Постановление Правительства Республики Калмыкии от 27.04.2005 № 104

 



                     П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

                           Правительства
                        Республики Калмыкия


                          Об утверждении
                        Временного порядка
         финансового взаимодействия и расходования средств
         в системе обязательного медицинского страхования
                    граждан Республики Калмыкия

     Правительство Республики Калмыкия постановляет:
     1. Утвердить   прилагаемый   Временный   порядок   финансового
взаимодействия  и  расходования  средств  в  системе  обязательного
медицинского страхования граждан Республики Калмыкия.
     2. Контроль  за исполнением настоящего постановления возложить
на   заместителя  председателя  Правительства  Республики  Калмыкия
Васильеву Л.Б.


     Председатель Правительства
     Республики Калмыкия          А. Козачко

     г. Элиста
     27 апреля 2005 г.
     N 104




                                                          Утвержден
                                       постановлением Правительства
                                                Республики Калмыкия
                                         от 27 апреля 2005 г. N 104


                         Временный порядок
                    финансового взаимодействия
                 и расходования средств в системе
              осязательного медицинского страхования
                    граждан Республики Калмыкия


     1. Настоящий  Временный  порядок  финансового взаимодействия и
расходования   средств   в   системе   обязательного   медицинского
страхования   граждан   Республики   Калмыкия   (далее  -  Порядок)
разработан   в  соответствии  с  Законом  Российской  Федерации  от
28 июня  1991 года  N 1499-1  "О  медицинском страховании граждан в
Российской  Федерации",  Бюджетным  кодексом  Российской Федерации,
Налоговым    Кодексом    Российской    Федерации,    постановлением
Правительства  Российской Федерации от 29 марта 1994 года N 251 "Об
утверждении    Правил    лицензирования    деятельности   страховых
медицинских  организаций,  осуществляющих  обязательное медицинское
страхование",  Положением  о  территориальном  фонде  обязательного
медицинского  страхования,  утвержденным  постановлением Верховного
Совета  Российской  Федерации  от  24 февраля  1993 года  N 4543-1,
Временным   порядком   финансового  взаимодействия  и  расходования
средств  в  системе обязательного медицинского страхования граждан,
утвержденным    Федеральным   фондом   обязательного   медицинского
страхования  5 апреля  2001 года  N 1518/21-1,  Типовыми  правилами
обязательного   медицинского   страхования  граждан,  утвержденными
Федеральным    фондом    обязательного   медицинского   страхования
3 октября  2003 года  N 3856/30-3/и,  постановлением  Правительства
Республики  Калмыкия  от  13 апреля  2005 года N 93 "Об утверждении
правил  обязательного медицинского страхования граждан в Республике
Калмыкия".
     2. Порядок    устанавливает    общие    принципы   финансового
взаимодействия  органов  исполнительной власти Республики Калмыкия,
Управления  Федеральной  налоговой  службы  Российской Федерации по
Республике   Калмыкия,   Управления  Федерального  казначейства  по
Республике  Калмыкия, Федерального фонда обязательного медицинского
страхования.   Фонда   обязательного  медицинского  страхования  по
Республике  Калмыкия  (далее  -  Фонд)  и  субъектов  обязательного
медицинского   страхования   (страхователь,  страховая  медицинская
организация,   медицинское   учреждение)  8  системе  обязательного
медицинского страхования (далее - ОМС).
     3. Финансовые средства Фонда образуются за счет:
     - налоговых доходов:
     - части  единого  социального налога по ставкам, установленным
законодательством Российской Федерации;
     - части  единого налога на вмененный доход для отдельных видов
деятельности;
     - части  единого  налога,  взимаемого  в  связи  с применением
упрощенной системы налогообложения;
     - части сельскохозяйственного налога;
     - страховых взносов:
     - страховых    взносов   на   ОМС   неработающего   населения,
уплачиваемых  органами  исполнительной власти Республики Калмыкия с
учетом    территориальных   программ   обязательного   медицинского
