориальному фонду (его филиалам) счета по форме и в виде, утвержденным Территориальным фондом и согласованным с органами управления здравоохранения, Волгоградским отделением Российской медицинской ассоциации и Волгоградской ассоциацией страховых медицинских организаций, выставленные в адрес страховых медицинских организаций. 6.3. Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются согласительной комиссией по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области, утверждаются соглашением между Территориальным фондом, органами управления здравоохранения, Волгоградским отделением Российской медицинской ассоциации и Волгоградской ассоциацией страховых медицинских организаций и согласовываются с департаментом ценовой политики Комитета экономики Администрации Волгоградской области. В случае несоответствия суммы поступивших средств на обязательное медицинское страхование и потребности в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения программы ОМС, Территориальный фонд предлагает мероприятия по уравновешиванию доходной и расходной части системы ОМС. 6.4. При обращении застрахованного за медицинской помощью, предусмотренной программой ОМС, вне территории области, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Порядком финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23 августа 2000 г. N 70 "О порядке взаиморасчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования". 7. Страховой полис ОМС, права и обязанности застрахованных 7.1. Полис ОМС выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. 7.2. Реквизиты полиса ОМС должны соответствовать персональному идентификационному страховому номеру гражданина, присвоенному ему в Территориальном фонде. 7.3. Полис ОМС выдается в следующем порядке: страхователь (работодатель) при заключении договора обязательного медицинского страхования представляет в страховую медицинскую организацию список работающих, в том числе иностранных граждан на основании подтверждения на право трудовой деятельности, выданного Территориальным органом по делам федерации, национальной и миграционной политики Российской Федерации в Волгоградской области. В списке указываются фамилия, имя, отчество, полная дата рождения, пол, место жительства по регистрации, серия и номер паспорта каждого гражданина. В данный список включаются временно работающие граждане, лица, принятые на работу с испытательным сроком (в этом случае в списке указывается срок, на который выдается полис ОМС). Работающие по совместительству в список не включаются. Страхователь обязан представлять в страховую медицинскую организацию данные о кадровом составе по мере его изменения (списки уволенных и вновь принятых на работу) в сроки, определенные договором обязательного медицинского страхования. При обязательном медицинском страховании неработающего населения административной территории страхователь (администрация муниципального образования, администрация района г.Волгограда) представляет полные списки данного контингента. В списке указываются фамилия, имя, отчество, полная дата рождения, пол, место жительства по прописке, серия и номер паспорта (для детей - серия и номер свидетельства о рождении) каждого гражданина. В случае отсутствия в списке неработающие граждане обеспечиваются полисами ОМС по мере обращения в страховую медицинскую организацию, с которой заключен договор страхования. Страховая медицинская организация выдает полисы ОМС различным категориям неработающего населения при предъявлении гражданами документов, подтверждающих их принадлежность к соответствующим контингентам. 7.4. Каждый застрахованный должен иметь только один полис ОМС. 7.5. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять полис ОМС вместе с документом, удостоверяющим личность. 7.6. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, по тем или иным причинам не имеющим полиса ОМС, он указывает застраховавшую его страховую организацию, которая обязана подтвердить медицинскому учреждению факт страхования гражданина и обеспечить застрахованного полисом ОМС в течение трех дней. 7.7. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы страхователь обязан потребовать у гражданина выданный ему ранее полис ОМС и вернуть полис страховой медицинской организации. В случае отказа работника возвратить полис ОМС страхователь требует от него письменное обязательство не предъявлять его в медицинские учреждения. Данное обязательство передается в страховую медицинскую организацию вместо полиса ОМС. При трудоустройстве гражданин обязан получить полис ОМС у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания (при переезде в другое муниципальное образование, другой район города Волгограда) должны возвратить полученный им полис ОМС и получить другой по новому месту жительства. 7.8. В случае утраты полиса ОМС застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса ОМС. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса ОМС, выдаваемым за плату. 7.9. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных программой ОМС, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования. 7.10. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений и условия предоставления им медицинских услуг устанавливаются договором обязательного медицинского страхования на основании договоров о предоставлении лечебно-профилактической помощи (услуг), заключаемых между страховой медицинской организацией и медицинскими учреждениями. 7.11. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в порядке, установленном действующим законодательством. Приложение 1 к Правилам обязательного меди- цинского страхования населения Волгоградской области Типовая форма Договор обязательного медицинского страхования работающих граждан "___"_________ 20__ г. N ______ г.Волгоград ______________________________________________________________________ ___ (наименование страховой медицинской организации) действующая на основании лицензии N _____ от "__"_____________ г., в лице ______________________________________________________________________ __, (должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании устава, именуемая в дальнейшем Страховщик, с одной стороны, и ______________________________________________________ (наименование организации) в лице _________________________________________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании ______________________________________________, (приказа, положения, устава) именуемая в дальнейшем Страхователь, с другой стороны, заключили договор о нижеследующем: 1. Предмет договора обязательного медицинского страхования и обязанности сторон 1.1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать предоставление гражданам, включенным страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан (далее именуется - полис ОМС) установленного образца. 