Постановление Правительства Мурманской области от 02.11.2012 № 540-ПП

 


                             ПРАВИТЕЛЬСТВО
                          МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ

                             ПОСТАНОВЛЕНИЕ

     от 02.11.2012                                       N 540-ПП
                               Мурманск

  О внесении изменений в Порядок предоставления ежемесячной денежной
   выплаты нуждающимся в поддержке семьям при рождении третьего или
      последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет


     В  целях  реализации  прав  нуждающихся  в  поддержке  семей   на
предоставление ежемесячной денежной выплаты при рождении третьего  или
последующих  детей  до   достижения   ребенком   возраста   трех   лет
Правительство Мурманской области п о с т а н о в л я е т:
     1. Внести изменения в Порядок предоставления ежемесячной денежной
выплаты нуждающимся в  поддержке  семьям  при  рождении  третьего  или
последующих  детей  до  достижения   ребенком   возраста   трех   лет,
утвержденный  постановлением  Правительства  Мурманской   области   от
01.08.2012 N 393-ПП, изложив его в новой редакции согласно приложению.
     2. Настоящее постановление вступает в силу с 1 января 2013 года.


     Губернатор
     Мурманской области          М. Ковтун



                                                            Приложение
                                         к постановлению Правительства
                                                    Мурманской области
                                                от 02.11.2012 N 540-ПП

         "Порядок предоставления ежемесячной денежной выплаты
         нуждающимся в поддержке семьям при рождении третьего
    или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет"


                          1. Общие положения

     1.1. Настоящий Порядок разработан в  целях  реализации  пункта  2
Указа Президента Российской Федерации от 07.05.2012 N 606 "О мерах  по
реализации демографической политики Российской Федерации" и определяет
условия предоставления проживающим на  территории  Мурманской  области
нуждающимся  в  поддержке  семьям   дополнительной   меры   социальной
поддержки в виде ежемесячной денежной выплаты,  назначаемой  в  случае
рождения после 31 декабря 2012 года третьего ребенка  или  последующих
детей, до достижения ребенком возраста трех лет (далее  -  ежемесячная
денежная выплата).
     1.2. Применительно к настоящему  Порядку  нуждающейся  признается
семья, имеющая в своем  составе  трех  и  более  детей,  в  том  числе
усыновленных, в возрасте до 18 лет и (или)  до  23  лет,  при  условии
обучения детей, достигших 18 лет,  в  образовательных  учреждениях  по
очной форме  обучения,  и  среднедушевой  доход,  размер  которого  не
превышает величину денежных доходов в среднем  на  душу  населения  по
Мурманской области, ежегодно утверждаемую постановлением Правительства
Мурманской  области  в  целях  предоставления   ежемесячной   денежной
выплаты.
     1.3. Ежемесячная денежная  выплата  назначается  и  выплачивается
одному из родителей (усыновителей) - гражданину Российской  Федерации,
на рожденного (усыновленного) и совместно проживающего с ним  третьего
ребенка или последующих детей до  достижения  ребенком  возраста  трех
лет.
     1.4. При определении права на  ежемесячную  денежную  выплату  не
учитываются:
     а) дети, находящиеся на полном  государственном  обеспечении  (за
исключением  детей,  временно  находящихся  по  социальным   и   (или)
медицинским показаниям в специализированных учреждениях);
     б) дети, в отношении которых родители  лишены  родительских  прав
или ограничены в родительских правах;
     в) дети, находящиеся под опекой (попечительством) или  переданные
на воспитание в  другую  семью  (при  всех  формах  устройства  детей,
лишенных родительского попечения);
     г) дети, в отношении которых отменено усыновление;
     д) мертворожденные и умершие дети.
     1.5. Размер  ежемесячной  денежной  выплаты  составляет  величину
прожиточного  минимума   для   детей,   установленную   постановлением
Правительства Мурманской области за II квартал  года,  предшествующего
году, в котором будет производиться ежемесячная  денежная  выплата,  с
применением индекса инфляции, учитываемого при планировании бюджета на
очередной финансовый год и  на  плановый  период.  Размер  ежемесячной
денежной выплаты ежегодно  утверждается  постановлением  Правительства
Мурманской области.
     1.6. При определении права на ежемесячную денежную  выплату  учет
доходов   и   расчет   среднедушевого   дохода    нуждающейся    семьи
осуществляется в соответствии со  статьями  4-12,  14,15  Федерального
закона от  05.04.2003  N 44-ФЗ  "О порядке  учета  доходов  и  расчета
среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко  проживающего  гражданина
для признания их малоимущими и оказания им государственной  социальной
помощи"  и  постановлением  Правительства  Российской   Федерации   от
20.08.2003 N 512 "О перечне видов  доходов,  учитываемых  при  расчете
среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко  проживающего  гражданина
для оказания им государственной социальной помощи".
     Применительно  к  настоящему  Порядку  при  определении  величины
среднедушевого дохода нуждающейся семьи ежемесячная  денежная  выплата
не учитывается.
     1.7. Состав нуждающейся семьи определяется на дату  обращения  за
ежемесячной денежной выплатой.

