Постановление Правительства Республики Калмыкии от 11.03.2012 № 52

 



                         РЕСПУБЛИКА КАЛМЫКИЯ                          

                            ПРАВИТЕЛЬСТВО                             

                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ                             


               О Порядке выдачи и форме сертификата на                
             региональный материнский (семейный) капитал              


     (В редакции Постановления Правительства Республики Калмыкии
                       от 22.05.2012 г. N 150)

     В соответствии со статьей 5  Закона  Республики  Калмыкия  от  26
декабря  2011 г. N 324-IV-З  «О  региональном  материнском  (семейном)
капитале» Правительство Республики Калмыкия  постановляет:
     1. Утвердить прилагаемые:
     Порядок выдачи сертификата на региональный материнский (семейный)
капитал;
     форму сертификата на региональный материнский (семейный) капитал.
     2. Министерству здравоохранения и социального развития Республики
Калмыкия  обеспечить  изготовление бланков сертификата на региональный
материнский (семейный) капитал.
     3. Определить Министерство здравоохранения и социального развития
Республики   Калмыкия  уполномоченным  органом  исполнительной  власти
Республики   Калмыкия,   ответственным   за   реализацию    настоящего
постановления.
     4. Настоящее  постановление  вступает   в   силу   со   дня   его
официального   опубликования  и  распространяется  на  правоотношения,
возникшие с 1 января 2012 года.


     Председатель Правительства
     Республики  Калмыкия                                    Л.Иванова


     11 марта 2012 г.
     N 52
     г. Элиста




     Утвержден
     постановлением Правительства
     Республики Калмыкия
     от 11 марта 2012 г. N 52


                     Порядок выдачи сертификата на                    
              региональный материнский (семейный) капитал             

