Постановление Администрации Новгородской области от 29.02.1996 № 74

                        Российская Федерация
                АДМИНИСТРАЦИЯ НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

                           ПОСТАНОВЛЕНИЕ
            от 29 февраля 1996 г. № 74  Великий Новгород

   Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования
  жителей Новгородской области на 1996 год и областной Программы
        обязательного медицинского страхования на 1996 год


     В  целях реализации Закона Российской Федерации "О медицинском
страховании   граждан   в   Российской   Федерации",   стабилизации
деятельности  учреждений  здравоохранения  в  системе обязательного
медицинского страхования
ПОСТАНОВЛЯЮ:
     1. Утвердить прилагаемые:
     1.1.  Правила  обязательного  медицинского страхования жителей
Новгородской области на 1996 год;
     1.2.    Областную    Программу    обязательного   медицинского
страхования на 1996 год.
     2. Утвердить   стоимость   областной  Программы  обязательного
медицинского  страхования на 1996 год в объеме 143,75 млрд. рублей,
в том числе:
установленная доля консолидированного         - 82,04 млрд. рублей
бюджета на здравоохранение, состоящая
из платежей на неработающее население
запланированная сумма страховых               - 61,71 млрд. рублей
взносов плательщиков
     3. Считать   утратившим   силу   постановление   Администрации
области   от   08.06.95   №   170   "О  централизации  платежей  на
обязательное медицинское страхование неработающего населения".
     4. Областному  фонду  обязательного  медицинского  страхования
информацию   о   выполнении  данного  постановления  представить  в
Администрацию области до 20 февраля 1997 года.
     5. Контроль   за   выполнением   постановления   возложить  на
заместителя Главы администрации области В.Н.Иванова.
     6. Опубликовать     настоящее     постановление    в    газете
"Новгородские ведомости".


     Губернатор области          М.М.Прусак



                                                 Утверждены
                                       постановлением Администрации
                                       области от 29.02.1996 № 74

                              ПРАВИЛА
    обязательного медицинского страхования жителей Новгородской
                        области на 1996 год

     I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
     1.1.  Правила  обязательного  медицинского страхования жителей
Новгородской  области  (в  дальнейшем - Правила) определяют порядок
ведения   обязательного   медицинского   страхования   граждан   на
территории  Новгородской области и регулируют отношения субъектов в
системе  обязательного  медицинского  страхования  (в  дальнейшем -
ОМС).
     1.2.  Настоящие  Правила  разработаны  на  основе действующего
законодательства  Российской  Федерации об обязательном медицинском
страховании    граждан,    нормативных    документов   Министерства
здравоохранения  и  медицинской промышленности Российской Федерации
и   областной   Программы  обязательного  медицинского  страхования
жителей  Новгородской  области, утверждаемой Администрацией области
(в   дальнейшем   -   Программа   ОМС),   тем  самым  гарантируется
предоставление  медицинской  помощи и ее оплата через систему ОМС в
объеме   и  на  условиях  действующей  на  территории  Новгородской
области Программы ОМС.
     Программа  ОМС предусматривает виды, объемы и условия оказания
медицинской  помощи  гражданам, перечень оказываемых услуг и список
медицинских  учреждений,  предоставляющих помощь в рамках Программы
ОМС.
     1.3.  Система  ОМС  на  территории  Новгородской  области, как
составная    часть    государственного   социального   страхования,
осуществляется  с  учетом  социальной  значимости  отдельных  видов
медицинской  помощи  в  пределах  доли  консолидированного  бюджета
здравоохранения,  включающей  платежи  на  неработающее население и
страховые взносы работодателей.
     1.4.  Настоящие  Правила  являются едиными и обязательными для
регулирования    отношений    граждан,    органов   государственной
(муниципальной)    власти    и    управления,    областного   фонда
обязательного  медицинского  страхования (в дальнейшем фонд - ОМС),
хозяйствующих   субъектов,   страховых   медицинских   организаций,
учреждений  здравоохранения  в  системе  обязательного медицинского
страхования граждан в Новгородской области.
     1.5.  Все жители Новгородской области при наличии у них полиса
обязательного  медицинского  страхования  одновременно и безусловно
приобретают  все  права  и  обязанности  застрахованных  по  ОМС  с
момента введения в действие настоящих Правил.
     1.6.  Субъектами медицинского страхования выступают гражданин,
страхователь,   страховая   медицинская   организация,  медицинское
учреждение.  Реализацию  государственной  политики  в  области  ОМС
обеспечивают федеральный и областной фонды ОМС.
     1.7.    Страхователями    работающего    населения    являются
организации  независимо  от форм собственности и иные хозяйствующие
субъекты (в дальнейшем - организация).
     Страхователями   неработающего   населения   являются  местные
администрации.
     1.8.  Страховыми  медицинскими  организациями, осуществляющими
обязательное  медицинское  страхование, могут выступать юридические
лица   с   любыми,  предусмотренными  законодательством  Российской
Федерации,  формами собственности, имеющие государственную лицензию
на   право   занятия   обязательным   медицинским   страхованием  и
организующие  свою  деятельность в соответствии с законодательством
Российской   Федерации,   в   том   числе  Положением  о  страховых
медицинских    организациях,   осуществляющих   ОМС,   утвержденным
постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от 11.10.93 №
1018,  настоящими  Правилами.  Страховые медицинские организации не
входят   в   систему   здравоохранения,  осуществляют  обязательное
медицинское  страхование  на  некоммерческой  основе.  Учредителями
страховых   медицинских   организаций   не  могут  являться  органы
управления здравоохранением и медицинские учреждения.
     1.9.  Медицинскими учреждениями в системе ОМС являются имеющие
лицензию   и   подлежащие   аккредитации  в  установленном  порядке
лечебно-профилактические  учреждения,  другие  учреждения  с  любой
формой  собственности,  оказывающие  медицинскую  помощь,  а  также
лица,  осуществляющие  медицинскую  деятельность как индивидуально,
так и коллективно при наличии у них лицензии.
     1.10.  Объектом страхования является страховой риск, связанный
с  затратами  на  оказание  медицинской  помощи  при  возникновении
страхового случая в рамках Программы ОМС.
     1.11.    Объем    ответственности    (обязательства    сторон)
устанавливается    договором    между   субъектами   ОМС.   Договор
заключается в письменном виде:
     между  страхователем  и  страховой медицинской организацией на
основе     типовых     договоров,    утвержденных    постановлением
Правительства Российской Федерации от 11.10.93 № 1018;
     между   страховой   медицинской   организацией  и  учреждением
здравоохранения   на   основе   типового   договора,  утвержденного
комитетом по охране здоровья населения области;
     между  страховой  медицинской  организацией и областным фондом
обязательного   медицинского   страхования   на   основе   типового
договора, утвержденного Федеральным фондом ОМС 01.12.93.
     1.12.  Разногласия  и  споры,  возникающие  при взаимодействии
субъектов  в  системе  ОМС, разрешаются в соответствии с настоящими
Правилами,   заключенными   договорами   и   другими   нормативными
документами  по  ОМС  в установленном действующим законодательством
порядке, в том числе судебными органами.
     1.13.   Расчеты   за   медицинскую   помощь,   предоставленную
гражданам  России, проживающим вне территории Новгородской области,
и  застрахованным  жителям  Новгородской  области при получении ими
медицинской   помощи   вне   пределов   области   осуществляются  в
соответствии  с  Временным положением о порядке финансовых расчетов
между  территориальными  фондами  ОМС  за предоставленную гражданам
Российской   Федерации   медицинскую   помощь  по  программам  ОМС,
утвержденным    Федеральным   фондом   обязательного   медицинского
страхования  19.10.94  №  01-1943  и  Положением  о  порядке оплаты
медицинских  услуг в системе обязательного медицинского страхования
Новгородской области.