        2. Порядок предоставления ежемесячной денежной выплаты

     2.1. Ежемесячная денежная выплата предоставляется государственным
областным казенным учреждением, уполномоченным на  предоставление  мер
социальной  поддержки  населению  (далее  -  учреждение),   по   месту
жительства, по месту пребывания либо по месту фактического  проживания
одного из  родителей  (усыновителей),  с  которым  проживает  ребенок,
рождение которого дает право на ежемесячную денежную выплату.
     2.2. При обращении за назначением  ежемесячной  денежной  выплаты
граждане к письменному заявлению представляют следующие документы:
     а) копию  паспорта  гражданина  Российской  Федерации  или  иного
документа, удостоверяющего личность заявителя и гражданство Российской
Федерации;
     б) копии  свидетельств  о  рождении  (усыновлении,   установлении
отцовства или материнства) детей, в том числе свидетельств о  рождении
детей,  выданных  консульским  учреждением  Российской  Федерации   за
пределами территории Российской  Федерации,  -  при  рождении  ребенка
(детей) на территории иностранного государства.
     В  случаях,  когда  регистрация  рождения   ребенка   произведена
компетентным органом иностранного государства:
     - копию документа, подтверждающего факт  рождения  и  регистрацию
ребенка  (детей),  выданного  и  удостоверенного  штампом   "апостиль"
компетентным органом  иностранного  государства,  с  удостоверенным  в
установленном законодательством Российской Федерации порядке переводом
на  русский  язык,  -  при  рождении  ребенка  (детей)  на  территории
иностранного государства - участника Конвенции, отменяющей  требование
легализации иностранных официальных документов, заключенной в Гааге  5
октября 1961 года;
     - копию документа, подтверждающего факт  рождения  и  регистрацию
ребенка   (детей),   выданного   компетентным   органом   иностранного
государства,  переведенного  на   русский   язык   и   легализованного
консульским учреждением Российской Федерации за  пределами  территории
Российской Федерации, - при рождении  ребенка  (детей)  на  территории
иностранного  государства,  не  являющегося  участником  указанной   в
настоящем подпункте Конвенции;
     - копию документа, подтверждающего факт  рождения  и  регистрацию
ребенка   (детей),   выданного   компетентным   органом   иностранного
государства, переведенного на русский  язык  и  скрепленного  гербовой
печатью, - при рождении ребенка  (детей)  на  территории  иностранного
государства, являющегося участником  Конвенции  о  правовой  помощи  и
правовых  отношениях  по  гражданским,  семейным  и  уголовным  делам,
заключенной в городе Минске 22 января 1993 года;
     в) копии свидетельства о регистрации брака  или  свидетельства  о
расторжении брака;
     г) документы, подтверждающие проживание членов нуждающейся  семьи
на территории Мурманской области и совместное проживание  с  родителем
(усыновителем) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на
ежемесячную денежную выплату;
     д) документы о доходах  всех  членов  нуждающейся  семьи  за  три
последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления о
предоставлении ежемесячной  денежной  выплаты  со  всеми  необходимыми
документами;
     е) справку  органа  социальной  защиты  населения  о  неполучении
(прекращении) ежемесячной денежной выплаты  по  месту  жительства,  по
месту  пребывания  либо  по  месту  фактического  проживания   другого
родителя (усыновителя), справку органа социальной защиты  населения  о
неполучении (прекращении) ежемесячной  денежной  выплаты  по  прежнему
месту жительства - для граждан, прибывших на новое место жительства;
     ж) справку об учебе в образовательном учреждении по  очной  форме
обучения ребенка старше 18 лет;
     з) справку о временном нахождении ребенка по социальным  и  (или)
медицинским показаниям в  специализированном  учреждении  -  для  лиц,
указанных в подпункте "а" пункта 1.4 настоящего Порядка;
     и) документ,  удостоверяющий   личность   лица,   представляющего
интересы гражданина, а также документ, подтверждающий его  полномочия,