      1. Настоящий Порядок определяет  процедуру  подачи  заявления  о
 выдаче  сертификата на региональный материнский (семейный) капитал, а
 также выдачи   сертификата  на  региональный  материнский  (семейный)
 капитал (далее – региональный сертификат).
      2. Региональный   сертификат   является   именным    документом,
 подтверждающим  право на региональный материнский (семейный) капитал,
 предусмотренный   Законом   Республики   Калмыкия   от   26   декабря
 2011 г. N 324-IV-З  «О региональном  материнском (семейном) капитале»
 (далее – региональный материнский (семейный) капитал).
      3. Право на  получение  регионального  материнского  (семейного)
 капитала   возникает  при  рождении  (усыновлении)  ребенка  (детей),
 имеющего (имеющих)  гражданство  Российской  Федерации,  у  следующих
 граждан  Российской  Федерации,  постоянно  проживающих на территории
 Республики Калмыкия:
      1) женщин,   родивших   (усыновивших)   третьего   ребенка   или
 последующих  детей  в  период с 1 января 2012 года по 31 декабря 2016
 года, ранее не воспользовавшихся правом  на  получение  регионального
 материнского (семейного) капитала;
      2) мужчин,  являющихся  единственными   усыновителями   третьего
 ребенка  или  последующих детей, ранее не воспользовавшихся правом на
 получение  регионального  материнского  (семейного)  капитала,   если
 решение  суда  об  усыновлении  вступило в законную силу в период с 1
 января 2012 года по 31 декабря 2016 года.
      4. При   возникновении   права   на   получение    регионального
 материнского  (семейного)  капитала  у  лиц,  указанных  в  пункте  3
 настоящего Порядка, не учитываются дети, в отношении  которых  данные
 лица  были  лишены  родительских  прав  или  в отношении которых было
 отменено усыновление.
      5. Право женщин, указанных в подпункте  1  пункта  3  настоящего
 Порядка, на получение регионального материнского (семейного) капитала
 прекращается и возникает  у  отца  (усыновителя)  ребенка  в  случаях
 смерти   женщины,   объявления   ее   умершей,   признания  ее  судом
 недееспособной, ограниченно  дееспособной,  ограничения  ее  судом  в
 родительских правах, лишения родительских прав в отношении ребенка, в
 связи с рождением которого возникло право на получение  регионального
 материнского  (семейного)  капитала,  совершения  в  отношении своего
 ребенка   (детей)   умышленного    преступления,    относящегося    к
 преступлениям  против  личности,  а также в случае отмены усыновления
 ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на  получение
 регионального материнского (семейного) капитала.
      Право  на  получение  регионального   материнского   (семейного)
 капитала  у указанного лица не возникает, если оно является отчимом в
 отношении предыдущего  ребенка,  очередность  рождения  (усыновления)
 которого   была   учтена   при   возникновении   права  на  получение
 регионального  материнского  (семейного)  капитала,  а  также,   если
 ребенок,  в  связи с рождением (усыновлением) которого возникло право
 на получение регионального материнского (семейного) капитала, признан
 в  порядке,  предусмотренном  Семейным кодексом Российской Федерации,
 после  смерти  матери  (усыновительницы)  оставшимся  без   попечения
 родителей.
      6. В случаях, если отец  (усыновитель)  ребенка,  у  которого  в
 соответствии  с  пунктом  5  настоящего  Порядка  возникло  право  на
 получение  регионального  материнского  (семейного)   капитала,   или
 мужчина, являющийся единственным усыновителем ребенка, умер, объявлен
 умершим,  признан  судом  недееспособным,  ограниченно  дееспособным,
 ограничен  судом  в  родительских  правах,  лишен родительских прав в
 отношении ребенка, в связи с рождением  которого  возникло  право  на
 получение регионального материнского (семейного) капитала, совершил в
 отношении   своего   ребенка   (детей)    умышленное    преступление,
 относящееся  к  преступлениям  против личности, либо если в отношении
 указанных лиц отменено усыновление ребенка, в  связи  с  усыновлением
 которого  возникло  право  на  получение  регионального  материнского
 (семейного)   капитала,   их   право   на   получение   регионального
 материнского  (семейного) капитала прекращается и возникает у ребенка
 (детей в равных долях), не  достигшего  совершеннолетия,  и  (или)  у
 совершеннолетнего  ребенка  (детей  в  равных долях), обучающегося по
 очной форме обучения в образовательном учреждении любого типа и  вида
 независимо  от  его  организационно-правовой  формы  (за  исключением
 образовательного   учреждения   дополнительного   образования),    до
 окончания такого обучения, но не дольше чем до достижения им возраста
 23 (двадцати трех) лет.
      7. Право на  получение  регионального  материнского  (семейного)
 капитала  возникает  у  ребенка  (детей в равных долях), указанного в
 пункте 6 настоящего Порядка, в случае, если женщина, право которой на
 получение    регионального    материнского    (семейного)    капитала
 прекратилось по основаниям, указанным пункте  5  настоящего  Порядка,
 являлась  единственным  родителем  (усыновителем)  ребенка, в связи с
 рождением  (усыновлением)  которого  возникло  право   на   получение
 регионального материнского (семейного) капитала, либо в случае если у
 отца  (усыновителя)  ребенка   не   возникло   право   на   получение
 регионального   материнского   (семейного)  капитала  по  основаниям,
