Постановление Администрации Астраханской области от 03.08.2004 № 11/129

 
                  АДМИНИСТРАЦИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ

                  03.08.2004                N 11/129

                                      Утратилo силу - Постановление
                                   Правительства Астраханской области
                                        от 28.11.2008 г. N 625-П

О реализации статьи 18
Федерального закона
от 23.12.2003 N 175-ФЗ и
постановления Правительства
Российской Федерации
от 26.04.2004 N 222


     В соответствии  со статьей 18 Федерального закона от 23.12.2003 N
175-ФЗ "О бюджете Пенсионного фонда Российской Федерации на 2004  год"
и  постановлением  Правительства  Российской Федерации от 26.04.2004 N
222 "О финансировании в 2004 году расходов на социальные  программы  и
на  проведение  мероприятий  по  ликвидации  последствий  чрезвычайных
ситуаций и  стихийных  бедствий  за  счет  средств  Пенсионного  фонда
Российской Федерации", на основании социальной программы, утвержденной
Губернатором Астраханской области, в целях координации деятельности по
финансированию  расходов  на  социальные  программы  за  счет  средств
Пенсионного фонда Российской Федерации в объеме 4483,4 тыс. рублей
Администрация Астраханской области ПОСТАНОВЛЯЕТ:
     1. Создать  комиссию   по   вопросам   финансирования   расходов,
связанных  с реализацией статьи 18 Федерального закона от 23.12.2003 N
175-  ФЗ  и  постановления  Правительства  Российской   Федерации   от
26.04.2004 N 222 (далее - областная комиссия).
     2. Утвердить прилагаемые:
     - состав областной комиссии;
     - Положение об областной комиссии;
     - организационную   схему  финансирования  расходов  на  оказание
адресной  социальной  помощи  за  счет   средств   Пенсионного   фонда
Российской   Федерации,   выделенных   на   газификацию   домовладений
неработающих  малоимущих  пенсионеров,  и  контроля  за   их   целевым
использованием;
     - правила  оказания  адресной  социальной   помощи   неработающим
малоимущим пенсионерам.
     3. Комитету топливного комплекса  и  освоения  недр  Астраханской
области  (Орденов  Г.И.)  подготовить  в  срок  до 2 августа 2004 года
перечень населенных  пунктов,  подлежащих  газификации  в  2004  году,
определить  подрядные  организации  на проведение работ по газификации
домовладений неработающих малоимущих пенсионеров.
     4. Рекомендовать главам муниципальных образований районов области
и г. Астрахани:
     4.1. Создать   комиссии  при  администрациях  районов  области  и
г.Астрахани с участием представителей управлений (отделов) Пенсионного
фонда  Российской  Федерации в районе и общественных советов ветеранов
при управлениях (отделах) Пенсионного фонда  Российской  Федерации  по
рассмотрению    обращений    неработающих    малоимущих   пенсионеров,
нуждающихся в оказании адресной социальной помощи.
     4.2. Заключить   соглашение   с   государственным  учреждением  -
отделением Пенсионного  фонда  Российской  Федерации  по  Астраханской
области  о  долевом  финансировании  работ по газификации домовладений
неработающих малоимущих пенсионеров.
     5. Департаменту  по  делам  печати,  телерадиовещания  и  средств
массовых коммуникаций Астраханской области (Блиер  М.Б.)  опубликовать
настоящее постановление в средствах массовой информации.
     6. Постановление вступает в  силу  по  истечении  10  дней  после
официального опубликования.