     II. ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОМС И СТРАХОВАТЕЛИ
     2.1.   Новгородский   областной  фонд  ОМС  -  самостоятельное
государственное   некоммерческое   финансово-кредитное  учреждение,
аккумулирующее  финансовые  средства  на  ОМС  граждан Новгородской
области,  осуществляющее  финансирование  ОМС,  финансово-кредитную
деятельность  по  обеспечению  системы  ОМС,  в  том  числе  выдачу
кредитов   на   льготных  условиях  страховщикам  при  обоснованной
нехватке   у  них  финансовых  ресурсов,  накапливающее  финансовые
резервы    (страховой    нормированный   запас)   для   обеспечения
устойчивости   системы   ОМС  и  выравнивающее  финансовые  ресурсы
городов  и  районов  области в системе ОМС, осуществляющее контроль
за  рациональным использованием финансовых средств, направляемых на
ОМС  граждан  области,  обеспечивающее  всеобщность государственной
системы  ОМС,  участвующее  в  разработке и согласовании тарифов на
медицинские  и  иные  услуги  по  ОМС,  проводящее  разъяснительную
работу,  относящуюся к компетенции фонда; финансовые средства фонда
ОМС    находятся   в   государственной   собственности   Российской
Федерации,  не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не
подлежат.  Средства  фонда  ОМС  не  учитываются  при  формировании
бюджетов  всех  уровней  и  служат  дополнительным  источником  для
развития здравоохранения области.
     2.2.  Страхователи,  расположенные  на территории Новгородской
области,   обязаны   зарегистрироваться   в  качестве  плательщиков
страховых   взносов  (платежей)  в  фонде  ОМС  или  его  филиалах,
уплачивать  страховые  взносы  (платежи),  а  также штрафы и пени в
порядке,   определенном   Положением  о  порядке  уплаты  страховых
взносов  в  федеральный  и  территориальный фонды ОМС, утвержденным
постановлением  Верховного  Совета Российской Федерации от 24.02.93
№  4543-1,  и  Инструкцией  о  порядке  взимания  и учета страховых
взносов    (платежей)    на    ОМС,   утвержденной   постановлением
Правительства Российской Федерации от 11.10.93 № 1018.
     2.3.  Фонд  ОМС  обеспечивает  всеобщность  ОМС  на территории
Новгородской  области  созданием устойчивой финансовой системы ОМС,
нормативно-правовой базы и организационной структуры.
     2.4.   Потребность  в  финансовых  ресурсах,  необходимых  для
выполнения   областной   Программы   ОМС,  должна  быть  обеспечена
страховыми  взносами  на  работающих  и  платежами  на обязательное
медицинское    страхование   неработающего   населения   с   учетом
индексации цен.
     2.5.   Страховые   взносы   на   ОМС   работающего   населения
производятся организациями и иными хозяйствующими субъектами.
     2.6.  Исходя  из  стоимости  областной Программы ОМС и объемов
медицинской   помощи   населению,  соответствующих  Программе  ОМС,
разрабатываются  тарифы  на  медицинские  услуги,  согласованные  в
установленном   порядке,   и   рассчитывается   размер  платежа  на
обязательное медицинское страхование неработающего населения.
     Стоимость  Программы  ОМС не может превышать суммы платежей на
обязательное  медицинское  страхование  неработающего  населения  и
страховых   взносов   на   обязательное   медицинское   страхование
работающих.
     В  случае  превышения  стоимости Программы ОМС над финансовыми
ресурсами   объемы   и  виды  медицинской  помощи,  оказываемые  по
Программе  ОМС,  подлежат  корректировке  в  сторону  уменьшения  и
переводу  на  платные  виды  услуг,  но  не  ниже  гарантированного
перечня    видов   медицинской   помощи,   утвержденного   приказом
Министерства    здравоохранения    и   медицинской   промышленности
Российской Федерации от 20.03.92 № 93.
     2.7.   Размер   платежей   на   ОМС   неработающего  населения
утверждает  Администрация  области  по  представлению Новгородского
областного фонда ОМС.
     При  формировании  проектов бюджетов на 1996 год и последующие
годы   предусматривается   постепенное  увеличение  удельного  веса
расходов на охрану здоровья населения.
     2.8.   Платежи   на   обязательное   медицинское   страхование
неработающего  населения (детей, учащихся и студентов дневной формы
обучения,  пенсионеров, зарегистрированных в установленном порядке,
и  других  категорий)  производят  Администрации  городов и районов
области   с   учетом   областной  Программы  ОМС  по  утвержденному
нормативу  из средств, предусмотренных в бюджетах городов и районов
на здравоохранение, с учетом индексации.
     2.9.   Перечисление   платежей   на  обязательное  медицинское
страхование   неработающего  населения  производится  ежемесячно  в
размере  не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на
указанные  цели,  не  позднее  25  числа  текущего месяца со счетов
муниципальных   бюджетов   городов   и   районов  области  на  счет
Новгородского областного фонда ОМС.
     Администрации  городов  и  районов  области  обязаны заключать
договоры  с  Фондом  ОМС,  которыми определяется конкретный порядок
перечисления платежей на ОМС неработающего населения.
     2.10.  После изменения платежей на ОМС неработающего населения
осуществляется   в   10   -   дневный  срок  изменение  тарифов  на
медицинские   услуги,  согласованных  в  установленном  порядке,  в
соответствии с п. 5.11 настоящего постановления.
     Новый  размер платежей на обязательное медицинское страхование
неработающего населения утверждается Администрацией области.
     2.11.   Общий   объем   средств,  выделяемых  на  ОМС,  должен
гарантировать  предоставление  медицинских  услуг  всему  населению
региона    в    соответствии   с   Программой   ОМС,   утверждаемой
Администрацией области.
     2.12.  Механизм  перечисления  страховых взносов (платежей) на
счет  Новгородского  областного  фонда  ОМС  и  текущие  счета  его
филиалов  определяется  Инструкцией  о  порядке  взимания  и  учета
страховых  взносов  (платежей)  на ОМС, утвержденной постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от 11.10.93 № 1018, Временным
порядком   финансового  взаимодействия  и  расходования  средств  в
системе  ОМС, утвержденным Федеральным фондом ОМС 19.08.93 № 03-01,
настоящими Правилами.