 указанным в пункте 5 настоящего Порядка.
      8. Право на  получение  регионального  материнского  (семейного)
 капитала,  возникшее  у ребенка (детей в равных долях) по основаниям,
 предусмотренным пунктами 6 и 7  настоящего  Порядка,  прекращается  в
 случае его смерти  или объявления его умершим.
      9. Право на  получение  регионального  материнского  (семейного)
 капитала возникает со дня рождения (усыновления) третьего ребенка или
 последующих детей независимо от периода времени,  прошедшего  с  даты
 рождения (усыновления) предыдущего ребенка (детей), и реализовывается
 по истечении 3 (трех) лет со дня рождения  (усыновления)  третьего  и
 последующих детей.
      10. Лица, указанные в пунктах 3, 5-7 настоящего Порядка,  лично,
 их  законные  представители  или  доверенные лица вправе обратиться в
 территориальные органы  Министерства  здравоохранения  и  социального
 развития  Республики  Калмыкия  (далее  -  территориальный  орган) за
 получением регионального сертификата  после  возникновения  права  на
 получение   регионального  материнского  (семейного)  капитала  путем
 подачи  заявления  о  выдаче  регионального  сертификата   (далее   -
 заявление)  по  форме,  утверждаемой  Министерством здравоохранения и
 социального  развития  Республики  Калмыкия,  со  всеми  необходимыми
 документами, указанными в пункте 11 настоящего Порядка.
      Указанные  заявление  и  документы  могут  быть   направлены   в
 территориальный  орган  по почте. В этом случае подлинники документов
 не направляются и установление личности, удостоверение верности копий
 прилагаемых  документов и свидетельствование подлинности подписи лица
 на заявлении осуществляется нотариусом  или  иным  лицом  в  порядке,
 установленном  пунктом  3  статьи 185 Гражданского кодекса Российской
 Федерации.
      Направление  указанных   заявления   и   документов   по   почте
 осуществляется   способом,   позволяющим   подтвердить  факт  и  дату
 отправления.
      Датой приема указанных заявления и документов,  направленных  по
 почте, считается дата их регистрации в территориальном органе.
      11. Заявление подается с  предъявлением  документов  (их  копий,
 верность   которых   засвидетельствована   в   установленном  законом
 порядке):
      удостоверяющих  личность,  место  жительства  (пребывания)   или
 фактического   проживания   лица,   имеющего  право  на  региональный
 материнский (семейный) капитал;
      удостоверяющих  личность,  место  жительства  (пребывания)   или
 фактического  проживания  и  полномочия  законного  представителя или
 доверенного лица;
      подтверждающих рождение (усыновление) детей;
      подтверждающих  смерть  женщины,  родившей  (усыновившей) детей,
объявление   ее  умершей,  признание  ее  недееспособной,  ограниченно
дееспособной,  ограничение  ее судом в родительских правах, лишение ее
родительских   прав,   совершение   ею  в  отношении  ребенка  (детей)
умышленного   преступления,   относящегося   к   преступлениям  против
личности,  -  для  лиц,  указанных  в  пункте  5  настоящего  Порядка;
(Дополнен   -   Постановление  Правительства  Республики  Калмыкии  от
22.05.2012 г. N 150)
      подтверждающих смерть родителей (усыновителей) или единственного
родителя  (усыновителя),  объявление умершими родителей (усыновителей)
или   единственного   родителя   (усыновителя),   признание  родителей
(усыновителей)     или     единственного     родителя    (усыновителя)
недееспособными,   ограниченно  дееспособными,  ограничение  родителей
(усыновителей)   судом   в   родительских  правах,  лишение  родителей
(усыновителей)     родительских     прав,     совершение    родителями
(усыновителями)  в отношении ребенка (детей) умышленного преступления,
относящегося  к  преступлениям против личности, - для лиц, указанных в
пункте 7 настоящего Порядка, их законных представителей или доверенных
лиц.  (Дополнен  -  Постановление Правительства Республики Калмыкии от
22.05.2012 г. N 150)
      12. Территориальный  орган  осуществляет  ведение  регионального
 регистра  лиц,  имеющих право на получение регионального материнского
 (семейного) капитала (далее - регистр).
      Регистр содержит следующую информацию о лице, имеющем  право  на
 получение регионального материнского (семейного) капитала:
      1) страховой номер  индивидуального  лицевого  счета  в  системе
 обязательного пенсионного страхования;
      2) фамилия, имя, отчество;
      3) пол;
      4) дата рождения;
      5) адрес регистрации и адрес места постоянного проживания;
      6) серия и номер паспорта или иного удостоверения личности; дата
 выдачи указанных документов, наименование выдавшего их органа;
      7) категория льготы, предоставляемой лицу, имеющему право на  ее
 получение;
      8) реквизиты документа,  подтверждающие  рождение  (усыновление)
 детей;
      9) сведения  о  прекращении  права  на  получение  регионального
 материнского  (семейного)  капитала – для лиц, указанных в пунктах 5,
 6, 7 настоящего Порядка, их законных  представителей  или  доверенных
 лиц;
      10) реквизиты сертификата, подтверждающего отнесение  гражданина
 к  соответствующей категории, номер и дата выдачи сертификата о праве
 на региональный материнский (семейный) капитал;
      11) сведения об изменении  фамилии,  имени,  отчества  владельца
 регионального   сертификата  или  данных  документа,  удостоверяющего
 личность.