1.2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области. Названная программа и перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области, оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 1.3. Страхователь уплачивает единый социальный налог (взнос), единый налог на вмененный доход для определенных видов деятельности в установленном порядке. 1.4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет ______ человек. 1.5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, полной даты рождения, пола, места работы, постоянного места жительства, серии и номера паспорта представляются Страхователем Страховщику в момент заключения договора. 1.6. Страхователь представляет Страховщику в согласованные сроки полисы уволенных работников и списки вновь принятых работников. Работник, включенный в списки застрахованных в период действия договора, считается застрахованным со дня оформления трудового соглашения между ним и Страхователем. 1.7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на каждое застрахованное лицо в течение ____ дней со дня заключения договора либо со дня представления списков вновь поступивших на работу. 1.8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области. 2. Порядок перечисления средств на обязательное медицинское страхование Суммы единого социального налога (взноса), суммы единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности перечисляются на счета налоговых органов в установленном порядке. 3. Срок действия договора обязательного медицинского страхования и основания его прекращения 3.1. Договор обязательного медицинского страхования заключается сроком на один год с ________ 20_ г. по ________ 20_ г. и вступает в силу с момента его подписания. 3.2. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за _______ до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок. 3.3. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях: истечения срока действия; ликвидации Страхователя; ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации; принятия судом решения о признании договора недействительным. 3.4. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если договором не предусмотрено иное. 3.5. При утрате Страхователем или Страховщиком в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам. 4. Ответственность сторон 4.1. За несвоевременное или неполное перечисление сумм единого социального налога (взноса) или сумм единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности Страхователь несет ответственность в установленном порядке. 4.2. В случае нарушения сроков выдачи полисов ОМС застрахованным лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ________ рублей. 4.3. При увольнении работающего гражданина администрация организации обязана получить у него выданный ему полис ОМС и передать его Страховщику в согласованные сроки. 5. Дополнительные условия 5.1. Действие полисов ОМС, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо при увольнении застрахованного лица с места работы, либо в случае его смерти. При утрате полиса ОМС Страховщик выдает его дубликат за дополнительную плату. 5.2. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 5.3. Страхователь назначает из числа своих работников представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию, о чем сообщается Страховщику и застрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе получать полисы ОМС (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 5.4. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика. 5.5. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. 6. Юридические адреса сторон Страховщик:_________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ___ Страхователь: ______________________________________________________ ______________________________________________________________________ ___ Страховщик Страхователь Место печати Место печати "__" _______ 20__ г. "__"________ 20__ г. Приложение 2 к Правилам обязательного меди- цинского страхования населения Волгоградской области Типовая форма Договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан "__"_________ 20__ г. N ______ г.Волгоград ______________________________________________________________________ __, (наименование страховой медицинской организации) действующая на основании лицензии N _____ от "__"________ 20__ г., в лице ______________________________________________________________________ __, (должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании устава, именуемая в дальнейшем Страховщик, с одной стороны, и ______________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти, ______________________________________________________________________ ___ органа местного самоуправления) в лице _________________________________________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании ______________________________________________, (приказа, положения, устава) именуемая в дальнейшем Страхователь, с другой стороны, заключили договор о нижеследующем: 1. Предмет договора и обязанности сторон 1.1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать предоставление гражданам, включенным страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным полисов обязательного страхования граждан (далее именуется - полис ОМС) установленного образца. 1.2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области. Названная программа и перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области, оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора. 1.3. Страхователь принимает на себя обязательство по уплате взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в установленном порядке. 1.4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет _____________ человек. (Предельная численность лиц, подлежащих страхованию по настоящему договору, согласовывается Сторонами). 1.5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, полной даты рождения, пола, постоянного места жительства, серии и номера паспорта (для несовершеннолетних - серии и номера свидетельства о рождении) представляются Страхователем Страховщику в момент заключения договора. 1.6. Страхователь в согласованные со Страховщиком сроки представляет ему сведения об изменениях в списках застрахованных. Лица, включенные в списки застрахованных в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента представления Страхователем соответствующих данных о них Страховщику. 