страхования   (далее   -   программа   ОМС)   в  пределах  средств,
предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение;
     - недоимка,   пени  и  штрафы  по  страховым  взносам  на  ОМС
неработающего населения;
     - безвозмездных поступлений:
     - субсидий   и   дотаций   Федерального   фонда  обязательного
медицинского  страхования,  предоставляемых на выполнение программы
ОМС;
     - иных    источников,    не    запрещенных   законодательством
Российской Федерации и Республики Калмыкия.
     4. В   соответствии  с  действующим  законодательством  органы
исполнительной   власти   Республики   Калмыкия,   органы  местного
самоуправления  перечисляют средства на ОМС неработающего населения
в   объемах,   гарантирующих   предоставление   медицинских   услуг
указанной  категории  граждан  в  рамках  программы ОМС, являющейся
составной  частью  Программы  государственных  гарантий обеспечения
граждан   Российской   Федерации  бесплатной  медицинской  помощью,
утвержденной в установленном порядке.
     5. Расходование  средств Фонда осуществляется в соответствии с
Законом  Республики  Калмыкия  о  бюджете  Фонда на соответствующий
финансовый год.
     6. Фонд   осуществляет   финансирование   медицинской  помощи,
предусмотренной  программой  ОМС  по  дифференцированным  подушевым
нормативам,  рассчитываемым  в  соответствии с Порядком определения
подушевых  нормативов  финансирования  программы  ОМС (приложение к
настоящему порядку).
     7. Из поступивших на основные счета средств Фонд осуществляет:
     - финансирование    страховых   медицинских   организаций   по
дифференцированным  среднедушевым нормативам для оплаты медицинской
помощи в рамках программы ОМС;
     - оплату    медицинских    услуг,    оказываемых    гражданам,
застрахованным   территориальным  фондом  (в  случае  осуществления
обязательного медицинского страхования территориальным фондом);
     - финансирование   мероприятий  по  здравоохранению  в  рамках
региональных   целевых   программ,   утвержденных  в  установленном
порядке,  для  медицинских  учреждений,  функционирующих  в системе
ОМС;
     - формирование      нормированного      страхового     запаса,
предназначенного  для  обеспечения  финансовой устойчивости системы
ОМС на территории республики;
     - формирование  средств, предназначенных на обеспечение Фондом
управленческих   функций,   в  соответствии  с  Законом  Республики
Калмыкия   о  бюджете  Фонда  на  соответствующий  финансовый  год.
Средства,  поступившие  на  содержание Фонда, используются по смете
расходов, утвержденной исполнительным директором на текущий год.
     8. Средства,  полученные  сверх  сумм, установленных законом о
бюджете Фонда:
     8.1. в  первоочередном  порядке направляются на финансирование
расходов,  не обеспеченными или обеспеченными частично (не в полной
мере)    источниками    финансирования    в    бюджете   Фонда   на
соответствующий год;
     8.2. финансирование       оплаты       медицинских      услуг,
предоставляемых  лечебно-профилактическими  учреждениями  (далее  -
ЛПУ),   в   части   объемов  медицинской  помощи,  оказанных  сверх
утвержденных программой ОМС;
     8.3. финансирование     иных    мероприятий,   предусмотренных
правовыми  актами  Российской  Федерации  и  Республики Калмыкия по
обязательному  медицинскому  страхованию и при условии выполнения в
полном объеме обязательств, определенных пунктами 8.1., 8.2.
     9. Страховая  медицинская  организация  (далее - СМО), имеющая
лицензию   на  проведение  ОМС,  использует  поступившие  от  Фонда
средства на:
     - оплату   медицинских   услуг   (в  соответствии  с  Тарифным
соглашением)  и авансирование ЛПУ согласно заключенным договорам на
предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС;
     - оплату  расходов  на  ведение  дела  по  ОМС  по  нормативу,
установленному Фондом;
     - формирование  резерва  оплаты  медицинских  услуг, запасного
резерва,   а   также   резерва   финансирования   предупредительных
мероприятий по ОМС в порядке и на условиях, установленных Фондом.
     Финансирование СМО осуществляется исходя из:
     - утвержденных   дифференцированных  подушевых  нормативов.  В
структуре  подушевых  нормативов финансирования выделяются средства
на  ведение  дела  СМО.  Застрахованными  в СМО считаются граждане,
внесенные в сводный регистр Фонда;