      13. Территориальный орган:
      осуществляет прием документов, указанных в пункте 11  настоящего
 Порядка;
      снимает  копии  с  представленных  документов,  заверяет  их   и
 возвращает заявителю оригиналы документов;
      проверяет достоверность содержащихся в  документах  (их  копиях)
 сведений;
      в случае необходимости  запрашивает  дополнительные  сведения  в
 соответствующих  органах, в том числе сведения о фактах ограничения в
 родительских   правах,   лишения   родительских   прав,   об   отмене
 усыновления,   о   признании   лица,  подавшего  заявление  о  выдаче
 регионального   сертификата,   судом   недееспособным,    ограниченно
 дееспособным,  о  совершении  в отношении ребенка (детей) умышленного
 преступления, относящегося к преступлениям против личности,  а  также
 иные  сведения,  необходимые  для  формирования  и  ведения регистра.
 Указанные  запросы  территориальных  органов  подлежат   рассмотрению
 соответствующими  органами  в 14 (четырнадцатидневный) срок с даты их
 поступления;
      регистрирует заявление;
      в месячный срок с даты приема заявления  со  всеми  необходимыми
 документами   выносит   письменное  решение  о  выдаче  регионального
 сертификата или об отказе в его выдаче;
      не позднее чем через 5 дней с даты вынесения  решения  о  выдаче
 регионального сертификата или об отказе в его выдаче направляет лицу,
 подавшему  заявление,  уведомление.  В   случае   отказа   в   выдаче
 регионального  сертификата  в  уведомлении  приводятся  основания,  в
 соответствии с которыми территориальным органом  было  принято  такое
 решение;
      выдает (направляет по почте заказным письмом  с  уведомлением  о
 вручении) региональный сертификат.
      В случае, если к заявлению не приложены документы или  приложены
 не  все  документы,  предусмотренные  пунктом  11 настоящего Порядка,
 территориальный орган возвращает обратившемуся лицу в 5-дневный  срок
 с  даты  получения  этих  документов  заявление  и приложенные к нему
 документы.  Возврат  заявления  и  приложенных  к   нему   документов
 осуществляется  с  указанием  причины  возврата способом, позволяющим
 подтвердить факт и дату возврата.
      14. Основаниями для отказа в удовлетворении заявления  о  выдаче
 регионального сертификата являются:
      1) отсутствие  права  на  получение  регионального  материнского
 (семейного) капитала в соответствии с настоящим Порядком;
      2) прекращение права  на  получение  регионального  материнского
 (семейного)  капитала  по основаниям, установленным пунктами 5, 6 и 8
 настоящего Порядка;
      3) представление недостоверных сведений, в том числе сведений об
 очередности  рождения  (усыновления) и (или) о гражданстве ребенка, в
 связи  с  рождением  (усыновлением)  которого  возникает   право   на
 получение регионального материнского (семейного) капитала.
      Решение об отказе в выдаче регионального сертификата  обжалуется
 в  Министерство  здравоохранения  и  социального  развития Республики
 Калмыкия или установленном порядке в суд.
      15. В случае возникновения  права  на  региональный  материнский
 (семейный)   капитал   у   ребенка  (детей)  региональный  сертификат
 оформляется на имя ребенка (каждого из детей)  и  выдается  законному
 представителю   (законным   представителям)   ребенка   (детей),   не
 достигшего  (не  достигших)  совершеннолетия,  либо  самому   ребенку
 (детям),  достигшему  (достигшим) совершеннолетия, его (их) законному
 представителю  (законным   представителям)   или   доверенному   лицу
 (доверенным  лицам).  По достижении ребенком (детьми) совершеннолетия
 либо по приобретении им  (ими)  дееспособности  в  полном  объеме  до
 достижения  совершеннолетия  законные  представители обязаны передать
 региональный сертификат ребенку (детям).
      16. В   случае   утраты   (порчи)   регионального    сертификата
 территориальным  органом выдается его дубликат на основании заявления
 владельца регионального сертификата (его законного представителя  или
 доверенного   лица),  в  котором  указываются  обстоятельства  утраты
 (порчи) регионального сертификата.
      В  региональном   сертификате   делается   отметка   «дубликат»,
 проставляются   номер   и  серия  регионального  сертификата,  взамен
 которого выдан дубликат. Номер и серия  регионального  сертификата  с
 отметкой   «дубликат»  заверяются  печатью  территориального  органа,
 выдавшего дубликат.
      17. Изменение  размера  регионального  материнского  (семейного)
 капитала  в  результате его пересмотра с учетом темпов роста инфляции
 либо в случае распоряжения его частью не влечет замену сертификата.
      18. В  случае  изменения  фамилии,  имени,  отчества   владельца
 регионального   сертификата  или  данных  документа,  удостоверяющего
 личность,   владелец   регионального   сертификата   (его    законный
 представитель    или    доверенное    лицо)   вправе   обратиться   в
 территориальный  орган  для  внесения  соответствующих  изменений   в
 региональный  сертификат  с  предъявлением документов, подтверждающих
 указанные изменения.
      19. Бланки  региональных   сертификатов   являются   документами
 строгой  отчетности.  Ответственность  за  учет,  хранение  и  выдачу
 региональных  сертификатов   несет   должностное   лицо,   специально
 уполномоченное руководителем территориального органа.
                                                                      