1.7. Страховщик обязуется выдать полисы ОМС застрахованным лицам в течение _______ дней со дня заключения договора либо со дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь. 1.8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован сторонами в соответствии с условиями настоящего договора. 2. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей 2.1. Размер платежа за каждого застрахованного составляет __________ рублей в квартал (месяц). 2.2. Платежи уплачиваются ежемесячно перечислением (платежным поручением) на __________________________________________________________ (балансовый счет и другие реквизиты Территориального фонда ______________________________________________________________________ ___ обязательного медицинского страхования Волгоградской области) 3. Срок действия договора страхования 3.1. Договор страхования заключается сроком на _____________________ с _________ по __________. 3.2. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за ____________________ до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок. 3.3. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях: истечения срока действия договора; ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; принятия судом решения о признании договора недействительным. 3.4. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения Договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если договором не предусмотрено иное. 3.5. При реорганизации Страховщика в период действия договора обязательного медицинского страхования его права и обязанности по настоящему договору переходят к правопреемнику. 4. Ответственность сторон 4.1. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов на обязательное медицинское страхование Страхователь несет ответственность в установленном порядке. 4.2. В случае нарушения сроков выдачи полисов ОМС застрахованным лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ________ рублей. 5. Дополнительные условия 5.1. Действие полисов ОМС, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо в случае смерти застрахованного лица, либо в случае поступления застрахованного лица на работу, либо изменения застрахованным лицом регистрации по месту жительства. 5.2. В случаях смерти застрахованного лица, поступления на работу, изменения застрахованным лицом места жительства Страхователь сообщает об этих изменениях Страховщику в согласованные между ними сроки или представляет полисы ОМС, действие которых прекратилось. При утрате полиса ОМС выдается его дубликат за дополнительную плату. 5.3. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 5.4. Страхователь назначает своего представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения, о чем сообщает Страховщику и застрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе получать полисы ОМС (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 5.5. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика. 5.6. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. 6. Юридические адреса сторон Страховщик: ________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ___ Страхователь: ______________________________________________________ ______________________________________________________________________ ___ Страховщик Страхователь Место печати Место печати "__" _______ 20__ г. "__"________ 20__ г. Приложение 3 к Правилам обязательного меди- цинского страхования населения Волгоградской области Типовая форма Договор финансирования обязательного медицинского страхования "___"________ 20__ г. N _______ г.Волгоград Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области, именуемый в дальнейшем Фонд, в лице исполнительного директора ______________________________________________, действующего на основании Положения "О Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Волгоградской области", и страховая медицинская организация ______________________________________, действующая на основании лицензии N _______ от __________ 20__ г., в лице ______________________________________________________________________ __, действующего на основании Устава, именуемая в дальнейшем Страховщик, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области заключили договор о нижеследующем: 1. Предмет договора 1.1. Предметом настоящего договора является взаимодействие Фонда и Страховщика по обеспечению прав застрахованных на получение медицинской помощи и ее финансирование по Территориальной программе обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области в медицинских учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования. 2. Обязательства сторон 2.1. Страховщик обязуется: 2.1.1. Осуществлять обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов. 2.1.2. Заключать договоры обязательного медицинского страхования с плательщиками взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страхователями работающего населения, зарегистрированными в налоговых органах в качестве плательщиков единого социального налога (взноса) или единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности, осуществлять выдачу страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан (далее именуется - полис ОМС) и вести учет застрахованного контингента. 2.1.3. Ежемесячно представлять Фонду (его филиалам) перечень договоров обязательного медицинского страхования на магнитном носителе в соответствии с форматом, утвержденным Фондом, вместе с заявкой-расчетом на ведение дела в бумажном варианте и другие отчеты о застрахованном контингенте. Копии договоров обязательного медицинского страхования неработающего населения являются неотъемлемой частью настоящего договора. 2.1.4. Вести регистр застрахованных в электронном виде и при заключении настоящего договора представлять Фонду (его филиалам) список застрахованных работающих и неработающих граждан на магнитном носителе в соответствии с форматом, утвержденным Фондом, в котором указываются: страхователь и его коды (ИНН, регистрационный номер Фонда), фамилия, имя, отчество застрахованного, дата рождения, пол, адрес постоянного места жительства, серия и номер паспорта (для несовершеннолетних - серия и номер свидетельства о рождении) и реквизиты полиса ОМС (персональный идентификационный страховой номер гражданина). К нему прилагается паспорт регистра застрахованных на бумажном носителе. Ежемесячно (до 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом) представлять изменения регистра застрахованных на магнитном носителе. 2.1.5. Ежеквартально до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом, представлять в фонд и его филиалы протоколы согласования численности неработающего населения с администрациями муниципальных образований, администрациями районов г.