     III. СТРАХОВАТЕЛИ И СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
     3.1.  Взаимоотношения  страхователя  и  страховой  медицинской
организации   (далее  -  страховщик)  регулируются  договором  ОМС,
заключенным  в  письменной  форме  на  основании типовых договоров,
утвержденных  постановлением  Правительства Российской Федерации от
11.10.93 № 1018.
     3.2. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год.
     3.3.  Страхователь  имеет  право  на свободный выбор страховой
медицинской организации.
     Отбор   страховой   медицинской   организации  для  участия  в
обязательном   медицинском   страховании  неработающих  граждан  на
территории  Новгородской  области  проводится  исключительно в виде
открытого    конкурса.   Страховщик   не   имеет   права   отказать
страхователю   в  заключении  договора  обязательного  медицинского
страхования.   Для  заключения  договора  страхования  страхователь
представляет  страховщику  письменное  заявление  по  установленной
форме  или  иным  способом  заявляет  о  своем  намерении заключить
договор страхования.
     3.4.   Договор   страхования   предусматривает   обязательства
страховщика  при  наступлении  страхового случая. Страховым случаем
по  ОМС является обращение застрахованного в медицинское учреждение
с  целью  получения  медицинской  помощи  и  услуг, предусмотренных
Программой ОМС, при наличии у застрахованного медицинского полиса.
     3.5.     Максимальная     ответственность    страховщика    по
индивидуальному  риску  (стоимость  медицинской  помощи,  оказанной
конкретному   лицу   в   течение   срока   действия   договора)  не
определяется.
     3.6.  При  реорганизации  страхователя  -  юридического лица в
период   действия  договора  ОМС,  права  и  обязанности  по  этому
договору  переходят  к  правопреемнику  с  согласия  страховщика  в
порядке,   определяемом  действующим  законодательством  Российской
Федерации.  При  реорганизации  страховщика  -  юридического лица в
период  действия договора ОМС права и обязанности по этому договору
переходят к правопреемнику страховщика.
     При  ликвидации  страховщика  или  утрате  им права заниматься
обязательным  медицинским  страхованием  по иным основаниям права и
обязанности  по  договору  переходят  к  фонду  ОМС.  В этом случае
страховая     медицинская     организация    перечисляет    остаток
неиспользованных  на  медицинское  страхование  средств  за вычетом
суммы,  израсходованной  на  ведение  дела, на расчетный счет фонда
ОМС и представляет отчет об использовании средств.
     3.7.  Договор  страхования  может  быть  расторгнут  сторонами
досрочно  по  основаниям  и  в сроки, предусмотренные в договоре, а
также  в  случае  расторжения  договора  финансирования  ОМС  между
страховой  медицинской  организацией и фондом ОМС. Предупреждение о
досрочном  расторжении договора направляется сторонами не менее чем
за  30 дней до предполагаемого срока расторжения, если договором не
предусмотрено иное.