- в случае подачи заявления и документов через представителя.
     При наличии в документах расхождений в фамилии,  имени,  отчестве
членов  нуждающейся  семьи  дополнительно  предоставляются  документы,
подтверждающие  родственные  отношения   (свидетельство   о   перемене
фамилии, имени, отчества; свидетельство  о  браке  или  о  расторжении
брака).
     Копии документов представляются  с  одновременным  представлением
оригиналов. Копии документов после проверки их соответствия оригиналам
заверяются  лицом,  принимающим  документы,   оригиналы   возвращаются
заявителю. В случае представления  заявителем  нотариально  заверенных
копий представления оригиналов документов не требуется.
     Ответственность   за   достоверность    документов,    являющихся
основанием для предоставления выплаты, и содержащихся в  них  сведений
возлагается на заявителя.
     2.3. Ежемесячная денежная выплата назначается с месяца, в котором
поступило  заявление  со  всеми  необходимыми  документами,  по  месяц
достижения ребенком возраста трех лет (включительно).
     2.4. При направлении копий документов по почте  они  должны  быть
заверены нотариально. Датой подачи  заявления  со  всеми  необходимыми
документами в этом  случае  является  дата  отправки  по  штемпелю  на
конверте. Обязанность подтверждения факта отправки документов лежит на
заявителе.
     2.5. Заявление,  а  также  документы,  указанные  в  пункте   2.2
настоящего  Порядка,  могут  быть  представлены  в  форме  электронных
документов,  порядок  оформления  которых  определяется   нормативными
правовыми  актами   Правительства   Российской   Федерации   и   (или)
Правительства  Мурманской  области,  и  направлены  в   учреждение   с
использованием   информационно-телекоммуникационных    сетей    общего
пользования, в том числе сети Интернет,  включая  региональный  портал
государственных и муниципальных услуг Мурманской области.
     2.6. Заявление, паспорт гражданина Российской Федерации или  иной
документ, подтверждающий гражданство Российской Федерации, документы о
рождении детей (усыновлении, установлении отцовства или  материнства),
о заключении (расторжении) брака, перемене фамилии, имени, отчества, о
доходах от  трудовой  деятельности,  справку  о  временном  нахождении
ребенка по медицинским  показаниям  в  специализированном  учреждении,
документы  о   полномочиях   представителя   заявитель   предоставляет
самостоятельно.
     Иные документы (копии документов, сведения) из числа указанных  в
пункте   2.2   настоящего   Порядка   запрашиваются   учреждением   по
межведомственным запросам с соблюдением требований Федерального закона
от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных  данных"  в   органах   либо
организациях,  предоставляющих   государственные   или   муниципальные
услуги,  если  указанные  документы   (копии   документов,   сведения)
находятся в распоряжении таких органов либо организаций и заявитель не
представил указанные документы самостоятельно.
     2.7. При  наличии  в  учреждении  документов  (копий  документов,
сведений),  необходимых  для   предоставления   ежемесячной   денежной
выплаты, заявитель освобождается  от  обязанности  представления  всех
документов или их части.
     2.8. Решение о назначении либо об отказе в назначении ежемесячной
денежной выплаты принимается учреждением не позднее 10 рабочих дней со
дня  поступления  в  учреждение  заявления   со   всеми   необходимыми
документами.
     Письменное мотивированное  уведомление  об  отказе  в  назначении
ежемесячной  денежной  выплаты  должно   быть   направлено   заявителю
учреждением не позднее 10 рабочих дней после принятия соответствующего
решения.
     2.9. При  наличии  противоречий   в   представленных   документах
(сведениях)   учреждение   проводит   проверку    путем    направления
официального или межведомственного запроса  в  соответствующие  органы
государственной власти Российской  Федерации,  органы  государственной
власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления,