Волгограда по форме, утвержденной Фондом. 2.1.6. Осуществлять контроль качества и объемов медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам в медицинских учреждениях Волгоградской области, работающих в системе обязательного медицинского страхования. Плановые проверки медицинских учреждений проводятся по графику, составленному Страховщиком, а целевые - по мере необходимости. Ежемесячно (до 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом) представлять Фонду отчет об экспертной деятельности в разрезе медицинских учреждений и отчет об экспертной деятельности и организации защиты прав застрахованных по форме N ПГ, утвержденной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. 2.1.7. Регулярно, но не реже одного раза в неделю получать в Фонде (его филиалах) счета медицинских учреждений за оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) гражданам по заключенным договорам обязательного медицинского страхования для проведения экспертизы. 2.1.8. Передавать Фонду (его филиалам) для оплаты реестры счетов после проведения Страховщиком первичной медико-экономической экспертизы по каждому счету. Первичная медико-экономическая экспертиза счетов осуществляется в течение 10 дней со дня поступления счетов в страховую медицинскую организацию. Целевая экспертиза по первичной медицинской документации проводится по мере необходимости после представления реестра счетов Фонду. Представление реестров счетов в Фонд (его филиалы) осуществляется по мере их подготовки для оплаты, но не позднее 15 календарных дней с момента получения их на экспертизу. 2.1.9. В случае получения финансовых средств из Фонда (его филиала), проводить оплату счетов лечебно-профилактических учреждений по указанию Фонда (его филиала) с текущего счета в полном объеме полученных средств в течение трех дней (за дату получения финансовых средств принимается дата выписки банка о зачислении полученных средств Страховщика на его текущий счет), с последующим представлением копии платежного поручения Фонду (его филиалу). 2.1.10. Представлять по доверенности и защищать в государственных и иных органах, организациях, на предприятиях и в учреждениях права застрахованных на получение медицинской помощи в полном объеме и надлежащего качества в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области. 2.1.11. Принимать участие в привлечении к ответственности юридических и физических лиц, чьи действия нанесли ущерб здоровью застрахованных или привели к необоснованным расходам на медицинскую помощь, путем составления регрессных исков. 2.1.12. Осуществлять своевременное рассмотрение всех поступающих от застрахованных жалоб, просьб и заявлений, принимать необходимые меры по устранению причин, вызывающих обоснованные жалобы. 2.1.13. Безвозмездно оказывать медицинским учреждениям, с которыми Страховщик состоит в договорных отношениях, консультационные услуги по обязательному медицинскому страхованию. 2.1.14. Представлять Фонду (его филиалам) информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости предъявленных к оплате медицинских услуг, оказанных застрахованным, размерах сумм, снятых по результатам медико-экономической экспертизы, данные о расходах на ведение дела, а также другую информацию, необходимую Фонду (его филиалам) для выполнения поставленных перед ним задач. Показатели и формы отчетности Страховщика по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Департаментом страхового надзора Министерства финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике. Временные формы отчетности и показатели разрабатываются и утверждаются Фондом. Передача информации осуществляется на бумажных носителях и в электронном виде. 2.1.15. Обеспечивать возможность специалистам Фонда (его филиалов) или его уполномоченным представителям осуществлять проверку его деятельности, связанной с выполнением условий данного договора, представляя всю необходимую информацию. Плановые проверки проводятся не реже одного раза в год по вопросам организации обязательного медицинского страхования, защиты прав застрахованных и экспертизы качества медицинской помощи. Целевые проверки проводятся Фондом (его филиалами) по мере необходимости. 2.2. Фонд обязуется через свои филиалы или исполнительную дирекцию: 2.2.1. Организовать учет и регистрацию счетов медицинских учреждений за оказание лечебно-профилактической помощи гражданам, в отношении которых Страховщиком заключены договоры обязательного медицинского страхования. 2.2.2. Осуществлять оплату медицинских услуг, оказанных застрахованным, по реестрам счетов, представляемых Страховщиком после проведения первичной медико-экономической экспертизы в соответствии с п.2.1.8 настоящего договора, в отдельных случаях осуществлять предоплату. В случае изменения суммы, подлежащей оплате после проведения Страховщиком целевых или плановых экспертиз по первичной медицинской документации, осуществляется перерасчет с конкретным медицинским учреждением при очередном финансировании. 2.2.3. Ежемесячно представлять Страховщику информацию о финансировании медицинских учреждений за медицинские услуги, оказанные его застрахованным, в письме Фонда (его филиала), подписанном уполномоченным руководителем и заверенном печатью. Данное письмо должно содержать информацию о суммах, оплаченных Фондом по конкретным счетам, представленным в адрес Страховщика. 2.2.4. Финансировать расходы Страховщика по ведению дела и на формирование фонда оплаты труда работников, осуществляющих обязательное медицинское страхование работающего и неработающего населения по количеству выданных полисов ОМС. Размер финансирования Страховщика за каждого застрахованного определяется правлением Фонда и на момент заключения договора составляет ___ копеек в месяц. Финансирование Страховщика за застрахованное население осуществляется ежемесячно в течение 10 дней после представления Фонду (его филиалам) сведений о застрахованном контингенте в соответствии с п.2.1.3 и 2.1.4 настоящего договора путем перечисления денежных средств на его расчетный счет в пределах фактически поступивших в Фонд средств обязательного медицинского страхования, но не больше суммы, утвержденной законом Волгоградской области о бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области на соответствующий год по строке "ведение дела для страховых медицинских организаций". 2.2.5. Представлять Страховщику информацию о тарифах на медицинские услуги (внесении в них дополнений или изменений), с Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области и о коэффициентах индексации тарифов не позднее пяти дней после их утверждения. 