     IV. ФОНД ОМС И СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
     4.1.    Финансирование   страховых   медицинских   организаций
осуществляется   по   дифференцированным  подушевым  нормативам  на
основании  письменных договоров о финансировании ОМС, заключаемых с
фондом   ОМС.   Порядок  определения  дифференцированных  подушевых
нормативов  на  ОМС  утвержден  19.08.93  Федеральным фондом ОМС по
согласованию   с   Министерством   финансов  России,  Министерством
здравоохранения  и  медицинской  промышленности  России  и ежегодно
утверждается Правлением фонда ОМС.
     4.2.  Договор  о  финансировании  ОМС  заключается  на  основе
типового  договора  о финансировании ОМС, утвержденного Федеральным
фондом  ОМС  01.12.93,  и  регулирует  взаимоотношения  фонда ОМС и
страховой   медицинской   организации.  Фонд  ОМС  не  имеет  права
отказать  страховой  медицинской  организации в заключении договора
финансирования   при  наличии  у  последней  заключенных  договоров
страхования   и   договоров  на  оказание  лечебно-профилактической
помощи     (медицинских     услуг),    обеспечивающих    реализацию
территориальной Программы ОМС в полном объеме.
     4.3.  В  соответствии  с  договором  о  финансировании ОМС при
недостатке  у  страховой медицинской организации средств для оплаты
медицинской  помощи  в  рамках Программы ОМС, она обращается в фонд
ОМС  за  субвенциями.  Фонд  ОМС  выделяет  субвенцию  в  следующем
порядке:
     при  установлении  экспертами  фонда  ОМС  объективных  причин
недостатка  финансовых  средств у страховой медицинской организации
на    оплату    медицинской   помощи   застрахованным   (неточность
дифференцированных    нормативов,   повышенная   заболеваемость   и
другие).   Фонд   (его  филиалы)  возмещают  страховой  медицинской
организации  недостающие  средства  в  размере  обоснованной  суммы
путем  перечисления  денежных  средств  страховщику  в  течение  10
банковских  дней со дня получения от него обоснования потребности в
дополнительных средствах;
     при   установлении   экспертами   фонда  ОМС  необоснованности
получения   субвенции   или   нарушения   правил  ее  использования
страховая  медицинская  организация  уплачивает  фонду  ОМС штраф в
размере,  установленном  договором  финансирования  ОМС, но не ниже
необоснованно  выплаченной части субвенции, за счет средств, идущих
на оплату расходов по ведению дела по ОМС.
     4.4.   При   установлении   нарушений   страховой  медицинской
организацией   Правил   ОМС   в  части  оплаты  медицинской  помощи
застрахованным   по  договору  финансирования,  фонд  ОМС  налагает
штрафные  санкции,  а  в  случае  грубого  нарушения или повторного
нарушения  может приостановить финансирование страховой медицинской
организации.
     4.5.  Страховые  медицинские  организации,  осуществляющие ОМС
населения Новгородской области, обязаны представлять фонду ОМС:
     информацию о количестве и составе застрахованных;
     информацию  об объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг
при осуществлении ими Программы ОМС;
     данные о расходах на ведение дела;
     данные о формировании и расходовании резервов и фондов по ОМС;
     другую необходимую информацию.
     Показатели    и   формы   отчетности   страховых   медицинских
организаций  по  ОМС  устанавливаются  Федеральным  фондом  ОМС  по
согласованию  с Федеральной службой Российской Федерации по надзору
за   страховой  деятельностью,  Министерством  финансов  Российской
Федерации  и  Государственным  комитетом  Российской  Федерации  по
статистике.
     4.6.   При   непоступлении,   несвоевременном   или   неполном
поступлении  страховых  взносов  от  страхователей  фонд ОМС обязан
принимать  к  ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты
страховых  взносов  в  Федеральный  и  территориальный  фонды ОМС и
Инструкцией   о   порядке   взимания   и  учета  страховых  взносов
(платежей)   на   ОМС,  утвержденной  постановлением  Правительства
Российской Федерации.
     Фонд  ОМС  обязан  полностью  и  своевременно в соответствии с
договором  финансирования  со  страховой  медицинской  организацией
финансировать ее.
     При   неуплате   страховых   взносов  страхователем  фонд  ОМС
извещает  об этом страховую медицинскую организацию в установленные
договором о финансировании ОМС сроки.
     По  истечении 3-месячного срока неуплаты страховая медицинская
организация    вправе    расторгнуть    договор    страхования   со
страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).
     В  случае досрочного расторжения договора страхования фонд ОМС
в   бесспорном   порядке   оплачивает   экстренную   и   неотложную
медицинскую  помощь  гражданам,  которые  были  застрахованы данным