другие органы и организации, о чем уведомляет заявителя в  течение  10
рабочих  дней  со  дня  подачи   заявления   со   всеми   необходимыми
документами. В этом случае срок принятия решения о назначении либо  об
отказе в назначении ежемесячной денежной выплаты не может превышать 30
дней со дня подачи заявления со всеми  необходимыми  документами.  При
отсутствии ответа на запрос  или  необходимости  продолжения  проверки
срок принятия  решения  о  назначении  либо  об  отказе  в  назначении
ежемесячной денежной выплаты продлевается на 30 дней.
     2.10. Выплата  ежемесячной  денежной  выплаты  осуществляется   в
течение месяца после вынесения решения о назначении путем перечисления
денежных средств на лицевые счета получателей, открытые  в  финансово-
кредитных учреждениях на территории  Мурманской  области,  либо  через
филиалы федерального государственного  унитарного  предприятия  "Почта
России"  по  месту  жительства  получателя  на  территории  Мурманской
области.
     2.11. Предоставление  ежемесячной  денежной  выплаты  на   каждый
последующий год продлевается при условии документального подтверждения
дохода  семьи.  Год  исчисляется  с  месяца,  следующего  за   месяцем
назначения  ежемесячной  денежной  выплаты  на   ребенка.   Документы,
подтверждающие доход, предоставляются в месяце, предшествующем  началу
следующего года.
     2.12. Основанием для отказа в предоставлении ежемесячной денежной
выплаты является:
     а) отсутствие  у  гражданина  права  на   получение   ежемесячной
денежной выплаты в соответствии с настоящим Порядком;
     б) непредставление   гражданином   полного   пакета   документов,
указанных в пункте 2.2 настоящего Порядка, или наличие в них  неполных
и (или) недостоверных сведений.
     В случае отказа в предоставлении ежемесячной денежной  выплаты  в
связи с непредоставлением полного пакета документов или наличие в  них
неполных и (или) недостоверных сведений семья вправе вновь обратиться,
представив полный пакет документов.
     Отказ в предоставлении  ежемесячной  денежной  выплаты  заявитель
может  обжаловать  в  исполнительный  орган   государственной   власти
Мурманской  области,   уполномоченный   в   сфере   социально-трудовых
отношений и социального развития, и (или) в суд.
     2.13. Основанием для  прекращения  ежемесячной  денежной  выплаты
являются следующие обстоятельства:
     а) превышение среднедушевого дохода семьи над величиной  денежных
доходов населения в среднем на душу населения по Мурманской области;
     б) выезд получателя и (или) членов его семьи в связи с  переменой
места жительства;
     в) достижение возраста трех лет ребенком,  в  связи  с  рождением
(усыновлением)  которого  возникло  право  на   ежемесячную   денежную
выплату;
     г) наличие обстоятельств, предусмотренных пунктом 1.4  настоящего
Порядка;
     д) смерть получателя,  а  также  признание  его  в  установленном
порядке умершим или безвестно отсутствующим;
     е) общее количество детей в семье составляет менее трех человек;
     ж) раздельное проживание получателя ежемесячной денежной  выплаты
и ребенка, в связи с рождением которого она назначена;
     з) достижение ребенком (детьми) возраста 18 лет и (или)  возраста
23 лет при условии обучения  ребенка  (детей),  достигших  18  лет,  в
образовательных учреждениях по очной форме обучения;
     и) прекращение  гражданства   Российской   Федерации   получателя
ежемесячной денежной выплаты;
     к) назначение  ежемесячной  денежной  выплаты   по   аналогичному
основанию  в  соответствии  с   законодательством   других   субъектов
Российской Федерации.
     2.14. Предоставление ежемесячной денежной выплаты прекращается  с
месяца, следующего за месяцем,  в  котором  наступили  соответствующие
обстоятельства.
     2.15. При перемене места жительства в пределах Мурманской области
ежемесячная   денежная   выплата   по    новому    месту    жительства
предоставляется  по  обращению  гражданина  с  месяца,  следующего  за
месяцем, в  котором  гражданину  данная  выплата  была  прекращена  по
прежнему месту жительства, но не ранее возникновения права.