2.2.6. Предоставлять Страховщику, в том числе на платной основе по ценам не выше себестоимости, всю необходимую для осуществления обязательного медицинского страхования населения документацию в нужном количестве экземпляров в течение 10 дней с момента официального обращения. 2.2.7. Осуществлять централизованную распечатку полисов ОМС единого образца от имени Страховщика по представленной Страховщиком информации в соответствии с п.2.1.3 и 2.1.4 настоящего договора. 3. Ответственность сторон 3.1. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с пунктом 2.2.4 настоящего договора Фонд (его филиалы) уплачивает Страховщику пеню в размере 0,05 процента от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд (его филиалы) от уплаты требуемой суммы средств. Пеня перечисляется Фондом (его филиалами) на расчетный счет Страховщика. 3.2. В случае нарушения Страховщиком сроков и форм представления отчетных данных, Фонд (его филиалы) приостанавливает финансирование Страховщика до представления соответствующих отчетных данных. 3.3. При нарушении Страховщиком сроков проведения экспертизы счетов Фонд (его филиалы) накладывает на него штраф в размере 0,1 процента от суммы счетов, представленных к оплате с нарушением срока. 3.4. При выявлении Фондом (его филиалами) случаев некачественного проведения экспертизы счетов медицинских учреждений либо ее отсутствия Фонд (его филиалы) удерживает при очередном финансировании Страховщика 20 процентов от неснятой суммы. 3.5. В случае выявления Фондом (его филиалами) завышения численности застрахованных Фонд (его филиалы) удерживает у Страховщика сумму незаконно переданных средств на ведение дела и накладывает на него штраф в размере 100 процентов от переданной суммы. 3.6. Все штрафные санкции к Страховщику удерживаются Фондом (его филиалами) при его очередном финансировании. 4. Срок действия договора и порядок его прекращения 4.1. Срок действия договора с ________ 20__ г. по _________ 20___ г. 4.2. Настоящий договор прекращает действие в случаях: истечения срока действия договора; ликвидации одной из Сторон; лишения лицензии Страховщика; признания арбитражным судом Страховщика банкротом; вступления в силу законодательных актов органов государственной власти, изменяющих действующую систему обязательного медицинского страхования населения. 4.3. Договор может быть прекращен досрочно: по соглашению Сторон, совершенному в письменной форме; по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего договора; по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом (его филиалами) условий настоящего договора. При досрочном прекращении договора Сторона, выступающая инициатором, извещает об этом в письменном виде противоположную Сторону за месяц до предполагаемого срока прекращения договора. 4.4. В случае прекращения действия договора в соответствии с пп.4.2, 4.3 окончательный расчет по ведению дела производится Фондом после представления Страховщиком следующей информации: полный регистр застрахованных на момент прекращения договора; реестры всех прошедших экспертизу и неоплаченных счетов, полученных из регистрационного отдела Фонда (филиалов) на момент прекращения договора; копия сообщения Страховщика в средствах массовой информации о прекращении деятельности по обязательному медицинскому страхованию населения. 5. Дополнительные условия 5.1. Договор может быть изменен и (или) дополнен по согласию сторон. Изменения или дополнения, внесенные в условия договора, оформляются отдельным протоколом с порядковым номером, который является неотъемлемой частью настоящего договора с момента подписания его полномочными представителями Сторон. 5.2. Страховщик ежегодно, в согласованные с Фондом сроки, проводит аудиторскую проверку своей деятельности по обязательному медицинскому страхованию. 5.3. Порядок взаимодействия Страховщика и медицинского учреждения в системе обязательного медицинского страхования населения определяется договором о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. При изменении условий реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области, Страховщик своевременно предлагает внести изменения в договор. Перечень заключенных договоров с медицинскими учреждениями представляется Фонду в момент заключения настоящего договора. 5.4. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему договору, если это неисполнение явилось последствием обстоятельств непреодолимой силы, возникших после заключения настоящего договора, в результате обстоятельств чрезвычайного характера, которые Сторона не могла предвидеть и предотвратить. К таким обстоятельствам относятся: пожар, наводнение, землетрясение и иные явления природы, а также военные действия, решения органов государственной власти и другие обстоятельства, находящиеся вне контроля Сторон. 5.5. При наступлении указанных в п.5.4 обстоятельств Сторона должна без промедления известить о них другую Сторону. Извещение должно содержать данные о характере обстоятельств, а также оценку их влияния на возможность исполнения обязательств. К извещению прилагаются документы компетентных органов, подтверждающих наступление форс-мажорных обстоятельств. 5.6. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме и подписаны полномочными представителями Сторон. 5.7. Стороны обязуются извещать друг друга о всех изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов не позднее 5 календарных дней со дня изменений. 5.8. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством, в арбитражном суде, при этом устанавливается досудебный претензионный порядок урегулирования спора сроком 30 дней. 5.9. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика. 5.10. Во всем остальном, что не оговорено в настоящем договоре, Стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации. 6. Юридические адреса сторон Фонд: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ___ Страховщик: ________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ___ Фонд Страховщик Место печати Место печати "__"________ 20__ г. "__"_______ 20__ г. Приложение 4 к Правилам обязательного меди- цинского страхования населения Волгоградской области Типовая форма Договор о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию г.