страхователем,  до  заключения  им нового договора страхования. При
оспаривании  заинтересованными  сторонами признания случая оказания
медицинской  помощи  экстренным  или неотложным заключение по этому
вопросу  выносит  комитет  по  охране  здоровья  населения области,
решение которого может быть обжаловано в судебном порядке.
     4.7.  Полученные  от фонда ОМС по дифференцированным подушевым
нормативам   средства   ОМС  страховые  медицинские  организации  в
соответствии  с  Положением  о  страховых  медицинских организациях
используют на:
     оплату медицинских услуг;
     формирование   резервов   (резерв  оплаты  медицинских  услуг,
резерв  финансирования  предупредительных  мероприятий  и  запасной
резерв);
     оплату расходов по ведению дела по ОМС;
     формирование фонда оплаты труда работников, занятых ОМС.
     Единые  нормативы  финансовых  фондов и резервов в процентах к
финансовым    средствам,    передаваемым    страховым   медицинским
организациям  на  проведение  ОМС,  а  также  порядок использования
указанных  фондов  и  резервов  устанавливает  фонд. При этом сумма
средств  в  запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в
резерве      финансирования      предупредительных      мероприятий
двухнедельного  запаса  средств  на  оплату  медицинской  помощи  в
объеме Программы ОМС.
     4.8.  Для  обеспечения  выполнения  принятых  обязательств  по
оплате   медицинских  услуг  застрахованным  страховая  медицинская
организация  образует  из полученных от фонда ОМС средств следующие
резервы:
     резерв  оплаты  медицинских  услуг  -  это остаток средств, не
истраченных  на  оплату  медицинских  услуг  в  текущем  периоде  и
предназначенных   для   оплаты   предстоящей   медицинской   помощи
застрахованным в объеме и на условиях Программы ОМС;
     запасной  резерв по ОМС - это средства для покрытия превышения
расходов    на    оплату    медицинских   услуг   над   средствами,
предназначенными на эти цели.
     Средства  запасного  резерва могут быть использованы только на
оплату  медицинской  помощи  застрахованному по ОМС контингенту при
недостатке средств в резерве оплаты медицинских услуг;
     резерв  финансирования  предупредительных мероприятий по ОМС -
это   средства   для   финансирования   мероприятий   по   снижению
заболеваемости  среди  граждан,  снижению  затрат  на осуществление
Программы ОМС;
     резерв  по  снижению заболеваемости среди граждан, по снижению
затрат  на  осуществление Программы ОМС при улучшении доступности и
качества  медицинских услуг и повышении эффективности использования
финансовых средств медицинскими учреждениями.
     Фонд  ОМС  устанавливает  конкретный  порядок  формирования  и
использования данных резервов.
     4.9.  По  окончании  календарного года определяются финансовые
результаты  проведения  ОМС,  и  в  случае  превышения  доходов над
расходами  сумма  превышения  направляется  на  пополнение  резерва
оплаты    медицинских    услуг,    запасного    резерва,    резерва
финансирования   предупредительных   мероприятий  в  порядке  и  на
условиях,  устанавливаемых  фондом  ОМС,  и  на формирование дохода
страховой  медицинской  организации  в размере экономии расходов на
ведение  дела  по  сравнению  с нормативными. При выявлении случаев
неправомерного  использования  страховой  медицинской  организацией
средств  ОМС  не  по  назначению  фонд  ОМС  применяет  к ней меры,
предусмотренные  Временным  порядком  финансового  взаимодействия и
расходования   средств  в  системе  ОМС,  утвержденным  Федеральным
фондом ОМС 19.08.93 № 03-01.
     4.10.  Учет  операций  и  определение  финансовых  результатов
(превышения  доходов  над расходами) по ОМС осуществляется отдельно
от  добровольного медицинского страхования. Для ведения операций по
ОМС открывается специальный банковский счет.
     4.11.  Страховая медицинская организация несет ответственность
за  оплату  медицинской  помощи  застрахованным  всеми  средствами,
полученными   от   фонда,   сформированными   резервами   по   ОМС,
полученными  на  цели ОМС субсидиями и кредитами, другими доходами,
связанными  с  проведением  ОМС,  в  том  числе  от  инвестирования
резервов.   Средства,   полученные   в  виде  штрафов  по  договору
финансирования, зачисляются сторонами в резервы.
     4.12.  Полученный  за  счет  использования  временно свободных
средств  доход  используется  на пополнение резервов и формирование
доходов  страховой медицинской организации в порядке и на условиях,
установленных фондом ОМС.
     4.13.   Страховые   медицинские  организации  имеют  право  на
льготное   кредитование   со   стороны   фонда   ОМС  на  условиях,
оговоренных договором финансирования ОМС.