              3. Обязательства и ответственность граждан,
                получающих ежемесячную денежную выплату

     3.1. Получатели ежемесячной денежной выплаты обязаны своевременно
извещать  учреждение  о  возникновении  обстоятельств,   влекущих   ее
прекращение.
     Срок, в течение которого получатель ежемесячной денежной  выплаты
обязан сообщить об указанных обстоятельствах, не может  превышать  два
месяца.
     3.2. Суммы ежемесячной денежной выплаты, излишне  выплаченные  по
вине получателя (представление документов с недостоверными сведениями,
сокрытие данных, влияющих  на  право  получения  ежемесячной  денежной
выплаты,  несвоевременное   извещение   учреждения   о   возникновении
обстоятельств, влекущих  прекращение  ежемесячной  денежной  выплаты),
возмещаются получателем,  а  в  случае  его  отказа  от  добровольного
возврата указанных средств - взыскиваются в судебном порядке.
     Суммы   ежемесячной   денежной   выплаты,   излишне   выплаченные
получателю по вине учреждения, удержанию не подлежат,  за  исключением
счетной ошибки. В данном случае ущерб взыскивается с  виновных  лиц  в
порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

          4. Порядок финансирования расходов на осуществление
                     ежемесячной денежной выплаты

     4.1. Финансирование   расходов   на   осуществление   ежемесячной
денежной выплаты в соответствии с настоящим Порядком, включая  расходы
на  оплату  услуг  почтовой  связи,  производится  за   счет   средств
областного  бюджета,  предусмотренных  на   реализацию   ведомственной
целевой программы "Обеспечение социальных гарантий и усиление адресной
направленности мер социальной поддержки населению" на  2013-2016  годы
на текущий год в пределах выделенных ассигнований.
     4.2. Учреждения:
     4.2.1. Представляют в Министерство труда и  социального  развития
Мурманской области:
     - заявку  о  потребности  в  средствах  в  сроки,   установленные
приказом Министерства труда и социального развития Мурманской области;
     - отчет  о  расходовании  финансовых  средств  на  предоставление
ежемесячной  денежной  выплаты  в  разрезе  муниципальных  образований
(приложение N 1 к настоящему Порядку) - ежеквартально  в  срок  до  15
числа месяца, следующего за отчетным кварталом.
     4.2.2. Обеспечивают целевое использование выделенных средств.
     4.3. Министерство  труда  и   социального   развития   Мурманской
области:
     4.3.1. Представляет в Министерство финансов Мурманской области:
     - заявку о потребности в средствах на  осуществление  ежемесячной
денежной выплаты в сроки, установленные приказом Министерства финансов
Мурманской области на очередной финансовый год;
     - отчет  о  расходовании  финансовых  средств  на  предоставление
ежемесячной  денежной  выплаты  в  разрезе  муниципальных  образований
(приложение N 2 к настоящему Порядку) - ежеквартально  в  срок  до  20
числа месяца, следующего за отчетным кварталом.
     4.3.2. Перечисляет средства на счета  учреждений,  осуществляющих
ежемесячную денежную выплату.
     4.4. Контроль за целевым использованием выделенных из  областного
бюджета  средств  на  ежемесячную  денежную   выплату   осуществляется
Министерством  труда  и  социального  развития   Мурманской   области,
Комитетом государственного и финансового контроля Мурманской области и
Контрольно-счетной палатой Мурманской области.


                                                        Приложение N 1
                                                             к Порядку


                                 Отчет
  о расходовании финансовых средств на предоставление ежемесячной
   денежной выплаты нуждающимся в поддержке семьям при рождении
третьего или последующих детей до достижения ребенком возраста трех
                                лет

          __________________________________________________
             (наименование учреждения, уполномоченного на
          предоставление мер социальной поддержки населению)
                   за __________________ 20_____ г.