                                                                      
      Приложение к форме сертификата
      на региональный материнский
      (семейный) капитал, утвержденной
      постановлением Правительства
      Республики Калмыкия
      от 11 марта 2012 г. N 52
                          
                                            
                         Описание сертификата                         
            на региональный материнский (семейный) капитал            

     Сертификат на региональный материнский (семейный) капитал  (далее
–   сертификат)  является  бланком строгой отчетности с уровнем защиты
продукции от подделки «Б» и форматом 210 x 210 мм.
     Бланк сертификата изготавливается типографским способом на бумаге
плотностью  103+4  г/м2,  позволяющей  дальнейшую печать на лазерных и
матричных принтерах, бумага с 3-тоновым водяным знаком «ЗАО  «КБИ»,  с
двумя  видами  волокон  (видимые  —  красные;  невидимые, светящиеся в
УФ-лучах, — зеленые), с добавлением хлопкового волокна  (не  менее  25
процентов).   Использование  бумаги  плотностью  103 г/м2  обусловлено
требованием длительного срока использования документа,  предполагаемой
износостойкостью бумаги к механическому истиранию.
     Общий фон бланка сертификата бледно-розовый  (PANTONE  N 182  U),
все надписи выполнены черным цветом.
     На лицевой стороне бланка нанесены следующие элементы защиты:
     1) две  нераппортные  гильоширные  фоновые   сетки   с   ирисовым
раскатом,  взаимопереплетающимся комбинированным узором, толщина линий
40 - 70 мкм (позитивно), 50 - 90 мкм (негативно);
     2) бордюрная  полоса  с   гильоширными   элементами   и   скрытым
изображением;
     3) элементы на совмещение лицевой и оборотной сторон;
     4) слова «региональный материнский (семейный) капитал»  выполнены
утолщением линий фоновой сетки;
     5) микротекст;
     6) серия и нумерация выполнена  высоким  способом  печати  черной
специальной краской по ИК-поглощению;
     7) гильоширные  розетки  отпечатаны  невидимой  краской,  имеющей
свечение в УФ-излучении.
     Защитные  элементы  отпечатаны  термохромной   краской,   которая
становится невидимой под влиянием подъема температуры.
     На  оборотной  стороне  фоновая  сетка  нанесена  в  виде  узора,
образованного   пересечением   непрерывных  четких  линий  с  ирисовым
раскатом.
     В верхней части лицевой  стороны  бланка  сертификата  по  центру
воспроизведено  изображение  Герба Республики Калмыкия, под ним в одну
строку заглавными буквами приводятся слова «РЕСПУБЛИКА КАЛМЫКИЯ».
     Ниже  по  центру  в  2  строки  заглавными   буквами   приводится
наименование   «СЕРТИФИКАТ   НА  РЕГИОНАЛЬНЫЙ  МАТЕРИНСКИЙ  (СЕМЕЙНЫЙ)
КАПИТАЛ».
     Ниже в одной строке указываются: в левой части бланка - серия,  а
в правой - номер сертификата.
     Ниже приводится надпись «Настоящим  сертификатом  удостоверяется,
что»,  далее  расположены  3  подстрочные  черты  с надписями под ними
«(фамилия, имя,  отчество  владельца  сертификата,  данные  документа,
удостоверяющего личность владельца)».
     Ниже приводится надпись «имеет право на  получение  регионального
материнского (семейного) капитала, в соответствии с Законом Республики
Калмыкия от 26 декабря 2011 г. N 324-IV-З «О региональном  материнском
(семейном)   капитале»,   далее  расположены  2  подстрочные  черты  с
надписями под  ними  «(сумма  регионального  материнского  (семейного)
капитала (цифрами и прописью) на дату выдачи сертификата)».
     Ниже приводится надпись «Настоящий сертификат выдан на  основании
решения»,  далее  расположены 2 подстрочные черты с надписями под ними
«(наименование территориального органа Министерства здравоохранения  и
социального  развития  Республики  Калмыкия,  выдавшего  сертификат)»,
далее расположена надпись «от  «___» ___________ 20___ г. N ____», под
ней - надпись «(дата и номер решения о выдаче сертификата)».
     Ниже  приводится  надпись  «Дата  выдачи  настоящего  сертификата
«___» ___________ 20___ г.».
     Ниже в левой части бланка сертификата отводится место для печати.
     Ниже  в  правой  части  бланка  сертификата  приводится   надпись
«Руководитель  территориального  органа Министерства здравоохранения и
социального развития Республики Калмыкия»,  далее  расположена  черта,
под ней надпись «(подпись)» и «(расшифровка подписи)».
     В верхней части оборотной  стороны  бланка  сертификата  с  левой
стороны  расположены  цифра  1  со  знаком сноски «1*» и 3 подстрочные
черты  с  надписями  под  ними  «(фамилия,  имя,  отчество   владельца
сертификата, данные документа, удостоверяющего личность владельца)».
     Ниже расположены цифра 2 со знаком сноски «2*»  и  3  подстрочные
черты с аналогичными надписями.
     Ниже расположены цифра 3 со знаком сноски «3*»  и  3  подстрочные
черты с аналогичными надписями.
     В нижней части оборотной стороны бланка  сертификата  расположена
сноска  с  надписью  «* Заполняется территориальным органом социальной
защиты населения Министерства здравоохранения и  социального  развития
Республики  Калмыкия  в  случае  изменения  фамилии,  имени,  отчества
владельца  сертификата,  данных  документа,  удостоверяющего  личность
владельца сертификата.».