     V.  СТРАХОВЫЕ  ОРГАНИЗАЦИИ  И МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ В СИСТЕМЕ
ОМС
     5.1.  Отношения  между  медицинскими  учреждениями и страховой
медицинской   организацией   строятся   на  основании  договора  на
предоставление  лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по    ОМС.    Договор    разрабатывается    указанными   субъектами
самостоятельно   на   основе   типового   договора,   утвержденного
комитетом по охране здоровья населения области.
     Неотъемлемой  частью  договора  является  перечень оказываемых
учреждением услуг в рамках Программы ОМС.
     5.2.  Государственное (муниципальное) медицинское учреждение в
рамках   полученной   лицензии   не   вправе   отказать   страховой
медицинской  организации  в  заключении  договора на предоставление
лечебно-профилактической   помощи  (медицинских  услуг)  по  ОМС  в
отношении застрахованных ею граждан.
     5.3.   Медицинское  учреждение  ведет  учет  услуг,  оказанных
застрахованным,  и  предоставляет  фонду  и  страховым  медицинским
организациям   сведения   по   формам  отчетности,  утвержденным  в
установленном порядке.
     5.4.   При   невозможности   оказать   застрахованному  помощь
надлежащим   образом   в   объеме,   предусмотренном  договором  со
страховой  медицинской организацией, медицинское учреждение обязано
за   свой  счет  обеспечить  пациенту  требуемую  помощь  в  другом
учреждении  с письменным уведомлением об этом страховой медицинской
организации.
     5.5.  В  случае  необходимости  оказания  пациенту медицинских
услуг  (входящих  в программу ОМС), на которые данное учреждение не
имеет  лицензии,  оно обязано организовать перевод пациента за счет
средств  страховщика  в  другое учреждение, имеющее соответствующую
лицензию.
     5.6.  Тарифы  на  медицинские услуги, порядок их индексации на
территории    Новгородской    области    устанавливаются   тарифным
соглашением,  которое  принимается  в соответствии со ст. 24 Закона
Российской   Федерации   "О   медицинском   страховании  граждан  в
Российской  Федерации"  и  подписывается  председателем комитета по
охране   здоровья   населения   области,   страховыми  медицинскими
организациями,    исполнительным    директором   областного   фонда
обязательного      медицинского     страхования,     представителем
Новгородской   ассоциации   врачей.  Подготовку  проекта  тарифного
соглашения  осуществляет  тарифная  комиссия при комитете по охране
здоровья  населения  области.  До нового соглашения действуют ранее
утвержденные  тарифы.  Доведение  тарифов  до  заинтересованных лиц
(страховщики, учреждения здравоохранения) осуществляет фонд ОМС.
     5.7.  Тарифное соглашение заключается на текущий период (год),
с  корректировкой  не  реже  раза  в  квартал в нем устанавливаются
состав  затрат,  входящих  в тарифы, способ формирования заработной
платы в тарифах.
     5.8.   Порядок   оплаты   медицинских  услуг,  предусмотренных
Программой   ОМС,  регламентируется  Положением  о  порядке  оплаты
медицинских  услуг  в  системе  ОМС. Указанное Положение определяет
виды  и способы оплаты медицинских услуг на территории Новгородской
области,   разрабатывается   и  утверждается  комитетом  по  охране
здоровья  населения  области и областным фондом ОМС по согласованию
с    Новгородской   ассоциацией   врачей,   медицинской   страховой
организацией, профсоюзом медицинских работников.
     5.9.    Медицинские    учреждения   финансируются   страховыми
медицинскими   организациями   в  рамках  Программы  ОМС  только  в
соответствии  с  Положением  о  порядке  оплаты медицинских услуг в
системе   ОМС   Новгородской   области.   Способы  и  формы  оплаты
медицинской  помощи, не предусмотренные Положением, не применяются.
Медицинские   учреждения   финансируются   страховыми  медицинскими
организациями на основании счетов.
     5.10.  Индексация тарифов на медицинские услуги производится в
порядке,    предусмотренном    для   согласования   тарифов   путем
установления  коэффициента  индексации (К ин) к ранее согласованным
тарифам в случае:
     повышения   в   установленном   действующим  законодательством
порядке  уровня  оплаты  труда  (минимальной  заработной  платы или
зарплаты по ЕТС);
     роста  расходов,  заложенных  в  тарифах,  в связи с принятием
решений     Правительством     Российской    Федерации,    органами
исполнительной власти и в других случаях.
     5.11.  За  непредоставление  или предоставление застрахованным
гражданам  медицинских  услуг  ненадлежащего объема, качества или в
неустановленные  сроки,  за несвоевременное направление больного на
последующий  этап  оказания  медицинской  помощи и др., медицинское
учреждение  уплачивает  страховой  медицинской  организации штраф в
соответствии   с   Положением  об  экспертном  медико-экономическом
контроле   качества  медицинской  помощи  в  системе  обязательного
медицинского   страхования  в  Новгородской  области,  утвержденным
распоряжением Администрации области от 12.10.95 № 786-рз.
     5.12.  Оценка  качества  медицинской  помощи,  предоставленной
застрахованным   по   ОМС,   осуществляется  страховой  медицинской
организацией    в   соответствии   с   Положением   об   экспертном
медико-экономическом   контроле   качества   медицинской  помощи  в
системе   обязательного  медицинского  страхования  в  Новгородской
области,   утвержденным   распоряжением  Администрации  области  от
12.10.95 № 786-рз.
     5.13.    Страховая    медицинская    организация    уплачивает
медицинскому   учреждению  за  несвоевременную  оплату  медицинских
услуг  пеню  в размере, установленном договором между сторонами, но
не  ниже  0,5 процента просроченной суммы за каждый день просрочки.
Плата  пени не освобождает страховщика от уплаты основного платежа.
По  истечении  30 календарных дней просрочки медицинское учреждение
вправе  расторгнуть  договор  в  одностороннем  порядке и письменно
уведомить  об  этом  страховую  организацию,  фонд ОМС и комитет по
охране здоровья населения области.
     5.14.  В  случае  досрочного расторжения страховой медицинской
организацией  договора  страхования  последняя извещает медицинское
учреждение  и  уведомляет  о  признании полисов по данному договору
недействительными.    Медицинские    учреждения   обязаны   оказать
незастрахованным  гражданам  экстренную  и  неотложную  медицинскую
помощь.