Губернатор Астраханской области          А.П. Гужвин




                                                УТВЕРЖДЕН
                                                постановлением
                                                Администрации
                                                Астраханской области
                                                от 03.08.2004 N 11/129

                           СОСТАВ КОМИССИИ
 по вопросам финансирования расходов, связанных с реализацией статьи
    18 Федерального закона от 23.12.2003 N 175-ФЗ и постановления
        Правительства Российской Федерации от 26.04.2004 N 222

Жилкин А.А.          - первый заместитель Главы Администрации области
                     (председатель комиссии)
Тихонова Л.Г.        - первый заместитель начальника департамента
                     труда и социального развития Астраханской области
                     (заместитель председателя комиссии)
Ахмедулина Г.З.      - начальник отдела организации социальной
                     поддержки и развития жизнедеятельности населения
                     департамента труда и социального развития
                     Астраханской области (секретарь комиссии)

     Члены комиссии:
Благовещенский Ю.К.  - первый заместитель председателя комитета
                     топливного комплекса и освоения недр Астраханской
                     области
Кодкина В.А.         - заместитель управляющего государственным
                     учреждением-отделением Пенсионного фонда
                     Российской Федерации по Астраханской области (по
                     согласованию)
Коноплев Г.Г.        - председатель Астраханской областной организации
                     Всероссийской общественной организации ветеранов
                     труда, Вооруженных Сил и правоохранительных
                     органов (по согласованию)
Купреева Л.Б.        - главный специалист отдела организации
                     деятельности уполномоченных государственного
                     учреждения-отделения Пенсионного фонда Российской
                     Федерации по Астраханской области (по
                     согласованию)
Мякинин В.П.         - сопредседатель Астраханской областной
                     общественной организации "Народно-патриотический
                     союз" (по согласованию)




                                                УТВЕРЖДЕНО
                                                постановлением
                                                Администрации
                                                Астраханской области
                                                от 03.08.2004 N 11/129

                              ПОЛОЖЕНИЕ
      о комиссии по вопросам финансирования расходов, связанных
  с реализацией статьи 18 Федерального закона от 23.12.2003 N 175-ФЗ
          и постановления Правительства Российской Федерации
                         от 26.04.2004 N 222

                          1. Общие положения

     1.1. Комиссия по вопросам финансирования  расходов,  связанных  с
реализацией  статьи  18  Федерального  закона от 23.12.2003 N 175-ФЗ и
постановления Правительства Российской Федерации  от  26.04.2004 N 222
(далее  - комиссия) является временно действующим органом,  образуемым
при Администрации Астраханской области.
     1.2. Комиссия   в   своей   работе  руководствуется  Конституцией
Российской   Федерации,   федеральными   конституционными    законами,
федеральными законами,  указами и распоряжениями Президента Российской
Федерации,  постановлениями и распоряжениями Правительства  Российской
Федерации,  постановлениями  и распоряжениями Губернатора Астраханской
области. Администрации области, правления Пенсионного фонда Российской
Федерации, а также настоящим Положением.

                2. Основные задачи и функции комиссии

     2.1. Основной  задачей  комиссии является рассмотрение и принятие
решений по вопросам финансирования расходов  на  завершение  работ  по
укреплению    материально-технической   базы   в   государственных   и
муниципальных стационарных и полустационарных учреждениях  социального
обслуживания   населения   и   оказание   адресной  социальной  помощи
неработающим малоимущим пенсионерам.
     2.2. К основным функциям комиссии относятся:
     - определение   приоритетных   направлений   оказания    адресной
социальной помощи и финансирования учреждений социального обслуживания
населения;
     - отбор  учреждений,  соответствующих  перечню  типов учреждений,
указанных  в  постановлении  Правительства  Российской  Федерации   от
26.04.2004  N  222,  определение  объектов,  объемов  работ  и перечня
необходимого оборудования,  финансируемых за счет средств  Пенсионного
фонда Российской Федерации;
     - определение    категории    пенсионеров-получателей    адресной
социальной помощи и степень их нуждаемости;
     - формирование  в  органах  муниципальных   образований   списков
пенсионеров,  нуждающихся  в  оказании социальной помощи,  с требуемым
пакетом документов;
     - принятие  решений  об  оказании адресной социальной помощи и ее
размере по каждому пенсионеру в пределах выделенных средств;
     - передача  списков  получателей  адресной  социальной  помощи  с
полным  пакетом  документов,   систематизированных   по   направлениям
оказываемой помощи, в государственном учреждении-отделении Пенсионного
фонда Российской Федерации по Астраханской области;
     - осуществление  контроля  за  целевым  использованием выделенных
средств.