-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| МУНИЦИПАЛЬНОЕ | ЧИСЛЕННОСТЬ | ЧИСЛЕННОСТЬ | УТВЕРЖДЕНО ПО  | ПОСТУПИЛО ИЗ | СУММА         | СУММА          | ОСТАТОК (+),   |
| ОБРАЗОВАНИЕ   | ПОЛУЧАТЕЛЕЙ | ДЕТЕЙ, НА   | БЮДЖЕТУ НА ГОД | ОБЛАСТНОГО   | НАЗНАЧЕННЫХ   | ВЫПЛАЧЕННЫХ    | НЕДОСТАТОК (-) |
|               |             | КОТОРЫХ     |                | БЮДЖЕТА С    | ВЫПЛАТ (РУБ.) | СРЕДСТВ (РУБ.) | СРЕДСТВ НА     |
|               |             | ПРОИЗВЕДЕНО |                | НАЧАЛА ГОДА  |               |                | ОТЧЕТНУЮ ДАТУ  |
|               |             | НАЧИСЛЕНИЕ  |                | (РУБ.)       |               |                | (РУБ.)         |
|---------------+-------------+-------------+----------------+--------------+---------------+----------------+----------------|
| 1             | 2           | 3           | 4              | 5            | 6             | 7              | 8              |
|---------------+-------------+-------------+----------------+--------------+---------------+----------------+----------------|
|               |             |             |                |              |               |                |                |
|---------------+-------------+-------------+----------------+--------------+---------------+----------------+----------------|
|               |             |             |                |              |               |                |                |
|---------------+-------------+-------------+----------------+--------------+---------------+----------------+----------------|
|               |             |             |                |              |               |                |                |
|---------------+-------------+-------------+----------------+--------------+---------------+----------------+----------------|
| ИТОГО         |             |             |                |              |               |                |                |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

     Руководитель подпись (Ф.И.О.)

     Главный бухгалтер подпись (Ф.И.О.)

     Исполнитель, подпись (Ф.И.О.)
     тел.
     М. П.


                                                        Приложение N 2
                                                             к Порядку


                                 Отчет
  о расходовании финансовых средств на предоставление ежемесячной
   денежной выплаты нуждающимся в поддержке семьям при рождении
третьего или последующих детей до достижения ребенком возраста трех
                                лет

               Министерство труда и социального развития
                          Мурманской области
                   за __________________ 20_____ г.



-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| МУНИЦИПАЛЬНОЕ | ЧИСЛЕННОСТЬ | ЧИСЛЕННОСТЬ | УТВЕРЖДЕНО ПО  | ПОСТУПИЛО ИЗ | СУММА         | СУММА          | ОСТАТОК (+),   |
| ОБРАЗОВАНИЕ   | ПОЛУЧАТЕЛЕЙ | ДЕТЕЙ, НА   | БЮДЖЕТУ НА ГОД | ОБЛАСТНОГО   | НАЗНАЧЕННЫХ   | ВЫПЛАЧЕННЫХ    | НЕДОСТАТОК (-) |
|               |             | КОТОРЫХ     |                | БЮДЖЕТА С    | ВЫПЛАТ (РУБ.) | СРЕДСТВ (РУБ.) | СРЕДСТВ НА     |
|               |             | ПРОИЗВЕДЕНО |                | НАЧАЛА ГОДА  |               |                | ОТЧЕТНУЮ ДАТУ  |
|               |             | НАЧИСЛЕНИЕ  |                | (РУБ.)       |               |                | (РУБ.)         |
|---------------+-------------+-------------+----------------+--------------+---------------+----------------+----------------|
| 1             | 2           | 3           | 4              | 5            | 6             | 7              | 8              |
|---------------+-------------+-------------+----------------+--------------+---------------+----------------+----------------|
|               |             |             |                |              |               |                |                |
|---------------+-------------+-------------+----------------+--------------+---------------+----------------+----------------|
|               |             |             |                |              |               |                |                |
|---------------+-------------+-------------+----------------+--------------+---------------+----------------+----------------|
|               |             |             |                |              |               |                |                |
|---------------+-------------+-------------+----------------+--------------+---------------+----------------+----------------|
| ИТОГО         |             |             |                |              |               |                |                |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Министр подпись (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер подпись (Ф.И.О.)

Исполнитель подпись (Ф.И.О.)
тел.
М. П.