Форма сертификата на региональный
материнский (семейный) капитал,
утвержденная постановлением
Правительства Республики Калмыкия
от 11 марта 2012 г. N 52


                                                       Лицевая сторона
                         РЕСПУБЛИКА КАЛМЫКИЯ                          
                              СЕРТИФИКАТ                              
            НА РЕГИОНАЛЬНЫЙ МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ            

Серия РK-I                                                 N

Настоящим сертификатом удостоверяется,
что________________________________
______________________________________________________________________
  ____                                                     (фамилия,  
                 имя, отчество владельца сертификата,                 
______________________________________________________________________
                                 ____                                 
        данные документа, удостоверяющего личность владельца)         

имеет  право  на  получение  регионального  материнского   (семейного)
капитала  в  соответствии  с Законом Республики Калмыкия от 26 декабря
2011 года N 324-IV-З «О региональном материнском (семейном)  капитале»
в размере
______________________________________________________________________
       ____                                (сумма регионального       
                   материнского(семейного)капитала                    
______________________________________________________________________
                                 ____                                 
           (цифрами и прописью) на дату выдачи сертификата)           
______________________________________________________________________
                                 ____                                 

Настоящий        сертификат         выдан         на         основании
решения___________________________
______________________________________________________________________
                                 ____                                 
          (наименование территориального органа Министерства          
______________________________________________________________________
                                 ____                                 
здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия, выдавшего 
                             сертификат)                              

от «___» _____________ 20__ г. N ____________
      (дата и номер решения о выдаче сертификата)

Дата выдачи настоящего сертификата «___» __________ 20__ г.



|——————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|           М.П.           |Руководитель территориального органа Министерства здравоохранения и     |
|                          |социального развития Республики Калмыкия                                |
|                          |___________/_______________________                                     |
|                          |  (подпись)      (расшифровка подписи)                                  |
|                          |                                                                        |
|——————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————————————————|










                                                                      
                                                     Оборотная сторона

1.*                                                                   
______________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество владельца сертификата,            
______________________________________________________________________
        данные документа, удостоверяющего личность владельца)         
______________________________________________________________________
_____

2.*                                                                   
______________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество владельца сертификата,            
______________________________________________________________________
        данные документа, удостоверяющего личность владельца)         
______________________________________________________________________
_____

3.*                                                                   
______________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество владельца сертификата,            
______________________________________________________________________
        данные документа, удостоверяющего личность владельца)         
______________________________________________________________________
_____


      *    Заполняется    территориальным     органом     Министерства
здравоохранения  и  социального  развития Республики Калмыкия в случае
изменения  фамилии,  имени,  отчества  владельца  сертификата,  данных
документа, удостоверяющего личность владельца сертификата.