                    3. Организация работы комиссии

     3.1. Работу  комиссии  возглавляет   первый   заместитель   Главы
Администрации Астраханской области.
     3.2. В состав комиссии входят представители департамента труда  и
социального   развития   Астраханской   области,  комитета  топливного
комплекса  и  освоения  недр  Астраханской  области,   а   также   (по
согласованию)   представители   государственного  учреждения-отделения
Пенсионного  фонда  Российской  Федерации  по  Астраханской   области,
Астраханской    областной   организации   Всероссийской   общественной
организации ветеранов  труда,  Вооруженных  Сил  и  правоохранительных
органов,     Астраханской     областной    общественной    организации
"Народно-патриотический союз".
     3.3. Члены    комиссии    осуществляют   свою   деятельность   на
общественных началах и принимают личное участие в заседаниях без права
замены. В случае отсутствия члена комиссии на заседании он имеет право
представить свое  мнение  по  рассматриваемым  вопросам  в  письменной
форме.

                      4. Порядок работы комиссии

     4.1. Комиссия  проводит  свои  заседания  по  мере необходимости.
Заседания комиссии проводит председатель комиссии,  а в его отсутствие
- заместитель председателя комиссии.
     Заседание комиссии является правомочным, если на нем присутствует
более половины ее членов.
     4.2. Комиссия имеет право:
     - запрашивать  в  установленном  порядке  необходимые материалы у
руководителей  органов  исполнительной  власти  Астраханской  области,
органов местного самоуправления и организаций;
     - организовывать   и   проводить    в    установленном    порядке
координационные совещания и рабочие встречи;
     - привлекать  в   установленном   порядке   к   работе   комиссии
специалистов научно-исследовательских и иных учреждений, организаций и
общественных объединений.
     4.3. На   заседания  комиссии  могут  приглашаться  представители
органов исполнительной власти Астраханской области,  органов  местного
самоуправления,  общественных  объединений,  предприятий,  учреждений,
организаций, общественные деятели.
     4.4. Решения    комиссии    принимаются    большинством   голосов
присутствующих  на  заседании  членов  комиссии.  В  случае  равенства
голосов решающим является голос председателя комиссии.
     4.5. Решения   комиссии   оформляются   протоколом   и   являются
основанием для принятия решения государственным учреждением-отделением
Пенсионного фонда  Российской  Федерации  по  Астраханской  области  о
финансировании    расходов   на   завершение   работ   по   укреплению
материально-технической базы   учреждений   социального   обслуживания
населения   и   оказание   адресной   социальной  помощи  неработающим
малоимущим пенсионерам.




                                                УТВЕРЖДЕНА
                                                постановлением
                                                Администрации
                                                Астраханской области
                                                от 03.08.2004 N 11/129

                        Организационная схема
       финансирования расходов на оказание адресной социальной
         помощи за счет средств Пенсионного фонда Российской
          Федерации,  выделенных на газификацию домовладений
        неработающих малоимущих пенсионеров, и контроля за их
                        целевым использованием

