АДМИНИСТРАЦИЯ ПСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 12.05.2014 N 195
Утратило силу - Постановление
Администрации Псковской области
от 07.03.2017 № 97
О внесении изменений в Положение о порядке
подачи заявления об отказе от получения
универсальной электронной карты
на территории Псковской области
На основании статьи 26 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N
210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и
муниципальных услуг", статей 2 и 4 Закона области от 10 декабря
2012 г. N 1225-ОЗ "Об универсальной электронной карте"
Администрация области ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Внести в приложение к Положению о порядке подачи заявления
об отказе от получения универсальной электронной карты на
территории Псковской области, утвержденному постановлением
Администрации области от 26 июня 2013 г. N 283 "О порядке подачи
заявления об отказе от получения универсальной электронной карты на
территории Псковской области", изменение, изложив его в редакции
согласно приложению к настоящему постановлению.
2. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить
на заместителя Губернатора области - Руководителя Аппарата
Администрации области Жаворонкова М.К.
И.п.временно исполняющего
обязанности Губернатора области В.В.Емельянова
Приложение
к постановлению Администрации области
от 12.05.2014 N 195
"Приложение
к Положению о порядке подачи заявления
об отказе от получения универсальной
электронной карты на территории
Псковской области
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от получения универсальной электронной карты
В _____________________________________________________________
(наименование уполномоченной организации Псковской области)
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется): ____________________.
2. Дата рождения (число, месяц, год): ________________________.
3. Место рождения: ___________________________________________.
4. Адрес места жительства (регистрации): ______________________
__________________________________________________________________.
5. Документ, удостоверяющий личность: ________________________.
серия ________ N _____________ выдан _________________________,
__________________________________________________________________.
Я, ___________________________________________________________,
отказываюсь от выпуска на мое имя универсальной электронной карты.
Я разрешаю использовать указанные мной в заявлении данные
исключительно с целью недопущения выпуска мне универсальной
электронной карты.
Достоверность указанных сведений подтверждаю.
Ответ прошу направить по адресу: ______________________________
__________________________________________________________________.
(заполняется в случае отправления заявления почтой)
Дата заполнения ___________. Личная подпись __________________
Ф.И.О. представителя заявителя: __________________________________.
(заполняется в случае подачи
заявления представителем заявителя)
Личная подпись представителя заявителя ___________________________"