     - суммы  остатка  резерва оплаты медицинских услуг и запасного
резерва  на  расчетном  счете СМО, после оплаты медицинской помощи,
оказанной  застрахованным  по  ОМС,  который засчитывается Фондом в
счет  финансирования по дифференцированным половозрастным подушевым
нормативам  в  следующем  отчетном  периоде  и  расходуется  СМО на
оплату  счетом  ЛПУ  и  на  ведение  дела в процентном соотношении,
установленном  договором  о  финансировании  ОМС.  Суммы принятых к
оплате  счетов ЛПУ отражаются в отчетности в том периоде, в котором
услуги    оказаны.    Результаты   медико-экономического   контроля
последнего  месяца  квартала  учитываются  в  следующем за отчетным
месяцем.
     СМО   ведет  учет  застрахованных  работающих  и  неработающих
граждан   по   территориям  страхования.  Ежегодно,  до  1  января,
представляет   в   Фонд   заключенные  договора  со  списками  всех
застрахованных  и  ежемесячно  (до  10 числа финансируемого месяца)
представляет  списки  по  вновь  застрахованным и вновь заключенным
договорам,    согласно    Положения    по   учету   и   обеспечению
застрахованных   граждан  в  системе  ОМС  страховыми  медицинскими
полисами  ОМС  (далее  -  Положение).  СМО несет ответственность за
полноту,  своевременность  и  достоверность  представленных данных.
При  представлении  недостоверных данных к СМО применяются штрафные
санкции.
     Сумма    ежемесячного   финансирования   СМО   устанавливается
исполнительной   дирекцией   Фонда   в  зависимости  от  количества
застрахованных  в сводном регистре, порядок учета которых утвержден
в  Положении  и до 15 числа каждого месяца доводится уведомлением в
адрес СМО.
     10. Фонд осуществляет финансирование СМО в следующем порядке:
     - до  20 числа  Фонд обязан перечислить СМО аванс в размере не
менее  40  процентов  от  суммы,  подлежащей  уплате  СМО, согласно
уведомлению  о  финансировании  за  предыдущий  месяц  при  наличии
средств на текущих счетах исполнительной дирекции Фонда;
     - до  30 числа  текущего  месяца Фонд перечисляет СМО денежные
средства,   составляющие   разницу   между  суммой  финансирования,
подлежащей  уплате  за  текущий  месяц, и суммой уплаченного аванса
при наличии средств на текущих счетах Фонда.
     СМО  обязаны  открыть  отдельный  расчетный  счет средств ОМС,
осуществлять  учет всех операций и определять финансовые результаты
по ОМС отдельно от добровольного медицинского страхования.
     При  недостатке  у СМО средств для оплаты медицинской помощи в
рамках  Программы ОМС она обращается в Фонд за субвенциями. Порядок
выделения   субвенции   определяется   Фондом.   При   установлении
экспертами    Фонда   нецелевого   использования   субвенции,   СМО
уплачивает   Фонду   штраф  в  размере,  определенном  договором  о
финансировании ОМС.
     Фонд  списывает расходы СМО на финансирование Программы ОМС на
основании   отчетов   СМО   об   использовании  средств  на  оплату
медицинских   услуг   в   системе   ОМС,   предоставляемых  в  Фонд
ежемесячно,  согласно  утвержденной  Фондом  форме. Ежеквартально в
сроки,  установленные  для  сдачи  отчета,  подписывает акты сверок
взаиморасчетов со СМО по программе ОМС.
     В   иных   случаях,  если  Фонд  перечисляет  средства,  минуя
расчетный  счет  СМО,  проводит  взаимозачеты  без ее согласования,
передает  имущество,  медикаменты  и  другие товары непосредственно
ЛПУ, данные расходы не засчитываются в счет финансирования СМО.
     11. Временно   свободные  средства  страховых  резервов  могут
размещаться    в   банковских   депозитах   и   инвестироваться   в
высоколиквидные   государственные   ценные   бумаги   при   условии
возможности   их   срочного   возврата.   Полученный  СМО  за  счет
использования  временно  свободных  средств  доход  в полном объеме
направляется на пополнение резервов СМО по ОМС.
     При  выявлении  Фондом  размещения  СМО  средств  ОМС в ценные
бумаги,  депозиты и другие инвестиции при неисполнении обязательств
по  оплате  медицинских  услуг,  СМО  обязана  прекратить  действие
указанных  договоров  инвестирования  и  выполнить обязательства по
финансированию  ЛПУ. Кроме того, СМО уплачивает штраф в размере 100
процентов  дохода,  полученного  от  размещения  этих  средств,  из
которого  50 процентов направляет на счета ЛПУ, в отношении которых