     1. Настоящая   организационная   схема   устанавливает    порядок
направления,  расходования  и контроля целевого использования средств,
выделенных  Пенсионным  фондом  Российской  Федерации   для   оказания
адресной  социальной  помощи  на газификацию домовладений неработающих
малоимущих пенсионеров.
     2. Районные комиссии:
     - выявляют   неработающих   малоимущих    пенсионеров,    имеющих
домовладения  на  праве  личной собственности,  получающих пенсию ниже
прожиточного минимума пенсионера и проживающих в  населенных  пунктах,
где   введены   в  эксплуатацию  (или  будут  введены  до  01.12.2004)
распределительные газовые сети;
     - совместно   с   представителями   администраций   муниципальных
образований обследуют материально-имущественное положение  пенсионеров
с составлением акта обследования, подписанного председателем и членами
районной комиссии, начальником управления (отдела) ПФР в районе;
     - подготавливают   заключения  и  направляют  списки  пенсионеров
(форма  N 1   прилагается)   в   областную   комиссию   для   принятия
окончательного решения о выделении денежных средств.
     К спискам пенсионеров прилагаются следующие документы:
     - заявление   владельца   домовладения,  подлежащего  газификации
(форма N 2 прилагается);
     - копия  трудовой  книжки  или  объяснение пенсионера в случае ее
отсутствия;
     - подлинники  справок  администраций  муниципальных  образований,
домоуправлений,  органов технической инвентаризации  о  принадлежности
жилья;
     - акты  обследования  неработающих  малоимущих   пенсионеров,   в
которых указать:  фамилию,  имя,  отчество пенсионера; домашний адрес;
номер пенсионного дела с приложением справки о размере пенсии; наличие
детей,  где  они  проживают,  возможность оказания помощи родителям на
газификацию;  в случае проживания в составе семьи указать  родственные
связи,  среднедушевой совокупный доход на одного члена семьи;  наличие
подсобного хозяйства; сведения о наличии проектно-сметной документации
на газификацию домовладения с ее общей сметной стоимостью; предложения
о  размерах  финансовой  помощи  за  счет  средств  Пенсионного  фонда
Российской Федерации;
     - осуществляют контроль  за  организацией  работ  по  газификации
домовладений неработающих малоимущих пенсионеров, а именно:
     за заключением договоров подрядной  организации  с  пенсионерами;
наличием  проектно-сметной  документации на газификацию;  за ценами на
производство работ по газификации;  внесением пенсионерами своей  доли
средств; представлением актов о выполненных работах.
     3. Областная комиссия:
     - рассматривает предложения районных комиссий;
     - в течение 10 дней принимает окончательное решение  об  оказании
адресной  материальной  помощи  по каждому конкретному пенсионеру и ее
размере (об отказе в ее оказании)  в  пределах  выделенных  Пенсионным
фондом  Российской  Федерации средств и не позднее одного рабочего дня
со дня принятия оформленного протоколом  решения  представляет  его  в
государственное   учреждение-отделение  Пенсионного  фонда  Российской
Федерации по  Астраханской  области  (далее  -  отделение)  вместе  со
списками и всеми прилагаемыми к ним документами.
     4. Отделение на  основании  представленного  областной  комиссией
пакета документов:
     - определяет  совместно  с  департаментом  труда  и   социального
развития  Астраханской  области (далее - департамент) объем средств на
проведение   газификации    домовладений    неработающих    малоимущих
пенсионеров по каждому району;
     - готовит и направляет главам муниципальных  образований  районов
рекомендации  по  целевому  использованию  средств  Пенсионного  фонда
Российской Федерации;
     - на  основании решения областной комиссии уведомляет пенсионеров
о выделении денежных средств на проведение газификации домовладений;
     - заключает  соглашение  с  администрациями  районов области и г.
Астрахани о долевом финансировании работ по  газификации  домовладений
неработающих  малоимущих  пенсионеров  в  соответствии с утвержденными
комиссией списком и выделенными средствами;
     - осуществляет  перечисление  средств  за  выполненные  работы по
газификации домовладений неработающих малоимущих пенсионеров  на  счет
администрации  муниципального образования в соответствии с заключенным
соглашением на основании представленных актов о выполненных работах;
     - по окончании всех работ, определенных соглашением, составляет с
генеральным заказчиком акт сверки расчетов;
     - представляет  отчет  об использовании средств в Пенсионный фонд
Российской Федерации.
     5. Администрации муниципальных образований:
     - выполняют функции генерального заказчика;
     - осуществляют   технический   надзор   за  объемом  и  качеством
выполненных работ в соответствии с проектно-сметной документацией;
     - заключают  договоры  с  подрядными организациями на общий объем
работ по  газификации  домовладений  в  пределах  средств,  выделенных
Пенсионным   фондом   Российской   Федерации   для  оказания  адресной
социальной помощи на газификацию домовладений неработающих  малоимущих
пенсионеров;
     - участвуют  в  приемке  выполненных  работ  и   представляют   в
отделение акты о выполнении работ, подписанные пенсионером, заверенные
главами муниципальных образований и начальниками управлений  (отделов)
Пенсионного фонда Российской Федерации в районе;
     - осуществляют контроль за использованием средств отделения.
     6. Подрядная организация:
     - заключает договор с заказчиком-пенсионером на выполнение  работ
по  газификации  домовладения  заказчика-пенсионера  в  соответствии с
проектно-сметной документацией;
     - представляет   генеральному   заказчику   оформленный   акт   о
выполненных работах;
     - по окончании всех работ, определенных договором, составляет акт
сверки расчетов.