Волгоград "___"_________ 20__ г. Страховая медицинская организация __________________________________ (наименование) ______________________________________________________________________ __, в дальнейшем именуемая Страховщик, действующая на основании лицензии N _____ от "__"________ 20__ г., в лице _________________________________ ______________________________________________________________________ ___ (должность, фамилия, имя, отчество) ______________________________________________________________________ __, действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинское учреждение _____________________________________________________________, (наименование) в дальнейшем именуемое Учреждение, действующее на основании лицензии N ____ от "___"________ 20__ г., выданной _______________________________ ______________________________________________________________________ ___ (наименование органа, выдавшего лицензию) ______________________________________________________________________ __, в лице _________________________________________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании ______________________________________________, (устава, положения) с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем: 1. Предмет договора Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь гражданам, которым Страховщиком выдан страховой медицинский полис обязательного страхования граждан (далее - застрахованные), в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области (далее - программа ОМС) и по видам медицинской деятельности, право на осуществление которых подтверждено государственной лицензией и сертификатом. 2. Объем и порядок оказания и оплаты лечебно-профилактической помощи 2.1. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с утвержденными в установленном порядке стандартами объемов обследования и лечения в рамках программы ОМС. 2.2. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках программы ОМС. 2.3. При невозможности оказать застрахованному медицинскую помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном данным договором, медицинское учреждение обязано обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении, с уведомлением об этом Страховщика. В случае возникновения необходимости оказания пациенту медицинских услуг, на которое медицинское учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию. При невозможности перевода застрахованного медицинское учреждение должно выполнить необходимые диагностические и лечебные мероприятия силами приглашенных специалистов. Издержки медицинского учреждения по выполнению этих мероприятий включаются в счет. 2.4. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой лечебно-профилактической помощи, в устной или письменной форме. 2.5. При невозможности Учреждения выполнить требования пунктов 2.1, 2.3 настоящего договора Страховщик вправе по своему усмотрению перевести застрахованных (с их согласия) для оказания им лечебно-профилактической помощи в другое медицинское учреждение с возмещением понесенных издержек данному учреждению или пригласить соответствующего специалиста для оказания лечебно-профилактической помощи застрахованному контингенту в Учреждении. 2.6. После расторжения договора обязательного медицинского страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан (далее именуются - полисы ОМС) по данному договору недействительными. 2.7. Учреждение обязано вести персональный учет всех обратившихся и оказанной им медицинской помощи, в том числе в электронной базе данных. 2.8. Учреждение представляет Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Волгоградской области (далее - Фонд) или его филиалу счета, выставленные в адрес страховых медицинских организаций, по формам и в виде, утвержденным в установленном порядке. Фонд (его филиалы) осуществляет оплату счетов Учреждения после проведения Страховщиком медико-экономической экспертизы и по ее результатам на основании реестров проэкспертированных Страховщиком счетов, выставленных в его адрес за оказание медицинской помощи застрахованным гражданам в рамках программы ОМС. При получении Страховщиком финансовых средств из Фонда (филиала), он проводит оплату счетов Учреждения по указанию Фонда (филиала) в полном объеме полученных средств в течение трех дней, с последующим представлением копии платежного поручения Фонду (филиалу). Средства обязательного медицинского страхования зачисляются на лицевые счета с признаком "03" в 15-16 разрядах номера лицевого счета, открытые в банках на балансовых счетах N 40403, 40404. 2.9. Учреждение обязано осуществлять учет использования средств обязательного медицинского страхования отдельно от средств, поступающих из других источников финансирования. 2.10. Учреждение обязано использовать средства обязательного медицинского страхования по целевому назначению, т.е. для покрытия издержек, связанных с оказанием застрахованным медицинской помощи, предусмотренной программой ОМС. 3. Контроль качества медицинской помощи 3.1. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего договора на основании положения о контроле качества медицинской помощи в Волгоградской области. 3.2. Контроль осуществляется путем медико-экономической экспертизы счетов и проверок, проводимых экспертами Страховщика. Плановые проверки осуществляются согласно графику страховой медицинской организации. Целевые проверки осуществляются по мере необходимости. Результаты первичной медико-экономической экспертизы счетов Страховщик доводит до сведения Учреждения письмом, отправленным в трехдневный срок после окончания экспертизы. Результаты целевой и плановой экспертиз оформляются актом экспертизы, подписанным уполномоченными представителями обеих Сторон и заверенным печатями. 3.3. При несогласии Учреждения с выводами медико-экономической экспертизы или проверки оно вправе в десятидневный срок уведомить Страховщика письменно об этом. При неурегулировании спора одна из сторон может обратиться в согласительную комиссию по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области. 3.4. Учреждение обязано в случае проведения плановых или целевых проверок предоставить представителю Страховщика, а также представителю Фонда (его филиалов) документацию, необходимую для проведения экспертизы медицинской и финансовой деятельности. 4. Дополнительные условия по защите прав застрахованных 4.1. При предоставлении медицинских услуг, финансирование которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования населения, Стороны обязуются соблюдать права застрахованных, охраняемые действующим законодательством. 4.2. Стороны обязуются обеспечить четкую и доступную информацию застрахованным о своих договорных отношениях, ознакомить застрахованных с действующей программой ОМС, условиями ее выполнения, правами застрахованных, обязанностями Страховщика и Учреждения по организации и обеспечению медицинской помощью, а также со списками тех медицинских учреждений и страховых медицинских организаций, с которыми Страховщик и Учреждение имеют договоры о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. 