     VI. СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС
     6.1.  Страховой  медицинский  полис - документ, удостоверяющий
заключение   договора   ОМС  граждан,  который  выдается  страховой
медицинской  организацией  каждому застрахованному или страхователю
в  порядке,  установленном  договором  ОМС  граждан. В Новгородской
области  действует страховой медицинский полис ОМС единого образца.
В  страховом  полисе  указывается номер договора страхования и срок
его действия.
     6.2.  При  обращении  за  медицинской  помощью  застрахованные
обязаны  предъявить  страховой  медицинский  полис,  подтверждающий
номер   договора   страхования   и   срок  его  действия,  а  также
наименование    страховой   медицинской   организации.   В   случае
отсутствия   у   застрахованного   медицинского  полиса,  права  на
получение  медицинской  помощи  в  рамках  ОМС  он  не имеет, кроме
условий, оговоренных в п. 5.14 Правил ОМС.
     6.3.  Правила  использования полиса регулируются договором ОМС
граждан.
     6.4.  Действие  полиса  прекращается с момента расторжения или
окончания сроков действия договора.
     6.5.     При    утрате    страхового    медицинского    полиса
застрахованному   выдается  дубликат  за  плату  на  основании  его
заявления  с  указанием  обстоятельств  утраты  полиса.  Утраченный
полис     считается     недействительным,    о    чем    сообщается
заинтересованным медицинским страховым организациям.
     Размеры платы за дубликат определяет фонд ОМС.
     6.6. В случае смерти застрахованного полис теряет силу.
     6.7.  Граждане  при  изменении  постоянного  места  проживания
должны  возвратить полученный ими полис и получить другой по новому
месту постоянного жительства.
     При  увольнении  работающего  гражданина  с  постоянного места
работы  администрация  организации обязана получить у него выданный
ему  ранее  страховой  медицинский  полис  и  вернуть его страховой
медицинской   организации.  При  трудоустройстве  гражданин  обязан
получить   страховой   медицинский   полис  у  работодателя  или  в
страховой медицинской организации.
     Неработающие   граждане   при   изменении   постоянного  места
проживания  должны  возвратить  полученный  ими  полис  и  получить
другой по новому месту постоянного жительства.