                                                УТВЕРЖДЕНЫ
                                                постановлением
                                                Администрации
                                                Астраханской области
                                                от 03.08.2004 N 11/129

                               ПРАВИЛА
                 оказания адресной социальной помощи
                 неработающим малоимущим пенсионерам

                          Основные положения

     Настоящие правила   устанавливают   порядок   оказания   адресной
социальной  помощи  за  счет  средств  Пенсионного  фонда   Российской
Федерации сверх бюджетного финансирования, в том числе:
     - на денежную  материальную  помощь  для  приобретения  предметов
первой необходимости;
     - на приобретение санаторно-курортной путевки.

                 Порядок оказания адресной социальной
                           денежной помощи

     1. Адресная  социальная  помощь за счет средств Пенсионного фонда
Российской Федерации оказывается неработающим  малоимущим  пенсионерам
единовременно  в  виде  денежной выплаты один раз в текущем году сверх
бюджетного финансирования, в том числе:
     - на   санаторно-курортную   путевку   -  до  9000  руб.  каждому
неработающему малоимущему пенсионеру;
     - на  денежную  материальную  помощь  для  приобретения предметов
первой необходимости - до 500 руб.  каждому неработающему  малоимущему
пенсионеру.
     2. Районные  комиссии  составляют  списки  получателей   адресной
социальной  помощи (форма N 1 прилагается) и направляют их в областную
комиссию.
     К спискам  нуждающихся в санаторно-курортном лечении,  в денежной
материальной  помощи  прилагаются   заявления   получателей   адресной
социальной  помощи,  копии трудовых книжек или объяснение пенсионера в
случае ее  отсутствия,  акты  обследования  материально-имущественного
положения пенсионера с указанием среднедушевого дохода на одного члена
семьи,  справка о наличии иждивенцев,  справка от  лечащего  врача  по
форме 070/у, в которой указывается профиль заболевания и рекомендуемая
санаторно-курортная организация.
     Заявление получателей адресной социальной помощи регистрируется в
специальном журнале (форма N 3 прилагается).
     3. Областная   комиссия  выносит  решение  об  оказании  адресной
социальной помощи по  каждому  пенсионеру  и  ее  размере  в  пределах
выделенных средств.
     Решение областной  комиссии,  оформленное  протоколом,  и  списки
получателей   адресной   социальной   помощи,  систематизированные  по
направлениям  оказываемой   помощи,   передаются   в   государственное
учреждение-отделение  Пенсионного   фонда   Российской   Федерации  по
Астраханской области (далее - отделение).  К спискам прилагается пакет
документов,  представленный  районными  комиссиями,  согласно пункту 2
настоящих правил.
     4. Отделение:
     - определяет  объемы  адресной  социальной  помощи   неработающим
малоимущим  пенсионерам по районам и направлениям оказываемой помощи в
соответствии с  численностью  неработающих  малоимущих  пенсионеров  в
пределах выделенных средств и доводит лимит финансирования расходов до
муниципальных образований  (районов)  области,  департамента  труда  и
социального   развития   Астраханской  области,  управлений  (отделов)
Пенсионного фонда Российской Федерации в каждом районе;
     - осуществляет  через государственное учреждение-центр по выплате
пенсий,  управление   Пенсионного   фонда   Российской   Федерации   в
Ахтубинском  районе  и  отдел  Пенсионного  фонда Российской Федерации
г.Знаменска финансирование расходов на оказание  денежной  помощи  для
приобретения  предметов первой необходимости в соответствии с решением
областной комиссии по  спискам  в  пределах  утвержденных  объемов  по
каждому району;
     - уведомляет  пенсионера  о  предоставлении   санаторно-курортной
путевки;
     - перечисляет   средства   в   пределах   утвержденных    объемов
финансирования  на  приобретение санаторно-курортных путевок (согласно
спискам)  на  счета  органов  социальной  защиты  населения   районных
(городских) муниципальных образований области;
     - осуществляет  контроль  за  целевым  использованием   указанных
средств.
     5. Органы  социальной  защиты  населения   районных   (городских)
муниципальных образований области:
     - приобретают  путевки  в   санаторно-курортную   организацию   в
пределах выделенных средств;
     - ежемесячно представляют в  отделение  отчет  об  использованных
путевках   с  приложением  подтверждений  от  неработающих  малоимущих
пенсионеров,  прошедших  курс   лечения,   заверенных   администрацией
санаторно-курортной организации  (форма N 4  прилагается)  и отрывного
талона к санаторно-курортной путевке.