4.3. Учреждение обязуется обеспечить застрахованных бесплатной, доступной и достоверной информацией о режиме работы, перечне услуг, выполняемых Учреждением за плату, или услуг, входящих в программу добровольного медицинского страхования, условий предоставления и получения этих услуг с указанием их стоимости, включая сведения о квалификации и сертификации специалистов (в соответствии с правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденными в установленном порядке). 4.4. Стороны не имеют права нарушать доступность лечебно-профилактической помощи для застрахованных. 4.5. Страховщик представляет по доверенности и защищает в государственных и иных организациях права застрахованных на получение медицинской помощи надлежащего качества по программе ОМС. 4.6. Стороны осуществляют своевременное рассмотрение всех поступающих от застрахованных жалоб, просьб, обращений и заявлений, принимают необходимые меры по устранению причин, вызывающих обоснованные жалобы. 5. Уведомления и сообщения 5.1. Все уведомления и сообщения в связи с исполнением настоящего договора должны быть представлены в письменной форме и подписаны полномочными представителями сторон. 5.2. Стороны обязуются извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов не позднее 15 календарных дней со дня изменений. 6. Изменение и прекращение договора 6.1. Условия настоящего договора, касающиеся взаимоотношений Страховщика и Учреждения, могут быть изменены при наличии объективных причин по письменному соглашению сторон и оформлены отдельным протоколом с порядковым номером, который является неотъемлемой частью настоящего договора с момента подписания его полномочными представителями Сторон. 6.2. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно. 6.3. Досрочное прекращение договора возможно при систематическом (более двух раз) неисполнении одной из Сторон своих обязательств или по соглашению Сторон о намерении досрочного прекращения договора. Об этом Стороны (Сторона - инициатор расторжения договора) письменно уведомляют друг друга, а также Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области, Фонд не менее чем за 30 календарных дней до предполагаемой даты прекращения договорных отношений. 6.4. Действие договора прекращается с даты: окончания срока действия лицензии; приостановления лицензионно-аккредитационной комиссией Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области действия лицензии; аннулирования судом лицензии медицинского учреждения; отзыва лицензии Страховщика Департаментом страхового надзора Министерства финансов Российской Федерации. 7. Порядок разрешения споров 7.1. Возникающие противоречия, касающиеся условий выполнения данного договора, стороны обязуются решать прежде всего с помощью переговоров представителей договаривающихся Сторон в двухнедельный срок со дня обращения одной из Сторон, либо в соответствии с п.3.3 настоящего договора. 7.2. Все неурегулированные Сторонами споры в рамках выполнения настоящего договора разрешаются в установленном законодательством Российской Федерации порядке. 8. Срок действия договора 8.1. Настоящий договор вступает в силу с момента подписания его сторонами и действует до 31 декабря 20__ г. 8.2. Действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из Сторон не заявит письменно другой Стороне о прекращении договора. При этом заявление должно быть представлено не менее чем за 30 календарных дней до окончания договора. 8.3. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один экземпляр находится в Учреждении, другой - у Страховщика. 9. Юридические адреса сторон Страховщик _____________________________________________________ Адрес __________________________________________________________ Банковские реквизиты ___________________________________________ Учреждение _____________________________________________________ Адрес __________________________________________________________ Банковские реквизиты ___________________________________________ Страховщик Учреждение Место печати Место печати "__"_______ 20__ г. "__"________ 20__ г. Приложение 5 к Правилам обязательного меди- цинского страхования населения Волгоградской области Типовая форма Договор финансирования лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию г.Волгоград "___"_________ 20__ г. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области, именуемый в дальнейшем Фонд, в лице исполнительного директора ______________________________________________, (фамилия, имя, отчество) действующего на основании Положения "О Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Волгоградской области", с одной стороны, и медицинское учреждение _______________________________________ ______________________________________________________________________ __, (наименование) в дальнейшем именуемое Учреждение, действующее на основании лицензии N _____ от "___" __________ 20__ г., выданной ___________________________ ______________________________________________________________________ __, (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице _________________________________________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании _____________________________________, с другой (устава, положения) стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем: 1. Предмет договора Учреждение предоставляет лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) застрахованным, имеющим страховой медицинский полис обязательного страхования граждан, выданный в Российской Федерации, в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области (далее - программа ОМС) и в соответствии с лицензированными видами медицинской деятельности, а Фонд оплачивает лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги), оказываемые Учреждением застрахованным по тарифам, утвержденным в установленном порядке. 2. Обязательства сторон 2.1. Учреждение обязано: 2.1.1. Иметь действующие лицензию и сертификат на право оказания медицинской помощи и оказывать лечебно-профилактическую помощь застрахованным в объеме и на условиях, установленных программой ОМС. 2.1.2. Вести персональный учет всех обратившихся и объема оказанной им медицинской помощи, в том числе в электронной базе данных. 