     VII.  ПРАВА  И  ОБЯЗАННОСТИ  СТОРОН  В  СИСТЕМЕ  ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
     7.1. Субъекты ОМС обязаны:
     7.1.1.  Соблюдать  действующее  законодательство  и  настоящие
Правила;
     7.1.2.   Создавать   условия   для  развития  системы  ОМС  на
некоммерческой основе.
     7.2. Страховщик обязан:
     7.2.1. Строить деятельность по ОМС на некоммерческой основе;
     7.2.2.   Заключать   договоры   ОМС   с  обратившимся  к  нему
страхователем,  учитывая  право  застрахованных  на  выбор  врача и
медицинского   учреждения.   Необоснованный   отказ  страховщика  в
заключении   договора   ОМС   является   основанием   для   лишения
страховщика лицензии;
     7.2.3.  Вести  бухгалтерский учет в системе ОМС в соответствии
с  порядком,  установленным  приказами Федеральной службы России по
надзору  за  страховой  деятельностью  от  27.11.92  № 02-02/5 и от
25.07.94   №   02-02/13   и  согласованным  Министерством  финансов
Российской   Федерации.  Учет  операций  и  определение  финансовых
результатов  (превышение  доходов  над  расходами) по обязательному
медицинскому  страхованию  осуществлять  отдельно  от добровольного
медицинского страхования;
     7.2.4.  Предоставить  страхователям и представителям фонда ОМС
возможность  осуществления  контроля  за  использованием финансовых
средств ОМС и выполнением Программы ОМС;
     7.2.5.   Своевременно  представлять  отчетность  фонду  ОМС  в
соответствии   с  формами  отчетности,  установленными  Федеральным
фондом  ОМС, Госстрахнадзором Российской Федерации, по согласованию
с   Минфином   Российской  Федерации  и  Государственным  Комитетом
Российской Федерации по статистике;
     7.2.6.   В   установленном   порядке   заключать   договоры  с
медицинскими    учреждениями   на   оказание   медицинской   помощи
застрахованным в объеме, гарантированном Программой ОМС;
     7.2.7.   Контролировать   объем,  сроки  и  качество  оказания
медицинской   помощи  застрахованным  в  соответствии  с  условиями
договора;
     7.2.8. Защищать интересы застрахованных граждан;
     7.2.9.  После  заключения договора ОМС выдавать застрахованным
полисы  обязательного медицинского страхования в сроки, оговоренные
данным договором;
     7.2.10. Создавать в установленном порядке страховые резервы.
     7.3. Медицинское учреждение в системе ОМС обязано:
     7.3.1.   Осуществлять   свою  деятельность  в  соответствии  с
действующим законодательством;
     7.3.2.  Иметь  лицензию  на  право оказания медицинской помощи
населению   по   видам  медицинской  помощи  и  услуг,  входящим  в
Программу ОМС, предъявлять ее по требованию пациента и страховщика;
     7.3.3.   По   предложению   страховщика  заключать  договор  о
предоставлении   медицинских   услуг   в  рамках  Программы  ОМС  и
обеспечить     застрахованному    оказание    медицинской    помощи
установленного объема и качества;
     7.3.4.  Вести  раздельный  учет  средств  ОМС  в установленном
порядке.
     7.4. Страхователь обязан:
     7.4.1.   Своевременно  вносить  страховые  взносы  в  порядке,
установленном действующим законодательством и настоящими Правилами;
     7.4.2. Заключать договоры ОМС со страховой организацией;
     7.4.3.  Предоставлять  фонду  ОМС  и  страховщику  необходимую
информацию   в   соответствии  с  действующим  законодательством  и
заключенным договором на ОМС;
     7.4.4.  Иметь  действующий реестр застрахованных и предъявлять
его фонду ОМС и страховщику;
     7.4.5.  Принимать меры по устранению неблагоприятных факторов,
воздействующих на здоровье граждан.
     7.5. Гражданин обязан:
     7.5.1.    Сознавать    свою   ответственность   за   состояние
собственного  здоровья, принимать меры по улучшению своего здоровья
и не вредить ему;
     7.5.2.   Предоставлять   экспертам   системы  ОМС  необходимую
информацию согласно действующему законодательству;
     7.5.3.   Визировать   документ   медицинского   учреждения  за
оказанные медицинские услуги по окончании лечения;
     7.5.4.  Гражданин  при  изменении постоянного места жительства
обязан вернуть полис по месту его получения.
     7.6.  Субъекты  обязательного  медицинского  страхования имеют
право:
     7.6.1.   Участвовать   в   ОМС  на  условиях,  гарантированных
законодательством  Российской  Федерации,  настоящими  Правилами  и
Программой ОМС;
     7.6.2.   Защищать   свои   права   в   системе   ОМС  во  всех
государственных   и   судебных   инстанциях,  предъявлять  иски  по
договорам ОМС;
     7.6.3.  Направлять  предложения  по  совершенствованию системы
ОМС в соответствующие фонды ОМС и органы государственной власти.
     7.7. Страховщик имеет право:
     7.7.1.    Выбирать   медицинское   учреждение   для   оказания
медицинской  помощи  и  услуг  застрахованному  с учетом требований
настоящих   Правил   и   действующего  законодательства  Российской
Федерации;
     7.7.2.    Участвовать    в   аккредитации   и   лицензировании
медицинских учреждений;
     7.7.3.  Участвовать  в  разработке  и  утверждении  тарифов на
медицинские услуги в системе ОМС.
     7.8. Медицинское учреждение имеет право:
     7.8.1.  Участвовать  в  разработке и утверждении тарифов и цен
на  медицинские  услуги в системе ОМС через Новгородскую ассоциацию
врачей;
     7.8.2.   Принимать   участие   в  организации  и  деятельности
профессиональных ассоциаций, прочих организаций в системе ОМС;
     7.8.3. Участвовать в лицензировании.
     7.9. Страхователь имеет право:
     7.9.1.    Выбирать   страховую   медицинскую   организацию   и
медицинские  учреждения,  действующие  в  системе  ОМС  в  порядке,
установленном  настоящими Правилами и действующим законодательством
Российской Федерации;
     7.9.2.  Осуществлять  контроль за выполнением условий договора
ОМС.
     7.10. Гражданин имеет право:
     7.10.1.  Получать  гарантированные  объемы  и условия оказания
медицинской помощи по Программе ОМС;
     7.10.2.  Выбирать  медицинское  учреждение  в  соответствии  с
договором  ОМС  и  врача  с  учетом  его  согласия. В случае выбора
гражданином  медицинского учреждения, не рекомендованного страховой
медицинской  организацией  и  не  входящего  в договор страхования,
страховая     медицинская     организация     защищает     интересы
застрахованного,  в том числе и в суде, но не несет ответственности
при  оказании медицинской помощи, не соответствующей утвержденным в
области   медицинским   стандартам.  В  случае  выбора  гражданином
медицинского   учреждения,   не   имеющего   лицензии  на  оказание
медицинских  услуг, счета данного учреждения оплачиваются пациентом
самостоятельно;
     7.10.3.  Обращаться  в  страховую  медицинскую  организацию  с
вопросами,   касающимися   объема,   качества  и  условий  оказания
медицинской помощи по Программе ОМС;
     7.10.4.  Предъявлять  иск  страхователю,  страховой  компании,
медицинскому  учреждению,  в  том  числе на материальное возмещение
причиненного  по  их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено
это или нет в договоре медицинского страхования;
     7.10.5.  Получать медицинскую помощь по ОМС на всей территории
Российской Федерации независимо от места жительства.

     VIII.   ОТВЕТСТВЕННОСТЬ   СТОРОН   В   СИСТЕМЕ   ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
     8.1.  Субъекты  ОМС несут полную ответственность за выполнение
условий  договоров  ОМС  в пределах своей компетенции. Материальная
ответственность  сторон устанавливается договором ОМС и действующим
законодательством Российской Федерации.
     8.2.    Субъекты    освобождаются    от   ответственности   за
невыполнение  обязательств  по  договору при изменении действующего
законодательства о страховой ответственности субъектов ОМС.
     8.3.  В  случае  возникновения  чрезвычайных  обстоятельств  и
событий   непреодолимой   силы   (стихийные   бедствия,   эпидемии,
катастрофы,   военные  действия,  распоряжения  или  иные  действия
органов  государственной  власти  и др.) финансирование медицинской
помощи  застрахованным  обеспечивается  целевым назначением за счет
средств    бюджета    государственной    (муниципальной)    системы
здравоохранения или иных источников.
     8.4.  Изменения  и  дополнения к настоящим Правилам вносятся в
порядке, установленном для их утверждения.


     Областная  Программа обязательного медицинского страхования на
1996 год в базу не введена.