                                                                         Форма N 1

                                      СПИСОК
      получателей адресной социальной помощи за счет средств ПФР в 2004 году
           по _________________________________________________________
                   (наименование субъекта Российской Федерации)
                       на__________________________________
                         (направление оказываемой помощи)
----T---T-----T------T-------T-------T-------T---------T-------T-------T---------¬
¦N  ¦ФИО¦Адрес¦N     ¦Паспор-¦Размер ¦Средне-¦Объем    ¦Объем  ¦Объем  ¦Доку-    ¦
¦п/п¦   ¦     ¦пенси-¦тные   ¦получа-¦душевой¦работ/   ¦финан- ¦средств¦мент,    ¦
¦   ¦   ¦     ¦онного¦данные ¦емой   ¦доход  ¦стоимость¦сирова-¦ПФР    ¦подтвер- ¦
¦   ¦   ¦     ¦дела  ¦       ¦пенсии ¦  на   ¦услуг/и  ¦ния за ¦       ¦ждающий  ¦
¦   ¦   ¦     ¦      ¦       ¦       ¦члена  ¦т.д.     ¦счет   ¦       ¦выполне- ¦
¦   ¦   ¦     ¦      ¦       ¦       ¦семьи  ¦         ¦других ¦       ¦ние ра-  ¦
¦   ¦   ¦     ¦      ¦       ¦       ¦       ¦         ¦источ- ¦       ¦бот, ока-¦
¦   ¦   ¦     ¦      ¦       ¦       ¦       ¦         ¦ников  ¦       ¦зание ус-¦
¦   ¦   ¦     ¦      ¦       ¦       ¦       ¦         ¦       ¦       ¦луг, по- ¦
¦   ¦   ¦     ¦      ¦       ¦       ¦       ¦         ¦       ¦       ¦лучение  ¦
¦   ¦   ¦     ¦      ¦       ¦       ¦       ¦         ¦       ¦       ¦товаров  ¦
+---+---+-----+------+-------+-------+-------+---------+-------+-------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦  3  ¦   4  ¦   5   ¦   6   ¦   7   ¦    8    ¦   9   ¦  10   ¦   11    ¦
+---+---+-----+------+-------+-------+-------+---------+-------+-------+---------+
+---+---+-----+------+-------+-------+-------+---------+-------+-------+---------+
L---+---+-----+------+-------+-------+-------+---------+-------+-------+----------

Председатель комиссии*_________________         Члены комиссии*___________________
                                                               ___________________
                                                               ___________________