2.1.3. Представлять Фонду (его филиалу) счета, выставленные в адрес страховых медицинских организаций, по формам, схемам и в виде, утвержденным в установленном порядке, по тарифам, установленным согласительной комиссией по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области. Представление счетов за лечение иногородних больных в регистрационный отдел Фонда осуществляется не позднее 20 дней после окончания страхового случая. 2.1.4. Осуществлять учет использования средств обязательного медицинского страхования (далее - средства ОМС) отдельно от средств, поступающих из других источников финансирования, на лицевых счетах с признаком "03" в 15-16 разрядах номера лицевого счета, открытые в банках на балансовых счетах N 40403, 40404. В случае изменения расчетного счета по обязательному медицинскому страхованию Учреждение обязано извещать Фонд и его филиалы в письменной форме не позже трех дней с момента изменения счета. 2.1.5. Использовать средства ОМС по целевому назначению, т.е. для покрытия издержек, связанных с оказанием медицинской помощи застрахованным, предусмотренной программой ОМС и генеральным тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области. 2.1.6. Обеспечивать представителям Фонда (его филиалов) возможность свободного ознакомления с документацией, необходимой для проведения медико-экономической экспертизы и проверки целевого использования средств ОМС. Результаты медико-экономической экспертизы оформляются актом по форме, утвержденной в установленном порядке. Удержание сумм по результатам медико-экономической экспертизы осуществляется при очередном финансировании с письменным уведомлением об этом Учреждения. При выявлении Фондом нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования Фонд приостанавливает финансирование Учреждения до решения вопроса о погашении средств обязательного медицинского страхования, использованных не по назначению (полное погашение или составление графика погашения с указанием источников финансовых средств). При наличии задолженности Фонда по оплате счетов Учреждения, в том числе прошлых лет, производится уменьшение задолженности на сумму нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, оформленное двухсторонним соглашением. 2.1.7. Обеспечивать представление Фонду в установленные сроки достоверных статистических данных по формам N 30, 62, 14 на бумажных и магнитных носителях. 2.1.8. Извещать Фонд в 10-дневный срок об изменениях в регистрационном листе, лицензии и сертификате Учреждения. 2.2. Фонд (его филиал) обязан: 2.2.1. Осуществлять оплату счетов, выставленных Учреждением после проведенной страховыми медицинскими организациями первичной медико-экономической экспертизы не позднее 30 дней со дня предоставления страховой медицинской организацией реестров проэкспертированных счетов в пределах фактически поступивших в Фонд финансовых средств обязательного медицинского страхования. Оплата Фондом медицинских услуг Учреждения производится по тарифам, установленным согласительной комиссией по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области. Фонд может по дополнительной договоренности авансировать Учреждение. 2.2.2. Перечислять средства ОМС на счет Учреждения, указанный в п.2.1.4. 2.2.3. Контролировать целевое использование Учреждением средств ОМС и проводить медико-экономическую экспертизу счетов за иногородних больных. 3. Уведомления и сообщения 3.1. Все уведомления и сообщения в связи с исполнением настоящего Договора должны быть представлены в письменной форме и подписаны полномочными представителями Сторон. 3.2. О планируемой проверке Фонд уведомляет Учреждение не позднее чем за 10 дней до ее начала. 3.3. Стороны обязуются извещать друг друга об изменениях своих адресов и реквизитов в течение 5 календарных дней со дня изменения. 4. Срок действия договора Порядок его приостановления и прекращения 4.1. Срок действия договора с ________ г. по __________ г. 4.2. Договор считается пролонгированным на следующий календарный год, если ни одна из Сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за 15 дней до окончания срока действия договора. 4.3. Приостановление действия лицензии Учреждения на осуществление медицинской деятельности влечет приостановление действия настоящего договора. Счета за оказанную лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) застрахованным в период приостановления действия лицензии Фондом не регистрируются и не оплачиваются. 4.4. Настоящий договор прекращает действие в случаях: истечения срока действия договора; ликвидации одной из Сторон; изменения нормативной базы по обязательному медицинскому страхованию на территории Волгоградской области в части порядка финансирования медицинской помощи; исключения Учреждения из перечня медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования населения; аннулирования (отзыва) лицензии на осуществление медицинской деятельности и/или истечения срока ее действия; по соглашению Сторон, совершенному в письменной форме. 4.5. Договор может быть прекращен досрочно по инициативе Сторон: по инициативе Фонда в случае нарушения Учреждением условий настоящего договора; по инициативе Учреждения в случае нарушения Фондом (его филиалами) условий настоящего договора. О намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если договором не предусмотрено иное. 5. Дополнительные условия 5.1. При превышении сумм выставленных счетов над суммой финансовых средств обязательного медицинского страхования, полученных Фондом из налоговых органов, Фонд обеспечивает оплату счетов с соблюдением пропорциональности в соответствии со сроками и величиной выставленных счетов и размером денежных средств, поступивших на счета Фонда (его филиалов). 5.2. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством, в арбитражном суде, при этом устанавливается досудебный претензионный порядок урегулирования спора сроком 30 дней. 5.3. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Учреждения. 5.4. Лицензия на право осуществления медицинской деятельности, сертификат Учреждения, четырехстороннее соглашение о включении Учреждения в перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования населения и регистрационный лист, сверенный с Уставом Учреждения, являются неотъемлемой частью настоящего договора. 6. Юридические адреса и банковские реквизиты сторон Фонд: _____________________ Учреждение:___________________ ___________________________ ______________________________ ___________________________ ______________________________ ___________________________ ______________________________ ___________________________ ______________________________ ___________________________ ______________________________ Место печати Место печати "___"________ 20__ г. "___"________ 20__ г. Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Декабрь
|