нарушены обязательства по финансированию, 50 процентов - в Фонд.
     СМО  обязана  вести аналитический учет средств, поступивших от
Фонда  и  использованных  на  финансирование  ОМС  по муниципальным
образованиям, ЛПУ в сроки и согласно формам, утвержденным Фондом.
     СМО  ежемесячно представляет в Фонд в срок до 15 числа месяца,
следующего за отчетным:
     - счета  в  электронном  виде  и  на  бумажном  носителе (дата
формирования  счета  не  должна  превышать  30 дней после окончания
страхового случая), полученные от ЛПУ;
     - отчет  по  объемам  и  стоимости,  предъявленных,  снятых  и
оплаченных медицинских услуг;
     - реестр  индивидуальных  лицевых счетов, в электронном виде и
на  бумажном  носителе,  полученные  от  ЛПУ по утвержденным Фондом
формам;
     - отчет  об использовании средств ОМС, в электронном виде и на
бумажном носителе по утвержденным Фондом формам.
     В срок до 25 числа месяца, следующего за отчетным:
     - акты   проведенных   экспертиз   и   отчет   по  проведенным
экспертизам  и  выявленным  нарушениям  в  электронном  виде  и  на
бумажном носителе по утвержденным Фондом формам.
     СМО  ежеквартально  в  сроки,  установленные для сдачи отчета,
подписывает  акты  сверок взаиморасчетов с Фондом по Программе ОМС.
В  случае  отказа  СМО  от проведения сверки или неявки на сверку в
течение  20  дней  после  окончания календарного периода Фонд имеет
право приостановить финансирование СМО.
     В  случае  прекращения,  в  том  числе  досрочного, договора о
финансировании  ОМС  СМО возвращает Фонду средства, предназначенные
на  оплату  медицинских  услуг, в том числе средства сформированных
страховых  резервов (оплаты медицинских услуг и запасного), резерва
финансирования   предупредительных  мероприятий,  оставшиеся  после
выполнения  ею в полном объеме обязательств перед страхователями по
договорам   ОМС   и   перед  ЛПУ  по  договорам  на  предоставление
медицинских услуг по ОМС.
     12. Медицинские  учреждения любой формы собственности, имеющие
лицензию  на  право оказания определенных видов медицинской помощи,
используют  поступившие  средства,  в  соответствии  с заключенными
договорами  на  оплату  медицинской  помощи  (медицинских услуг) по
ОМС,  в  рамках  Программы  ОМС,  по  тарифам,  принятым  в  рамках
Тарифного  соглашения  по  ОМС  на территории Республики Калмыкия в
соответствии со структурой тарифа.
     Средства,  поступившие  от  Фонда  на отдельные мероприятия по
здравоохранению,     используются     медицинскими    учреждениями,
функционирующими  в  системе  ОМС,  в  рамках  утвержденных целевых
программ по здравоохранению.
     13. Состав  и  структура  тарифа на медицинские и иные услуги,
предоставляемые  по  Программе  ОМС,  определяются в соответствии с
действующими   нормативными   документами   решением   комиссии  по
согласованию тарифов в системе ОМС.
     14. При  возникновении  страхового случая с застрахованным вне
территории  Республики  Калмыкия  медицинские  услуги  оплачиваются
Фондом   в   порядке,   установленном   Федеральным  фондом  ОМС  с
последующим возмещением средств Фонду от СМО.
     За   пролеченных  застрахованных  иногородних  жителей  в  ЛПУ
Республики  Калмыкия медицинские услуги, оказанные в объеме базовой
программы   обязательного  медицинского  страхования,  оплачиваются
Фондом по месту оказания медицинской помощи.
     15. Фонд осуществляет контроль за:
     - целевым   и  рациональным  использованием  СМО  средств  ОМС
Республики Калмыкия;
     - проведением  вневедомственного контроля качества медицинской
помощи  в  системе  ОМС,  проводит при необходимости метаэкспертизу
(реэкспертизу)  и  принимает  меры к СМО при выявлении финансовых и
нормативных нарушений в системе ОМС;
     - защитой прав застрахованных и организацией страхования.
     16. Финансовое  взаимодействие  СМО  с  ЛПУ  осуществляется на
основе Тарифного соглашения.
     17. ЛПУ     несут    ответственность    за    своевременность,
соответствие     установленным    требованиям    и    достоверность
представленных  счетов,  а  также  за целевое использование средств
ОМС.
     18. Фонд   имеет   право   осуществлять  контроль  за  целевым
использованием   средств  ОМС  в  ЛПУ  республики.  По  результатам
контрольной  деятельности Фонд применяет к ЛПУ финансовые санкции в
соответствии с действующим законодательством.