________________________________________
* Подпись представителя ОПФР обязательна




                                                             Форма N 2

В_____________________________________________________________________
    (наименование исполнительного органа и (или) специальной Комиссии
           (Рабочей группы) субъекта Российской Федерации)
по____________________________________________________________________
 (республике, краю, области, автономному округу, автономной области)
от____________________________________________________________________
                       (Фамилия, имя, отчество)
постоянно проживающего по адресу: ____________________________________
______________________________________________________________________
паспорт N __________________________ выдан ___________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оказать  мне  адресную  социальную   помощь   в   связи   с
____________________________на________________________________________
                                    (направление оказываемой помощи)
на сумму__________________________руб. _______________________________
______________________________________________________________________
                           (сумма прописью)
Номер пенсионного дела _________
Размер получаемой пенсии __________________ руб.
______________________________________________________________________
                           (сумма прописью)
     Адресную           социальную             помощь            прошу
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
   (перечислить на лицевой счет в отделении Сбербанка, выдать через
         организацию, осуществляющую доставку пенсии, другое)

________________________ "__"________ 2004 г.
       (подпись)

     Приложение: акты     обследования    пенсионера    с    указанием
среднедушевого  дохода  на  одного  члена  семьи,  справка  о  наличии
иждивенцев,    другие    справки    при    необходимости,   документы,
подтверждающие выполнение работ, оказание услуг, получение товаров

     Заявление  зарегистрировано в журнале территориального органа ПФР
по______________________________N_______ "__"______2004г.




                                                                     Форма N 3

                                    ЖУРНАЛ
       регистрации заявлений  получаемой  адресной  социальной помощи за
                        счет средств Пенсионного фонда
                       Российской Федерации в 2004 году
            по ___________________________________________________
----T----T-------------T------T------------T-----------T-----------T---------¬
¦N  ¦    ¦             ¦N     ¦Направление ¦Подпись    ¦Расшифровка¦Дата     ¦
¦п/п¦Дата¦Фамилия, имя,¦пенси-¦материальной¦сотрудника,¦подписи с  ¦рассмот- ¦
¦   ¦    ¦ отчество    ¦онного¦социальной  ¦зарегистри-¦указанием  ¦рения    ¦
¦   ¦    ¦пенсионера   ¦дела  ¦помощи      ¦ровавшего  ¦должности  ¦заявления¦
¦   ¦    ¦             ¦      ¦            ¦заявление  ¦и места    ¦комиссией¦
¦   ¦    ¦             ¦      ¦            ¦           ¦работы     ¦         ¦
+---+----+-------------+------+------------+-----------+-----------+---------+
¦ 1 ¦ 2  ¦      3      ¦  4   ¦     5      ¦     6     ¦     7     ¦    8    ¦
+---+----+-------------+------+------------+-----------+-----------+---------+
+---+----+-------------+------+------------+-----------+-----------+---------+
+---+----+-------------+------+------------+-----------+-----------+---------+
+---+----+-------------+------+------------+-----------+-----------+---------+
+---+----+-------------+------+------------+-----------+-----------+---------+
+---+----+-------------+------+------------+-----------+-----------+---------+
+---+----+-------------+------+------------+-----------+-----------+---------+
+---+----+-------------+------+------------+-----------+-----------+---------+
+---+----+-------------+------+------------+-----------+-----------+---------+
+---+----+-------------+------+------------+-----------+-----------+---------+
+---+----+-------------+------+------------+-----------+-----------+---------+
L---+----+-------------+------+------------+-----------+-----------+----------




                                  Форма N4

                                  ГУ-отделение Пенсионного фонда
                                  Российской Федерации по Астраханской
                                  области
                                  от__________________________________
                                  ___________________________________,
                                  проживающего по адресу:_____________
                                  ____________________________________


     Подтверждаю, что   я   действительно   прошел   курс   лечения  с
"___"___________по "___"___________ в санатории ______________________
     Корешок к путевке прилагаю.
______________________________           _____________________________
            роспись                                  подпись

     Подпись отдыхающего заверяю:
_________________________________________   ___________    ___________
должность представителя администрации СКО     роспись       подпись

     М.П.